Alveolitis fibrosa idiopatik: diagnosis

Data laboratorium

1. Tes darah umum - jumlah sel darah merah dan nilai hemoglobin biasanya normal, namun, dengan perkembangan gagal napas berat, eritrositosis muncul dan kadar hemoglobin meningkat. Pada 25% pasien, sedikit saja anemia normokromik mungkin dilakukan. Jumlah leukosit normal atau cukup tinggi, dengan penyakit akut, pergeseran formula leukosit ke kiri diamati. Peningkatan karakteristik ESR, yang paling terasa dengan tingginya aktivitas proses inflamasi.
2. Analisis urin umum tanpa perubahan yang berarti. Dengan perkembangan hati paru dekompensasi, ada proteinuria sedang, mikrohematuria.
3. Analisis biokimia darah - peningkatan kadar seromucoid, haptoglobin, a2 dan y-globulin (indikator ini mencerminkan aktivitas proses patologis). Karakteristik juga merupakan peningkatan kadar LDH, yang sumbernya adalah alveolar macrophages dan tipe 2 alveolocytes. Tingkat LDH berkorelasi dengan aktivitas proses patologis di paru-paru.

Penanda penting aktivitas alveolitis fibrosis idiopatik adalah peningkatan kadar gllikoprotein serum surfaganga A dan D, yang disebabkan oleh peningkatan tajam permeabilitas membran alveolar-kapiler.

Dengan perkembangan hati paru dekompensasi, peningkatan moderat kandungan bilirubin, alanine aminotransferase, gamma-glutamyl transpeptidase dalam darah adalah mungkin.

4. Immunoassay Darah - ditandai dengan mengurangi jumlah T-limfosit dan T penekan-pembantu peningkatan, meningkatkan keseluruhan tingkat immunoglobulin dan cryoglobulins, peningkatan titer faktor rheumatoid dan antinuclear mungkin protivolegochnyh penampilan antibodi, kompleks imun beredar. Perubahan ini mencerminkan intensitas proses autoimun dan pembengkakan interstitium paru-paru.

Dalam beberapa tahun terakhir, sangat penting melekat pada definisi antigen mucin dalam darah, yang mencerminkan baik intensitas peradangan pada interstitium paru dan tingkat keparahan proses autoimun. Mucin adalah glikoprotein permukaan yang memberikan "perekatan", penyatuan sel epitel (termasuk alveolosit) dan pembentukan monolayer. Tingkat mucin dalam darah mencerminkan hiperplasia dan hipertrofi alveolit tipe 2 dan fungsi mucinogenesis meningkat. Selain itu, lendir dapat diproduksi oleh sel piala epitel bronkial dan sel sekretori kelenjar lapisan submukosa. Lendir adalah penanda aktivitas proses patologis dan ekspresi reaksi autoimun. Dalam serum darah dengan alveolitis fibrosis idiopatik, antigen mucin SSEA-1, KL-6, 3EG5 terdeteksi.

5. lavage studi pada bronkus (diperoleh dengan lavage bronkus) - secara signifikan meningkatkan jumlah neutrofil, eosinofil, limfosit, makrofag alveolar, peningkatan aktivitas proklitika enzim elastase dan kolagenase (pada tahap selanjutnya dari fibrosing idiopatik alveolitis mungkin kegiatan pengurangan proteolisis) sangat meningkat isi kompleks imun, IgG .

Karakteristik untuk alveolitis aktif saat ini adalah asosiasi neutrofil-eosinofilik dan lymphocytosis yang diucapkan. Eosinofilia berat cairan lambung bronkial diamati pada pasien dengan prognosis yang tidak menguntungkan dan respons yang buruk terhadap pengobatan dengan glukokortikoid. Komposisi sitokin cairan bronchial lavage dipengaruhi oleh merokok: merokok makrofag alveolar, neutrofil, eosinofil secara signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan non-perokok.

Yang sangat penting adalah definisi dalam cairan lavage lipid bronkial dan protein tertentu yang mencerminkan sintesis dan fungsi surfaktan. Perubahan berikut telah dilakukan:

• Tingkat keseluruhan fosfolipid menurun (semakin rendah tingkatnya, semakin buruk prognosisnya);
• komposisi fraksional dari total perubahan fosfolipid (rasio fosfatidil glikol terhadap penurunan fosfatidylinositol);
• Kandungan agen pencemar protein-A menurun (tanda ini berkorelasi dengan aktivitas alveolitis).

Aktivitas proses inflamasi pada alveolitis fibrosis idiopatik juga ditunjukkan oleh konsentrasi tinggi pada cairan bronchial lavage dari komponen berikut:

• antigen mucin KL-6 - produk sekresi alveolosit tipe 2;
• prokolagen-3 peptidase (disekresikan oleh fibroblas);
• elastase (diproduksi oleh sel neutrofil);
• histamin dan tryptase (diekskresikan selama degranulasi sel mast);
• enzim pengubah angiotensin (diproduksi oleh sel endotel);
• komponen fibronektin dan vitronektin dari matriks ekstraselular.

6. Analisis sputum - tidak ada perubahan signifikan. Dengan penambahan bronkitis kronis, jumlah leukosit neutrofil meningkat.

Penelitian instrumental

Radiografi paru-paru adalah metode diagnostik yang paling penting untuk alveolitis fibrosis idiopatik. Ada perubahan bilateral terutama di bagian bawah paru-paru.

Μ. Μ. Ilkovich (1998) memberikan tiga varian perubahan radiologis pada alveolitis fibrosis idiopatik:

• Lesi primer jaringan paru interstisial (varian mural);
• Alveolitis primer (varian desquamative);
• Foto sinar-X sesuai dengan "cahaya sarang lebah".

Varian dengan lesi primer ditandai oleh jaringan interstitial pada tahap awal penyakit paru-paru menurun transparansi dari jenis "matte", beberapa penurunan volume lobus paru-paru yang lebih rendah, mengurangi akar struktural, mesh deformasi pola paru, peribronchial, perubahan muftoobraznymi perivaskular. Sebagai latar belakang pada perkembangan ELISA tyazhistosti penyesuaian kasar dan pola paru muncul bulat diameter pemutihan kistik 0,5-2 cm ( "sarang lebah"). Pada tahap selanjutnya alveolitis fibrosis idiopatik, trakeo-megalomi dan deviasi trakea ke kanan adalah mungkin.

Varian dengan lesi primer alveoli (varian desquamative) ditandai dengan dua sisi infiltratif penggelapan dari berbagai tingkat keparahan dan luasnya.

Dalam pembentukan hipertensi pulmonal, ada perluasan cabang utama arteri pulmonalis.

Johnson dkk. (1997) mempertimbangkan tanda-tanda radiografi berikut sebagai karakteristik yang paling khas untuk alveolitis fibrosis idiopatik:

• digariskan pereda nodular-linear (51%);
• perubahan jenis "paru seluler" (15%);
• perubahan jenis "kaca buram" (5%).

Computed tomography paru-paru adalah metode yang sangat informatif untuk mendiagnosis kerusakan paru-paru pada alveolitis fibrosis idiopatik dan memungkinkan untuk mendeteksi perubahan pada interstitium paru pada tahap penyakit saat radiografi paru-paru tidak mendeteksi mereka.

Tanda yang paling khas dari alveolitis fibrosis idiopatik dengan tomografi paru yang dihitung adalah:

• Penebalan yang tidak merata dari septa interalveolar dan interlobular (pola jaring paru-paru, paling menonjol di daerah subpleural dan basal paru-paru);
• penurunan transparansi bidang paru dengan jenis "kaca buram" (tanda ini terungkap dengan penebalan minimal dinding alveolar, interstitium atau pengisian sebagian alveoli dengan sel, cairan, detritus);
• tanda-tanda "paru-paru seluler" (terungkap dalam 90% kasus) dalam bentuk sel udara yang ukurannya berkisar antara 2 sampai 20 mm (ditentukan jauh lebih awal dari pada radiografi paru).

Angiopulmonography - memungkinkan untuk menilai keadaan aliran darah pulmonal pada pasien dengan alveolitis fibrosing idiopatik. Ekspansi cabang pusat arteri pulmonalis, penyempitan dan kontur kabur di pinggiran, perlambatan fase arterial aliran darah, adanya situs shunting arteriovenosa yang cepat, kontras yang dipercepat dari saluran vena terungkap.

Pemeriksaan skintigrafi paru-paru dengan metode Ga radioaktif memungkinkan seseorang menilai aktivitas alveolitis, karena isotop ini terkonsentrasi pada jaringan yang dirusak peradangan. Gali mengikat reseptor transferin, yang diekspresikan hanya pada membran makrofag alveolar aktif dan oleh karena itu akumulasi galium yang lebih intensif diamati pada alveolitis aktif. Koefisien akumulasi isotop tergantung pada tingkat keparahan alveolitis dan tidak bergantung pada prevalensinya.

Positron pemindaian tomografi paru-paru setelah inhalasi dietilen triaminpentaatsetata diberi label dengan technetium-99 C-Tc-DTPA) - memungkinkan untuk mengevaluasi permeabilitas membran alveolar-kapiler dan untuk mengidentifikasi DAD. Dengan proses peradangan aktif yang diucapkan, waktu paruh eliminasi isotop (T1 / 2) berkurang secara signifikan.

Bronkoskopi - tidak memainkan peran penting dalam diagnosis alveolitis fibrosis idiopatik. Bronkoskopi bisa mengungkapkan gambaran bronkitis catarrhal moderat.

Pemeriksaan fungsi respirasi eksternal. Untuk alveolitis fibrosis idiopatik, kompleks simtomatik ventilasi paru adalah karakteristik:

• peningkatan laju pernafasan;
• penurunan volume inspirasi;
• Pengurangan ZHEL, volume paru sisa, kapasitas paru total;
• meningkatkan ketahanan elastis paru-paru;
• penurunan difusivitas paru-paru;
• Tidak adanya pelanggaran patensi bronkial atau sedikit perubahan yang diungkapkan di dalamnya.

Perlu dicatat bahwa indeks spirografi pada tahap awal penyakit mungkin normal, namun pada saat bersamaan, mungkin ada pengurangan kapasitas paru total, kapasitas residu fungsional dan volume residu, yang terungkap dengan bantuan metode bodipletizmography atau gas. Penurunan kapasitas paru-paru total berkorelasi dengan tingkat keparahan respon inflamasi pada jaringan paru-paru dan, sayangnya, dengan prognosis yang tidak menguntungkan.

Metode yang sangat sensitif pada tahap awal ELISA adalah analisis kurva tekanan-volume (dengan mengukur tekanan pada sepertiga tengah esofagus, yang sesuai dengan tekanan intrapleural, diikuti oleh rekaman tekanan dan volume paru-paru di kisaran Jelly keseluruhan). Dengan teknik ini, terjadi penurunan elongasi paru dan penurunan volume paru-paru.

Yang sangat penting juga penentuan difusivitas paru-paru, yang dipelajari dengan menggunakan metode inhalasi tunggal gas uji (karbon monoksida) dengan penangkapan pernafasan. Dalam beberapa tahun terakhir, teknik inhalasi tunggal karbon monoksida tanpa penundaan bernapas dengan pernafasan halus secara bertahap digunakan. Alveolitis fibrosis idiopatik ditandai dengan penurunan kapasitas diffusive paru-paru, yang disebabkan oleh penurunan volume paru-paru, penebalan membran alveolar-kapiler, dan penurunan jaringan kapiler.

Dengan perkembangan proses patologis yang jelas pada alveolitis fibrosis idiopatik, gangguan obstruktif pada tingkat saluran pernapasan perifer dapat terbentuk, yang dapat dimanifestasikan oleh penurunan volume ekspirasi paksa pada detik pertama.

Perlu dicatat bahwa studi tentang kapasitas fungsional paru-paru harus dilakukan tidak hanya saat istirahat, tapi juga selama olahraga, yang sangat penting untuk mendeteksi kelainan pada tahap awal penyakit.

Investigasi komposisi gas darah arterial. Pada tahap awal penyakit ini, hanya dengan pengerahan tenaga fisik, penurunan tekanan parsial oksigen diamati, namun seiring perkembangan penyakit, hipoksemia juga muncul saat istirahat. Hypercapnia berkembang pada tahap terminal alveolitis fibrosis idiopatik (peningkatan saturasi darah dengan karbon dioksida yang diucapkan).

Biopsi paru terbuka - metode ini dianggap sebagai "standar emas" untuk diagnosis alveolitis fibrosis idiopatik. Informativeness metode melebihi 94%. Biopsi dilakukan dari beberapa lokasi paru-paru - dengan perubahan terbesar dan paling sedikit sesuai dengan radiografi dan computed tomography paru-paru. Dianjurkan untuk mengambil 2-4 sampel dari lobus atas dan bawah paru-paru. Bioptat dikenai penelitian mikroskopis morfologi, bakteriologis, virologi, imunofluoresen, imunohastokimia dan elektron. Dengan bantuan metode ini, khas alveolitis fibrosis idiopatik terungkap perubahannya.

Dalam beberapa tahun terakhir, biopsi paru yang dikawal TV telah menjadi semakin meluas.

Untuk mendiagnosa alveolitis fibrosis idiopatik, biopsi tusukan perkutan pada paru juga disarankan, yaitu sekitar 90% informatif, namun jumlah komplikasi (terutama pneumotoraks) sekitar 30%.

Biopsi paru transbronkial jarang digunakan karena nilai informasinya yang rendah dalam diagnosis alveolitis fibrosis idiopatik, namun penting untuk diagnosis diferensial dengan sarkoidosis, obliterasi bronkiolitis, karsinoma bronkogenik.

EKG - perubahan karakteristik jantung paru kronis (tanda hipertrofi miokard pada ventrikel kanan, penyimpangan sumbu listrik jantung ke kanan) ditentukan.

Kriteria diagnostik alveolitis fibrosis idiopatik

Kriteria utama untuk mendiagnosis alveolitis fibrosis idiopatik adalah:

• dyspnea progresif (bukan karena penyakit lain);
• abu sianosis abu abu;
• memperpendek fase inspirasi dan kadaluwarsa;
• konstan "lembut" krepitasi, mendengar kedua paru-paru;
• Sebagian besar perubahan interstisial di kedua paru-paru,
• kegelapan infiltrasi bilateral dengan tingkat keparahan dan tingkat keparahan yang beragam, gambaran "paru-paru seluler" dengan pemeriksaan radiografi paru-paru);
• tipe terbatas dari kegagalan pernafasan (menurut spirografi);
• hipoksia tanpa hypercapnia saat istirahat atau hanya dengan aktivitas fisik;
• pola morfologi karakteristik spesimen biopsi paru;
• tidak adanya hubungan antara munculnya kriteria ini dan faktor etiologi yang andal.

Diagnosis banding

Alveolitis fibrosa paling sering idiopatik harus dibedakan dengan penyakit berikut.

1. Sindrom alveolitis fibrosis pada penyakit jaringan ikat diffuse. Tanda-tanda yang membedakan sindrom ini dari alveolitis fibrosis idiopatik adalah:
   • adanya manifestasi sistemik yang parah (lesi pada kulit, ginjal, otot, persendian, sistem saraf); Gambaran klinis dari manifestasi ini adalah ciri bentuk nosologis tertentu dari penyakit jaringan ikat diffuse;
   • sering terjadi sindrom polisektarat (terutama pada sistem lupus erythematosus);
   • sindrom artikular;
   • penentuan dalam darah autoantibodi yang spesifik untuk bentuk nosologis tertentu dari penyakit jaringan ikat diffuse (antibodi antinuklear pada lupus eritematosus sistemik, faktor rheumatoid pada rheumatoid arthritis, dll.);
   • Tidak adanya dyspnoea yang terus berlanjut.
2. Sarkoidosis paru-paru dari alveolitis fibrosis idiopatik ditandai oleh ciri khas berikut:
   • Lesi sistemik (paling sering terkena kelenjar getah bening basal, paru-paru, kulit, persendian, kurang sering - hati, limpa, jantung, saraf dan sistem endokrin);
   • adanya sindrom Löfgren (kombinasi lyfridka, eritema nodosum, polyarthritis);
   • reaksi Kveim positif (lihat " Sarkoidosis ");
   • peningkatan kadar angiotensin-converting enzyme;
   • tidak adanya insufisiensi pernafasan progresif parah tipe restriktif (pada beberapa pasien manifestasi moderatnya mungkin terjadi);
   • Aliran yang relatif jinak dan tidak bergejala;
   • adanya tuberkulum sarcoid spesifik pada mukosa bronkus (diungkap dengan bronkoskopi);
   • pendeteksian granuloma sel epithelioid karakteristik dalam sampel biopsi jaringan paru yang diperoleh dengan biopsi transbronkial.
3. TBC disebarluaskan paru-paru. Berbeda dengan alveolitis fibrosis idiopatik, TB paru disebarluaskan ditandai dengan:
   • data anamnestic (kontak dengan pasien tuberkulosis, tuberkulosis paru-paru atau organ lain sebelumnya);
   • pleurisy fibrinous atau eksudatif berulang;
   • Lesi tuberkulosis yang sering terjadi pada organ dan sistem lain (ginjal, tulang belakang, dll.);
   • perubahan radiografi karakteristik (banyak bayangan kecil simetris kecil di semua bidang paru-paru berukuran 1-2 mm dengan zona perifokal inflamasi, kadang-kadang pembentukan gua);
   • tes tuberkulin positif;
   • Deteksi tuberkulum bacillus dalam sputum, air pembilasan bronkial.
4. Alveolitis alergi eksogen. Ciri khas alveolitis alergi eksogen adalah hubungan yang jelas antara perkembangan penyakit dan faktor etiologi yang diketahui.
5. Pneumocytosis. Tanda yang paling penting yang membedakan pneumokoniosis dari alveolitis fibrosis idiopatik adalah:
   • menghubungkan perkembangan penyakit dengan bekerja dalam produksi berdebu;
   • lokalisasi perubahan radiografi yang dominan di bidang paru lateral lateral dan kecenderungan untuk menggabungkan bayangan fokal kecil menjadi medium dan besar;
   • deteksi granuloma silikotik dalam spesimen biopsi jaringan paru-paru.
6. Hemosiderosis idiopatik. Fitur pembeda utama hemosiderosis paru-paru adalah kombinasi hemoptisis, anemia, gagal napas tipe yang membatasi.

Program survei

1. Tes darah umum
2. Studi imunologi: penentuan kandungan limfosit B dan T, subpopulasi limfosit-T, imunoglobulin, kompleks imun yang bersirkulasi.
3. Tes darah biokimia: penentuan protein total, pecahan protein, haptoglobin, seromucoid, bilirubin, alanin dan aminotransferase asparagin, urea, kreatinin.
4. EKG.
5. Radiografi paru-paru (sebaiknya tomografi yang dihitung pada paru-paru).
6. Penentuan komposisi gas darah.
7. Spirografi.
8. Investigasi cairan lavage bronkial: penentuan komposisi seluler, lipid dan protein surfaktan, enzim proteolitik, antigen mucin.
9. Biopsi paru terbuka.

Contoh perumusan diagnosis

1. Alveolitis fibrosis idiopatik, akut, gagal napas II.
2. Alveolitis fibrosis idiopatik, kursus kronis, progresi lambat, kegagalan pernafasan hati, jantung kronis yang dikompensasi dengan hati kronis.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]