Artroskopi bahu

Kompleks bahu adalah yang paling mobile dari persendian tubuh manusia. Ini terdiri dari lima sendi: dua fisiologis (atau salah) dan tiga anatomi.

Sendi fisiologis adalah sub-bahu dan skapular-sternum, anatomis - sternoklavikula, akromioklavikular, dan bahu-bahu. Untuk fungsi normal kompleks pundak memerlukan interaksi sendi yang tepat, terkoordinasi, dan sinkron.

Apa yang menyebabkan ketidakstabilan sendi bahu?

Literatur medis telah mengumpulkan sejumlah besar informasi yang berkaitan dengan penyebab dan mekanisme dislokasi bahu pasca-trauma, namun, banyak penulis berbeda dalam menilai peran dan tempat mereka dalam rantai kompleks dari dislokasi bahu traumatis akut hingga ketidakstabilan berulang. Di antara penulis dalam negeri, sudut pandang Yu.M. Sverdlov (1978), A.F. Krasnova, R.B. Akhmetzyanova (1982), D.I. Circassian-Zade et al. (1992): mereka percaya bahwa faktor utama dalam patogenesis penyakit ini adalah ketidakseimbangan otot sebagai akibat dari dislokasi traumatis primer, yang tidak sesuai dengan metode pengobatan konservatif. Seiring dengan ini, signifikansi tertentu melekat pada perubahan dalam jaringan paraarticular, kapsul membentang dengan ligamen bahu-skapular. Ini adalah formasi pertama di jalan kepala dislokasi bahu, penampilan dislokasi tergantung pada kekuatan dan kemampuannya untuk menahan tekanan kepala. Bibir tulang rawan (melekat pada tepi proses artikular skapula) memiliki nilai tertentu dalam sistem stabilisasi sendi bahu. Sepanjang rentang gerak pada sendi). Kerusakan pada bibir artikular menyebabkan ketidakstabilan horizontal sendi bahu. Di antara ahli ortopedi domestik ada pendapat tentang peran sekunder dari kerusakan ini dalam patogenesis dislokasi bahu kebiasaan. Saya Circassian-Zade et al. (1992) yang pertama dari penulis domestik mencatat fakta yang sangat penting: penyebab utama perkembangan dislokasi bahu kebiasaan dan kambuh pasca operasi adalah ketidakstabilan sendi bahu, karena ketidakcukupan alat ligamen bahu dari sendi bahu. Ketidakstabilan dari sendi bahu, sebagai suatu peraturan, adalah hasil dari kerusakan pada beberapa elemen berbeda dari ligamentum-puncak dari sendi bahu, yang masing-masing memiliki fungsi stabilisasi tertentu. Jelas bahwa pada pasien tersebut tidak mungkin mengembalikan stabilitas sendi bahu yang hilang dengan metode yang tidak memperhitungkan peran setiap elemen yang rusak.

Sampai saat ini, teori ketidakstabilan sendi bahu, yang diusulkan oleh JPJon, Scott Lephart (1995), adalah teori yang paling modern dan berbasis ilmiah. Mari kita bahas lebih detail.

Dengan demikian, struktur kapsul-ligamen secara signifikan dapat mempengaruhi stabilitas dengan memberikan umpan balik aferen - kontraksi otot refleks dari rotator cuff dan biceps pada bahu sebagai respons terhadap rotasi berlebihan dan gerakan translasi kepala bahu. Kerusakan pada struktur ini menyebabkan defisit yang signifikan dalam mekanisme umpan balik aferen, baik pada cedera traumatis akut dan dalam perkembangan bertahap dari ketidakstabilan bahu berulang karena kerusakan kumulatif pada struktur ligamen kapsuler. Pemulihan bedah anatomi normal sendi yang tidak stabil menyebabkan pemulihan sensitivitas proprioseptif.

Mekanisme kerusakan, frekuensi ketidakstabilan sendi bahu

Kemungkinan dislokasi bahu sehat, jika cedera cukup kuat. Namun, pada beberapa pasien, ketidakstabilan sendi bahu dapat terjadi secara spontan, tanpa cedera yang signifikan karena ukuran kapsul yang berlebihan atau kelainan bawaan lainnya.

Sejumlah data yang menganalisis keadaan di mana ada ketidakstabilan traumatis pada sendi bahu, menunjukkan bahwa perpindahan kepala bahu terjadi pada posisi tertentu pada ekstremitas atas. Tentu saja, bahu dapat digunakan di bawah pengaruh cedera langsung yang diarahkan ke bahu proksimal, tetapi kekuatan tidak langsung dan tidak langsung adalah penyebab paling umum dari subluksasi atau dislokasi traumatis anterior. Ketidakstabilan anterior terjadi ketika bahu diangkat di atas tingkat horizontal, pada saat kombinasi kekuatan penculikan, ekstensi dan rotasi eksternal dan supinasi. Ketidakstabilan juga dapat terjadi akibat kontraksi otot yang sangat kuat atau kejang kejang.

Penyebab paling umum dari ketidakstabilan traumatis akut pada bahu adalah jatuh dengan penekanan pada lengan. Pada saat tumbukan telapak tangan di tanah, kontak bagian luar atas kepala humerus dengan margin anterior dari proses artikular skapula terjadi. Tuas khusus dengan titik tumpu muncul pada titik kontak antara zona di atas, lengan panjang tuas terletak jauh dari titik ini, dan bagian proksimal kepala humerus menjadi lengan pendek. Rasio panjang pundak ini adalah 1:20, sebagai akibatnya, pada akhir tuas pendek, terjadi tekanan pada jaringan di sekitarnya, yang beberapa ratus kilogram, dan jaringan tulang dihancurkan dengan upaya 300 kg / cm ². Ini adalah mekanisme yang paling khas untuk terjadinya dislokasi bahu, meskipun berbagai penyimpangan dimungkinkan. Konsekuensi khas dari mekanisme cedera seperti itu adalah kerusakan besar jaringan di sekitarnya. Dengan mekanisme tuas seperti itu, ketika kepala bahu bergerak menjauh dari pusat proses artikular skapula, tingkat keparahan kerusakan meningkat, oleh karena itu dislokasi yang lebih rendah lebih sering disertai dengan patah tulang, kerusakan pada pembuluh darah dan saraf.

Frekuensi terbesar di antara semua ketidakstabilan sendi bahu jatuh pada ketidakstabilan anterior: menurut berbagai penulis, itu adalah 75-98%.

Dislokasi bahu traumatis belakang adalah jenis ketidakstabilan sendi bahu yang paling langka: dijumpai pada 2% kasus. Sebagai aturan, itu adalah hasil dari cedera langsung yang parah, kecelakaan mobil, operasi, perawatan kejut listrik. Dalam jenis ketidakstabilan ini, kepala pundak dipindahkan secara subakromial di belakang proses artikular skapula, dan sangat sering terjadi fraktur impresi pada bagian posteriornya. Dengan ketidakstabilan seperti itu, kesalahan diagnostik paling sering terjadi. Menurut bahan-bahan Cyto mereka. N.N. Priorov, semua kesalahan disebabkan oleh fakta bahwa mereka tidak melakukan pemeriksaan x-ray dalam proyeksi aksial.

Ketidakstabilan vertikal sendi bahu pertama kali dijelaskan pada tahun 1859 oleh M. Meddeldorph dalam bentuk dislokasi yang lebih rendah. Dalam bentuknya yang murni, ini adalah arah ketidakstabilan yang sangat langka. Ini menyebabkan kerusakan parah pada jaringan lunak, fraktur pada bahu proksimal dan tepi bawah dari proses artikular skapula.

Dislokasi atas, menurut M. Wirth, terdaftar dalam literatur pada tahun 1834, ia juga melaporkan 12 kasus yang dijelaskan. Dalam literatur modern ada sedikit menyebutkan jenis dislokasi traumatis: ada laporan pengamatan terisolasi. Alasan umum terjadinya kerusakan seperti itu adalah gaya yang ekstrem, diarahkan ke depan dan ke atas dan bekerja pada lengan yang ditarik. Dengan perpindahan ini, fraktur akromion, sendi akromioklavikular, tuberositas besar terjadi. Cedera jaringan lunak yang ekstrem terjadi dengan kapsul sendi, rotator cuff, otot di sekitarnya. Komplikasi neurovaskular biasanya ada.

Ketidakstabilan akut dan berulang dari sendi bahu antara usia pasien 20 hingga 30 tahun pada 55-78% kasus terjadi selama olahraga.

Ketidakstabilan traumatis pada sendi bahu

Deskripsi pertama dan terperinci tentang ketidakstabilan bahu-bahu traumatis mengacu pada 460 SM. E., itu milik Hippocrates. Dia pertama kali menggambarkan anatomi sendi bahu, jenis dislokasi dan operasi bedah pertama yang dia kembangkan untuk mengurangi "ruang luas di mana kepala bahu terkilir." Pada abad-abad berikutnya, deskripsi yang lebih akurat tentang patologi traumatis dislokasi sendi bahu diterbitkan, tetapi pertanyaan tentang "lesi utama" masih menjadi subjek kontroversi.

Cacat traumatis yang terjadi di bagian luar posterior kepala humerus akibat kontak dengan tepi depan proses artikular skapula selama dislokasi telah lama diidentifikasi.

Pada tahun 1940, Hill dan Sachs menerbitkan ulasan yang sangat jelas dan spesifik, memberikan informasi tentang anatomi patologis kepala humerus dengan dislokasi bahu. Inti dari pesan mereka adalah sebagai berikut.

• Fraktur impresi kepala humerus terjadi pada sebagian besar dislokasi bahu.
• Semakin lama kepala humerus tetap berada, semakin besar cacat ini.
• Fraktur impresi ini biasanya lebih besar dengan dislokasi anterior daripada dislokasi anterior.
• Cacat kepala humerus biasanya lebih besar dan lebih besar dengan dislokasi bahu anterior berulang.

Selama dekade terakhir, banyak penulis telah mengidentifikasi kerusakan artroskopi pada 82-96% kasus pada bahan klinis besar.

Selain itu, kemungkinan operasi arthroscopic memungkinkan untuk secara signifikan memperdalam pemahaman morfologis kerusakan Bankart. Berkat karya R. Minolla, PL Gambrioli, Randelli (1995), klasifikasi berbagai varian kerusakan ini dibuat. Kerusakan kompleks kapsul-ligamen sendi bahu dengan dislokasi bahu berulang dibagi menjadi lima jenis.

• Kerusakan Klasik Bankart - bibir cartilaginous dipisahkan dari tepi depan proses artikular skapula, bersama dengan kapsul dan ligamen bahu-bahu.
• Kerusakan Bankart yang tidak lengkap - bibir tulang rawan dan kapsul sendi bahu tidak sepenuhnya terlepas dari proses artikular skapula.
• Kapsul dipotong dari leher skapula, bibir kartilaginosa dipotong dan diisolasi. Dalam hal ini, kapsul menjadi jelas berlebihan, ligamentum bahu humerus bawah terlalu terentang dan bergeser ke bawah. Pada margin anterior dari proses artikular skapula, pada posisi jam 2-4, lesi tulang dan tulang rawan disebabkan oleh dampak traumatis dari bagian luar posterior kepala humerus selama dislokasi pertama ditentukan. Ini adalah tipikal, cedera paling sering dengan dislokasi bahu anterior berulang.
• Fraktur tepi tulang anterior rendah dari proses artikular skapula, ligamen bahu-bahu bawah bergeser ke bawah, kapsul diregangkan, bibir kartilaginosa mungkin tidak ada pada posisi 2-6 jam.
• Degenerasi labral dengan kelebihan kapsular anterior. Dalam kasus ini, lesi sulit dikenali karena degenerasi cicatricial pada tulang rawan dan kompleks ligamen bahu-bahu.

Persiapan

Persiapan pra operasi adalah tipikal untuk pasien ortopedi dan tidak dibedakan berdasarkan spesifisitas. Operasi ini dilakukan dengan anestesi endotrakeal umum. Setelah pemeriksaan komparatif, di bawah anestesi, kedua sendi bahu pasien diletakkan di atas meja operasi pada sisi yang sehat, anggota tubuh yang dioperasikan diperbaiki dalam keadaan tertunda dengan timah 30 ° dan deviasi anterior 15 °, dalam rotasi internal, dengan beban 5 kg pada sumbu ekstremitas Artrex.

Stabilisasi artroskopik pada sendi bahu

Dari karya-karya Perthes dan Bankart, diketahui tentang pentingnya kompleks dari ligamen bahu-humerus dan bibir tulang rawan dalam fungsi stabil sendi bahu. Dalam persentase kasus yang sangat besar (lebih dari 90%) dalam perawatan bedah dislokasi bahu traumatis, banyak penulis menemukan bahwa ligamen dan bibir kartilago terlepas dari bagian depan tepi bawah proses artikular skapula. Ligamen bahu-bahu bawah berfungsi sebagai penghenti statis primer, mencegah kepala humerus bergerak ke depan selama abduksi bahu. Selain itu, bibir cartilaginous sebagai formasi anatomis berkontribusi pada pembentukan 25-50% dari keseluruhan cekungan dari rongga skapula yang relatif datar. Fungsi kartilaginosa utuh seperti tepi cangkir dengan pengisap, menciptakan efek vakum pada bahu yang terisi, yang membantu otot-otot manset rotasi memusatkan kepala bahu di fossa artikular skapula dengan amplitudo gerakan aktif. Setelah dislokasi bahu traumatis, fungsi ligamen bahu humerus dan bibir kartilago hilang, terutama karena hilangnya koneksi anatomi mereka dengan skapula.

Suplai darah bibir kartilaginosa dilakukan, di satu sisi, dengan mengorbankan periosteum, di sisi lain, dengan mengorbankan kapsul sendi. Setelah pemisahan traumatis bibir rawan, proses penyembuhan hanya dapat dimulai dengan mengorbankan jaringan lunak di sekitarnya. Penyembuhan fibroblastik pada kasus-kasus ini berisiko. Untuk alasan ini, langkah-langkah rekonstruksi terkait dengan kerusakan pada struktur anatomi ini harus terlebih dahulu diarahkan pada fiksasi mereka pada proses artikular skapula sedini mungkin.

Dasar dari teknik bedah pengobatan arthroscopic ketidakstabilan sendi bahu, kami menempatkan metode yang dijelaskan oleh Morgan dan Bodenstab dalam memulihkan kerusakan pada Bankart. Untuk operasi, set arthroscopic dari perusahaan Storz dan Stryker dengan instrumen bedah dari perusahaan Artrex digunakan.

Setelah memproses bidang operatif dan menerapkan tanda pada kulit tengara sendi bahu, dari akses belakang ke arah medial bagian atas proses coracoid dari skapula, sendi bahu ditusuk dengan jarum suntik dengan jarum tusukan. Pada saat yang sama, jarum yang mengenai sendi bahu terasa dalam bentuk “celupan” ringan, setelah itu cairan sinovial mulai mengalir keluar dari jarum. Selanjutnya, 50-60 ml saline untuk rongga sendi disuntikkan ke rongga sendi. Setelah itu, sayatan kulit sepanjang 0,5 cm dibuat dalam proyeksi akses belakang, melaluinya, menggunakan trocar tumpul, mengulangi arah jarum tusukan, case arthroscope dimasukkan ke dalam sendi, trocar diganti dengan arthroscope optik dengan kamera video. Melalui akses depan, yang terletak di antara bagian atas proses coracoid dan kepala humerus, kanula plastik dimasukkan ke dalam sendi di sepanjang saluran pemandu untuk mengalirkan cairan dari sambungan. Melalui kanula ini, instrumen arthroscopic yang diperlukan dimasukkan ke dalam sendi, setelah itu artroskopi diagnostik sendi bahu dilakukan menggunakan arthroscope 30 derajat standar dengan diameter 4 mm.

Aliran fluida ke dalam sambungan dilakukan melalui wadah arthroscope menggunakan pompa mekanis (untuk mempertahankan tekanan garam yang konstan dalam sambungan). Pengalaman menunjukkan bahwa penggunaan pompa mekanik aman dan membantu ahli bedah untuk terus memantau kemungkinan perdarahan dari jaringan. Setelah kerusakan Bankard didiagnosis secara visual (robeknya bagian anterior-bawah dari tulang rawan dari ligamen humeroscapular tengah dan bawah dan kapsul sendi bahu dari proses artikular skapula, kadang-kadang dengan fragmen tulang) leher.

Ketika detasemen bibir cartilaginous kecil, itu harus ditingkatkan dengan bantuan raspator tangan khusus.

Selanjutnya, melalui kanula plastik, boron elektro-rotasi disuntikkan ke dalam sendi untuk merawat permukaan tulang (arthroscheuver), dengan bantuan seluruh ujung utama proses artikular skapula diproses menjadi luka tulang yang berdarah.

Tahap ini sangat penting, karena menciptakan kondisi untuk penyembuhan fibroblastik antara kerusakan Bankart dan proses artikular skapula. Saya terutama ingin memperhatikan perawatan seragam pada permukaan tulang, agar tidak merusak tulang rawan artikular dan tidak mengganggu permukaan bola dari proses artikular skapula. Ketika titik perdarahan dari tulang diperoleh, kedalaman perawatan dianggap cukup.

Kompleks bahu-bahu terpisah (ligamen bahu-bahu + bibir kartilaginosa) dicengkeram dengan panduan penjepit khusus, digeser ke situs anatomi perlekatan pada proses artikular skapula dan dipegang pada posisi ini.

Tahap sangat penting berikutnya adalah pengenaan jahitan transglenoid. Jarum dengan telinga (panjang 30 cm, diameter 2 mm) disuntikkan melalui kepala penjepit, bibir kartilaginosa ditindik, seluruh kompleks dipindahkan ke maksimum (secara kranial) sebesar 5-10 mm. Ini adalah titik yang sangat penting dalam ketegangan fisiologis tulang belikat bahu-bawah dan pengikatannya pada tempat perlekatan anatomis di tepi anterior dari proses artikular skapula. Pada saat yang sama, jarum harus bergerak 2-3 mm di bawah tepi proses artikular, melalui leher skapula pada sudut 30 ° dan 10-15 ° medial ke bidang glenoid. Jarum dilakukan dengan bantuan bor, ujung tajam dari jarum keluar melalui permukaan belakang leher skapula dan di bawah otot rasul di bawah kulit. Sayatan sepanjang 1 cm dibuat dengan pisau bedah, ujung runcing yang tajam dimasukkan ke dalamnya. Tempat keluar dari jari-jari pada permukaan skapula ditentukan sebelumnya menggunakan busur stereoskopik, yang dipasang pada dasar panduan-penjepit, sehingga menghindari kerusakan yang tidak disengaja pada saraf supra-skapular (n. Suprascapularis). Sebuah benang jahit monofilik "polydioxanone" No. 1 dimasukkan ke dalam jarum. Melepaskan jarum pada ujung yang tajam, benang jahit dilewatkan melalui kompleks jaringan lunak dan leher skapula. Jarum kedua dilakukan dengan cara yang sama 1 cm di atas (tengkorak) pertama, ujung bebas dari benang pertama diikat ke telinganya, benang kedua diikat ke sana. Dengan melewati skapula, benang dimasukkan ke dalam sayatan kulit 1 cm di atas yang pertama. Ujung-ujung utas pertama diikat menjadi satu di bawah fasia subscapularis ketika melepaskan traksi dari tungkai dan lengan memberikan posisi hantu dan rotasi internal.

Sebanyak 3-4 jahitan ditempatkan, disusun secara seri dari bawah ke atas. Jahitan dengan andal memperbaiki bibir kartilaginosa pada proses artikular skapula dalam posisi anatomis. Dalam kasus ini, kompleks yang direkonstruksi dari ligamentum bahu-humerus dan bibir kartilago harus terlihat seperti struktur yang diregangkan, dan bibir harus diletakkan di atas tepi depan dari proses artikular skapula, secara merata di sepanjang seluruh perimeter.

Luka kulit dijahit dan dibalut secara aseptik. Tungkai diperbaiki pada rotasi internal pada ban imobilisasi.

Dengan demikian, prinsip operasional utama dari jahitan Kartu Bank artroskopi dalam kasus ketidakstabilan primer atau berulang dari sendi bahu adalah fiksasi ulang yang dilandasi secara anatomi dari labrum glenoid dengan kompleks lig. Glenohumerale ke margin anterior dari proses artikular skapula. Setelah fiksasi artroskopik kembali, bibir kartilaginosa dapat kembali berfungsi sebagai tempat perlekatan ligamen-ligamen ini dan sebagai cincin penyegel antara proses artikular skapula dan kepala humerus, memberikan efek pengisapan karena tekanan negatif pada ruang ini pada seluruh rentang gerakan pada sendi bahu.

[1], [2], [3]