Anemia aplastik: penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Anemia aplastik adalah sindrom hipoplasia sumsum tulang dengan pansitopenia (penurunan jumlah sel darah merah, sel darah putih, dan trombosit) akibat kegagalan hematopoietik. Secara klasik, terdapat dua bentuk anemia, yaitu anemia didapat dan anemia herediter (misalnya, anemia Fanconi, diskeratosis kongenital); dalam pengertian klinis yang "sempit", anemia aplastik paling sering merujuk pada bentuk anemia yang didapat dan dimediasi imun pada remaja dan dewasa. Tanpa pengobatan, penyakit ini dapat menyebabkan infeksi dan perdarahan berat, tetapi dengan pemberian imunosupresi, agonis trombopoietin eltrombopag, dan transplantasi sel punca hematopoietik, tingkat kelangsungan hidup pada banyak kelompok mencapai 80-85%. [1]

Anemia hipoplastik merupakan spektrum yang "lebih ringan" dari proses yang sama, dengan sitopenia yang kurang menonjol dan tidak selalu memenuhi kriteria ketat untuk "anemia aplastik berat". Ciri klinis yang penting adalah seringnya berhubungan dengan populasi sel klonal yang kekurangan protein glikosilfosfatidilinositol (GPI) (disebut hemoglobinuria nokturnal paroksismal, PNH, klon), serta risiko "evolusi klonal" menjadi mielodisplasia. Hal ini memengaruhi cakupan pemeriksaan awal (skrining PNH yang sangat sensitif wajib dilakukan) dan strategi surveilans. [2]

Kriteria ambang batas keparahan (Camitta/modifikasi) menentukan taktik: jika terdapat donor terkait yang kompatibel, transplantasi alogenik dini lebih disukai pada pasien muda; jika tidak terdapat donor atau pada kelompok usia yang lebih tua, imunosupresi gabungan berdasarkan globulin anti-timosit kuda, siklosporin, dan eltrombopag telah menjadi standar. Untuk bentuk yang sangat parah (neutrofil absolut <0,2×10⁹/L), diperlukan pengendalian infeksi yang lebih baik dan seringkali rute transplantasi yang lebih cepat. [3]

Antara tahun 2017 dan 2025, basis bukti telah berubah secara signifikan: penambahan eltrombopag pada imunosupresi standar meningkatkan laju, kecepatan, dan kedalaman respons hematologi pada pasien yang sebelumnya tidak diobati; pembaruan pada pernyataan konsensus ASH/EBMT telah dirilis mengenai pilihan transplantasi lini pertama (transplantasi donor terkait yang cocok pada pasien muda vs. imunosupresi + eltrombopag pada kasus lain) dan mengenai penempatan transplantasi haploidentik jika tidak ada donor terkait HLA. [4]

Kode menurut ICD-10 dan ICD-11

Menurut ICD-10, anemia aplastik dikodekan pada blok D61 “Anemia aplastik lain dan sindrom kegagalan sumsum tulang lainnya”: D61.0 “Anemia aplastik kongenital” (termasuk D61.03 “Anemia Fanconi”), D61.1 “Anemia aplastik akibat obat”, D61.2 “Anemia aplastik akibat faktor eksternal lain”, D61.3 “Anemia aplastik idiopatik”, D61.9 “Anemia aplastik, tidak terspesifikasi”. Dalam pelaporan, penting untuk mengkode faktor-faktor penyerta/sekunder secara bersamaan (misalnya, kemoterapi, infeksi). [5]

Dalam ICD-11, anemia aplastik tercantum dalam bagian 3A70 "Anemia aplastik" dengan posisi klarifikasi 3A70.0-3A70.4 (varian herediter) dan 3A70.Z "Anemia aplastik, tidak terspesifikasi." Untuk kasus yang kompleks secara klinis, digunakan post-koordinasi (misalnya, 3A71.0 "Anemia pada neoplasma ganas") dan indikasi faktor-faktor yang memengaruhi luaran. Untuk pemilihan kode yang akurat, disarankan menggunakan peramban daring ICD-11 dan buku referensi WHO (v2025-01). [6]

Tabel 1. Kode ICD untuk anemia aplastik/hipoplastik

Situasi klinis	ICD-10	ICD-11	Komentar
Anemia aplastik didapat idiopatik	D61.3	3A70.Z	Kode dasar untuk kasus de-novo. [7]
Anemia aplastik yang diinduksi obat	D61.1	3A70.Z + faktor	Dalam ICD-11 - melalui pasca-koordinasi faktor penyebab. [8]
Bentuk kongenital (misalnya, anemia Fanconi)	D61.03	3A70.0-3A70.4	Kode sindrom + fenotipe (sesuai aturan setempat). [9]
Anemia aplastik, tidak ditentukan	D61.9	3A70.Z	Stempel waktu menunggu klarifikasi penyebabnya. [10]

Epidemiologi

Anemia aplastik adalah penyakit langka dengan distribusi usia bimodal (puncak pada usia 15–25 tahun dan di atas 60 tahun). Di Eropa, insidensinya secara konsisten diperkirakan sekitar 2–3 kasus per 1.000.000 penduduk per tahun; dalam sebuah studi ambispektif yang baru-baru ini diterbitkan, angkanya adalah 2,83 per 1.000.000 penduduk per tahun (usia median 61 tahun). Di negara-negara Asia Timur dan Tenggara, insidensinya lebih tinggi – sekitar 4–6 per 1.000.000 penduduk per tahun, dengan variasi regional. [11]

Tinjauan sistematis mengonfirmasi bahwa pada populasi "Barat", frekuensi yang diharapkan adalah 1,5-2,3 per 1.000.000, sementara di Asia adalah 3,0-7,5 per 1.000.000. Perbedaan ini berkaitan dengan faktor lingkungan, infeksi, dan farmakoterapi, serta perbedaan metode pencatatan. Perbedaan frekuensi berdasarkan jenis kelamin biasanya tidak dicatat. [12]

Berkat transplantasi dan imunosupresi modern, angka kelangsungan hidup jangka panjang telah melampaui 80-85% dalam banyak seri; namun, luaran lebih buruk pada kelompok usia yang lebih tua, dan risiko evolusi klonal serta kekambuhan lebih tinggi. Per Maret 2024, registri EBMT mencakup puluhan ribu pasien dengan gagal sumsum tulang didapat/keturunan, di mana lebih dari 14.000 di antaranya menderita anemia aplastik didapat. [13]

Tabel 2. Landmark epidemiologi

Wilayah	Insiden (per 1.000.000/tahun)	Sumber
Eropa (perkiraan modern)	≈2-3	[14]
Spanyol (multisenter, 2024)	2.83	[15]
Asia (umumnya)	4-6 (kadang sampai 7-8)	[16]
Registri EBMT (anemia aplastik, total)	>14.000 kasus (kumulatif)	[17]

Alasan

Sekitar 60-70% kasus yang didapat dianggap idiopatik; namun, sebagian besar pasien memiliki mekanisme imun yang terkait dengan klon PNH "kecil". Penyebab sekunder meliputi paparan obat (sitostatika, kloramfenikol—secara historis, antikonvulsan, dll.), agen toksik (benzena), virus (hepatitis seronegatif, parvovirus B19), dan radiasi. Penyebab herediter—anemia Fanconi, telomeropati (diskeratosis kongenital), Shwachman-Diamond, dll.—sangat penting untuk dikenali sejak dini, terutama pada anak-anak dan dewasa muda. [18]

Jalur terkait PNH penting baik sebagai "suar" diagnostik (skrining dengan sitometri aliran sensitivitas tinggi untuk antigen FLAER/CD24/CD14/CD59) maupun sebagai faktor prognosis dan pemantauan. Skrining PNH direkomendasikan untuk pasien dengan anemia aplastik/hipoplastik bahkan tanpa hemolisis yang nyata, karena klon "terkait" sering ditemukan. [19]

Faktor risiko

Risiko meningkat akibat paparan benzena dan pelarut, obat-obatan tertentu, radiasi, dan kemungkinan sejumlah infeksi virus. Karakteristik populasi tertentu (insiden lebih tinggi di negara-negara Asia) berkaitan dengan faktor lingkungan dan genetik. Dalam pediatri, sindrom herediter memainkan peran penting (mencakup hingga 30% dari semua kasus kegagalan sumsum tulang pada anak-anak). [20]

Pada orang dewasa, dokter harus mewaspadai tanda-tanda bawaan (perawakan pendek, anomali rangka/kuku, pigmentasi, riwayat keluarga sitopenia dini) – hal ini merupakan alasan untuk melakukan tes panjang telomer dan panel untuk sindrom kegagalan sumsum tulang herediter. Identifikasi yang tepat akan mengubah pilihan terapi (misalnya, kontraindikasi terhadap rejimen pengondisian tertentu) dan strategi pemantauan. [21]

Patogenesis

Bentuk yang didapat pada sebagian besar orang dewasa didasarkan pada serangan autoimun yang dimediasi sel T terhadap sel punca hematopoietik, yang mengakibatkan deplesi dan hiposelularitas sumsum tulang. Hal ini disertai dengan "kelangsungan hidup" klon langka dengan mutasi dan/atau defisiensi GPI (klon PNH), yang mencerminkan tekanan selektif sistem imun. Sifat imun inilah yang menjelaskan efektivitas globulin antitimosit dan siklosporin. [22]

Bentuk herediter dikaitkan dengan defek pada perbaikan DNA (anemia Fanconi), telomeropati (pemendekan telomer, diskeratosis), gangguan aparatus ribosomal/mitokondria, dll. Kondisi-kondisi ini merupakan aplasia yang didapat dari fenokopi, namun memerlukan pendekatan yang berbeda (konseling genetik, modifikasi pengkondisian selama transplantasi, penilaian risiko yang berbeda). [23]

Gejala

Gambaran klinisnya dijelaskan oleh pansitopenia: kelemahan, sesak napas, pusing (anemia), infeksi yang sering dan/atau berat (neutropenia), perdarahan, petekie, memar, dan perdarahan mukosa (trombositopenia). Perjalanan penyakitnya bisa akut (penurunan jumlah sel darah merah yang cepat) atau subakut/kronis. Splenomegali bukan merupakan karakteristik anemia aplastik "murni" dan memerlukan pencarian penyebab alternatif atau penyebab penyerta. [24]

Beberapa pasien mengalami gejala awal infeksi, seperti stomatitis dan demam yang tidak diketahui penyebabnya. Perdarahan apa pun pada seseorang dengan jumlah trombosit <20×10⁹/L merupakan alasan untuk tindakan darurat. Kunjungan ke dokter gigi/operasi tanpa koreksi sitopenia berbahaya. [25]

Klasifikasi, bentuk dan tahapan

Kriteria keparahan yang digunakan adalah (Camitta dan modifikasi modern): "anemia aplastik berat" - sumsum tulang dengan selularitas <25% (atau 25-50% dengan sisa jaringan hematopoietik <30%) dan ≥2 dari 3 indikator: neutrofil absolut <0,5×10⁹/l; trombosit <20×10⁹/l; retikulosit <20×10⁹/l (atau <60×10⁹/l dengan penganalisis otomatis). "Sangat berat" - kriteria yang sama, tetapi neutrofil <0,2×10⁹/l. "TIDAK berat/hipoplastik" - sumsum tulang hiposelular tanpa memenuhi ambang batas bentuk berat. [26]

Tabel 3. Kriteria keparahan anemia aplastik

Kategori	Neutrofil	Trombosit	Retikulosit	Seluleritas CM
Sangat berat	<0,2×10⁹/l	<20×10⁹/liter	<20×10⁹/l (atau <60×10⁹/l*)	<25% (atau 25-50% dengan sisa jaringan hematopoietik <30%)
Berat	<0,5×10⁹/l	<20×10⁹/liter	<20×10⁹/l (atau <60×10⁹/l*)	Sama
Ringan (hipoplastik)	≥0,5×10⁹/L (biasanya <1,0)	Seringkali <50×10⁹/L	Diturunkan pangkatnya	Hiposelularitas tanpa ambang batas yang "parah"
* hitungan retikulosit otomatis. [27]

Komplikasi dan konsekuensi

Risiko utama saat onset meliputi neutropenia demam dan perdarahan, termasuk perdarahan intrakranial. Dalam jangka panjang, kekambuhan/respons tidak lengkap terhadap imunosupresi dan "evolusi klonal" (sindrom mielodisplastik, leukemia myeloid akut) mungkin terjadi, lebih sering pada pasien lanjut usia dan dengan penggunaan stimulan jangka panjang. Keberadaan klon PNH memerlukan pemantauan terpisah dan, jika terjadi hemolisis/trombosis yang signifikan secara klinis, terapi PNH khusus. [28]

Ketergantungan transfusi menyebabkan kelebihan zat besi; pemantauan feritin dan inisiasi terapi kelasi sesuai indikasi diperlukan. Profil infeksi dan vaksinasi penting saat merencanakan imunosupresi dan transplantasi. [29]

Kapan harus ke dokter

Segera - demam ≥38,0 °C dengan adanya neutropenia, tanda-tanda perdarahan (muntah/tinja berdarah, hidung/gingiva), kelemahan berat, dispnea saat istirahat, sinkop. Kondisi ini memerlukan evaluasi segera dan terapi antibakteri empiris sesuai dengan protokol neutropenia demam. [30]

Terencana - kelemahan persisten, infeksi sering, memar tanpa trauma, menstruasi berkepanjangan/berat, dan jumlah darah di luar rentang referensi. Pasien dengan ciri familial/fenotipik sindrom herediter memerlukan rujukan ke ahli hematogenetik. [31]

Diagnostik

Langkah 1. Konfirmasi pansitopenia dan hipoplasia. Hitung darah lengkap dengan retikulosit; biokimia (LDH, bilirubin) - biasanya tanpa hemolisis signifikan; pungsi sumsum tulang dan biopsi trephine untuk menilai selularitas dan menyingkirkan infiltrasi/displasia. Histologi menentukan arah untuk pemeriksaan lebih lanjut. [32]

Langkah 2. Singkirkan varian herediter. Jika pasien masih muda atau memiliki petunjuk fenotipik, lakukan tes untuk fragilitas kromosom (Fanconi), panjang telomer (telomeropati), dan tes genetik tertarget dan/atau panel untuk sindrom kegagalan sumsum tulang herediter. Hasilnya menentukan strategi dan prognosis transplantasi. [33]

Langkah 3. Lakukan skrining PNH. Sitometri aliran sensitivitas tinggi (FLAER + panel granulosit/monosit/eritrosit) wajib dilakukan pada semua pasien dengan anemia aplastik/hipoplastik, bahkan tanpa hemolisis. Deteksi klon membantu dalam diagnosis dan penentuan rute, serta membentuk rencana pemantauan. [34]

Langkah 4. Stratifikasi tingkat keparahan dan pilih rute pengobatan primer. Gunakan kriteria dari Tabel 3; secara paralel, skrining infeksi minimal sebelum imunosupresi/transplantasi dan rencana vaksinasi. Pasien muda dengan donor terkait yang sesuai merupakan kandidat untuk transplantasi primer; yang lainnya merupakan kandidat untuk imunosupresi dengan eltrombopag. [35]

Tabel 4. Diagnosis banding pansitopenia/sumsum tulang hiposelular

Negara	Apusan/CM	Perbedaan dari anemia aplastik
Sindrom mielodisplastik (hiposeluler)	Displasia, kelainan sitogenetik	Seringkali anomali klonik; prognosis/terapi berbeda.
Mieloftisis (infiltrasi/fibrosis)	Tusukan kering, fibrosis, leukoeritroblastosis	Lihat artikel terpisah; taktik lainnya.
Kekurangan B12/folat	Makrositosis, hipersegmentasi	LDH tinggi, responsif terhadap terapi penggantian.
Hipersplenisme	Splenomegali	Sumsum tulang tidak hiposelular.

Diagnosis banding

Perbedaan utama terletak pada aplasia "murni" dan sindrom mielodisplastik hiposelular; morfologi, panel sitogenetika/NGS, dan dinamika imunosupresi sangat membantu. Pada pasien muda, penting untuk menyingkirkan sindrom herediter (anemia Fanconi, telomeropati), karena rejimen pengondisian standar dan bahkan dosis kemoterapi berbeda untuk mereka. [36]

Selanjutnya adalah penilaian PNH. Klon kecil menunjukkan aplasia yang dimediasi imun dan belum tentu menunjukkan PNH berat; namun, klon besar dengan hemolisis dan trombosis memerlukan tatalaksana spesifik (terapi penghambat komplemen, sebagaimana diindikasikan, berada di luar cakupan artikel ini). Terakhir, penyebab toksik/obat dan infeksi harus disingkirkan, terutama pada tahap akut. [37]

Perlakuan

Logika dasarnya adalah sebagai berikut: transplantasi adalah pengobatan yang paling kuratif, tetapi optimal untuk pasien muda dengan kerabat yang kompatibel; imunosupresi merupakan standar untuk pasien lain, terutama mereka yang lebih tua dan/atau tanpa donor; dukungan sangat penting bagi semua orang. Keputusan dibuat secara multidisiplin, dengan mempertimbangkan tingkat keparahan, usia, komorbiditas, dan ketersediaan donor/pusat. Pada tahap awal, pencegahan infeksi dan perdarahan, transfusi sesuai kebutuhan, dan rencana vaksinasi sebelum imunosupresi merupakan hal yang penting. [38]

Imunosupresi lini pertama. Standarnya adalah globulin antitimosit kuda (ATG) dan siklosporin; penambahan eltrombopag (agonis reseptor trombopoietin) meningkatkan laju, kecepatan, dan kedalaman respons pada pasien yang sebelumnya tidak diobati, tanpa meningkatkan toksisitas; hal ini didukung oleh pedoman dan studi terkini (termasuk RACE). Eltrombopag biasanya dimulai bersamaan dengan inisiasi ATG dan dilanjutkan selama berbulan-bulan sesuai dengan protokol pusat. Kadar siklosporin, fungsi hati, dan risiko evolusi klonal dipantau. [39]

Transplantasi sel punca alogenik. Pasien di bawah usia 40 tahun dengan donor terkait yang kompatibel dengan HLA merupakan kandidat prioritas untuk transplantasi lini pertama. Jika tidak ada donor terkait dan kondisi klinis yang tidak menguntungkan, donor yang tidak terkait atau haploidentik (dengan platform anti-rejeksi modern, seperti siklofosfamid pasca-transplantasi) dipertimbangkan secara aktif, terutama pada kasus yang sangat parah atau pada kasus yang tidak merespons imunosupresi. Pilihan pengondisian dan profilaksis penyakit graft-versus-host didasarkan pada protokol pusat dan rekomendasi EBMT/ASTCT. [40]

Perawatan suportif: transfusi. Pada pasien dewasa yang dirawat di rumah sakit dengan kondisi stabil, strategi transfusi sel darah merah "restriktif" digunakan (seringkali Hb <7-8 g/dL, disesuaikan dengan temuan klinis); 1 dosis ditransfusikan dengan penilaian ulang. Trombosit diberikan secara profilaksis pada <10×10⁹/L pada pasien yang menjalani perawatan aktif dan di bawahnya jika terdapat perdarahan/prosedur invasif (pedoman 10-20×10⁹/L, lebih tinggi - selama pungsi/operasi). Strategi ditentukan sesuai dengan pedoman AABB/BSH terkini dan protokol lokal. [41]

Pengendalian infeksi. Neutropenia demam merupakan indikasi untuk terapi antibiotik empiris segera. Pada kasus yang sangat parah, profilaksis (antibakteri/antijamur/antivirus) sesuai dengan situasi epidemiologi setempat; faktor perangsang koloni granulosit (G-CSF) dapat memperpendek durasi neutropenia dan rawat inap, tetapi tidak meningkatkan kelangsungan hidup dan memerlukan penggunaan yang hati-hati (penggunaan jangka panjang telah dikaitkan dengan risiko kejadian lanjut pada beberapa seri). Transfusi granulosit merupakan pilihan khusus untuk infeksi yang mengancam jiwa hingga respons pengobatan primer tercapai. [42]

Terapi lini kedua dan relaps. Jika tidak ada respons setelah 3-6 bulan, terapi ulang ATG (biasanya kelinci) + siklosporin, transfer ke transplantasi (jika donor tersedia), dan penambahan/kelanjutan eltrombopag jika dapat ditoleransi dapat dilakukan. Pada lansia, individualisasi direkomendasikan, dengan penekanan pada keselamatan dan kualitas hidup, serta dukungan yang lebih luas. Keputusan dibuat oleh panel ahli. [43]

Transplantasi haplo- dan non-transplantasi setelah imunosupresi. Pada kasus non-respons/relaps dan tidak adanya donor terkait HLA, haploHSCT semakin banyak digunakan; platform berbasis pasca-siklofosfamid memiliki hasil awal yang sebanding dengan alternatif lain, tetapi membutuhkan pusat yang berpengalaman. Penilaian risiko infeksi dan komplikasi lanjut yang cermat sangatlah penting. [44]

Pemantauan dan pencegahan evolusi klonal. Kunjungan klinis dan laboratorium rutin, penilaian morfologi sumsum tulang sesuai indikasi, dan skrining PNH berkala diperlukan. Jika klon PNH tumbuh dan terdapat tanda-tanda hemolisis/trombosis, rujukan ke pusat PNH khusus diperlukan. [45]

Koreksi defisiensi zat besi dan kelasi zat besi. Pada kasus ketergantungan transfusi, feritin dipantau; pada kasus kelebihan zat besi, deferasiroks/deferoksamin digunakan sesuai indikasi. Dukungan nutrisi dan koreksi kadar folat dan vitamin B12, jika defisiensi, meningkatkan toleransi pengobatan dan mengurangi kebutuhan transfusi. [46]

Masa remaja dan kehamilan. Pada remaja, perhatian khusus diberikan untuk membedakan sindrom herediter; pada ibu hamil, pendekatannya bersifat individual, bergantung pada tindakan suportif dan penggunaan imunosupresi secara hati-hati sesuai indikasi; keputusan transplantasi seringkali ditunda. (Nuansa obstetrik yang lebih rinci tersedia dalam rekomendasi khusus.) [47]

Tabel 5. “Siapa - Apa”: memilih baris pertama

Sabar	Baris pertama	Alternatif/eskalasi
<40 tahun, kerabat yang cocok dengan HLA	Allo-TGSC	Untuk kontraindikasi - ATG+CsA+CRT
Tidak ada donor/usia lanjut	ATG (kuda) + siklosporin + eltrombopag	Tidak berhubungan/haplo-donor jika tidak ada respons
Bentuk sangat parah (neutrofil <0,2×10⁹/l)	Rute cepat ke HSCT ± G-CSF jangka pendek	Dukungan yang ditingkatkan, ulangi IST jika HSCT tidak tersedia

Pencegahan

Tidak ada pencegahan primer spesifik untuk anemia aplastik didapat; langkah-langkah umum untuk mengurangi paparan benzena/pelarut dan kehati-hatian terhadap obat-obatan yang berpotensi mielotoksik cukup masuk akal. Mengenai pencegahan sekunder, faktor-faktor kuncinya adalah: vaksinasi (vaksin inaktif sebelum imunosupresi), edukasi tentang "aturan demam", pencegahan infeksi pada pasien neutropenia berat, strategi transfusi yang cermat, dan pencegahan kelebihan zat besi. [48]

Untuk bentuk keturunan, pencegahan bersifat individual dan meliputi konseling genetik keluarga, penyaringan kerabat donor, diskusi kesuburan, dan perencanaan transplantasi dini di pusat-pusat yang berpengalaman. [49]

Ramalan

Tanpa pengobatan, anemia aplastik berat "klasik" dapat mengancam jiwa, tetapi terapi modern telah mengubah luaran secara fundamental: angka kelangsungan hidup 5 tahun pada beberapa kohort melebihi 80%. Hasil terbaik didapatkan pada pasien muda dengan transplantasi dini dan pada pasien yang menerima ATG + CsA + ELT dengan respons lengkap/mendalam. Usia, komorbiditas, komplikasi infeksi, dan evolusi klonal merupakan faktor risiko utama. [50]

Perawatan suportif berdampak pada kualitas hidup tidak kalah dengan terapi etiotropik: ambang batas transfusi yang tepat, pencegahan infeksi, serta pemantauan klon PNH dan zat besi membantu mengurangi rawat inap dan komplikasi. Di bidang transplantasi, akses terhadap donor (donor non-kerabat dan donor haplogroup) semakin luas, meningkatkan peluang kesembuhan tanpa adanya kerabat yang cocok dengan HLA. [51]

Tanya Jawab Umum

Berapa insiden anemia aplastik?
Di Eropa, insidennya sekitar 2-3 kasus per 1.000.000 penduduk per tahun; di Asia Timur/Tenggara, insidennya 4-6 kasus per 1.000.000 penduduk. Penyakit ini jarang terjadi, dengan puncak bimodal berdasarkan usia. [52]

Siapa yang menerima transplantasi terlebih dahulu?
Biasanya, pasien berusia di bawah 40 tahun dengan kerabat yang kompatibel dengan HLA. Jika donor tidak tersedia atau jika mereka lebih tua, mereka memulai dengan ATG + CsA + Eltrombopag; HSCT haplo/tidak terkait merupakan pilihan jika tidak ada respons. [53]

Mengapa semua orang harus menjalani tes PNH?
Klon PNH umum ditemukan pada pasien anemia aplastik/hipoplastik dan membantu memastikan patogenesis imun; klon yang besar dapat mengubah strategi pemantauan dan pengobatan. Skrining dilakukan menggunakan sitometri aliran sensitivitas tinggi (panel FLAER). [54]

Apakah semua orang membutuhkan G-CSF?
Tidak. Obat ini dapat mengurangi durasi neutropenia dan rawat inap pada beberapa pasien, tetapi tidak meningkatkan kelangsungan hidup; penggunaan jangka panjang perlu dipertimbangkan dengan hati-hati. [55]

Apakah eltrombopag merupakan komponen "wajib"?
Ya, bagi sebagian besar orang dewasa yang belum pernah diobati sebelumnya, eltrombopag merupakan bagian dari imunosupresi lini pertama (ATG + CsA + ELT) - ini adalah standar saat ini, yang meningkatkan frekuensi dan intensitas respons. [56]

Tabel praktis tambahan

Tabel 6. Seperangkat pemeriksaan dasar minimal

Arah	Apa yang harus disertakan	Untuk apa
Morfologi	Biopsi trephine (selularitas, displasia/infiltrasi)	Konfirmasi hiposelularitas, singkirkan MDS/mieloftisis
Bentuk-bentuk keturunan	Kerapuhan kromosom (Fanconi), panjang telomer, panel IBMFS	Mempengaruhi taktik transplantasi
penyaringan PNG	FLAER + CD24/CD14/CD59 (sensitivitas tinggi)	Pendamping aplasia yang sering terjadi, penting untuk prognosis/pemantauan
Skrining infeksi	HBV/HCV/HIV, parvovirus B19 seperti yang ditunjukkan	Keamanan imunosupresi/HSCT

Tabel 7. Pedoman transfusi dan profilaksis

Situasi	Tengara	Catatan
Transfusi sel darah merah	Seringkali Hb <7-8 g/dL pada kondisi stabil	Selalu mempertimbangkan gejala/komorbiditas. [57]
Pencegahan trombositopenia	<10×10⁹/l (lebih tinggi - dengan risiko perdarahan/prosedur)	Ikuti protokol AABB/BSH setempat. [58]
Neutropenia demam	Terapi antibiotik empiris segera	Berdasarkan protokol setempat; rawat inap sering kali diindikasikan.
Pencegahan kelebihan zat besi	Pemantauan feritin; khelator sesuai indikasi	Terutama dengan transfusi yang sering. [59]