Diagnosis hipertensi arterial

Saat mengumpulkan anamnesis, perlu memperoleh informasi dari sejarah kehidupan dan penyakit, serta beban turun temurun pada penyakit kardiovaskular dalam keluarga, dan perlu untuk menentukan umur manifestasi penyakit kardiovaskular pada keluarga. Analisis jalannya kehamilan dan persalinan untuk mengidentifikasi kemungkinan patologi perinatal.

Hal ini diperlukan untuk mengetahui adanya situasi konflik di keluarga dan sekolah, pelanggaran tidur dan istirahat (kurang tidur), untuk mendapatkan informasi tentang sifat kebiasaan makan, memberikan perhatian khusus terhadap diet tidak teratur, tidak seimbang, asupan garam yang berlebihan (kecenderungan untuk mengeluarkan makanan yang dimasak). Tentukan kehadiran kebiasaan buruk: konsumsi alkohol, merokok, mengambil obat-obatan tertentu (amfetamin, obat pressor, steroid, antidepresan trisiklik, kontrasepsi oral), obat-obatan dan stimulan lainnya, termasuk proishozheniya sayuran (suplemen makanan). Hal ini diperlukan untuk mengevaluasi aktivitas fisik: aktivitas fisik atau, sebaliknya, peningkatan aktivitas fisik (pekerjaan di bagian olahraga yang dapat menyebabkan sindrom kecemasan olahraga).

Memperjelas keluhan anak (sakit kepala, muntah, gangguan tidur), tingkat tekanan darah dan durasi hipertensi arterial, memperjelas terapi antihipertensi yang pernah dilakukan sebelumnya.

Lakukan pemeriksaan menyeluruh terhadap pasien. Perhatikan kondisi kulit. Perubahan pada kulit bisa menjadi manifestasi dari salah satu penyakit yang menyebabkan hipertensi arterial simtomatik. Noda warna "kopi dengan susu sering diamati dengan pheochromocytoma. Jala adalah gejala khas periarteritis nodular. Kehadiran striae adalah karakteristik hiperkortisolisme. Simpul neuroofibromatosa menunjukkan kemungkinan penyakit Recklinghausen. Kelembaban kulit meningkat adalah karakteristik untuk tirotoksikosis atau sindrom distrofi tinja.

Pada pemeriksaan, pembengkakan vaskular vena dinilai sebagai kriteria hipertensi vena. Auskultasi kebisingan di atas arteri karotid harus dianggap sebagai gejala aortoarteritis yang mungkin terjadi, peningkatan kelenjar tiroid dapat mengindikasikan hipo atau hipertiroid.

Auskultasi meliputi daerah jantung dan rongga perut untuk mengidentifikasi stenosis pembuluh darah ginjal. Hal ini diperlukan untuk menentukan denyut di arteri perifer untuk mendeteksi asimetri dan / atau mengurangi denyut nadi, yang memungkinkan seseorang untuk mencurigai koarktasio aorta atau aortoarteriitis. Saat memeriksa perut tidak termasuk formasi tebal (tumor Wilms, aneurisma aorta perut, penyakit ginjal polikistik). Auskultasi kebisingan di atas arteri aorta atau ginjal mungkin mencerminkan koarktasio aorta, stenosis arteri ginjal.

Evaluasi perkembangan seksual dilakukan pada skala Tanner.

EKG adalah metode diagnosis wajib. Tanda-tanda kelebihan atrium dan keadaan bagian akhir kompleks ventrikel dievaluasi untuk mendeteksi peningkatan sensitivitas beta-adrenoreseptor terhadap katekolamin. Penurunan segmen ST dan perataan gelombang T merupakan indikasi untuk melakukan pengambilan sampel obat dengan obzidan dari perhitungan 0,5 mg / kg.

Ekokardiografi - metode diagnosis wajib - memungkinkan Anda untuk mengidentifikasi:

• tanda-tanda hipertrofi ventrikel kiri (ketebalan septum interventrikular dan dinding posterior ventrikel kiri pada persentil ke-95 dari distribusi indeks ini);
• peningkatan massa miokardium ventrikel kiri (lebih dari 110 g / m ² );
• gangguan ventrikel kiri fungsi diastolik, penurunan relaksasi kiri ventrikel (puncak penurunan awal diastolik mengisi E / A <1.0 menurut aliran transmitral Doppler) yang berfungsi sebagai kriteria untuk bentuk yang stabil hipertensi dan disfungsi diastolik mencerminkan kehadiran tipe hipertrofik.

Hemodinamik jantung dinilai dengan ejeksi jantung dan perkusi, OPSS dihitung secara tidak langsung oleh rumus Frank-Poiseuille:

OPSS = _umur 1333 х 60 + МО,

Dimana AD adalah tekanan darah hemodinamik rata-rata (BP = 1/3 pulsa BP + DBP); MO-menit volume sirkulasi (MO = stroke volume x HR).

Bergantung pada parameter volume menit dan OPSS, tiga jenis hemodinamika dibedakan: eukinetik, hiperetik dan hipokinetik.

Karakteristik tipe hemodinamik pada anak sehat

Jenis hemodinamika	Indeks hemodinamika sentral
	Indeks jantung, l / m 2	Resistansi vaskular perifer total, dyne / cm / sec *
		Normal	Meningkat	Diturunkan
Eukinetik	3.1-4.6	1057-1357	> 1375	<1057
Hyperkinetik	> 4,6	702-946	> 946	<702
Hipokinetik	<3.1	1549-1875	> 1В75	<1549

Pemeriksaan sinar-X praktis tidak informatif, kecuali untuk kasus koarktasio aorta, bila ciri spesifik diidentifikasi - pita pengikatnya.

Pemeriksaan fundus memungkinkan untuk mendeteksi penyempitan dan tortuosity arteri kecil, mungkin, dilatasi vena fundus.

Penilaian keadaan sistem saraf otonom harus dilakukan dengan menggunakan tabel klinis untuk menilai nada vegetatif awal, reaktivitas vegetatif (sesuai dengan cardiointervalography) dan dukungan aktivitas vegetatif (sesuai dengan hasil tes clinoortostatic).

Echoencephalography dilakukan dengan sering keluhan sakit kepala, tanda klinis sindrom hipertensi untuk menyingkirkan hipertensi intrakranial.

Rheoencephalography memungkinkan untuk mengungkapkan pelanggaran nada vaskular pada pembuluh serebral, aliran keluar vena yang sulit. Anak-anak dengan jenis hemodinamik hiper-hipokinetik sering melihat adanya penurunan pengisian darah vaskular. Data yang diperoleh berfungsi sebagai indikasi pemberian obat untuk memperbaiki mikrosirkulasi.

Pemeriksaan ultrasonografi ginjal dikombinasikan dengan skrining urinisis untuk menyingkirkan genesis ginjal dari hipertensi arterial, jika perlu, lakukan urografi ekskretoris.

Pemeriksaan biokimia meliputi analisis berikut:

• penentuan spektrum lipid darah (kolesterol total, trigliserida, kolesterol lipoprotein densitas tinggi);
• melakukan tes toleransi glukosa (untuk obesitas);
• penentuan tingkat katekolamin (epinefrin, norepinephrine, dalam kasus dugaan pheochromocytoma - asam vanillylmandelic);
• evaluasi aktivitas sistem renin-angiotensin-aldosteron (penentuan tingkat renin, angiotensin dan aldosteron).

Metode pemantauan harian tekanan arteri

Pemantauan harian tekanan arteri memungkinkan kita untuk memverifikasi penyimpangan awal dalam ritme harian dan nilai tekanan darah, untuk melakukan diagnosis banding berbagai bentuk hipertensi arteri.

Pada pemantauan tekanan arterial harian, parameter berikut dihitung: nilai rata-rata tekanan arteri (sistolik, diastolik, denyut nadi hemodinamik rata-rata) untuk siang, siang dan malam; Indeks waktu hipertensi arteri pada berbagai periode hari (siang dan malam); variabilitas tekanan darah berupa standar deviasi, koefisien variasi dan indeks harian.

Nilai rata-rata tekanan arteri (sistolik, diastolik, hemodinamik rata-rata, denyut nadi) memberikan gagasan dasar tentang tingkat tekanan arteri pada pasien, yang secara lebih akurat mencerminkan tingkat hipertensi arteri yang sebenarnya daripada pengukuran tunggal.

Indeks waktu hipertensi memungkinkan Anda memperkirakan waktu kenaikan tekanan darah di siang hari. Indikator ini dihitung dari persentase pengukuran melebihi nilai tekanan darah normal selama 24 jam atau terpisah untuk setiap waktu dalam sehari. Indeks waktu melebihi 25% untuk SBP secara tegas diperlakukan sebagai patologis. Dengan bentuk hipertensi yang labil, indeks waktu berkisar antara 25 sampai 50%, dengan bentuk stabil melebihi 50%.

Indeks harian tersebut memberi gambaran tentang organisasi sirkadian tentang profil harian tekanan darah. Hal ini dihitung sebagai perbedaan antara rata-rata nilai malam dan malam tekanan darah dalam persen dari rata-rata harian. Bagi kebanyakan anak yang sehat, penurunan tekanan darah pada malam hari adalah 10-20% dibandingkan dengan tingkat waktu siang hari. Ada empat pilihan, tergantung dari nilai indeks hariannya.

Nilai persentil ke-50 dan ke 95 dari tekanan arteri dari pemantauan harian pada anak-anak dan remaja sebagai fungsi pertumbuhan (Soergel et al., 1997)

Tinggi, cm	Tekanan darah di siang hari, mm Hg.		BP di siang hari, mmHg.		Tekanan darah di malam hari, mmHg.
	Persentil ke-50	Persentil ke-95	50 Lercentile	Persentil ke-95	Persentil ke-50	Persentil ke-95

Anak laki-laki

120	105/65	113/72	112/73	123/85	95/55	104/63
130	105/65	117/75	113/73	125/85	96/55	107/65
140	107/65	121/77	114/73	127/85	97/55	110/67
150	109/66	124/78	115/73	129/85	99/56	113/67
160	112/66	126/78	118/73	132/85	102/56	116/67
170	115/67	128/77	121/73	135/85	104/56	119/67
180	120/67	130/77	124/73	137/85	107/55	122/67

Anak perempuan

120	103/65	113/73	111/72	120/84	96/55	107/66
130	105/66	117/75	112/72	124/84	97/55	109/66
140	108/66	120/76	114/72	127/84	98/55	111/66
150	110/66	122/76	115/73	129/84	99/55	112/66
160	111/66	124/76	116/73	131/84	100/55	113/66
170	112/66	124/76	118/74	131/84	101/55	113/66
180	113/66	124/76	120/74	131/84	103/55	114/66

• Penurunan tekanan darah yang normal di malam hari: indeks tekanan darah harian bervariasi dari 10 sampai 20% (dalam literatur bahasa Inggris, orang tersebut disebut sebagai "dippers" ).
• Tidak adanya penurunan tekanan darah di malam hari: indeks harian kurang dari 10% (orang tersebut diklasifikasikan sebagai "n-dippers" ).
• Penurunan tekanan arterial yang berlebihan di malam hari: indeks harian lebih dari 20% ( "over-dippers" ).
• Tekanan darah meningkat pada malam hari: indeks harian kurang dari 0% (" malam-peakers" ).

Biasanya, anak-anak tidak memperhatikan nilai tekanan darah malam hari, melebihi nilai rata-rata harian ("night-peakers"). Seperti profil harian tekanan arteri adalah karakteristik untuk orang dengan hipertensi arterial simtomatik.

Pada anak-anak yang sehat, nilai rata-rata tekanan darah hemodinamik rata-rata diamati pada 2 jam, kemudian tekanan arteri meningkat dan mencapai puncak pertama pada pukul 10-11 pagi, dikurangi menjadi 16 jam, dan puncak kedua diamati pada 19-20 jam.

Metode pemantauan harian tekanan arterial diperlukan untuk diagnosis diferensial berbagai bentuk hipertensi arterial.

Data pemantauan harian tekanan darah arteri pada anak-anak memungkinkan untuk menghindari hyperdiagnosis hipertensi arteri karena mengungkapkan peningkatan tekanan arteri akibat reaksi kecemasan yang berlebihan yang terkait dengan pemeriksaan medis - fenomena "hipertensi pada lapisan putih". Frekuensi fenomena "hipertensi mantel putih" di antara anak-anak dengan hipertensi arteri, menurut data kami, adalah 32%, sementara dalam profil harian tekanan arterial ada peningkatan tekanan darah jangka pendek di atas normal, sementara nilai rata-rata tekanan darah tetap berada dalam batas yang dapat diterima.

Kriteria untuk mendiagnosis bentuk labil hipertensi arterial dari data pemantauan harian tekanan arteri adalah sebagai berikut:

• peningkatan nilai rata-rata tekanan arteri sistolik dan / atau diastolik dari persentil ke 90 sampai 95 dari distribusi parameter ini untuk indeks pertumbuhan yang sesuai;
• kelebihan nilai normatif indeks waktu hipertensi pada siang hari dan / atau malam hari sebesar 25-50%;
• peningkatan variabilitas tekanan darah.

Kriteria untuk diagnosis bentuk stabil hipertensi arterial sesuai dengan data pemantauan tekanan arteri setiap hari tercantum di bawah ini:

• peningkatan nilai rata-rata tekanan arteri sistolik dan / atau diastolik di atas persentil ke-95 dari distribusi parameter ini untuk indeks pertumbuhan yang sesuai;
• Kelebihan nilai normatif dari indeks waktu hipertensi pada siang hari dan / atau malam hari lebih dari 50%.

Pemantauan tekanan arteri setiap hari memungkinkan kita untuk mengembangkan kriteria diagnostik diferensial untuk pengangkatan terapi non-obat vegetatif atau antihipertensi. Metode non-farmakologis untuk memperbaiki tekanan darah tinggi ditunjukkan untuk peningkatan sesekali (untuk "hipertensi mantel putih"). Anak-anak dengan fenomena "mantel putih hipertensi" tunduk pada follow-up jangka panjang sebagai bagian dari kelompok risiko untuk pengembangan hipertensi. Pemantauan tekanan darah setiap hari memungkinkan untuk mengevaluasi keefektifan terapi antihipertensi, untuk menetapkan interval yang benar antara dosis obat di siang hari, untuk menghindari obat antihipertensi dosis tinggi yang tidak masuk akal.

Sampel dengan aktivitas fisik dosis memberikan informasi penting untuk diagnosis hipertensi pada anak-anak dan remaja. Hal ini memungkinkan Anda untuk menentukan toleransi terhadap aktivitas fisik, untuk mengidentifikasi perubahan hemodinamik yang disadaptif yang terjadi saat melakukan aktivitas fisik (jenis hemodinamik hipertensi). Bagi remaja dengan hipertensi arterial ditandai oleh rendahnya indikator kapasitas beban dan jumlah pekerjaan yang dilakukan. Pada tingkat yang lebih tinggi, penurunan kinerja fisik adalah karakteristik remaja dengan hipertensi arteri stabil.

Anak-anak dengan hipertensi arterial memiliki kadar DBP dan SBP yang lebih tinggi bila dibandingkan dengan anak-anak dengan nilai tekanan darah normal selama tes latihan fisik. Frekuensi reaksi hipertensi tekanan arteri terhadap aktivitas fisik (tingkat tekanan darah lebih dari 170/95 mmHg) adalah 42% dengan bentuk hipertensi arteri labil, dengan bentuk stabil 80%.

Diagnosis kerusakan organ target

Diagnosis tepat waktu kerusakan organ target, terutama, deteksi remodeling jantung dan perubahan pada dinding vaskular, sangat penting untuk menentukan stadium penyakit dan mengevaluasi prognosis anak-anak dengan tekanan darah tinggi. Tekanan darah meningkat berkontribusi pada kerusakan vaskular aterosklerotik. Posisi ini dikonfirmasi oleh data studi morfologi keadaan sistem kardiovaskular pada remaja dan dewasa muda yang meninggal akibat kecelakaan. Hubungan erat terbentuk antara tingkat tekanan arteri yang meningkat dan tingkat keparahan proses aterosklerotik di arteri aorta dan koroner, serta terjadinya hipertrofi miokard. Pola ini juga dikonfirmasi oleh hasil metode non-invasif untuk diagnosis lesi vaskular, seperti echodopplerography, pada orang dewasa muda dengan hipertensi arterial. Ditemukan bahwa peningkatan tekanan arteri pada masa kanak-kanak dikaitkan dengan peningkatan ketebalan dimensi tengah dan dalam arteri karotis dari media intima pada usia 20-30 tahun.

Hipertrofi ventrikel kiri adalah ciri paling mencolok dari kerusakan organ target pada hipertensi. Saat ini, metode noninvasif yang paling informatif untuk mendiagnosis hipertrofi miokard adalah echocardiography Doppler. Kriteria utama untuk mendiagnosis hipertrofi miokard pada ventrikel kiri adalah massa miokardium. Menurut rekomendasi dari laporan IV tentang diagnosis dan pengobatan hipertensi Program Pendidikan Nasional untuk memperkirakan massa miokardium ventrikel kiri, formula berikut harus digunakan:

MMLZH = 0,8х (1,04hTMZhP + KDR + TZSLZH) ³ - CRA ³ +0,6,

Di mana MMLV - ventrikel kiri massa (g) IVST - interventriculare ketebalan septum (cm) BAK - ukuran ventrikel kiri akhir diastolik (cm) TZSLZH - ketebalan sgenki belakang ventrikel kiri (cm).

Mengingat bahwa massa miokardium terkait erat dengan berat dan tinggi badan, kriteria yang lebih informatif untuk hipertrofi ventrikel kiri adalah indeks massa ventrikel kiri, yang meratakan efek kelebihan berat badan pada indikator ini. Indeks massa ventrikel kiri dihitung sebagai rasio LVDM terhadap nilai pertumbuhan (m), dinaikkan ke daya 2,7. Maka nilai indikator ini dibandingkan dengan tabel persentil. Kriteria ketat tunggal yang disebut ketat, menunjukkan adanya hipertrofi, adalah indeks LVML, sama dengan atau melebihi nilai 51 g / m ^2.7. Nilai ini sesuai dengan persentil ke-99 indikator pada anak-anak dan remaja. Nilai indeks LVDM ini terkait erat dengan risiko tinggi akibat buruk hipertensi pada pasien dewasa. Hipertrofi miokardium terungkap pada 34-38% anak-anak dan remaja dengan hipertensi arterial. Sekitar 55% remaja dengan hipertensi arterial memiliki indeks LVDM di atas persentil ke-90, dan 14% melebihi 51 g / m ^2.7.

Hipertensi arterial dikaitkan dengan proses remodeling miokard. Dengan demikian, hipertrofi konsentris miokardium, yang berfungsi sebagai prediktor risiko tinggi terkena komplikasi kardiovaskular pada orang dewasa, tercatat pada 17% anak-anak, pada 30% ada hipertrofi eksentrik, terkait dengan risiko komplikasi yang lebih rendah di masa dewasa. Deteksi hipertrofi ventrikel kiri sangat penting, karena ini merupakan indikasi mutlak untuk penunjukan terapi antihipertensi. Perlu ditekankan bahwa definisi indeks LVDM harus dilakukan dalam dinamika untuk menilai keefektifan terapi. Deteksi hipertrofi ventrikel kiri adalah faktor prognostik yang kurang baik untuk menilai tingkat keparahan perjalanan hipertensi arterial dibandingkan dengan perubahan ketebalan arteri karotis (indeks intima / media) dan deteksi mikroalbuminemia.

Beberapa penelitian telah menunjukkan hubungan antara hipertensi dan retinopati.

Diagnosis karakteristik psikologis remaja dengan hipertensi arterial

Sensitivitas sistem kardiovaskular remaja terhadap pengaruh emosional ditentukan oleh karakteristik konstitusional-tipologis dan pribadi. Dalam hal ini, dalam survei remaja dengan hipertensi arteri, disarankan untuk memasukkan tes psikologis menggunakan tes Eysenck, Spielberger, Wolff. Pilihan tes ini adalah karena adanya kegunaan informasi yang tinggi dengan kemudahan implementasi. Perilaku mereka tidak memerlukan partisipasi psikolog yang tersedia bagi seorang dokter anak, seorang ahli jantung.

Uji Eysenck memungkinkan Anda untuk mengidentifikasi karakteristik remaja. Di bawah ekstroversi dipahami ciri kepribadian seperti sosialitas, kontak, aktivitas, keceriaan, optimisme, agresivitas, individualitas. Ekstroversi khas untuk masa remaja. Di bawah introversi dipahami ciri-ciri kepribadian seperti pengekangan, kecenderungan introspeksi dan pengalaman batin, kontrol ketat atas emosi dan perasaan. Bagi remaja dengan hipertensi arterial, intraverting lebih khas.

Intraversion dikombinasikan dengan aktivitas sympathicotonic yang meningkat. Pada labilitas emosional adalah indeks tinggi pada skala "neurotisme".

Hubungan antara hipertensi dan kecemasan sudah diketahui. Menurut pendapat Akademisi B.D. Carvaskar, kecemasan adalah keadaan mental, faktor determinatifnya adalah kondisi ketidakpastian. Tes Spielberger menunjukkan tingkat kecemasan pribadi dan reaktif. Kecemasan pribadi adalah karakteristik karakter seseorang, kecemasan reaktif adalah reaksi terhadap situasi yang penuh tekanan. Bagi remaja dengan hipertensi arterial, peningkatan tingkat kecemasan reaktif dan pribadi dalam tes Spielberger adalah karakteristik.

Tes Wolf mengungkapkan karakteristik perilaku karakteristik perilaku tipe A dan B. Karakteristik psikologis klasik dari perilaku tipe A - kehausan akan persaingan, rasa kekurangan waktu, agresivitas, permusuhan, tujuan, keinginan untuk kepemimpinan, tingkat kontrol yang tinggi atas perilaku dalam situasi yang mengancam hasil yang tidak diinginkan untuk subjek. Anak-anak dengan tipe perilaku A mudah tersinggung saat stres dan agresif selama pertandingan berlangsung. Tipe A lebih sering terjadi pada anak laki-laki daripada anak perempuan. Selain itu, bagi anak laki-laki komponen karakteristik perilaku tipe A yang lebih khas, seperti agresi dan haus akan persaingan, yang dikaitkan dengan pelepasan katekolamin yang besar. Faktor-faktor ini dapat menyebabkan predisposisi pria lebih tinggi dibandingkan wanita untuk penyakit kardiovaskular. Perilaku tipe A ditandai dengan kerusakan yang lebih sering pada endotelium vaskular.

Dengan demikian, pengujian psikologis dapat mengungkapkan karakteristik perilaku disadaptif, seperti meningkatnya kecemasan, kecenderungan reaksi agresif, membutuhkan koreksi psikologis.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]