Anestesi tulang belakang

Anestesi spinal dapat menjadi metode pilihan untuk banyak operasi di bawah pusar, seperti operasi perbaikan hernia, operasi ginekologi dan urologi, intervensi perineum atau genital. Setiap operasi pada tungkai bawah dapat dilakukan dengan anestesi spinal. Satu-satunya pengecualian mungkin adalah amputasi, karena kehadiran pasien pada operasi tersebut dianggap sebagai trauma psikologis yang parah. Dalam situasi seperti itu, kombinasi anestesi spinal dan anestesi permukaan dapat dilakukan. Anestesi spinal sangat bermanfaat pada pasien lanjut usia dengan penyakit bronko-obstruktif kronis, diabetes melitus, gangguan hati, ginjal, dan endokrin. Vasodilatasi yang menyertai anestesi dapat memberikan efek yang baik pada banyak pasien dengan gagal jantung sedang, kecuali pasien dengan stenosis katup jantung yang dominan atau menderita hipertensi arteri yang parah. Anestesi spinal dapat digunakan pada pasien trauma, asalkan volume darah yang bersirkulasi dipulihkan secara memadai. Dalam kebidanan, ini merupakan cara yang ideal untuk dukungan anestesi untuk pengangkatan sisa-sisa plasenta secara manual, asalkan tidak ada hipovolemia. Ada beberapa keuntungan dalam penggunaannya untuk menghilangkan rasa sakit saat operasi caesar, baik bagi ibu maupun anak.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Anestesi spinal: indikasi

Anestesi spinal diindikasikan untuk operasi di bawah pusar (misalnya, perbaikan hernia), operasi ginekologi dan urologi, intervensi apa pun pada perineum, genital, dan ekstremitas bawah.

Tingkat tusukan

Anestesi spinal melibatkan penyuntikan sejumlah kecil anestesi lokal langsung ke dalam cairan serebrospinal. Penusukan dilakukan pada tingkat tulang belakang lumbar di bawah ujung sumsum tulang belakang L2.

Titik acuan:

Garis yang menghubungkan puncak krista iliaka sesuai dengan batas L3-L4. Tingkat anestesi spinal bergantung pada dosis, berat jenis larutan, dan posisi pasien.

Anatomi

Sumsum tulang belakang biasanya berakhir pada level L2 pada orang dewasa dan L3 pada anak-anak. Tusukan dura mater di atas level ini dikaitkan dengan risiko kecil cedera sumsum tulang belakang. Landmark penting adalah garis yang menghubungkan puncak krista iliaka, yang melewati level L4 - L5. Struktur anatomi yang dilalui jarum sebelum mendapatkan cairan serebrospinal adalah kulit, jaringan subkutan, ligamen supraspinal, ligamen interspinous, ligamen kuning, dura mater, dan arachnoid mater. Anestesi lokal yang disuntikkan ke dalam ruang subaraknoid bercampur dengan cairan serebrospinal dan dengan cepat menyebabkan blokade akar saraf yang dapat dijangkaunya. Penyebaran anestesi lokal dalam ruang tulang belakang dipengaruhi oleh sejumlah faktor - berat jenis atau barisitas anestesi lokal, posisi pasien, konsentrasi dan volume larutan yang disuntikkan, tingkat tusukan dan laju injeksi.

Persiapan praoperasi. Anestesi spinal tingkat tinggi menyebabkan perubahan fisiologis yang signifikan, terutama pada sistem peredaran darah, sehingga perlu dilakukan pemantauan dan persiapan praoperasi yang tepat. Pasien harus dibiasakan dengan teknik anestesi spinal yang akan dilakukan terlebih dahulu. Penting untuk dijelaskan bahwa anestesi spinal menghalangi konduksi nyeri, sementara pada saat yang sama memungkinkan untuk mempertahankan tingkat sensitivitas sentuhan tertentu di area yang sesuai, yang seharusnya tidak menimbulkan rasa tidak nyaman. Pasien harus siap menghadapi manifestasi blokade motorik dan sensorik pada ekstremitas bawah. Jika timbul rasa nyeri, transisi ke anestesi umum dapat dilakukan. Penggunaan premedikasi khusus biasanya tidak diperlukan.

Jika pasien cemas, mungkin cukup dengan meresepkan obat benzodiazepin (diazepam dengan dosis 5-10 mg per os) pada malam sebelum operasi. Obat golongan farmakologis lain, khususnya narkotik, dapat digunakan; biasanya tidak perlu meresepkan antikolinergik (atropin, skopolamin).

Semua pasien yang menjalani anestesi spinal harus memiliki akses intravena yang baik. Kateter intravena berukuran besar digunakan untuk memastikan bahwa cairan yang cukup diberikan sebelum induksi anestesi. Volume cairan yang digunakan bergantung pada usia dan luasnya blok. Infus minimal 1000 ml dapat digunakan pada semua pasien yang menjalani anestesi spinal tingkat tinggi. Untuk operasi caesar, diperlukan sekitar 1500 ml.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Bagaimana anestesi spinal dilakukan?

Pungsi lumbal lebih mudah dilakukan dengan fleksi tulang belakang lumbal yang maksimal, yaitu dengan mendudukkan pasien di meja operasi dan meletakkan bangku dengan ketinggian yang dibutuhkan di bawah kakinya. Dengan menyandarkan lengan bawah pada paha, pasien dapat mempertahankan posisi ini dalam waktu lama tanpa merasa tegang. Untuk menambah kenyamanan, guling atau bantal dengan ukuran yang sesuai dapat diletakkan di lutut. Pungsi lumbal juga dapat dilakukan dalam posisi berbaring menyamping dengan fleksi kaki yang maksimal pada sendi lutut dan pinggul ("kepala ke lutut"), yang memastikan divergensi prosesus spinosus yang maksimal dan memudahkan akses ke lokasi tusukan. Demi kenyamanan pasien dan ahli anestesi, mungkin diperlukan bantuan asisten. Posisi duduk lebih baik bagi pasien obesitas, sedangkan posisi berbaring lebih baik bagi pasien dengan gangguan mental atau sedasi dalam. Selain itu, konsekuensi dari perkembangan cepat hipotensi atau refleks vagal kardiodepresif pada pasien dalam posisi duduk harus diperhitungkan. Ahli anestesi yang melakukan blokade mengambil posisi duduk untuk memastikan posisi stabil selama blokade.

Peralatan apa yang digunakan anestesi spinal?

• satu set popok steril dan pembalut kasa;
• jarum pungsi lumbal dengan diameter ukuran 24-29;
• jarum suntik 5 ml untuk anestesi yang disuntikkan ke dalam saluran tulang belakang;
• jarum suntik 2 ml untuk infiltrasi kulit di tempat penyisipan jarum;
• satu set jarum untuk pengumpulan anestesi dan infiltrasi kulit;
• satu set larutan antiseptik untuk perawatan kulit (klorheksidin, alkohol);
• bola kasa steril untuk perawatan kulit;
• plester perekat untuk merekatkan perban pada lokasi penusukan jarum;
• larutan anestesi lokal untuk pemberian intratekal.

Prasyaratnya adalah larutan anestesi lokal yang cocok untuk pemberian intratekal dikemas dalam wadah dosis tunggal. Bahan pengawet ditambahkan ke dalam vial yang berisi beberapa dosis, yang dapat menyebabkan kerusakan pada sumsum tulang belakang saat disuntikkan ke dalam cairan serebrospinal.

• perlengkapan keselamatan berupa peralatan dan obat-obatan untuk anestesi umum;
• seperangkat peralatan dan obat-obatan untuk melakukan resusitasi kardiopulmoner.

Teknik pungsi lumbal

Kulit punggung pasien diobati dengan antiseptik (etanol). Prosedur ini diulang beberapa kali, dengan mengganti bola kasa, sehingga permukaan yang diobati cukup luas.

Setelah antiseptik mengering, ruang interspinous yang sesuai dilokalisasi. Pada pasien dengan lapisan jaringan lemak yang menonjol, upaya yang signifikan mungkin diperlukan untuk palpasinya. Di tempat suntikan yang diusulkan, sejumlah kecil anestesi lokal disuntikkan secara subkutan menggunakan jarum suntik 2 ml dan jarum tipis untuk menghilangkan rasa sakit. Kemudian, menggunakan jarum dengan stylet untuk anestesi, tusukan dibuat di kulit yang terinfiltrasi dan jarum dimajukan secara ketat di sepanjang garis tengah antara proses spinosus dengan sedikit kemiringan ke bawah (5-10 °); di daerah midthoracic, sudut jarum bisa 50-60 °. Jarum dimajukan ke ligamen kuning, selama perjalanan yang peningkatan resistensi dirasakan; setelah mencapai ruang epidural, perasaan gagal terjadi, yang dapat diulang pada saat melewati dura mater. Jika ujung jarum berada pada posisi yang benar, cairan serebrospinal akan muncul setelah mengeluarkan stylet. Jika jarum menempel pada tulang, tarik jarum 1 cm ke atas, pastikan jarum berada di garis tengah dan cobalah untuk memasukkannya dengan meningkatkan sudut kemiringan pada bidang vertikal. Jika menggunakan jarum tipis (ukuran 24-25), perlu menunggu 20-30 detik hingga cairan serebrospinal keluar. Jika cairan serebrospinal tidak keluar, masukkan mandrin ke tempat semula dan masukkan jarum sedikit lebih dalam.

Setelah mendapatkan cairan serebrospinal, tanpa menggeser jarum, pasang spuit dengan anestesi lokal. Cara terbaik untuk memperbaiki jarum adalah dengan memegang paviliunnya di antara ibu jari dan jari telunjuk tangan yang bebas, meletakkan punggung tangan dengan kuat di punggung pasien. Hubungkan paviliun jarum dengan spuit dengan aman; larutan hiperbarik memiliki viskositas tinggi dan tekanan tinggi diperlukan untuk menyuntikkannya melalui jarum tipis. Aspirasi sedikit cairan serebrospinal untuk memastikan bahwa jarum berada di posisi yang benar, lalu suntikkan larutan anestesi lokal secara perlahan. Setelah penyuntikan selesai, lepaskan jarum, kawat pemandu, dan spuit sebagai satu kesatuan dan pasang perban steril ke tempat penyuntikan menggunakan pita perekat.

Pungsi lumbal dapat dilakukan melalui dua pendekatan: median dan paramedian.

Pendekatan medial yang dijelaskan di atas merupakan teknik pilihan, karena melibatkan penilaian proyeksi jarum hanya pada dua bidang anatomi. Dalam kasus ini, struktur anatomi yang relatif kurang vaskular berada di jalurnya. Dalam kasus di mana memajukan jarum di sepanjang garis tengah terbukti sulit, alternatif yang mungkin adalah pendekatan paramedian. Pendekatan ini tidak memerlukan tingkat kerja sama yang sama dengan pasien dan fleksi tulang belakang yang dalam di daerah lumbar.

Pendekatan paramedian melibatkan penyisipan jarum pada titik sekitar 1 cm lateral ke garis tengah dan 1 cm di bawah margin inferior yang teraba dari puncak prosesus spinosus vertebra superior. Sebelum memasukkan jarum atau kawat pemandu, kulit dan jaringan di bawahnya dibius dengan infiltrasi. Jarum dimasukkan pada sudut sekitar 10-15° relatif terhadap bidang sagital dan horizontal seperti yang ditunjukkan pada Gambar 17. Kesalahan yang paling umum adalah memasukkan jarum terlalu jauh dari garis tengah dan memiringkannya secara berlebihan ke arah kranial. Namun, ketika tulang ditemui, disarankan untuk sedikit menarik jarum ke belakang dan sedikit meningkatkan sudutnya ke arah kranial. Jika tulang kemudian dihubungi lagi pada tingkat yang lebih dalam, sudut jarum sedikit ditingkatkan lagi sehingga melewati margin superior lengkungan vertebra yang mendasarinya.

Seperti pada pendekatan median, sensasi khas dapat dirasakan saat jarum menembus ligamentum flavum dan dura mater. Namun, karena posisi jarum yang miring, keduanya terjadi pada kedalaman yang lebih dalam. Setelah mendapatkan cairan serebrospinal, blok spinal dilakukan dengan cara yang sama seperti pada pendekatan median.

Memilih Anestesi Lokal

Secara teoritis, anestesi lokal apa pun dapat digunakan untuk melakukan prosedur seperti anestesi spinal. Menurut durasi aksi setelah pemberian ke dalam kanal tulang belakang, semua anestesi dapat dibagi menjadi dua kelompok: dengan durasi aksi pendek 1-1,5 jam (lidocaine, mepivacaine, chloroprocaine) dan medium 1,5-3 jam (bupivacaine, ropivacaine). Durasi aksi tergantung pada dosis total. Selain itu, obat-obatan yang digunakan dalam anestesi spinal dibagi tergantung pada kepadatan spesifiknya dalam kaitannya dengan cairan serebrospinal. Mereka dapat bersifat hiperbarik, yaitu memiliki kepadatan spesifik yang lebih tinggi daripada cairan serebrospinal, isobarik atau hipobarik. Karena kepadatan spesifik cairan serebrospinal tidak tinggi - sekitar 1,003 pada 37 ° C, tidak mungkin untuk menyiapkan larutan yang secara signifikan lebih ringan darinya. Oleh karena itu, dalam praktiknya, larutan iso dan hiperbarik lebih sering digunakan. Larutan hiperbarik disiapkan dengan menambahkan 5-9% glukosa, yang menghasilkan berat jenis 1,020-1,030. Larutan ini bergantung pada gravitasi dan kurang dapat bercampur dengan baik dengan cairan serebrospinal. Larutan isobarik dan hiperbarik mampu menghasilkan blokade yang andal dan dapat direproduksi. Penggunaan larutan hiperbarik yang diikuti dengan perubahan posisi pasien membuat anestesi spinal lebih terkendali. Dalam praktiknya, obat-obatan berikut paling sering digunakan:

Lidokain tersedia dalam bentuk larutan 5%, larutan hiperbarik dibuat dalam glukosa 7,5%, dosisnya 1-3 ml. Larutan isobarik 2/4 dalam volume 3-6 ml juga digunakan. Penambahan 0,2 ml adrenalin 1:1000 ke lidokain dapat meningkatkan durasi kerjanya. Baru-baru ini, muncul kekhawatiran mengenai keamanan lidokain 5%, khususnya neurotoksisitasnya. Bupivakain digunakan sebagai larutan hiperbarik 0,5% dalam glukosa 8% (dosis 2-4 ml) dan larutan isobarik 0,5%, serta larutan hiperbarik 0,75% dalam glukosa 8,25% (dosis 1-3 ml).

Karena anestesi hanya diberikan pada tingkat lumbar selama anestesi spinal, penyebaran blok ditentukan oleh jumlah larutan yang disuntikkan, konsentrasinya, berat jenisnya, dan posisi pasien setelah injeksi hingga tingkat yang lebih besar daripada oleh tingkat ruang intervertebralis tempat tusukan dilakukan. Volume besar anestesi pekat akan menyebabkan blok yang dalam pada area yang luas. Setelah memasukkan sejumlah kecil larutan hiperbarik, asalkan pasien tetap dalam posisi duduk selama beberapa waktu, adalah mungkin untuk mendapatkan "blok skiatik" klasik yang hanya menyebar ke segmen tulang belakang sakral.

Kecepatan injeksi memiliki sedikit efek pada distribusi akhir blok. Injeksi lambat dikaitkan dengan penyebaran anestesi yang lebih dapat diprediksi, sedangkan injeksi cepat menciptakan arus tambahan dalam cairan serebrospinal yang dapat menyebabkan hasil yang tidak dapat diprediksi. Selain itu, peningkatan tekanan intra-abdomen karena penyebab apa pun (kehamilan, asites, dll.) menyebabkan distensi vena epidural, kompresi kantung dural, dan pengurangan volume cairan serebrospinal, sedangkan jumlah anestesi lokal yang sama akan menghasilkan tingkat anestesi spinal yang lebih tinggi. Terlepas dari posisi pasien pada saat tusukan dan tingkat awal blok, distribusi blok dapat berubah seiring dengan posisi tubuh pasien selama 20 menit berikutnya setelah injeksi larutan hiperbarik.

[ 10 ]

Dinamika blokade

Dalam banyak kasus, pasien tidak dapat menggambarkan sensasi mereka secara akurat, jadi masuk akal untuk mengandalkan tanda-tanda objektif. Jadi, jika pasien tidak dapat mengangkat kakinya dari permukaan tempat tidur, blok meluas setidaknya ke segmen lumbar tengah. Sensitivitas tidak boleh diperiksa dengan jarum tajam, meninggalkan serangkaian luka titik pendarahan. Lebih baik menentukan hilangnya sensitivitas suhu dengan kapas yang dibasahi dengan alkohol atau eter. Kaji sensasi dingin pada lengan, permukaan dada, di mana sensitivitas tidak terganggu. Kemudian periksa permukaan kulit kaki, perut. Biarkan pasien menunjukkan tingkat di mana ia mulai merasa dingin dari sentuhan. Jika pasien merasa sulit untuk memberikan jawaban yang pasti, sensitivitas nyeri dapat diuji dengan mencubit kulit dengan ringan dengan klem vaskular. Metode ini memudahkan untuk menilai tingkat blok. Sensitivitas taktil tidak boleh dinilai. Pasien dan ahli bedah harus diperingatkan bahwa dengan blok yang berhasil, rasa sentuhan mungkin tetap ada, tetapi tidak akan ada sensitivitas nyeri.

Jika 10 menit setelah larutan anestesi lokal diberikan, pasien masih memiliki kekuatan otot tungkai bawah penuh dan sensasi normal, blokade telah gagal, kemungkinan besar karena larutan anestesi tidak diberikan secara intratekal. Coba lagi.

Jika terjadi blok unilateral atau tinggi blok tidak mencukupi pada satu sisi, saat menggunakan larutan hiperbarik, baringkan pasien pada sisi dengan blok yang tidak mencukupi selama beberapa menit dan turunkan ujung kepala meja. Jika larutan isobarik digunakan, baringkan pasien pada sisi yang akan diblokir (setiap putaran pasien selama 10-20 menit pertama setelah pemberian anestesi lokal membantu meningkatkan tingkat blok).

Jika level blok tidak cukup tinggi (saat menggunakan larutan hipertonik), baringkan pasien dalam posisi telentang dan turunkan ujung kepala meja sehingga larutan anestesi dapat melewati lengkungan lumbar tulang belakang. Anda dapat membuat lordosis lumbar lebih datar dengan meminta pasien menekuk kakinya di bagian lutut. Saat menggunakan larutan isobarik, putar pasien 360 derajat (ke samping, lalu tengkurap, ke sisi lain, dan sekali lagi telentang).

Jika balok terlalu tinggi, pasien mungkin mengeluh kesulitan bernapas dan/atau kesemutan di tangan. Jangan menaikkan ujung kepala meja.

Jika Anda mengalami mual atau muntah, yang mungkin merupakan salah satu manifestasi tekanan darah tinggi atau hipotensi arteri, ukurlah tekanan darah Anda dan bertindaklah sesuai dengan hasilnya.

Pernapasan, denyut nadi, dan tekanan darah harus dipantau secara saksama. Begitu penyumbatan terjadi, tekanan darah dapat turun ke tingkat kritis, terutama pada pasien lanjut usia dan mereka yang menderita hipovolemia.

Tanda-tanda klinis hipotensi adalah pucat, keringat dingin, mual, muntah, kecemasan, dan kelemahan umum. Hipotensi ringan cukup dapat diterima ketika tekanan darah sistolik turun hingga 80-90 mmHg pada orang muda yang bugar, 100 mmHg pada orang tua, dan jika pasien terlihat dan merasa sehat serta bernapas dengan cukup. Bradikardia juga dapat terjadi, terutama ketika dokter bedah sedang bekerja pada usus atau rahim. Jika pasien merasa sehat - tekanan darah dipertahankan dalam batas yang dapat diterima, tidak perlu menggunakan atropin. Ketika denyut jantung turun di bawah 50 denyut per menit atau hipotensi terjadi, berikan 300-600 mcg atropin secara intravena. Jika ini tidak cukup, efedrin dapat digunakan.

Dalam beberapa kasus, menggigil dapat terjadi, dalam hal ini tenangkan pasien dan berikan oksigen melalui masker. Inhalasi oksigen melalui masker wajah pada 2-4 L/menit merupakan praktik umum untuk anestesi spinal, terutama jika sedasi digunakan.

Operasi selalu menimbulkan respons stres pada pasien, bahkan jika sensasi nyeri diblokir sepenuhnya oleh anestesi spinal yang berhasil. Sebagian besar pasien memerlukan sedasi tambahan. Tingkat optimal tidak mudah ditentukan, karena sedasi yang terlalu dalam dapat menyebabkan hipoventilasi, hipoksia, atau regurgitasi isi lambung yang tidak terdeteksi. Sebagai aturan, pasien yang dibius harus mudah dibangunkan dan mempertahankan kemampuan untuk mempertahankan komunikasi verbal. Dalam kasus di mana anestesi spinal tidak memadai, jauh lebih baik untuk menggunakan anestesi umum secara selektif dan memantau jalan napas daripada menggunakan benzodiazepin dan opiat dosis tinggi.

Pada periode pascaoperasi awal, seperti pada kasus anestesi umum, pasien memerlukan pemantauan cermat yang konstan terhadap fungsi vital. Pasien harus dipindahkan ke unit yang menyediakan pemantauan dan tenaga medis terlatih yang selalu siap sedia memberikan perawatan darurat jika terjadi komplikasi. Unit ini dapat berupa ruang pemulihan atau unit perawatan intensif. Jika terjadi hipotensi, perawat harus menaikkan ujung kaki tempat tidur, memberikan oksigen, meningkatkan laju infus intravena, dan mengundang dokter yang bertanggung jawab. Pemberian vasospring tambahan dan peningkatan volume cairan yang diberikan mungkin diperlukan. Pasien harus dibiasakan dengan durasi blok dan harus diinstruksikan dengan jelas untuk tidak mencoba bangun sampai kekuatan ototnya pulih sepenuhnya.

Anestesi spinal untuk operasi caesar

Saat ini, anestesi spinal diakui di seluruh dunia sebagai metode pilihan untuk operasi caesar. Anestesi spinal memiliki keunggulan signifikan dibandingkan anestesi umum untuk operasi caesar dan menggabungkan kesederhanaan, kecepatan pelaksanaan, dan keandalan. Anestesi ini bebas dari komplikasi berat yang menjadi penyebab utama kematian anestesi dalam kebidanan, seperti aspirasi isi lambung dengan perkembangan sindrom Mendelson dan kesulitan dalam intubasi trakea disertai hipoksia. Penggunaan anestesi regional yang begitu luas juga dijelaskan oleh fakta bahwa rasio risiko terhitung untuk komplikasi fatal dengan anestesi umum dan regional adalah 17:1. Di Inggris Raya, dengan latar belakang peningkatan frekuensi hasil fatal dari 20 kasus per 1 juta operasi caesar pada tahun 1979-1984 menjadi 32 pada tahun 1985-1990, terjadi penurunan di antara mereka yang dioperasi dengan anestesi spinal dari 8,6 menjadi 1,9 kasus. Selain itu, anestesi spinal memiliki efek yang lebih baik pada kondisi bayi baru lahir dibandingkan dengan anestesi umum. Anak-anak yang lahir dengan anestesi spinal tidak menerima obat penenang melalui plasenta dan kurang rentan terhadap depresi pernapasan. Penilaian kondisi bayi baru lahir pada skala Apgar setelah operasi caesar dengan anestesi regional secara signifikan lebih tinggi daripada setelah operasi dengan anestesi umum. Pada saat yang sama, ada sejumlah kesulitan objektif. Anestesi spinal secara teknis lebih sulit dilakukan pada wanita hamil karena rahim yang membesar mencegah fleksi tulang belakang lumbar. Jika persalinan sudah dimulai, wanita tersebut tidak akan dapat duduk tegak selama kontraksi. Sampai anestesi spinal mulai menggunakan jarum yang cukup tipis (ukuran 25), kejadian sakit kepala pasca-tusukan sangat tinggi. Anestesi spinal tidak boleh dilakukan selama operasi caesar kecuali ahli anestesi memiliki pengalaman yang cukup.

Bila tidak terjadi hipovolemia akibat perdarahan, anestesi spinal dapat menjadi metode penghilang rasa sakit yang sederhana dan aman untuk mengeluarkan sisa-sisa plasenta secara manual dari rongga rahim tanpa menyebabkan relaksasi rahim.

Memilih Anestesi Lokal

Meskipun anestesi lokal lidokain terus aktif digunakan di republik ini, namun secara bertahap obat ini digantikan oleh bupivacain dan ropivacain karena tingkat diferensiasi blok yang tinggi, yaitu ketika konsentrasi obat yang terakhir menurun, blok motorik menurun, namun tetap mempertahankan tingkat analgesia yang tinggi.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Teknik blokade

Dari sudut pandang teknis, anestesi spinal pada wanita hamil tidak berbeda dengan anestesi spinal pada praktik bedah umum, tetapi perlu mempertimbangkan sejumlah faktor. Biasanya, pada pasien hamil, sebelum anestesi ini, dianjurkan untuk melakukan preload infus dengan larutan kristaloid dalam volume minimal 1500 ml atau 500-1000 ml sediaan pati hidroksi etil. Setelah infus yang terakhir, volume darah yang bersirkulasi dan curah jantung lebih tinggi, kejadian hipotensi arteri lebih rendah, dan waktu untuk membuat preload jauh lebih singkat, yang penting dalam situasi darurat.

Meskipun anestesi spinal tidak dikontraindikasikan pada preeklamsia sedang, perlu diingat bahwa preeklamsia sering dikaitkan dengan insufisiensi sistem koagulasi dan hipovolemia relatif. Selain itu, selalu ada risiko kejang mendadak, yang mengharuskan persiapan antikonvulsan (diazepam, tiopental) terlebih dahulu.

Interval yang paling disukai untuk tusukan adalah L2-L3. Untuk memastikan operasi caesar, tinggi blok harus mencapai level Th6 (level dasar sternum). Dalam kebanyakan kasus, cukup untuk memberikan anestesi lokal dalam volume berikut; penggunaan larutan hiperbarik lebih disukai: 2,0-2,5 ml larutan bupivacain hiperbarik 0,5%, atau 2,0-2,5 ml larutan bupivacain isobarik 0,5%, atau 1,4-1,6 ml larutan lidokain hiperbarik 5%, atau 2,0-2,5 ml larutan lidokain isobarik dengan penambahan adrenalin (0,2 ml larutan yang diencerkan 1:1000).

Pemantauan wajib terhadap parameter berikut: BPsys, BPdias, denyut jantung, laju pernapasan, Sa02, aktivitas jantung janin, dan kontraksi rahim.

Posisi pasien hamil

Pasien hamil tidak boleh berbaring telentang, karena rahim yang besar, karena gaya gravitasi, dapat menekan vena cava inferior, dan pada tingkat yang lebih rendah dapat menekan aorta, yang menyebabkan hipotensi yang berbahaya. Kemiringan lateral yang cukup harus dipastikan, yang dapat dicapai dengan memiringkan meja operasi atau meletakkan bantal di bawah sisi kanan. Hal ini akan memiringkan rahim ke kiri dan tidak menekan vena cava inferior.

Seperti dalam kasus lain, selama operasi dengan anestesi spinal, pasien harus diberikan inhalasi oksigen melalui masker wajah. Jika hipotensi terjadi meskipun preload infus telah diberikan, vasopresor dapat digunakan, di antaranya efedrin merupakan obat pilihan, karena tidak menyebabkan spasme pembuluh darah uterus. Jika tidak tersedia, vasopresor lain dapat digunakan, karena hipotensi dapat membahayakan janin secara serius. Setelah melahirkan, sintosinon lebih disukai di antara obat oksitosin, karena menyebabkan lebih sedikit muntah daripada ergometrin.

Komplikasi setelah anestesi spinal

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Infeksi

Hal ini sangat jarang terjadi, asalkan aturan asepsis dipatuhi dengan ketat.

Hipotensi

Hipotensi maternal dapat menyebabkan penurunan suplai darah ke miometrium, melemahnya aktivitas persalinan dan hipoksia intrauterin pada janin, yang memerlukan penerapan segera sejumlah tindakan:

1. Periksa kecukupan perpindahan uterus ke kiri (kemiringan lateral meja operasi ke kiri atau bantal di bawah bokong kanan, kemiringan lateral minimum harus setidaknya 12-15°).
2. Semua pasien yang mengalami hipotensi harus diberikan oksigen melalui masker wajah hingga tekanan darah pulih. Tinggikan kaki untuk meningkatkan aliran balik vena dengan menaikkan bagian bawah meja operasi. Memiringkan seluruh meja operasi juga dapat meningkatkan aliran balik vena, tetapi ini akan menyebabkan anestesi lokal hiperbarik menyebar melalui kanal tulang belakang, meningkatkan level blok, dan memperburuk hipotensi. Jika larutan isobarik digunakan, memiringkan meja tidak akan memengaruhi ketinggian blok secara signifikan.
3. Tingkatkan laju pemberian cairan intravena hingga maksimum hingga tekanan darah pulih ke tingkat yang dapat diterima.
4. Jika terjadi penurunan tajam tekanan darah dan tidak ada respons terhadap beban infus, berikan efedrin secara intravena, yang menyebabkan konstriksi pembuluh perifer dan meningkatkan curah jantung karena frekuensi dan kekuatan kontraksi miokard, tanpa mengurangi aliran darah plasenta. Encerkan isi ampul (25 mg) menjadi 10 ml dengan garam fisiologis dan berikan secara fraksional sebanyak 1-2 ml (2,5-5 mg), dengan fokus pada efek pada tekanan darah. Dapat ditambahkan ke botol dengan media infus, sementara efeknya diatur oleh laju infus, atau diberikan secara intramuskular, tetapi ini memperlambat perkembangan efek-i. Pemberian adrenalin fraksional (50 mcg) atau infus norepinefrin dalam dosis yang tepat dimungkinkan. Jika hipotensi berlanjut, vasopresor harus segera digunakan; dalam kasus bradikardia, atropin harus diberikan.

Sakit kepala setelah anestesi spinal

Salah satu komplikasi umum dari anestesi spinal adalah sakit kepala pasca-tusukan. Sakit kepala ini muncul dalam beberapa jam setelah operasi dan dapat berlangsung selama lebih dari seminggu, biasanya terlokalisasi di daerah oksipital, dan dapat disertai dengan kekakuan otot leher. Sakit kepala ini sering disertai dengan mual, muntah, pusing, dan fotofobia. Diduga penyebabnya adalah kebocoran cairan serebrospinal melalui lubang tusukan di duramater, yang mengakibatkan ketegangan meningen dan nyeri. Diduga jarum dengan diameter kecil (25 G atau lebih) dan bentuk ujung seperti pensil yang tajam membuat lubang di duramater dengan diameter lebih kecil dan mampu mengurangi frekuensi sakit kepala dibandingkan dengan jarum konvensional dengan ujung tajam.

Pasien yang menderita sakit kepala setelah menjalani prosedur seperti anestesi spinal lebih suka berbaring. Sebelumnya, diyakini bahwa untuk mencegah sakit kepala, pasien harus tetap berbaring selama 24 jam setelah anestesi spinal. Baru-baru ini, diyakini bahwa hal ini tidak perlu, pasien dapat bangun jika tidak ada hambatan pembedahan.

Cairan tidak boleh dibatasi, jika perlu, cairan dapat ditambahkan secara intravena untuk menjaga hidrasi yang adekuat. Analgesik sederhana seperti parasetamol, aspirin atau kodein dapat bermanfaat, begitu pula semua tindakan yang meningkatkan tekanan intra-abdominal dan dengan itu tekanan epidural (beralih ke lambung). Obat migrain dapat efektif, begitu pula minuman yang mengandung kafein (kopi, cola, dll.).

Retensi urin dapat terjadi karena serabut saraf otonom sakral termasuk yang terakhir pulih fungsinya setelah anestesi spinal. Kandung kemih yang terisi penuh dan terasa nyeri dapat memerlukan kateterisasi kandung kemih.

Blokade total berkembang dengan cepat dan dapat menyebabkan kematian jika tidak segera dikenali dan tindakan resusitasi tidak dimulai. Anestesi spinal jarang mengalami komplikasi akibat kondisi ini, dan lebih sering disebabkan oleh pemberian anestesi intratekal yang keliru. Manifestasi klinis dari blokade total meliputi hilangnya sensasi atau kelemahan pada lengan, kesulitan bernapas, dan hilangnya kesadaran. Algoritme untuk memberikan perawatan darurat meliputi:

1. Tindakan resusitasi kardiopulmoner.
2. Intubasi trakea dan ventilasi mekanis dengan oksigen 100%.
3. Penanganan hipotensi dan bradikardia dengan pemberian cairan intravena, atropin, dan vasopresor. Jika penanganan tidak tepat waktu, kombinasi hipoksia, bradikardia, dan hipotensi dapat dengan cepat menyebabkan serangan jantung.
4. Ventilasi buatan, yang harus dilanjutkan hingga penyumbatan teratasi dan pasien dapat memberikan volume ventilasi menit yang diperlukan tanpa bantuan. Waktu yang diperlukan untuk ini akan bergantung pada anestesi lokal yang diberikan dan dosisnya.

Anestesi spinal: konsekuensinya

Jarum tampaknya berada pada posisi yang benar, tetapi tidak ada CSF yang muncul. Tunggu setidaknya 30 detik, lalu coba putar jarum 90 derajat dan pasang kembali. Jika tidak ada CSF yang muncul, pasang spuit kosong 2 ml dan suntikkan 0,5-1 ml udara untuk memastikan jarum tidak tersumbat, lalu tarik jarum perlahan-lahan sambil terus-menerus menyedot isinya dengan spuit. Hentikan segera setelah CSF muncul di spuit.

Darah diambil dari jarum. Tunggu sebentar, jika darahnya encer dan keluar cairan serebrospinal, semuanya baik-baik saja. Jika darah murni keluar, kemungkinan besar ujung jarum berada di vena epidural dan harus dimajukan sedikit lebih jauh untuk mencapai dura mater.

Pasien mengeluhkan nyeri tajam yang menusuk di kaki. Ujung jarum menempel pada akar saraf karena jarum bergeser ke samping.

Tarik jarum dan ubah arahnya lebih medial terhadap sisi yang rusak.

Ke mana pun jarum diarahkan, jarum akan mengenai tulang. Pastikan pasien berada pada posisi yang benar, tulang belakang tertekuk maksimal di daerah pinggang, dan titik penyisipan jarum berada di garis tengah. Jika Anda tidak yakin dengan posisi jarum yang benar, tanyakan kepada pasien di sisi mana mereka merasakan tusukan. Jika Anda harus menangani pasien lanjut usia yang tidak dapat menekuk punggungnya dengan cukup atau yang ligamen interspinousnya mengalami kalsifikasi berat, pendekatan paramedian dapat digunakan sebagai alternatif. Untuk melakukannya, masukkan jarum 0,5-1 cm lateral ke garis tengah pada tingkat batas atas prosesus spinosus yang mendasarinya dan arahkan ke kranial dan medial. Jika, saat Anda mendorong jarum, jarum mengenai tulang, maka kemungkinan besar itu adalah lengkung vertebra. Cobalah untuk mencapai ruang epidural, bergerak selangkah demi selangkah di sepanjang tulang, dan tusuk dura mater melaluinya. Saat menggunakan teknik ini, disarankan untuk terlebih dahulu membius otot-otot tempat jarum dimasukkan.

Pasien mengeluhkan nyeri setelah anestesi spinal dan selama penyisipan jarum. Kemungkinan besar, jarum menembus otot di satu sisi ligamen interspinous. Tarik jarum dan ubah arahnya lebih ke arah medial dalam kaitannya dengan sisi tempat nyeri dirasakan sehingga jarum berada di garis tengah, atau suntikkan sedikit anestesi lokal untuk menghilangkan nyeri.