Auskultasi paru-paru: temuan utama

Auskultasi paru adalah metode untuk menilai suara yang dihasilkan oleh aliran udara melalui saluran pernapasan dan interaksinya dengan alveoli dan pleura. Dalam terminologi modern, mudah untuk membagi semua suara yang terdengar menjadi tiga kelompok: suara napas primer, suara napas sekunder, dan fenomena resonansi vokal. [1]

Nilai utama auskultasi adalah memberikan petunjuk cepat tentang jenis patologi dan lokasinya: apakah ada obstruksi bronkial, tanda-tanda konsolidasi jaringan paru, cairan di rongga pleura, dan apakah pleura terlibat. Namun, setiap temuan hanya diinterpretasikan bersamaan dengan keluhan pasien, pemeriksaan fisik, laju pernapasan, saturasi oksigen, dan data lainnya. [2]

Akurasi auskultasi terbatas. Meta-analisis yang mengevaluasi akurasi diagnostik auskultasi pada orang dewasa dengan keluhan pernapasan menunjukkan bahwa stetoskop saja jarang memberikan keyakinan yang cukup untuk menyingkirkan atau mengkonfirmasi diagnosis spesifik tanpa pengujian tambahan. Oleh karena itu, auskultasi berfungsi sebagai bagian dari algoritma dan bukan sebagai "penyelesaian diagnostik" akhir. [3]

Masalah serius dalam praktik adalah reproduksibilitas istilah. Penelitian menunjukkan bahwa kesepakatan antar dokter jauh lebih baik ketika menggunakan kategori sederhana "mengi" dan "krepitus" daripada ketika mencoba mengklasifikasikan banyak subtipe langka. Oleh karena itu, rekomendasi saat ini adalah: jelaskan suara tersebut berdasarkan awal kemunculannya, timbre, dan perilaku batuk, daripada menggunakan istilah historis yang langka. [4]

Tabel 1. Apa yang dapat dilakukan auskultasi dan di mana kemampuannya tidak mencukupi

Pertanyaan klinis	Apa yang dapat kita ketahui dari auskultasi?	Apa yang sering kali diperlukan sebagai tambahan?
Apakah ada obstruksi bronkial?	Pernapasan panjang, mengi	Spirometri, flowmetri puncak, penilaian respons terhadap bronkodilator
Apakah terjadi pemadatan jaringan paru-paru?	pernapasan bronkial di bagian tepi, peningkatan resonansi vokal, krepitasi lokal	rontgen dada atau CT scan
Apakah ada masalah pada pleura?	Gesekan pleura, melemahnya suara napas, fenomena vokal khusus di atas permukaan cairan.	USG paru-paru, radiografi
Apakah ada "paru-paru yang tenang"?	penurunan tajam pada suara napas	penilaian tingkat keparahan, komposisi gas darah, visualisasi sesuai indikasi

Sumber untuk tabel. [5]

Persiapan dan teknik: bagaimana membuat pendengaran menjadi andal

Auskultasi berkualitas tinggi dimulai dengan kondisi yang tepat. Kondisi ini membutuhkan ruangan yang tenang dan hangat, posisi pasien yang nyaman, dan kontak yang kuat antara diafragma stetoskop dengan kulit. Pakaian yang berada di antara stetoskop dan kulit dapat menimbulkan artefak, dan diafragma yang dingin dapat menyebabkan ketegangan otot dan suara yang tidak perlu. [6]

Selanjutnya, standar pernapasan ditetapkan. Biasanya, pasien diminta untuk bernapas lebih dalam dari biasanya, melalui mulut yang sedikit terbuka, dengan kecepatan tenang, tanpa hiperventilasi. Penting untuk memantau pusing: jika sesak napas parah, lebih baik mendengarkan dalam semburan pendek 2-3 napas per titik, daripada memaksa orang tersebut untuk mengambil beberapa napas dalam-dalam secara beruntun. [7]

Posisi pasien mempengaruhi hasil. Idealnya, auskultasi dilakukan dari belakang dan depan, dengan pasien duduk. Jika pasien berbaring, area basal posterior mungkin "teredam," dan kongesti serta mengi halus di dasar mungkin tidak terdengar atau, sebaliknya, mungkin muncul karena hipoventilasi. [8]

Prinsip utama algoritma ini adalah perbandingan simetris. Pertama, titik di sebelah kanan dipilih, kemudian titik cermin di sebelah kiri. Hal ini mengurangi risiko salah menafsirkan karakteristik individu dan lebih cepat mengungkapkan asimetri lokal, yang seringkali merupakan asimetri yang memiliki nilai diagnostik. [9]

Tabel 2. Diagram praktis titik auskultasi pada orang dewasa

Zona	Penanda	Apa yang paling sering diabadikan?
Puncak di depan	daerah supraklavikular	asimetri ventilasi, mengi kering lokal
Bagian anterior	di sepanjang garis midklavikular, 2-4 ruang interkostal	obstruksi bronkial, perubahan lokal
Potongan lateral	di sepanjang garis midaksila	rales basal, fenomena pleura
Lobus atas dilihat dari belakang	daerah supraskapular	perubahan fokal lokal
Daerah interskapular	paravertebral	Pernapasan bronkial biasanya lebih dekat ke bronkus besar.
Bagian bawah dari belakang	di bawah sudut tulang belikat, lebih dekat ke dasar paru-paru	krepitasi, perubahan kongestif, efusi pleura

Sumber untuk tabel. [10]

Suara napas normal dan variasi yang dapat diterima

Suara napas normal bergantung pada lokasi pendengaran. Di atas trakea dan bronkus besar, suara lebih keras, bernada lebih tinggi, dan lebih kasar karena aliran udara lebih turbulen. Di bagian tepi, di atas zona alveolar, suara lebih lembut dan lebih pelan, dan hembusan napas lebih pendek dan kurang jelas. [11]

Dalam praktik klinis sehari-hari, dua konsep kunci paling sering digunakan: pernapasan vesikular sebagai pola perifer normal dan pernapasan bronkial sebagai suara yang biasanya terbatas pada saluran udara besar. Jika pernapasan bronkial terjadi di tempat yang seharusnya terjadi pernapasan vesikular, ini menunjukkan pemadatan jaringan, pemadatan rongga, atau kompresi paru-paru dengan patensi bronkial yang terjaga. [12]

Kekuatan suara napas bergantung pada lebih dari sekadar paru-paru. Orang kurus mendengarnya lebih keras, sedangkan orang dengan jaringan subkutan yang menonjol dan dinding dada berotot mengalami pernapasan yang teredam. Tingkat suara yang berkurang juga mungkin terjadi karena pernapasan dangkal, nyeri, kelemahan otot pernapasan, dan ekspansi dada yang terbatas. [13]

Penting untuk membedakan variasi normal dari “paru-paru diam”. Pelemahan suara napas yang tajam dan unilateral, terutama dengan dispnea, nyeri, atau penurunan saturasi oksigen, memerlukan pengecualian efusi pleura, pneumotoraks, atelektasis, dan penyebab lainnya, bukan penjelasan “karakteristik individu”. [14]

Tabel 3. Jenis-jenis suara napas normal dan di mana suara tersebut dapat ditemukan

Jenis kebisingan	Di mana terdengar?	Bagaimana bunyinya?	Kesimpulan mana yang tepat?
Trakea	di atas trakea	keras, tinggi	normal untuk zona ini
Bronkial	di atas tulang dada, di antara tulang belikat, lebih dekat ke bronkus besar	"berongga", tarikan dan hembusan napas sama-sama terdengar.	normal hanya di zona yang diharapkan
Vesikular	sebagian besar perifer	lembut, tarik napas lebih keras, hembuskan napas pendek	tanda bahwa ventilasi di area tersebut masih terjaga.

Sumber untuk tabel. [15]

Perubahan pada suara pernapasan utama dalam patologi

Penurunan suara napas dapat disebabkan oleh beberapa mekanisme. Udara mungkin kurang mampu mencapai area tertentu di paru-paru, seperti obstruksi bronkial dan atelektasis, atau suara mungkin kurang mampu mencapai dinding dada, seperti efusi pleura, penebalan pleura, atau hiperinflasi berat. Secara klinis, penting untuk membedakan "atenuasi lokal" dari "atenuasi difus," karena penyebabnya akan berbeda. [16]

Munculnya suara napas bronkial di daerah perifer paling sering dikaitkan dengan konsolidasi jaringan paru, ketika suara dari saluran udara besar lebih baik ditransmisikan. Skenario klasik adalah konsolidasi alveolar pada pneumonia, serta perubahan kompresi di atas efusi pleura. Klarifikasi penting: satu suara saja tidak selalu berarti diagnosis, tetapi kombinasi "suara napas bronkial ditambah peningkatan resonansi vokal" meningkatkan kemungkinan konsolidasi. [17]

Suara napas yang kasar dan vesikular serta ekspirasi yang berkepanjangan sering kali mencerminkan obstruksi bronkial, peradangan dinding bronkial, atau bronkospasme. Mengi mungkin tidak ada, terutama jika obstruksinya sedang atau jika pasien bernapas dangkal. Oleh karena itu, menilai waktu dan upaya ekspirasi sama pentingnya dengan "mencari mengi." [18]

Obstruksi saluran pernapasan atas sangat penting untuk dipertimbangkan. Stridor, suara kasar dan bernada tinggi, lebih sering dikaitkan dengan masalah pada laring atau trakea dan memerlukan pendekatan yang berbeda dari mengi yang terkait dengan asma. Jika suara tersebut, yang terdengar dari jarak jauh, disertai dengan peningkatan sesak napas, retraksi interkostal, atau gangguan bicara, ini merupakan alasan untuk evaluasi segera. [19]

Tabel 4. Cara menafsirkan perubahan pada suara napas dasar

Temukan	Mekanisme yang mungkin	Penyebab umum	Apa yang harus diperiksa selanjutnya
Atenuasi difus	hipoventilasi atau konduksi suara yang buruk	hiperinflasi, obesitas, pernapasan dangkal	laju pernapasan, saturasi oksigen, perkusi
Pelemahan lokal	Ventilasi area berkurang	Atelektasis, efusi pleura, pneumotoraks	simetri dada, perkusi, ultrasonografi paru-paru
Pernapasan bronkial di perifer	Segel tersebut menghantarkan suara.	pneumonia, infark paru, rongga dengan bronkus yang mengeluarkan cairan	fenomena suara, visualisasi
Ekshalasi yang diperpanjang	obstruksi bronkial	asma, penyakit paru obstruktif kronis, bronkitis	aliran puncak, spirometri

Sumber untuk tabel. [20]

Suara pernapasan tambahan: mengi, krepitasi, gesekan pleura

Mengi adalah suara musikal yang terus menerus dihasilkan oleh penyempitan saluran napas dan aliran udara turbulen. Suaranya paling sering terdengar lebih keras saat menghembuskan napas, tetapi pada obstruksi berat, suara tersebut juga dapat terdengar saat menghirup napas. Petunjuk penting: mengi umum lebih konsisten dengan obstruksi umum, sedangkan mengi lokal memerlukan pengecualian adanya obstruksi lokal, termasuk benda asing atau tumor. [21]

Suara mengi "berdengung" bernada rendah, yang dapat berubah setelah batuk, paling sering dikaitkan dengan lendir di bronkus besar. Dalam terminologi modern, suara seperti itu sering diklasifikasikan sebagai "ronki," tetapi nilai praktis istilah tersebut terletak pada perilakunya: jika suara berubah secara nyata setelah batuk, kemungkinan besar ada sekresi yang terlibat. [22]

Krepitasi adalah suara "gemericik" pendek dan tidak musikal, paling sering terdengar saat inspirasi. Mekanismenya dikaitkan dengan pembukaan unit pernapasan perifer yang sebelumnya tertutup atau dengan lewatnya udara melalui cairan di struktur kecil, tergantung pada konteks klinis. Aturan praktis yang berguna adalah bahwa krepitasi biasanya tidak hilang setelah batuk, tidak seperti beberapa rales basah. [23]

Rales basah terjadi ketika ada cairan di saluran pernapasan dan dapat berupa halus, sedang, atau kasar. Namun, karena rendahnya reproduksibilitas subtipe halus dalam komunikasi kehidupan nyata, lebih baik untuk menjelaskan tiga hal: di mana suara terdengar, pada tahap pernapasan apa, dan apakah suara tersebut berubah setelah batuk. Pendekatan ini mengurangi risiko "akurasi palsu".

Gesekan pleura adalah suara kasar dan mengikis yang dapat didengar baik saat inspirasi maupun ekspirasi dan seringkali meningkat intensitasnya dengan tekanan stetoskop. Hal ini mencerminkan gesekan lapisan pleura yang meradang dan tidak boleh disamakan dengan mengi, karena penanganan nyeri pleura dan obstruksi bronkial pada dasarnya berbeda. [25]

Tabel 5. Cara membedakan kebisingan tambahan utama

Tanda	Suara mengi	Mengi bernada rendah disertai lendir	Krepitus	Gesekan pleura
Dari mana asalnya?	bronkus yang menyempit	bronkus besar dengan lendir	bagian perifer paru-paru	selaput pleura
Fase pernapasan	lebih sering menghembuskan napas	menghirup dan menghembuskan napas	lebih sering bernapaslah	menghirup dan menghembuskan napas
Musikalitas	Ya	lebih sering ya atau campuran	Tidak	Tidak
Reaksi batuk	biasanya sedikit berubah	sering berubah	biasanya tidak hilang	tidak hilang
Sering dikaitkan	asma, obstruksi	bronkitis, sekresi	pneumonia, edema, proses interstisial	pleuritis, proses subpleural

Sumber untuk tabel. [26]

Fenomena suara dan interpretasi sindromik

Fenomena suara melengkapi auskultasi pernapasan dan membantu mencurigai adanya pemadatan atau kompresi jaringan paru-paru. Pendekatan dasar melibatkan penilaian perubahan transmisi suara melalui dinding dada, termasuk peningkatan pengucapan kata dan perubahan timbre. [27]

Egofoni adalah contoh perubahan kualitatif pada timbre bicara, yang berhubungan dengan perubahan penyaringan frekuensi suara selama pemadatan atau kompresi jaringan paru-paru. Secara klasik, hal ini digambarkan sebagai nada "nasal", sedangkan secara klinis, sering dibahas di atas tingkat efusi pleura atau di zona konsolidasi. [28]

Bronkofoni dan pektoralilokui berbisik mencerminkan peningkatan transmisi suara melalui area yang menghantarkan suara lebih baik dari biasanya, seperti pada konsolidasi. Tes-tes ini bukanlah "ajaib," tetapi berguna ketika temuan auskultasi berada di ambang batas dan diperlukan petunjuk tambahan tentang konsolidasi lokal.

Pendekatan sindromik mengintegrasikan semua temuan. Misalnya, kombinasi suara napas bronkial, krepitasi lokal, dan peningkatan vokalisasi meningkatkan kemungkinan konsolidasi, sedangkan kombinasi suara napas yang melemah dengan tumpulnya perkusi dan zona karakteristik perubahan vokal menunjukkan efusi pleura. Bila ragu, ultrasonografi paru semakin banyak digunakan sebagai metode klarifikasi cepat. [30]

Tabel 6. Kombinasi temuan dan sindrom yang paling mungkin terjadi

Kombinasi	Apa yang paling mungkin?	Langkah praktis selanjutnya
Pernapasan bronkial di perifer ditambah peningkatan resonansi vokal	konsolidasi	rontgen dada, USG paru jika diperlukan
Krepitasi lokal disertai demam dan takipnea	pneumonia atau fokus peradangan lainnya	penilaian tingkat keparahan, pencitraan untuk konfirmasi
Mengi menyebar disertai ekspirasi yang memanjang	obstruksi umum	bronkodilator, penilaian respons, spirometri jika memungkinkan
Penurunan suara napas di bawah ditambah nyeri pleuritik dan kemungkinan egofoni di atas level tersebut.	efusi pleura atau pleuritis	Ultrasonografi paru-paru untuk memastikan adanya cairan.
Pelemahan pernapasan yang tajam di satu sisi ditambah sesak napas akut.	pneumotoraks, atelektasis	penilaian darurat, pencitraan, pemantauan saturasi oksigen

Sumber untuk tabel. [31]

Ketika auskultasi tidak cukup: indikasi untuk investigasi lebih lanjut

Ketika pneumonia dicurigai, banyak pedoman klinis menekankan perlunya konfirmasi infiltrat dengan pencitraan, karena auskultasi dan gejala tidak selalu memberikan spesifisitas yang cukup. Selain itu, rontgen dada awal yang normal tidak sepenuhnya menyingkirkan pneumonia pada pasien yang secara klinis parah, dan pencitraan ulang terkadang diperlukan. [32]

Ketika diperlukan respons cepat di samping tempat tidur, ultrasonografi paru menjadi semakin penting. Tinjauan sistematis terbaru menunjukkan sensitivitas tinggi ultrasonografi untuk mendeteksi konsolidasi dan berbagai komplikasi, terutama dalam situasi darurat dan pada pasien yang sakit kritis, asalkan teknik dan pelatihan operator yang tepat diikuti. [33]

Auskultasi sangat rentan terhadap subjektivitas dan kondisi: kebisingan ruangan, pakaian, kualitas stetoskop yang buruk, karakteristik dinding dada, dan pengalaman dokter. Oleh karena itu, jika terjadi perbedaan klinis, selalu lebih baik untuk mengandalkan dinamika kondisi, tanda-tanda vital, dan metode konfirmasi objektif daripada "deskripsi suara yang halus." [34]

Terakhir, ada situasi di mana waktu sangat penting: gagal napas progresif, penurunan saturasi oksigen yang nyata, tanda-tanda obstruksi saluran napas atas, nyeri dada unilateral mendadak disertai sesak napas. Dalam kasus ini, tujuan auskultasi bukanlah untuk "memperjelas istilahnya," tetapi untuk dengan cepat mengidentifikasi sindrom yang mengancam dan mempercepat penanganan. [35]