Amiloidosis usus: bagaimana manifestasinya

Amiloidosis usus berkembang ketika protein amiloid fibrilar mengendap di ruang ekstraseluler dinding usus, mengganggu struktur dan fungsinya. Manifestasinya bergantung pada jumlah endapan, distribusinya, dan keterlibatan pembuluh darah dan sistem neuromuskular, sehingga gambaran klinisnya dapat berkisar dari hampir tanpa gejala hingga parah, dengan perdarahan atau pseudo-obstruksi. [1]

Jika amiloid terutama menginfiltrasi mukosa, gejala malabsorpsi sering berkembang: diare, penurunan berat badan, steatorrhea, dan terkadang tanda-tanda pertumbuhan bakteri berlebih di usus halus. Dalam situasi ini, keluhan sering muncul sebagai "diare kronis yang tidak diketahui penyebabnya" dan dapat disalahartikan sebagai gangguan fungsional atau penyakit radang usus. [2]

Jika pembuluh darah (termasuk pembuluh darah submukosa) terpengaruh secara signifikan, mukosa menjadi rapuh dan rentan terhadap erosi, ulkus, dan perdarahan. Kemudian, perdarahan gastrointestinal laten atau nyata, anemia, kadang-kadang ulkus iskemik, dan, lebih jarang, perforasi menjadi lebih umum. [3]

Jika amiloid mengendap di pleksus saraf dan lapisan otot, motilitas terganggu: kembung yang parah, cepat kenyang, sembelit, episode stagnasi, sembelit dan diare bergantian muncul, dan dalam kasus yang parah, pseudo-obstruksi usus kronis, yang seringkali tidak merespons dengan baik terhadap prokinetik dan dianggap sebagai tanda yang tidak menguntungkan. [4]

Tabel 1. Dari mana gejala amiloidosis usus berasal?

Zona preferensi endapan	Apa yang sedang dilanggar?	Bagaimana rasanya?
Selaput lendir	penyerapan, fungsi penghalang	diare, steatorrhea, penurunan berat badan, kekurangan nutrisi
Kapal	suplai darah, kekuatan selaput lendir	darah samar, pendarahan, anemia, tukak lambung
Pleksus saraf	koordinasi peristaltik	konstipasi dan diare bergantian, nyeri, pseudo-obstruksi
Lapisan otot	promosi konten	sembelit parah, kembung, hidung tersumbat, obstruksi
"Amiloidoma" lokal	penyempitan lumen, ulserasi di atas lesi	gejala penyumbatan, pendarahan, nyeri

[5]

Sindrom klinis utama amiloidosis usus

Dalam praktiknya, amiloidosis usus simtomatik paling sering terdiri dari beberapa sindrom berulang. Ini termasuk perdarahan gastrointestinal, malabsorpsi, enteropati kehilangan protein, dan dismotilitas kronis, termasuk pseudo-obstruksi. Pendekatan ini mudah karena langsung menunjukkan gejala apa yang diharapkan dan komplikasi apa yang paling mungkin terjadi. [6]

Sindrom perdarahan dapat bermanifestasi sebagai kehilangan darah tersembunyi (kelemahan, penurunan hemoglobin) atau episode nyata berupa darah dalam tinja, melena, dan, lebih jarang, perdarahan hebat. Mekanismenya biasanya dikaitkan dengan erosi, ulkus, perdarahan submukosa, dan kerapuhan pembuluh darah, dan perdarahan tersembunyi yang hebat juga telah dijelaskan pada varian amiloidosis tertentu. [7]

Sindrom malabsorpsi paling sering muncul dengan diare kronis, penurunan berat badan, kehilangan nafsu makan, steatorrhea, kembung, dan gas. Penyebabnya meliputi infiltrasi mukosa, gangguan motilitas dengan pertumbuhan bakteri berlebih, dan kemungkinan keterlibatan pankreas, sehingga gejalanya bisa "bercampur" dan berfluktuasi. [8]

Enteropati kehilangan protein ditandai dengan kombinasi gejala gastrointestinal dan tanda-tanda kehilangan protein: edema perifer, kadang-kadang asites, dan kelemahan. Implikasi klinis utamanya adalah bahwa edema pada kondisi ini terjadi bukan karena jantung, hati, atau ginjal, tetapi karena protein hilang melalui mukosa gastrointestinal. [9]

Tabel 2. 4 sindrom utama dan manifestasi khasnya

Sindroma	Keluhan utama	"Petunjuk" yang sering muncul
Perdarahan	Darah dalam tinja, melena, kelemahan	anemia, selaput lendir rapuh, tukak lambung
Malabsorpsi	diare, steatorrhea, penurunan berat badan	kekurangan nutrisi, kembung, pertumbuhan bakteri berlebihan
Enteropati kehilangan protein	diare disertai pembengkakan	albumin rendah, asites
Disfungsi motilitas dan stagnasi	sembelit, kembung, mual, nyeri	pseudo-obstruksi, respons buruk terhadap prokinetik

[10]

Seperti apa sebenarnya gejala "usus": tinja, nyeri, kembung, darah.

Keluhan paling umum pada kerusakan usus adalah perubahan kebiasaan buang air besar. Diare, sembelit, atau diare dan sembelit bergantian dapat terjadi, dengan pasien yang sama berpotensi beralih dari "transit yang dipercepat" ke stagnasi parah seiring perkembangan kerusakan neuromuskular. [11]

Diare yang berhubungan dengan amiloidosis usus dapat berupa diare encer atau diare berminyak (steatorrhea). Bagi pasien, hal ini bermanifestasi sebagai sering buang air besar yang sulit diatasi dengan pembatasan diet, sering disertai dengan penurunan berat badan dan kelemahan, dan kadang-kadang disertai dengan episode inkontinensia. [12]

Konstipasi dan kembung parah paling sering dikaitkan dengan dismotilitas, ketika usus menjadi "lambat" dan tidak menggerakkan isinya dengan baik. Pada kasus yang parah, terjadi pseudo-obstruksi: distensi parah, nyeri, mual dan muntah, tidak adanya feses dan gas, dan tidak adanya obstruksi mekanis yang terlihat. [13]

Darah dalam feses dan kehilangan darah tersembunyi dapat terjadi akibat kerusakan pembuluh darah dan selaput lendir. Secara klinis, hal ini bermanifestasi sebagai darah, feses berwarna gelap, kelemahan, pusing, dan anemia progresif. Terkadang, perdarahan merupakan gejala pertama yang menyebabkan pemeriksaan. [14]

Tabel 3. Gejala dan mekanisme yang paling mungkin

Gejala	Apa yang paling sering menjadi dasarnya?	Apa yang biasanya menyertainya
Diare encer	mukositis, dismotilitas, transit cepat	penurunan berat badan, kelemahan
Steatorrea	malabsorpsi lemak, pertumbuhan bakteri berlebihan	kembung, kekurangan
Sembelit yang terus-menerus	lesi neuromuskular	perut kembung, cepat kenyang
Serangan pseudo-obstruksi	neuropati dan miopati usus yang parah	nyeri, muntah, tidak ada gas
Darah dalam tinja, anemia	kerapuhan pembuluh darah, erosi dan ulkus	lemas, pusing

[15]

Manifestasi melalui bagian usus dan "penyamaran" penyakit lain.

Usus halus lebih sering terkena dampak dibandingkan bagian tubuh lainnya, sehingga di sinilah malabsorpsi, disertai diare, steatorrhea, dan penurunan berat badan, sering berkembang. Usus halus juga dapat menyebabkan pendarahan dan tanda-tanda kongesti, sehingga gambaran klinisnya bisa tampak paradoks: misalnya, diare dan sembelit bergantian dengan kembung parah. [16]

Amiloidosis kolon dapat bermanifestasi dengan konstipasi persisten, kembung, dan nyeri, serta perdarahan dari bagian distal. Ciri klinis penting: lesi kolon dapat menyerupai penyakit radang usus, kolitis iskemik, atau tumor, karena mukosa rapuh, dengan erosi dan ulkus, dan presentasinya dapat segmental. [17]

Amiloidosis dapat bermanifestasi sebagai "massa" lokal di dinding usus, mempersempit lumen dan menyebabkan gejala obstruktif atau perdarahan dari mukosa ulserasi di atas lesi. Secara eksternal, seringkali tampak seperti tumor sampai konfirmasi patologis diperoleh. [18]

Secara klinis, penting untuk diingat bahwa gejala usus seringkali terjadi bersamaan dengan manifestasi umum amiloidosis sistemik: kelemahan, penurunan berat badan, tekanan darah rendah, gejala neurologis, dan tanda-tanda kerusakan ginjal atau jantung. Kombinasi ini meningkatkan kemungkinan bahwa "diare biasa" atau "sembelit biasa" memiliki penyebab sistemik. [19]

Tabel 4. Lokasi kemunculan endapan paling sering dan seperti apa bentuknya.

Departemen	Apa yang lebih sering terjadi?	Apa saja "masker" yang mungkin dibuat?
Usus halus	diare, steatorrhea, penurunan berat badan, kekurangan nutrisi	penyakit celiac, infeksi kronis, pertumbuhan bakteri berlebihan
Usus besar	sembelit, kembung, nyeri, darah	penyakit radang usus, kolitis iskemik, tumor
Bagian distal	pendarahan, tenesmus	penyakit wasir, proktitis yang disebabkan oleh penyebab lain
Alat neuromuskular	obstruksi semu	obstruksi mekanis, penyakit adhesi
"Amiloidoma" lokal	penyumbatan, pendarahan	tumor

[20]

Manifestasi dan tanda-tanda parah yang memerlukan evaluasi segera.

Pseudo-obstruksi dianggap sebagai salah satu manifestasi paling parah dari amiloidosis usus. Hal ini berbahaya karena menyebabkan dehidrasi cepat, ketidakseimbangan elektrolit, risiko aspirasi saat muntah, dan intoksikasi berat. Namun, visualisasi tidak menunjukkan adanya "sumbatan" karena masalahnya bersifat fungsional: sistem neuromuskular usus berhenti berfungsi secara terkoordinasi. [21]

Perdarahan gastrointestinal pada amiloidosis berbahaya karena dapat tersembunyi dan berkepanjangan, menyebabkan anemia berat, atau tiba-tiba dan masif. Jika terjadi kelemahan, pusing, feses hitam, atau darah dalam feses, hal itu harus dinilai sebagai perdarahan yang berpotensi signifikan dan tidak boleh dibiarkan "sembuh dengan sendirinya." [22]

Ulserasi dan iskemia dinding usus akibat kerusakan pembuluh darah kadang-kadang menyebabkan perforasi, meskipun ini merupakan komplikasi yang jarang terjadi namun sangat berbahaya. Secara klinis, nyeri menusuk yang tiba-tiba, ketegangan otot perut, demam, dan tanda-tanda peritonitis sangat mengkhawatirkan. [23]

Enteropati kehilangan protein berbahaya karena menimbulkan gambaran edema dan asites umum dan dapat meningkatkan kelemahan, mengurangi toleransi pengobatan, dan meningkatkan risiko komplikasi infeksi. Jika edema disertai diare dan penurunan albumin, kehilangan protein usus harus dipertimbangkan sebagai kemungkinan penyebabnya. [24]

Tabel 5. Tanda-tanda peringatan untuk dugaan amiloidosis usus

Tanda	Mengapa ini berbahaya?	Apa yang seringkali ada di balik ini?
Muntah disertai kurangnya buang air besar dan gas, perut kembung parah.	risiko pseudo-obstruksi dan gangguan elektrolit berat	lesi neuromuskular
Terdapat darah dalam tinja atau tinja berwarna hitam.	risiko pendarahan hebat	kerapuhan pembuluh darah, tukak lambung
Peningkatan pesat pada kelemahan dan anemia	Pendarahan tersembunyi yang berkepanjangan mungkin terjadi.	kehilangan darah kronis
Nyeri tajam tiba-tiba dan tanda-tanda peritonitis	risiko perforasi	ulkus iskemik dan nekrosis
Edema dan asites yang berhubungan dengan diare	risiko enteropati kehilangan protein	kehilangan protein melalui selaput lendir

[25]

Bagaimana manifestasi tersebut berhubungan dengan jenis amiloidosis?

Gejala amiloidosis usus seringkali berkorelasi dengan jenis amiloid dan struktur yang terutama terpengaruh. Tinjauan klinis mencatat bahwa amiloidosis protein serum amiloid A (AA) paling sering menyebabkan diare dan malabsorpsi, sedangkan amiloidosis rantai ringan imunoglobulin (AL) seringkali muncul dengan konstipasi, obstruksi mekanis, atau pseudo-obstruksi kronis. [26]

Amiloidosis transtiretin (ATTR) dan amiloidosis beta-2 mikroglobulin (Aβ2M, terkait dialisis) juga dapat melibatkan saluran pencernaan, tetapi gambaran klinisnya berbeda. Secara khusus, perdarahan gastrointestinal yang signifikan telah dijelaskan pada varian terkait dialisis, sedangkan pada ATTR, manifestasi usus dapat dikombinasikan dengan tanda-tanda sistemik kerusakan sistem saraf dan jantung. [27]

Amiloidosis usus lokal ada secara terpisah, yang dapat bermanifestasi sebagai formasi seperti tumor tunggal atau area lesi yang terbatas. Secara klinis, paling sering muncul sebagai nyeri lokal, perdarahan, atau tanda-tanda obstruksi parsial, sementara mungkin tidak ada tanda-tanda keterlibatan sistemik. [28]

Signifikansi praktis dari logika manifestasi "khas" ini adalah bahwa hal itu membantu menjelaskan paradoks. Misalnya, satu pasien mungkin mengalami diare dan penurunan berat badan, sementara pasien lain dengan diagnosis yang sama mungkin mengalami sembelit persisten dan pseudo-obstruksi. Hal ini mungkin mencerminkan jenis amiloid yang berbeda dan target yang berbeda di dinding usus. [29]

Tabel 6. Jenis amiloidosis dan “fenotipe” usus yang paling khas

Tipe amiloid	Nama lengkap	Manakah yang lebih sering dominan secara klinis?
AL	amiloidosis rantai ringan imunoglobulin	sembelit, kongesti, obstruksi, pseudo-obstruksi
A A	protein serum amiloid A amiloidosis	diare, malabsorpsi, penurunan berat badan
ATTR	amiloidosis transtiretin	bervariasi, seringkali dengan latar belakang kerusakan sistemik
Aβ2M	amiloidosis beta-2 mikroglobulin, terkait dialisis	pendarahan dan manifestasi gastrointestinal lainnya menurut ulasan
Terlokalisasi	endapan terbatas di dinding usus	"Massa" mirip tumor, nyeri lokal, pendarahan

[30]