Diagnosis remaja ankylosing spondylitis

Saat mendiagnosis spondilitis remaja, seseorang harus dipandu oleh klasifikasi dan kriteria diagnostik yang ada berdasarkan kombinasi data anamnestic, manifestasi klinis dan minimum studi tambahan yang diperlukan:

• Radiografi panggul;
• X-ray, MRI dan CT sendi tulang belakang dan perifer (dengan adanya data klinis);
• pemeriksaan dokter mata pada lampu slit untuk memverifikasi adanya dan sifat uveitis;
• pemeriksaan fungsional jantung;
• analisis imunogenetik (pengetikan HLA-B27).

Kriteria klasifikasi yang paling dapat diterima dan umum diakui untuk keseluruhan kelompok spondyloarthritis remaja adalah kriteria yang diajukan oleh kelompok Spondyloarthropathies Eropa (ESSG), yang sangat dievaluasi untuk sensitivitas dan spesifisitasnya dalam studi multisenter internasional.

Klasifikasi kriteria Kelompok Eropa untuk Studi Spondyloarthropathies

• Nyeri pada tulang belakang dan / atau artritis (asimetris, terutama pada ekstremitas bawah).
• Satu atau beberapa kriteria berikut (terkini atau sebelumnya):
  • kehadiran di keluarga dari tingkat pertama atau kedua dari hubungan kekerabatan ankylosing spondylitis, psoriasis, arthritis reaktif, penyakit Crohn atau kolitis ulserativa;
  • psoriasis;
  • penyakit radang usus (Crohn's disease atau ulcerative colitis, dikonfirmasi secara radiografi atau endoskopi);
  • uretritis, cervicitis atau diare akut yang terjadi 1 bulan sebelum onset arthritis;
  • nyeri intermiten di bokong;
  • sakit di tumit;
  • sakroilitis, dikonfirmasi secara radiografik (stadium II-IV bilateral atau stadium III-IV satu sisi).

Kriteria klasifikasi spondyloarthritis yang optimal untuk membedakan ini berbagai penyakit dengan rheumatoid arthritis, namun, pengenaan kelompok ini dalam hal perumusan diagnosis adalah tidak pantas, karena itu berarti konsep "spondyloarthritis dibedakan" dan didiagnosis menurut ICD-10 kode diagnosis untuk kedua M46, yaitu di luar rubrik arthritis remaja (M08). Diagnosis arthritis kronis anak-anak (UXA) paling dapat diterima untuk penentuan stadium pra-presklin spondilitis ankilatasi remaja, bila penyakit ini belum dapat memenuhi kriteria AS yang umum diterima. Diagnosis inilah yang memungkinkan untuk tidak menempatkan diagnosis arthritis rheumatoid remaja yang tidak tepat pada situasi dimana kemungkinan pengembangan spondilokrit lebih tinggi. Untuk menekankan hasil yang diprediksi, dibenarkan untuk membuat definisi "HLA-B27-associated" pada pasien yang menjalani studi imunogenetik dan mendeteksi antigen HLA-B27 dalam perumusan diagnosis UXA.

Verifikasi diagnosis spondilitis ankilatasi remaja hanya memenuhi syarat jika kriteria spondilitis ankilosa yang diakui secara internasional terpenuhi, kriteria yang paling umum saat ini adalah kriteria New York yang dimodifikasi. Harus diingat bahwa kriteria ini berorientasi terutama pada manifestasi konfirmasi radang tenggorokan dan rontgen dari radang sendi. Fakta ini membuat sulit untuk menggunakan kriteria ini untuk diagnosis tahap awal penyakit ini, terutama pada anak-anak dengan mempertimbangkan karakteristik remaja mulai keterlibatan tertunda dalam kerangka aksial dan kesulitan dalam verifikasi sacroiliitis radiologi pada anak-anak dan remaja karena ketidaklengkapan proses penulangan tulang.

Modifikasi kriteria New York untuk ankylosing spondylitis

Kriteria	Gejala
Radiografi	Sacroiliitis: tahap bilateral II atau tahap III-IV satu sisi
Kriteria klinis	Rasa sakit dan kekakuan di punggung bagian bawah, berlangsung minimal 3 bulan, menurun dalam latihan fisik dan tidak lewat setelah istirahat Batasan mobilitas tulang belakang lumbar di pesawat sagital dan frontal Pengurangan ekskursi dada sehubungan dengan norma usia
Kriteria diagnosis ankylosing spondyloarthritis	Diagnosis spondilitis ankilosa tertentu ditentukan oleh adanya sinar-X dan setidaknya satu kriteria klinis Kemungkinan ankylosing spondylitis dapat dicurigai, hanya berdasarkan kriteria klinis atau hanya dari radiologis

Ada juga kriteria diagnostik internasional (yang dirancang khusus untuk diagnosis kelompok ankylosing spondylitis remaja rheumatologists Jerman), dikenal dalam literatur sebagai kriteria Garmisch-Partenkirhten bahwa, meskipun sensitivitas tinggi dan spesifisitas yang tidak begitu jauh diakui dan tidak memungkinkan untuk memverifikasi diagnosis remaja ankylosing spondylitis .

Kriteria remaja ankylosing spondylitis (Garmish-Partenkirchen, 1987)

Kriteria utama	Kriteria tambahan
Pneiferarthritis asimetris (kurang dari lima persendian), terutama pada tungkai bawah dalam debut penyakit (dalam 3 bulan pertama)	Polyarthritis (lebih dari empat persendian) pada awal timbulnya penyakit
Entezopatiya	Jenis kelamin laki-laki
Nyeri di daerah lumbosakral	Usia onset penyakit lebih dari 6 tahun
Iridocyclitis akut	Kehadiran antigen HLA-B27
	Agregasi keluarga untuk penyakit dari kelompok spondyloarthritis seronegatif

Dua kriteria utama atau satu atau dua utama dan dua tambahan kemungkinan adalah ankylosing spondylitis; kriteria yang sama dan secara radiologis valid sacroileitis (tahap bilateral II atau unilateral, setidaknya tahap III) - spondilitis ankylosing remaja tertentu.

Kriteria diagnostik Vancouver untuk arthritis psoriatis remaja

Peradangan psoriatis remaja tertentu: radang sendi dan ruam psoriasis atau radang sendi khas psoriatis dan tiga kriteria berikut ("kecil"):

• perubahan kuku (gejala "thimble", onycholysis);
• psoriasis pada keluarga tingkat pertama atau kedua dari kekerabatan;
• Ruam seperti psoriasis;
• daktilitit

Kemungkinan arthritis psoriatis remaja: artritis dan dua dari empat kriteria kecil.

Kriteria utama untuk diagnosis penyakit Reiter pada anak-anak (tiga serangkai perubahan):

• arthritis;
• konyunktivit;
• uretritis

Diagnosis artritis enteropati (dengan latar belakang penyakit radang usus kronis) diletakkan di hadapan:

• arthritis;
• penyakit usus kronis (penyakit Crohn, kolitis ulserativa), diverifikasi oleh pemeriksaan endoskopik dan histologis.

Aspek penting dari diagnosis spondilitis ankylosing remaja - pemeriksaan fisik dengan penilaian keadaan fungsional tulang belakang. Kelompok kerja ASAS (kelompok ahli internasional yang mengumpulkan data klinis dan ilmiah, menggunakan saran ahli dan pendekatan statistik untuk menilai dan memahami evolusi AS) dengan lebih baik merekomendasikan tindakan yang mudah dinilai yang secara obyektif mencerminkan perubahan di semua bagian tulang belakang digunakan untuk menilai mobilitas tulang belakang.

Untuk menentukan batasan pergerakan di bidang sagital, gunakan gejala Tomeier - jarak dari ujung jari ke lantai pada kemiringan maksimum ke depan, tanpa menekuk lutut. Biasanya, sebaiknya tidak melebihi 5 cm. Perlu dicatat bahwa pasien dengan mobilitas tulang belakang yang terbatas, namun dengan mobilitas yang baik di sendi pinggul bisa mendapatkan lantai, tulang belakang lumbalis akan tetap lurus, tanpa tonjolan yang normal untuk orang sehat. Tes ini diterapkan pada populasi anak tidak memiliki kekhususan yang diperlukan, karena sering ditentukan pada anak-anak dan remaja dengan non-inflamasi patologi ortopedi dan pelanggaran biasa dari postur dan anak deconditioning fisik.

Untuk menilai mobilitas tulang belakang lumbal, tes Schober digunakan: pada posisi pasien, berdiri di garis tengah punggung, tandai titik pada garis imajiner yang menghubungkan ujung atas posterior ileum. Kemudian tandai titik kedua, 10 cm di atas yang pertama. Kemudian pasien diminta untuk membungkuk ke depan sebanyak mungkin, tanpa menekuk lutut, dan pada posisi ini jarak antara dua titik diukur. Biasanya, harus meningkat sampai 15 cm atau lebih. Harus diperhitungkan bahwa dalam tes ini, status fungsional tulang belakang lumbal yang tepat dievaluasi, yang kemudian dipengaruhi oleh spondilitis ankilosa remaja setelah bagian toraks yang lebih rendah. Yang lebih informatif adalah tes Shober yang dimodifikasi, yang berbeda dari yang sebelumnya karena menandai dua titik 5 dan 15 cm di atas garis yang menghubungkan lengan atas posterior tulang iliaka. Ilmuwan asing berdasarkan studi populasi pada anak-anak dan remaja dari jenis kelamin dan usia yang berbeda ditetapkan dan dikurangi ke tabel yang sesuai dengan nilai normal untuk uji Schober yang dimodifikasi.

Dalam kriteria diagnosis, keterbatasan mobilitas tulang belakang lumbal di dua bidang diperhitungkan, oleh karena itu perlu untuk mengevaluasi pergerakan tulang belakang lumbalis dan pada bidang frontal. Untuk ini, pengukuran fleksi lateral digunakan pada bagian ini. Pertama, jarak antara ujung jari tengah dan lantai ditentukan, setelah itu pasien diminta untuk menekuk ke samping (tanpa memiringkan badan ke depan dan menekuk lutut), dan sekali lagi mengukur jarak ini dengan menggunakan penggaris vertikal yang berdiri di lantai. Dalam hal ini, perbedaan antara jarak awal dan jarak setelah kemiringan diperkirakan. Biasanya perbedaan ini minimal 10 cm.

Untuk menilai fungsi tulang belakang toraks, uji Ott dilakukan, menentukan jarak antara dua titik: pada tingkat vertebra serviks VII dan 30 cm di bawahnya. Biasanya, bila dimiringkan, itu meningkat sebesar 5-7 cm. Perlu ditekankan bahwa perlu untuk benar melakukan tes ini dengan persyaratan pelurusan kembali maksimum sebelum dimulainya pengukuran. Ini memiliki spesifisitas yang rendah, karena pasien dengan kyphosis remaja (penyakit Scheuerman-Mau) sering menunjukkan nilai yang lebih rendah dibandingkan dengan pasien dengan spondilitis ankilosis remaja.

Pembatasan ekskursi dada merupakan tes penting yang dibuat dalam kriteria diagnosis ankylosing spondylitis, yang mungkin mengindikasikan keterlibatan dalam proses patologis sendi tulang rusuk-vertebra dan rusuk-dada. Ekskursi dada - perbedaan antara kelilingnya selama inspirasi dan pernafasan pada tingkat rusuk IV. Norma (sesuai dengan jenis kelamin dan umur) minimal harus 5 cm.

Saat melibatkan tulang belakang leher, perlu mengevaluasi mobilitas ke segala arah, karena pada spondilitis ankilosis remaja, berbeda dengan osteochondrosis, semua jenis gerakan terganggu. Meregangkan tulang belakang leher dievaluasi dengan mengukur jarak dagu-sternum, yang biasanya harus 0 cm. Dalam rangka untuk menentukan keparahan serviks penggunaan kyphosis gejala Forestier, mengukur jarak dari tengkuk ke dinding instalasi pasien kembali ke dinding menempel baling-baling di dalamnya, pantat dan tumit . Kemungkinan untuk mendapatkan bagian belakang leher ke dinding menunjukkan adanya lesi pada daerah serviks, dan jarak yang diukur dalam sentimeter dapat menjadi indikator dinamis dari tingkat keparahannya.

Nyeri dan kemiringan pada tulang belakang servikal diukur dengan goniometer, dan biasanya sudut rotasi harus paling sedikit 70 °, dan sudut kemiringan lateral paling sedikit 45 °.

Studi instrumental membantu mendeteksi perubahan inflamasi dan struktural pada sistem muskuloskeletal.

Penilaian sinar-X dari lesi kerangka aksial pada anak-anak dan remaja menunjukkan kesulitan yang signifikan karena ketidaklengkapan proses pengerasan kerangka. Hal ini diketahui bahwa X-ray dari panggul di masa kecil permukaan artikular utuh dari sendi sacroiliac tidak dapat terlihat halus dan jelas, mereka sering slot non-seragam telah lebar yang bisa keliru ditafsirkan sebagai manifestasi dari sakroilitis. Namun, bahkan dengan zona keparahan substansial dapat mengidentifikasi kuman yang tak terbantahkan sendi sacroiliac radiografi, misalnya, osteosclerosis dengan yang disebut fenomena psevdorasshireniya ruang sendi dinyatakan atau erosi tulang terisolasi dengan "jembatan", yang sesuai stadium III dan bahkan ankilosis lengkap.

Ada beberapa gradasi evaluasi radiologis dari sacroiliitis. Pembagian yang paling umum dan dikenal luas menjadi empat tahap menurut Kellgren (termasuk dalam kriteria diagnosis).

Tahap X-ray dari sacroileitis menurut Kellgren (kriteria New York)

Panggung	Perubahan	Fitur
0	Norma	Tidak ada perubahan
1	Kecurigaan adanya sacroiliitis	Kecurigaan adanya perubahan (kaburnya sisi persendian)
II	Minimum	Daerah erosi atau sklerosis lokal kecil tanpa perubahan lebar ruang sendi
AKU AKU AKU	Sedang	Tanda-tanda sakroileitis yang cukup serius atau signifikan: erosi, sklerosis, pembesaran, penyempitan atau ankilosis parsial sendi
IV	Signifikan	Perubahan yang signifikan dengan ankilosis lengkap sendi

Kriteria ini mirip dengan lima tahap sakroileitis yang diajukan oleh C. Dale. Fitur umum untuk kedua kelas:

• Perubahan pada tahap pertama mencurigakan adanya sacroiliitis, mis. Subkondral osteosclerosis, beberapa ketidakseimbangan dan ketidakjelasan permukaan artikular, yang tidak mengecualikan kemungkinan gambaran radiografi yang berhubungan dengan usia normal;
• ke tahap kedua mencakup perubahan patologis yang jelas (diucapkan osteosclerosis, tidak hanya di iliaka, tetapi juga di bagian sakral dari ruang sendi, pseudoextension dari celah sendi dan / atau daerah terbatas dengan erosi).

Menurut klasifikasi Dale, tahapan arthritis psoriatis (perubahan sepihak) dan lib (perubahan bilateral) dibedakan; Tahap III secara lebih rinci mencerminkan kemungkinan regresi sklerosis subkondral dan adanya erosi; Tahap IV - ankilosis parsial (secara formal sesuai dengan stadium III menurut Kellgren); Tahap V - ankilosis lengkap. Untuk penilaian kuantitatif lesi di bagian atas tulang belakang, panel ahli ASAS mengusulkan indeks perkembangan radiologis BASRI, yang dinilai dalam bola pada posisi berikut.

• Tahap X-ray dari sacroileitis (0-4 poin).
• Perubahan sinar-X pada tulang belakang (proyeksi langsung dan lateral proyeksi lumbal dan lateral tulang belakang leher rahim) dengan skor tingkat keparahan perubahan pada setiap segmen pada nilai berikut:
  • 0 adalah norma (tidak ada perubahan)
  • Saya - kecurigaan (tidak ada perubahan yang jelas);
  • II - perubahan minimal (erosi, kuadratisasi, sklerosis ± syndesmophytes pada dua vertebra dan lebih);
  • III - perubahan sedang (syndesmophytes lebih dari tiga vertebra ± fusi dua vertebra);
  • IV - perubahan signifikan (fusi dengan keterlibatan lebih dari tiga vertebra).

Penggunaan dalam diagnosis lesi kerangka aksial, terutama sakroiliitis, CT memberikan bantuan yang tak ternilai dalam menentukan perubahan dalam hal informasi yang tidak mencukupi dalam radiografi. Kemampuan untuk mendapatkan gambar penampang sendi sacroiliac memungkinkan memvisualisasikan perubahan struktural di semua bagian celah sendi dan mendapatkan gambaran yang lebih akurat dari perubahan tulang pertama (hilangnya terus menerus dari pelat tulang refleks, erosi lokal, osteosclerosis subchondral, kesenjangan psevdorasshirenie). Mengidentifikasi perubahan peradangan dini pada sendi sakroiliaka dan struktur tulang belakang yang di atas membantu MRI, namun metodologi untuk menggunakan metode ini dalam diagnosis SUS masih perlu dipelajari dan disempurnakan.

Metode pencitraan ultrasonografi dapat mengkonfirmasi sinovitis di sendi perifer, yang penting untuk menilai aktivitas dan taktik pengobatan.

Perubahan parameter laboratorium dengan spondilitis ankilatasi remaja tidak spesifik dan tidak dapat memberikan manfaat yang signifikan baik dalam diagnosis atau dalam pengembangan taktik pengobatan. Menurut data dari berbagai penulis dan pengamatan kami di 1/4 pasien dengan spondilitis ankylosing remaja, serta dengan ankylosing spondylitis orang dewasa, nilai ESR dan indeks inflamasi akut lainnya tidak melebihi nilai normal. Pada saat yang sama untuk 1/4 pasien lainnya, aktivitas humoral tinggi adalah karakteristik, seringkali dengan kecenderungan untuk bertahan dan berkorelasi, sebagai aturan, dengan tingkat keparahan radang sendi.

Pengujian HLA sangat penting secara klinis, khususnya deteksi B27 dan antigen yang merupakan bagian dari B7-CREG-rpynny ("kelompok cross reactive"). Penting untuk dicatat bahwa penelitian imunogenetik tidak melakukan diagnostik sebagai peran prognostik, karena antigen B27 hadir dalam genotipe tidak semua pasien dengan spondilitis ankilosa remaja (75-90%), namun kehadirannya menentukan beberapa ciri perjalanan penyakit ini. Pembawa antigen HLA-B27 dikaitkan dengan frekuensi polyarthritis yang lebih tinggi, tarsita, keterlibatan sendi kecil tangan dan kaki, dactylitis, uveitis, kegigihan aktivitas laboratorium yang tinggi, dan indeks aktivitas absolut yang lebih tinggi, terutama protein ESR, C-reaktif dan IgA.

Diagnostik diferensial

Pada tahap-tahap ketika gambaran klinis penyakit ini diwakili oleh sindrom artikular yang terisolasi, nilai diagnostik diferensial penting melekat pada karakteristik kualitatif artritis, yang terutama membedakan spondilitis ankylosing remaja dan penyakit pada lingkaran spondilokritritis.

Diferensiasi remaja ankylosing spondylitis dan spondyloarthropathies remaja lainnya terutama berdasarkan data anamnestic dari koneksi kronologis dengan episode akut dari penyakit atau infeksi usus urinogenous, dan pasien atau kerabat terdekatnya psoriasis kulit, penyakit Crohn atau kolitis ulserativa. Hal ini diperlukan untuk stres sekali lagi bahwa perbedaan ankylosing remaja yang jelas ankilosa spondyloarthropathies lainnya tidak selalu mungkin karena sifat umum dari tanda-tanda klinis utama, kecenderungan untuk menyeberangi antara sindrom dan penyakit dari kelompok ini kesempatan untuk membentuk gambaran klinis remaja ankylosing spondylitis dalam hasil spondilitis apapun.

Sebuah kondisi yang diperlukan untuk diagnosis diferensial dari remaja ankylosing spondylitis - penghapusan segala penyakit non-rematik alam, mampu menyebabkan mirip dengan remaja ankylosing spondilitis gejala klinis: sepsis dan infeksi (TBC, brutselloznogo et al.) Arthritis atau sacroiliitis, berbagai patologi dari aparat lokomotor usul noninflamasi (displasia osteochondropathy et al.). Dalam kasus yang jarang terjadi, Anda mungkin perlu untuk membedakan dengan penyakit hematologi atau novoobrazrovaniyami. Keganasan tambahan "rematik topeng", sindrom terutama artikular, ossalgiya dan nyeri punggung, paling sering terjadi pada penyakit sistemik darah, neuroblastoma, dan tumor neuroectodermal primitif kelompok (sarkoma Ewing dan lain-lain.).

Pada gejala akut akut lesi kerangka aksial dengan sindrom nyeri yang signifikan dan tidak adanya radang sendi, anak pertama-tama memerlukan penghapusan penyakit non-rematik.

Manifestasi akut arthritis pada sejumlah sendi yang terbatas, terutama dikombinasikan dengan tanda-tanda lesi periartikular, memerlukan pengecualian osteomielitis, baik multifokal akut, subakut, dan kronis. Untuk yang terakhir, gejala lesi kerangka aksial juga melekat, kadang-kadang dengan komponen rasa sakit yang signifikan, dan dengan jalur yang lama - pengembangan penghancuran tidak hanya sendi perifer, tetapi juga badan vertebra.

Indikasi untuk konsultasi spesialis lainnya

• Si oculist Pada lampu slit, setiap 3-6 bulan, semua pasien dengan arthritis remaja diperiksa untuk menyingkirkan pengembangan subklinis uveitis dan komplikasi pengobatan; dengan varian oligoartikular radang sendi remaja untuk menyingkirkan perkembangan subklinis uveitis dan komplikasi pengobatan dengan usia dini dan kehadiran ANF.
• Ahli endokrin Hal ini diperlukan untuk mengamati pasien dengan arthritis remaja untuk menyingkirkan perkembangan subklinis uveitis dan komplikasi pengobatan dengan tanda-tanda adanya hiperkortisme eksogen, gangguan pertumbuhan, toleransi glukosa terganggu.
• Otolaryngologist. Pemeriksaan diperlukan untuk menemukan dan membersihkan fokus infeksi kronis pada nasofaring.
• Dokter gigi Mengidentifikasi kerusakan gigi, displasia pertumbuhan rahang, gigi dan gigitan. Periksa pasien dengan dugaan "sindrom kering" (Sjogren's syndrome).
• Phthisiatrician. Konsultasi diperlukan dengan reaksi Mantoux positif, limfadenopati, untuk mengatasi kemungkinan penggunaan pengobatan anticytokine dengan TNF-blocker.
• Ortopedi. Pasien diperiksa dengan kegagalan fungsional sendi, pertumbuhan tulang panjang, subluksasi, untuk pengembangan tindakan rehabilitasi, menentukan indikasi untuk perawatan bedah.
• Ahli genetika. Konsultasi diperlukan untuk beberapa anomali perkembangan kecil, sindrom displasia jaringan ikat.

[1], [2], [3], [4]