Demam berdarah

Demam berdarah adalah penyakit infeksi arbovirus zoonosis akut dengan mekanisme penularan patogen yang mudah menular, umum terjadi di negara-negara tropis dan subtropis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi

Sumber agen infeksius adalah orang yang sakit dan monyet, yang mana penyakit tersebut dapat bersifat laten.

Di daerah endemis, terdapat fokus alami penyakit, tempat virus bersirkulasi di antara monyet, lemur, tupai, kelelawar, dan, mungkin, mamalia lainnya. Pembawanya adalah nyamuk dari genus Aedes (A. aegypti, A. albopictus, A. cutellaris, A. polinesiensis), dan ada kemungkinan nyamuk dari genus Anopheles dan Cilex berperan.

Nyamuk dari genus Aedes menjadi infektif setelah menghisap darah dalam waktu 8-12 hari, tergantung pada kondisi suhu. Kemampuannya untuk menginfeksi tetap ada sepanjang hidup, yaitu 1-3 bulan, namun pada suhu udara di bawah 22 °C, virus tidak berkembang biak dalam tubuh nyamuk, sehingga jangkauan demam berdarah lebih kecil daripada jangkauan nyamuk pembawa dan terbatas pada 42° Lintang Utara dan 40° Lintang Selatan.

Infeksi pada manusia di daerah endemis telah menyebabkan terbentuknya fokus infeksi antropurgis yang persisten, terlepas dari kondisi alam. Dalam fokus ini, sumber patogen adalah orang sakit yang menjadi menular hampir sehari sebelum timbulnya penyakit dan tetap menular selama 3-5 hari pertama penyakit.

Pembawa utama patogen pada populasi manusia adalah nyamuk A. aeguti, yang hidup di tempat tinggal manusia. Nyamuk betina menggigit seseorang pada siang hari. Nyamuk paling aktif pada suhu 25-28 °C, pada suhu yang sama jumlahnya mencapai maksimum, dan periode penularan setelah menghisap darah minimal. Manusia sangat rentan terhadap demam berdarah. Infeksi terjadi bahkan dengan satu gigitan nyamuk. Pada manusia, masing-masing dari keempat jenis virus tersebut mampu menyebabkan bentuk klasik demam berdarah dan demam berdarah dengue. Kekebalan setelah penyakit bersifat jangka pendek, berlangsung selama beberapa tahun, spesifik jenis, oleh karena itu setelah penyakit seseorang tetap rentan terhadap serotipe virus lainnya. Epidemi besar selalu dikaitkan dengan masuknya jenis virus yang tidak menjadi ciri khas suatu wilayah atau ke wilayah (negara) yang tidak memiliki insiden endemik. Demam berdarah klasik dan demam berdarah dengue berbeda secara signifikan. Demam berdarah klasik ditemukan di antara penduduk setempat, terutama anak-anak dan pengunjung dari segala usia, dan demam berdarah dengue terutama menyerang anak-anak. Puncak insiden terjadi pada dua kelompok usia: di bawah 1 tahun, yang memiliki kekebalan pasif terhadap jenis virus lain, dan anak-anak berusia 3 tahun yang pernah menderita demam berdarah klasik. Pada kelompok pertama, respons imun terbentuk menurut tipe primer, pada kelompok kedua - menurut tipe sekunder. Demam berdarah dengue yang parah - sindrom syok dengue paling sering berkembang ketika terinfeksi dengan virus tipe kedua ketika anak-anak yang sebelumnya menderita demam berdarah yang disebabkan oleh virus tipe I, III atau IV terinfeksi. Jadi, selama epidemi di Kuba pada tahun 1981, ditemukan bahwa pada lebih dari 98% pasien, perjalanan penyakit yang parah dan sindrom syok dengue dikaitkan dengan infeksi virus tipe II dengan adanya antibodi terhadap virus tipe I.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Penyebab demam berdarah

Demam berdarah disebabkan oleh arbovirus yang termasuk dalam genus Flavivirus, famili Feaviviridae. Genomnya diwakili oleh RNA untai tunggal. Ukuran virionnya adalah 40-45 nm. Ia memiliki membran superkapsid tambahan, yang dikaitkan dengan sifat antigenik dan hemaglutinasi. Stabilitasnya di lingkungan rata-rata, ia terpelihara dengan baik pada suhu rendah (-70 °C) dan dalam keadaan kering: ia sensitif terhadap formalin dan eter, ia dinonaktifkan ketika diobati dengan enzim proteolitik dan ketika dipanaskan hingga 60 °C. Ada empat serotipe antigenik virus dengue yang diketahui: DEN I, DEN II, DEN III, DEN IV. Virus dengue ditularkan ke manusia melalui gigitan nyamuk dan karenanya termasuk dalam kelompok ekologi arbovirus. Tidak ada ketergantungan yang jelas dari gambaran klinis pada serotipe virus yang telah ditetapkan. Virus ini memiliki aktivitas sitopatik yang lemah. Replikasinya terjadi di sitoplasma sel yang terinfeksi. Pada monyet, virus ini menyebabkan infeksi tanpa gejala dengan pembentukan kekebalan yang kuat. Virus ini bersifat patogen bagi tikus putih yang baru lahir jika terinfeksi di otak atau intraperitoneal. Virus ini berkembang biak dalam kultur jaringan ginjal monyet, hamster, testis monyet, serta pada sel HeLa, KB, dan kulit manusia.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogenesis

Infeksi terjadi melalui gigitan nyamuk yang terinfeksi. Replikasi primer virus terjadi di kelenjar getah bening regional dan sel endotel vaskular. Pada akhir masa inkubasi, viremia berkembang, disertai demam dan keracunan. Akibat viremia, berbagai organ dan jaringan terpengaruh. Kerusakan organ inilah yang menyebabkan gelombang demam berulang. Pemulihan dikaitkan dengan akumulasi antibodi pengikat komplemen dan penetral virus dalam darah, yang bertahan selama beberapa tahun.

Pola patogenesis yang serupa merupakan ciri khas demam berdarah klasik, yang berkembang tanpa adanya kekebalan aktif atau pasif sebelumnya.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Gejala demam berdarah

Gejala demam berdarah mungkin tidak ada atau dapat terjadi sebagai demam yang tidak jelas, demam berdarah dengue, atau demam berdarah dengue.

Pada kasus yang dinyatakan secara klinis, masa inkubasi demam berdarah berlangsung selama 3 hingga 15 hari, lebih sering 5-8 hari. Perbedaan dibuat antara demam berdarah hemoragik klasik dan atipikal (tanpa sindrom syok dengue dan disertai dengan sindrom syok dengue).

Demam berdarah klasik dimulai dengan periode prodromal yang singkat. Selama periode tersebut, malaise, konjungtivitis, dan rinitis dicatat. Namun, lebih sering periode prodromal tidak ada. Gejala demam berdarah dimulai dengan menggigil, peningkatan suhu yang cepat hingga 38-41 C, yang berlangsung selama 3-4 hari (periode awal penyakit). Pasien mengeluh sakit kepala parah, nyeri pada bola mata, terutama saat bergerak, otot, sendi besar, tulang belakang, tungkai bawah. Hal ini menyebabkan kesulitan dalam setiap gerakan, melumpuhkan pasien (nama penyakit ini berasal dari bahasa Inggris "dandy" - tandu medis). Dalam kasus penyakit yang parah, bersama dengan sakit kepala parah, muntah, delirium, kehilangan kesadaran mungkin terjadi. Tidur terganggu, nafsu makan memburuk, rasa pahit muncul di mulut, kelemahan dan malaise umum diucapkan.

Sejak hari pertama penyakit, penampilan pasien berubah: wajah hiperemis cerah, ada injeksi pembuluh sklera yang jelas, hiperemia konjungtiva. Enantema sering muncul di langit-langit lunak. Lidah dilapisi. Mata tertutup karena fotofobia. Hati membesar, tetapi penyakit kuning tidak diamati. Pembesaran kelenjar getah bening perifer merupakan karakteristik. Pada akhir hari ke-3 atau pada hari ke-4, suhu turun drastis ke normal. Periode apireksia biasanya berlangsung 1-3 hari, kemudian suhu naik lagi ke angka yang tinggi. Pada beberapa pasien, periode apireksia pada puncak penyakit tidak diamati. Gejala khasnya adalah eksantema. Ruam biasanya muncul pada hari ke-5-6 penyakit, terkadang lebih awal, pertama di dada, permukaan bagian dalam bahu, kemudian menyebar ke batang tubuh dan anggota badan. Ruam makulopapular merupakan karakteristik, yang sering disertai dengan rasa gatal, meninggalkan pengelupasan.

Durasi demam total adalah 5-9 hari. Pada hemogram pada periode awal - leukositosis sedang dan neutrofilia. Kemudian - leukopenia, limfositosis. Proteinuria mungkin terjadi.

Pada demam berdarah atipikal, demam, anoreksia, sakit kepala, mialgia, ruam sementara diamati, poliadenopati tidak ada. Durasi penyakit tidak melebihi 3 hari.

Demam berdarah dengue mempunyai gejala khas, yang terdiri atas 4 gejala utama: suhu tinggi, pendarahan, hepatomegali dan kegagalan sirkulasi.

Demam berdarah dengue dimulai dengan peningkatan suhu tubuh secara tiba-tiba hingga 39-40 C, menggigil hebat, sakit kepala, batuk, dan faringitis. Tidak seperti demam berdarah klasik, mialgia dan artralgia jarang terjadi. Pada kasus yang parah, prostrasi berkembang dengan cepat. Ciri-ciri khasnya meliputi hiperemia dan bengkak yang nyata pada wajah, mata berkilau, dan hiperemia pada semua selaput yang terlihat. Kemerahan seperti demam merah di seluruh tubuh sering terlihat, yang disertai ruam berbintik-bintik, terutama pada permukaan ekstensor sendi siku dan lutut. Dalam 3-5 hari berikutnya dari penyakit tersebut, ruam makulopapular atau seperti demam merah seperti campak muncul di batang tubuh, kemudian di tungkai dan wajah. Nyeri di daerah epigastrium atau di seluruh perut dicatat, disertai dengan muntah berulang. Hati terasa nyeri dan membesar.

Setelah 2-7 hari, suhu tubuh sering turun ke tingkat normal atau rendah, gejala demam berdarah dapat mereda, dan pemulihan terjadi. Pada kasus yang parah, kondisi pasien memburuk. Tanda hemoragik yang paling umum adalah uji torniket positif (kebanyakan pasien mengalami memar di tempat suntikan). Petekie, perdarahan subkutan, dan pendarahan muncul di kulit. Jumlah trombosit menurun secara signifikan, hematokrit meningkat 20% atau lebih. Syok hipovolemik merupakan hal yang umum.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Tahapan

Derajat			Tanda-tanda klinis
Emas		SAYA	Demam disertai gejala tidak spesifik, manifestasi perdarahan hanya pada hasil uji torniket (tourniquet test) yang positif
		II	Gejala tingkat III + pendarahan spontan (intradermal, dari gusi, gastrointestinal)
	Sindrom syok dengue	AKU AKU AKU	Gejala gagal sirkulasi stadium II+, ditandai dengan denyut nadi cepat dan lemah, tekanan nadi menurun atau hipotensi, kulit dingin dan lembab, serta agitasi.
		IV	Gejala tahap III + syok dalam, dimana tekanan darah tidak dapat ditentukan (TD - 0),

Pada kasus yang parah, setelah beberapa hari suhu tubuh tinggi, kondisi pasien tiba-tiba memburuk. Selama penurunan suhu (antara hari ke-3 dan ke-7 penyakit), tanda-tanda gangguan peredaran darah muncul: kulit menjadi dingin, bengkak, ditutupi bintik-bintik, sianosis pada kulit di sekitar mulut dan peningkatan denyut nadi sering terlihat.

Denyut nadi cepat, pasien gelisah, mengeluh sakit perut. Beberapa pasien terhambat, tetapi kemudian mereka menjadi gelisah, setelah itu tahap kritis syok terjadi. Kondisinya semakin memburuk. Ruam petekie muncul di dahi dan ekstremitas distal, tekanan arteri turun tajam, amplitudonya menurun, denyut nadi seperti benang, takikardia dan dispnea meningkat. Kulit dingin, lembab, sianosis meningkat. Pada hari ke-5-6, muntah berdarah, melena, dan kejang terjadi. Durasi syok pendek. Pasien dapat meninggal dalam waktu 12-24 jam atau cepat pulih setelah tindakan anti-syok yang tepat. Pemulihan dari demam berdarah dengue dengan atau tanpa syok terjadi dengan cepat dan berlangsung tanpa komplikasi. Tanda prognostik yang baik adalah pemulihan nafsu makan.

Tes darah menunjukkan trombositopenia, hematokrit tinggi, perpanjangan waktu protrombin (pada sepertiga pasien) dan waktu tromboplastin (pada setengah pasien), hemofibrinogenemia, munculnya produk degradasi fibrin dalam darah, dan asidosis metabolik. Hemokonsentrasi (yang menunjukkan hilangnya plasma) hampir selalu terlihat, bahkan pada pasien tanpa syok. Jumlah leukosit bervariasi dari leukopenia hingga leukositosis ringan. Limfositosis dengan limfosit atipikal sering terdeteksi.

Beberapa penderita mengalami gejala demam berdarah seperti kerusakan susunan saraf pusat, yaitu: kejang, spasme, dan penurunan kesadaran dalam jangka waktu lama (lebih dari 8 jam).

Demam berdarah dapat menjadi rumit akibat syok, pneumonia, ensefalitis, meningitis, psikosis, dan polineuritis.

[ 20 ], [ 21 ]

Formulir

Ada dua bentuk klinis penyakit ini: klasik dan hemoragik (sindrom syok dengue).

Demam berdarah klasik (sinonim: dengue, demam patah tulang) ditandai dengan demam dua gelombang, artralgia, mialgia, eksantema, poliadenitis, leukopenia, dan perjalanan penyakit yang jinak.

Demam berdarah dengue (ferbis hemoragik dengue, sinonim - sindrom syok dengue) ditandai dengan perkembangan sindrom trombohemoragik, syok, dan mortalitas tinggi.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnostik demam berdarah

Diagnosis demam berdarah menurut kriteria WHO didasarkan pada gejala-gejala berikut:

• peningkatan suhu yang cepat hingga 39-40 °C, berlangsung selama 2-7 hari;
• munculnya tanda-tanda sindrom trombohemoragik (petekie, purpura, hemoragi, perdarahan):
• hati membesar;
• trombositopenia (kurang dari 100x109 ^/ l), peningkatan hematokrit sebesar 20% atau lebih;
• perkembangan syok.

Dua kriteria klinis pertama yang dikombinasikan dengan trombositopenia dan hemokonsentrasi atau peningkatan hematokrit cukup untuk menegakkan diagnosis demam berdarah dengue.

Perlu juga memperhitungkan riwayat epidemiologi (tinggal di daerah endemis).

Diagnosis demam berdarah (bentuk klasik) didasarkan pada adanya gejala khas: nyeri pada sendi dan otot, demam dua gelombang, ruam, limfadenopati, periorbital dan sakit kepala.

Pada demam berdarah klasik, manifestasi ringan diatesis hemoragik dapat terjadi yang tidak memenuhi kriteria WHO. Dalam kasus ini, demam berdarah dengan sindrom hemoragik didiagnosis, tetapi bukan demam berdarah dengue.

Diagnosis demam berdarah didasarkan pada studi virologi dan serologi. Ada dua metode utama untuk diagnosis demam berdarah: isolasi virus dan deteksi peningkatan titer antibodi terhadap virus dengue (dalam serum darah berpasangan pada virus RSK, RTGA, RN). Isolasi virus memberikan hasil yang lebih akurat, tetapi jenis penelitian ini memerlukan laboratorium yang dilengkapi secara khusus. Uji serologi jauh lebih sederhana dan memerlukan waktu lebih sedikit untuk disiapkan. Namun, reaksi silang dengan virus lain mungkin terjadi. Hal ini dapat menjadi penyebab hasil positif palsu.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Perbedaan diagnosa

Diagnostik diferensial demam berdarah (bentuk klasik) dilakukan dengan influenza, campak, dan demam flebotomi.

Demam berdarah (bentuk hemoragik) dibedakan dari meningokokusemia, sepsis, malaria tropis, demam Chikungunya, dan demam hemoragik lainnya.

Indikasi untuk konsultasi dengan spesialis lain

Jika terjadi syok, konsultasikan dengan resusitasi, jika terjadi komplikasi neurologis (gangguan kesadaran, kejang) - konsultasikan dengan ahli saraf.

Pengobatan demam berdarah

Tidak ada pengobatan etiotropik untuk demam berdarah. Suhu tinggi dan muntah menyebabkan rasa haus dan dehidrasi, jadi pasien harus minum cairan sebanyak mungkin. Pada demam berdarah hemoragik tanpa syok, terapi rehidrasi diberikan, terutama secara oral. Pasien harus dipantau secara ketat untuk tanda-tanda awal syok.

Pasien harus segera dirawat di rumah sakit jika terdapat salah satu tanda dan gejala syok berikut ini:

• agitasi atau penghambatan;
• ekstremitas dingin dan sianosis di sekitar mulut;
• denyut nadi cepat dan lemah;
• penurunan tekanan nadi atau hipotensi;
• peningkatan tajam dalam hematokrit.

Peningkatan hematokrit dan perkembangan asidosis merupakan indikasi pemberian larutan alkali dan poliionik parenteral. Pada syok, pemberian plasma atau pengganti plasma diindikasikan. Pada sebagian besar kasus, perlu untuk memberikan tidak lebih dari 20-30 ml plasma per 1 kg berat badan. Pemberian cairan harus dilanjutkan dengan kecepatan konstan (10-20 ml/kg per jam) sampai pernapasan, denyut nadi, dan suhu membaik dengan jelas. Dextran 40 merupakan pengganti plasma yang efektif. Terapi oksigen diindikasikan. Efektivitas glukokortikoid dan heparin dipertanyakan. Terapi penggantian untuk demam berdarah dihentikan ketika hematokrit menurun hingga 40%. Transfusi darah tidak diindikasikan. Antibiotik diresepkan jika terjadi komplikasi bakteri. Dalam kondisi yang baik, pemulihan total terjadi.

Perkiraan periode ketidakmampuan bekerja

Hal ini ditentukan secara individual tergantung pada gambaran klinis dan adanya komplikasi.

[ 32 ], [ 33 ]

Pemeriksaan klinis

Demam berdarah tidak memerlukan observasi medis bagi mereka yang telah sembuh dari penyakit tersebut.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Pencegahan

Demam berdarah dapat dicegah dengan berbagai cara, termasuk pemberantasan nyamuk dan netralisasi tempat perkembangbiakannya. Gunakan alat pelindung diri terhadap nyamuk. Lakukan penyaringan pada jendela dan pintu yang terbuka. Pencegahan darurat demam berdarah meliputi penggunaan imunoglobulin spesifik atau imunoglobulin dari plasma donor yang tinggal di daerah endemis.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Ramalan cuaca

Demam berdarah klasik biasanya memiliki prognosis yang baik, angka kematian pada demam berdarah hemoragik mencapai 40%, dengan terapi yang adekuat - 5-10%. Angka kematian tertinggi terjadi pada anak di bawah usia 1 tahun.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]