Diagnosis fibrosis kistik

Saat ini, diagnosis fibrosis kistik didasarkan pada kriteria berikut, yang diajukan oleh Sanl'Agnese.

• proses bronkopulmoner kronis;
• karakteristik sindroma usus;
• meningkatkan kandungan elektrolit dalam keringat;
• riwayat keluarga (kehadiran saudara laki-laki dan perempuan, pasien dengan cystic fibrosis).

Cukup untuk menggabungkan 2 tanda. Dikembangkan dan diusulkan untuk pengenalan kriteria baru untuk diagnosis fibrosis kistik, termasuk 2 blok:

• salah satu gejala klinis khas, atau kasus fibrosis kistik dalam keluarga, atau hasil positif skrining neonatal untuk tripsin imunoreaktif;
• Peningkatan konsentrasi klorida keringat (> 60 mmol / l), atau 2 mutasi yang teridentifikasi, atau perbedaan potensial hidung berkisar antara -40 sampai -90 mV.

Diagnosis ditegaskan jika setidaknya ada satu kriteria dari setiap blok.

Untuk diagnosis fibrosis kistik, sejumlah metode digunakan, berbeda dalam informativitas dan intensitas tenaga kerja. Ini termasuk penentuan konsentrasi natrium dan klorin dalam keringat, pemeriksaan coprologik, diagnosa DNA, pengukuran perbedaan potensial hidung, penentuan aktivitas elastase-1 pada tinja.

Dasar untuk diagnosis fibrosis kistik biasanya merupakan manifestasi klinis khas penyakit yang dikombinasikan dengan kandungan natrium klorida yang tinggi dalam sekresi kelenjar keringat.

Anamnesis

Penting untuk diagnosis fibrosis kistik melekat pada riwayat keluarga, selama pengumpulan yang diperlukan untuk mengklarifikasi kehadiran:

• Diagnosis atau gejala kistik fibrosis pada saudara kandung;
• manifestasi klinis serupa pada keluarga dekat;
• kematian anak-anak di tahun pertama kehidupan.

Pemeriksaan fisik

Dengan pemeriksaan pasien yang cermat, pernafasan yang cepat, peningkatan ukuran anteroposterior toraks dan retraksi otot trombosit yang rendah namun terus-menerus dapat dideteksi. Dengan auskultasi, Anda bisa mendengarkan rawa kering dan basah yang kecil dan menggelegak. Seringkali, perubahan patologis dalam auskultasi paru-paru tidak dapat dideteksi.

Penelitian laboratorium

Uji Sampel

Tes darah adalah tes diagnostik yang paling spesifik untuk cystic fibrosis. Menurut prosedur standar, tes keringat diambil setelah ionophoresis awal dengan pilocarpine pada area kulit yang diperiksa. Konsentrasi natrium klorida dalam sekresi kelenjar keringat biasanya tidak melebihi 40 mmol / l. Hasil uji keringat dianggap positif jika konsentrasi natrium klorida pada sampel uji melebihi 60 mmol / l. Tes keringat harus diulang jika sampel keringat pertama:

• positif;
• diragukan;
• negatif, namun manifestasi klinis memungkinkan probabilitas tinggi untuk mengasumsikan adanya fibrosis kistik.

Untuk diagnosis akhir, perlu mendapatkan hasil positif saat melakukan 2-3 tes darah. Hasil negatif yang salah dari tes keringat paling sering dikaitkan dengan:

• melakukan tes keringat pada bayi baru lahir;
• Kesalahan teknis dari staf medis diakui selama sampel - ketidakakuratan dalam mengumpulkan dan mengangkut keringat, membersihkan kulit, menimbang dan menentukan konsentrasi elektrolit (kesalahan yang paling sering terjadi di laboratorium yang jarang melakukan analisis sampel keringat);
• Mengambil sampel keringat pada pasien dengan edema hipoproteinemik atau hipoproteinemia (pada pasien dengan fibrosis kistik, tes keringat menjadi positif setelah edema hilang);
• melakukan tes terhadap latar belakang pengobatan pasien dengan cloxacillin.

Pemeriksaan coprologi

Insufisiensi fungsi pankreas eksokrin, yang dinyatakan dalam aktivitas yang sangat rendah atau tidak adanya enzim pankreas (lipase, amilase dan tripsin) di duodenum, khas untuk mayoritas pasien dengan fibrosis kistik. Dalam proses pemeriksaan coprologi sederhana, adalah mungkin untuk mendeteksi steatorrhea yang diucapkan (sampai deteksi lemak netral di tinja).

"Standar emas" untuk menentukan tingkat ketidakcukupan fungsi pankreatik eksokrin pada fibrosis kistik, yang independen dari terapi penggantian enzim pankreas, adalah penentuan konsentrasi elastase-1 pada tinja. Biasanya, kandungan enzim ini melebihi 500 μg / g sampel. Spesifisitas metode ini adalah 100%, kepekaan untuk menentukan tingkat ketidakcukupan fungsi pankreas eksokrin pada pasien dengan fibrosis kistik adalah 93%, dan 87% untuk diagnosis fibrosis kistik. Mengurangi konsentrasi elastase-1 berfungsi sebagai indikasi untuk pengangkatan terapi enzim substitusi pada pasien dengan fibrosis kistik dan dapat membantu dalam memilih dosis enzim.

Penelitian instrumental

Rontgen dada

Saat menganalisis radiograf dada, adalah mungkin untuk mengidentifikasi pemadatan dinding bronkus, serta tingkat pemadatan atau peningkatan kelembaban jaringan paru-paru. Selain itu, adalah mungkin untuk mendeteksi tanda-tanda atelektasis segmen dan lobus paru-paru, dan kekalahan lobus kanan atas adalah salah satu kriteria penting untuk diagnosis fibrosis kistik.

Pemeriksaan fungsi pernafasan

FVD adalah salah satu kriteria utama untuk tingkat keparahan kekalahan sistem pernafasan. Pada pasien dengan cystic fibrosis, juga digunakan sebagai kriteria obyektif awal untuk mengevaluasi keefektifan pengobatan. Pada anak-anak di atas 5-8 tahun, studi FVD memiliki nilai diagnostik yang jauh lebih besar. Tes FVD memungkinkan untuk menentukan respons bronkus terhadap bronkodilator dan untuk mengidentifikasi pasien yang akan sesuai dengan tujuan pengobatan ini.

Pada anak-anak dengan cystic fibrosis, hiperaktivitas bronki kadang muncul. Seiring proses infeksi menular kronis berlangsung dalam sistem bronkopulmoner, volume masa paksa yang berakhir dalam 1 detik, kapasitas vital paru-paru dan kapasitas vital paru-paru yang dipaksakan menurun. Penghancuran parenkim paru dan pertumbuhan kelainan restriktif menyebabkan penurunan tajam pada indikator ini pada tahap akhir penyakit.

Mengukur perbedaan potensial hidung

Ini adalah metode informatif untuk diagnosis tambahan fibrosis kistik pada anak-anak yang berusia lebih dari 6-7 tahun dan orang dewasa. Hal ini bertujuan untuk mengidentifikasi cacat utama yang menyebabkan perkembangan fibrosis kistik. Inti dari metode ini adalah untuk mengukur perbedaan potensi bioelectrical dari mukosa hidung dan kulit lengan bawah. Indeks perbedaan potensial pada orang sehat berkisar antara -5 sampai -40 mV, pada pasien dengan cystic fibrosis - dari -40 sampai -90 mV.

Analisis Genetik

Melaksanakan tes genetik untuk semua mutasi yang diketahui (lebih dari 1000 mutasi yang menentukan perkembangan fibrosis kistik telah ditemukan) tidak berguna karena biaya penelitian yang terlalu tinggi. Selain itu, dengan pengecualian dari 10 mutasi yang paling umum terjadi di wilayah ini, probabilitas fibrosis kistik pada pasien ini berkurang secara signifikan.

Diagnosis pralahir

Probabilitas kelahiran berulang pasien dengan cystic fibrosis cukup tinggi - 25%. Diagnostik DNA memungkinkan untuk mengungkapkan penyakit ini pada tahap periode intrauterin. Keputusan untuk menyelamatkan atau menghentikan kehamilan diambil oleh keluarga, namun sebelum kehamilan, diagnostik DNA harus dilakukan untuk semua anggotanya (anak dengan cystic fibrosis, dan juga untuk kedua orang tua) dan berkonsultasi dengan ahli genetika. Jika terjadi setiap kehamilan baru, keluarga harus berbicara di pusat diagnostik antenatal paling lambat minggu kedelapan kehamilan. Untuk diagnosis fibrosis kistik pada janin, Anda dapat melakukan penelitian genetik (selama 8-12 minggu kehamilan) atau biokimia (selama 18-20 minggu kehamilan). Hasil tes negatif memungkinkan 96-100% kasus untuk menjamin kelahiran anak yang sehat.

Diagnosis neonatal

Periode neonatal pada pasien dengan fibrosis kistik sering terjadi secara asimtomatik (bahkan dengan perjalanannya yang parah di masa depan) atau gambaran klinisnya sangat kabur sehingga tidak membiarkan dokter mencurigai penyakit ini.

Pada tahun 70an abad XX. Para ilmuwan menemukan bahwa di plasma pasien dengan fibrosis kistik, konsentrasi trypsin imunoreaktif meningkat. Penemuan ini memungkinkan untuk mengembangkan dan menerapkan program pemutaran massal bayi baru lahir untuk cystic fibrosis.

Pada tahap pertama skrining, konsentrasi trypsin imunoreaktif dalam penurunan kering darah bayi baru lahir ditentukan. Tes yang dilakukan selama minggu pertama kehidupan peserta ujian sangat sensitif (85-90%), namun nonspesifik. Oleh karena itu, tes kedua, yang memungkinkan untuk mengecualikan hasil positif palsu dari yang pertama, dilakukan untuk minggu ke 3-4 dari kehidupan subjek. "Standar emas" diagnosis intravital fibrosis kistik - spesimen keringat digunakan sebagai tahap utama skrining neonatal pada sebagian besar protokol.

Sayangnya, meski berhasil dalam pengobatan dan diagnosis fibrosis kistik secara signifikan, dengan perkembangan gambaran klinis penyakit ini pada tahun pertama kehidupan, hanya sepertiga dari semua pasien yang didiagnosis tepat waktu.

Protokol penyaringan untuk cystic fibrosis mencakup empat tahap, dengan hanya tiga yang pertama adalah wajib:

• penentuan pertama konsentrasi tripsin imunoreaktif;
• penentuan ulang konsentrasi tripsin imunoreaktif;
• melakukan tes keringat;
• Diagnostik DNA

Dua sistem berhasil digunakan untuk melakukan tes keringat, yang memungkinkan untuk mengukur konduktivitas listrik dari keringat. Sistem pengumpulan dan analisis keringat Macrodact bersamaan dengan penganalisis Sweat-Chek Sweat-Chek dari Vescor (AS) memungkinkan sampel swab di luar laboratorium, waktu pengumpulan keringat 30 menit, berhasil digunakan pada anak-anak dari bulan-bulan pertama kehidupan. Khusus untuk pemeriksaan bayi baru lahir oleh Vescor, Nanodact dikembangkan. Karena jumlah minimum cairan uji yang dibutuhkan untuk pengujian, hanya 3-6 μl, perangkat ini sangat diperlukan dalam pemeriksaan bayi baru lahir sebagai bagian dari skrining massa.

Jika hasil positif, keringat sampel (kurang dari 40 mmol / l pada metode klasik Gibson Cooke-dan / atau 60 mmol / l keringat ketika menggunakan analisis) anak selama tahun pertama kehidupan diamati di masyarakat dengan diagnosis gipertripsinogenemiya neonatal untuk mengecualikan kasus underdiagnosis. Saat mendapatkan hasil batas tes keringat (40-60 mmol / L dengan metode Gibson-Cook dan 60-80 mmol / L menggunakan analisa keringat), tes keringat harus diulang 2-3 kali. Selain itu, untuk memastikan diagnosis dalam kasus tersebut, disarankan untuk melakukan diagnosa DNA. Dengan hasil positif dari uji menelan, serta deteksi mutasi pada gen regulator konduksi transmembran kistik fibrosis (dengan hasil tes keringat), anak didiagnosis menderita cystic fibrosis. Jika ragu, metode pemeriksaan tambahan harus digunakan (analisis tinja untuk elastase-1 pankreas, pemeriksaan mikrolkopik mikroskopik, CT atau radiografi dada, diolesi dari tenggorokan).

Untuk pemantauan yang tepat terhadap kondisi pasien dengan fibrosis kistik, termasuk tanpa gejala penyakit, pemantauan rutin oleh spesialis Pusat Fibrosis Kistik sangat diperlukan. Bayi yang baru lahir lebih muda dari 3 bulan harus diperiksa setiap 2 minggu, sampai anak mencapai 6 bulan - 1 kali per bulan, sampai akhir masa bayi - 1 kali dalam 2 bulan, pada usia yang lebih tua - setiap kuartal. Pemeriksaan rutin memungkinkan Anda untuk secara dinamis mengevaluasi peningkatan berat badan dan mengikuti perkembangan fisik, dengan frekuensi yang diperlukan untuk melakukan tes laboratorium:

• coprologic - setidaknya 1 kali per bulan selama tahun pertama kehidupan anak;
• penentuan konsentrasi elastase pankreas-1 dalam tinja - 1 kali dalam 6 bulan dengan hasil normal;
• pemeriksaan mikroskopik penyeka dari orofaring - 1 kali per 3 bulan;
• analisis klinis darah - 1 kali dalam 3 bulan.

Dengan perkembangan proses menular dan inflamasi kronis di paru-paru, diperlukan pemeriksaan yang lebih mendalam (sinar X dada atau CT, tinja lipid, tes darah biokimia, proteinogram, dll.).

Diagnosis banding fibrosis kistik

Cystic fibrosis harus dibedakan dengan penyakit lain dimana tes keringat bisa menjadi positif:

• pseudohyperdosteronisme;
• disfungsi kongenital korteks adrenal;
• ketidakcukupan fungsi adrenal;
• gipotireoz;
• gipoparatireoz;
• diabetes insipidus nefrogenik;
• Sindroma Moriak;
• cachexia;
• anoreksia nervosa;
• glikogenosis tipe II;
• ketidakcukupan glukosa-6-fosfatase;
• dermatitis atopik;
• ectodermal dysplasia;
• SPID;
• Sindroma bawah;
• Sindrom Klinefelter;
• sindrom kolestasis keluarga;
• fukosidosis;
• mukopolisaharidoz;
• pankreatitis kronis;
• giogammaglobulinemia;
• coeliac.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]