Diagnosis tahap-tahap perjalanan kanker prostat

Secara klinis, perbedaan dibuat antara kanker lokal (T _1-2, N ₀, M ₀ ), kanker lokal lanjut (T _3-4, N _0-1, M ₀ ) dan kanker umum (T _1-4, N _0-1, M ₁ ).

Pasien dengan stadium klinis terlokalisasi dan stadium lanjut lokal diklasifikasikan menurut tingkat risikonya (D'Amico A V. et al., 2003):

• rendah: stadium T _1a-c; kadar PSA kurang dari 10 ig/ml: gradasi Gleason - 2-5; pada biopsi - lesi unilateral kurang dari 50%:
• sedang: stadium T _2a; kadar PSA kurang dari 10 ng/ml; skor Gleason - 3 + 4 = 7; pada biopsi - lesi bilateral kurang dari 50%;
• stadium tinggi T _2b, T _3a-b; kadar PSA - 10-20 ng/ml; gradasi Gleason - lebih dari 4 + 3 - 7; pada biopsi - kerusakan lebih dari 50%, invasi perineural;
• sangat tinggi: stadium T ₄; kadar PSA lebih dari 20 ng/ml; skor Gleason lebih dari 8; biopsi menunjukkan invasi limfovaskular.

Setelah diagnosis diklarifikasi dan tingkat proses telah ditetapkan (terlokalisasi, lanjut secara lokal atau umum), dokter dan pasien dihadapkan pada pilihan metode pengobatan. Dalam masyarakat modern, kualitas hidup pasien setelah dimulainya pengobatan sangat penting. Kualitas hidup tanpa pengobatan sesuai dengan perjalanan penyakit yang mendasarinya dan tergantung pada perkembangan proses onkologis. Perubahan kualitas hidup terjadi terutama setelah dimulainya pengobatan dan penggunaan salah satu metode terapi atau pembedahan. Menetapkan tahap proses dengan jelas memungkinkan tidak hanya untuk memilih metode pengobatan yang optimal, tetapi juga untuk memprediksi perjalanan penyakit selanjutnya.

Penentuan kadar PSA yang dikombinasikan dengan gambaran klinis kanker prostat dan gradasi tumor menurut skala Gleason secara signifikan meningkatkan kandungan informasi dari masing-masing indikator yang tercantum dalam menetapkan stadium patologis kanker. AV Partin et al. (1997) mengusulkan tabel prognostik yang memungkinkan prediksi penyebaran tumor lebih lanjut, pilihan metode pengobatan, tingkat radikalitas dan prognosis efektivitas pengobatan.

Untuk menilai penyebaran tumor, metode yang paling umum digunakan adalah DRE, TRUS, penentuan kadar PSA, dan skintigrafi tulang. Jika perlu, dilakukan pemeriksaan computed tomography (CT) atau magnetic resonance imaging (MRI) dan rontgen dada.

Semua metode pencitraan dirancang untuk menentukan stadium dan menilai efektivitas pengobatan. Setelah memverifikasi diagnosis, ahli urologi harus mengklarifikasi volume tumor primer, batas-batasnya, potensi invasif atau metastasis tumor. Semua indikator ini sangat penting untuk prognosis penyakit dan pilihan metode pengobatan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Tumor primer (T)

Pertama-tama, perlu ditentukan apakah tumor terbatas pada kelenjar prostat (T _1-2 ) atau meluas ke luar kapsul (T _3-4 ). Pemeriksaan digital sering kali tidak memungkinkan untuk menilai penyebaran tumor. Menurut beberapa data, hasil DRE sesuai dengan hasil pemeriksaan histologis pada kurang dari 50% pasien. Namun, pemeriksaan yang lebih rinci hanya diindikasikan saat memutuskan pengobatan radikal.

Kadar PSA dapat mencerminkan luasnya tumor, tetapi tidak memungkinkan penentuan stadium morfologis yang akurat. Kombinasi kadar PSA, indeks Gleason, dan data palpasi memungkinkan prediksi stadium morfologis yang lebih baik daripada masing-masing parameter ini secara terpisah. Nilai PSA bebas masih kontroversial: dalam satu penelitian, penentuan kadar PSA bebas membantu memperjelas stadium pada tumor terlokalisasi, tetapi penelitian lain tidak mengonfirmasi hal ini. Hanya penelitian mendalam yang akan membantu menyelesaikan masalah ini.

Ultrasonografi transrektal paling sering digunakan untuk memeriksa kondisi kelenjar prostat. Metode ini hanya dapat mendeteksi 60% tumor dan tidak selalu menunjukkan invasi kapsul. Hampir 60% pasien dengan stadium T3 _. Ultrasonografi menunjukkan proses yang kurang umum. Tanda-tanda ultrasonografi invasi kapsul adalah tonjolan, ketidakrataan dan pecahnya kontur kelenjar. Invasi sel tumor ke vesikula seminalis merupakan tanda prognostik yang buruk, tetapi informasi tentang hal itu sangat penting untuk memilih metode pengobatan. Saat melakukan TRUS, perhatian harus diberikan pada ekostruktur vesikula (hiperekogenisitas), asimetri, deformasi, dan ekspansi. Selain itu, kerusakan vesikula seminalis ditunjukkan oleh hilangnya kebulatan dan pemadatan di dasar kelenjar. Tanda-tanda ini cukup subjektif, jadi tidak tepat untuk sepenuhnya bergantung pada data ultrasonografi. Invasi vesikula seminalis menunjukkan risiko tinggi kekambuhan lokal dan metastasis, dan biopsi mereka diindikasikan untuk klarifikasi (sebelum operasi). Pemeriksaan tidak boleh dimulai dengan prosedur ini, tetapi jika risiko invasi tinggi dan pilihan pengobatan bergantung pada hasil biopsi, maka penerapannya dibenarkan. Hasil negatif tidak menyingkirkan invasi mikroskopis. Sebagai aturan, biopsi vesikula seminalis dilakukan pada stadium klinis T _2b dan lebih tinggi dan kandungan PSA lebih dari 10 ng/ml. Hasilnya dianggap positif jika setidaknya satu biopsi dari dasar kelenjar prostat mengandung sel tumor. Tidak hanya penelitian tambahan, tetapi juga analisis menyeluruh dari hasil biopsi primer memungkinkan untuk meningkatkan akurasi penentuan klinis stadium (jumlah dan luas fokus tumor, invasi kapsul berperan). Derajat diferensiasi juga penting: dengan indeks Gleason kurang dari 6, tumor terlokalisasi pada 70% kasus.

Aliran darah pada kelenjar prostat yang terkena kanker lebih tinggi daripada pada kelenjar normal atau yang mengalami hiperplasia. Setelah pengebirian, intensitas aliran darah pada kelenjar berkurang. Pengembangan peta eko-Dopplerografi untuk diagnosis dan pemantauan kanker prostat cukup menjanjikan, tetapi saat ini belum ada data yang dapat diandalkan tentang penggunaan eko-Dopplerografi dalam menentukan stadium proses lokal. Metode ini dapat digunakan untuk memperoleh bahan tambahan selama biopsi terarah dari fokus vaskularisasi patologis.

Hasil visualisasi kanker prostat secara langsung bergantung pada peralatan teknis klinik dan pengalaman dokter spesialis. Itulah sebabnya semua metode visualisasi modern tidak hanya berperan sebagai penentu, tetapi juga sebagai penjelas, dan pilihan metode pengobatan didasarkan pada kombinasi data pemeriksaan klinis dan studi instrumental.

MRI memiliki kemampuan terbaik untuk memvisualisasikan struktur kelenjar prostat. Standar modern untuk memeriksa organ panggul menggunakan metode MRI adalah penggunaan sensor endorektal, yang memungkinkan memperoleh gambar dengan resolusi spasial setinggi mungkin sebesar 0,5-1 mm. Memaksa udara ke dalam sensor endorektal memberikan visualisasi yang jelas dari kapsul prostat, sudut rektoprostatik, dan fasia rektoprostatik Denonvilliers. Penggunaan sensor endorektal dalam MRI tidak membatasi visualisasi kelenjar getah bening regional (hingga tingkat bifurkasi aorta perut). Kanker prostat dicirikan oleh intensitas sinyal rendah pada gambar berbobot T terhadap latar belakang sinyal intensitas tinggi dari zona perifer kelenjar yang tidak berubah. Bentuk tidak teratur, penyebaran difus dengan efek massa, kontur kabur dan tidak rata adalah karakteristik morfologis fokus intensitas sinyal rendah di zona perifer kelenjar prostat, yang menunjukkan sifat neoplastik lesi. Saat melakukan kontras dinamis, fokus kanker dengan cepat mengumpulkan zat kontras dalam fase arteri dan dengan cepat menghilangkan zat tersebut, yang mencerminkan tingkat angiogenesis dan, karenanya, tingkat keganasan tumor. Intensitas sinyal yang rendah juga merupakan karakteristik fokus perdarahan pascabiopsi, prostatitis, hiperplasia jinak stroma pada zona netral kelenjar, perubahan fibrosa-sikatrik, hiperplasia fibromuskular, konsekuensi terapi hormon atau radiasi. MRI tanpa kontras dinamis tidak memungkinkan diferensiasi yang andal dari sebagian besar perubahan dan penyakit yang tercantum.

Seperti disebutkan di atas, salah satu tugas utama dari setiap metode pencitraan untuk kanker prostat adalah untuk menentukan volume lesi kelenjar dan penyebaran tumor di luar kapsul. Menentukan volume tumor penting untuk prognosis. Volume tumor kurang dari 4 cm3 ^menunjukkan metastasis jauh, dan 12 cm3 ^menunjukkan kemungkinan metastasis yang sangat tinggi. Menurut penelitian, akurasi MRI dalam mendeteksi fokus lesi neoplastik kelenjar prostat berkisar antara 50 hingga 90%. Sensitivitas MRI dalam menentukan lokalisasi kanker prostat sekitar 70-80%, sedangkan fokus kanker mikroskopis (fokus) tidak dapat dideteksi menggunakan MRI.

Keuntungan terpenting MRI endorektal adalah kemampuannya untuk melokalisasi lesi neoplastik di area yang tidak dapat diakses oleh metode diagnostik lain dan untuk memperjelas sifat dan arah pertumbuhan tumor. Misalnya, MRI memungkinkan pendeteksian lesi neoplastik di bagian anterior zona perifer kelenjar prostat, yang tidak dapat diakses dengan biopsi transrektal. Secara umum, MRI secara signifikan melengkapi data DRE dan TRUS tentang lokalisasi tumor.

MRI endorektal memungkinkan visualisasi kapsul kelenjar, berkas saraf-vaskular, vesikula seminalis, apeks kelenjar, pleksus vena periprostat, dan penentuan prevalensi lokal tumor kelenjar. Perlu ditekankan bahwa penetrasi kapsul dianggap sebagai tanda mikroskopis, dan bahkan perangkat MRI modern (kumparan endorektal) tidak dapat memberikan informasi tersebut. Hanya mungkin untuk memperoleh data tentang pertumbuhan di luar kapsul kelenjar.

Kriteria diagnostik untuk perluasan ekstrakapsuler menggunakan MRI:

• adanya tumor ekstrakapsuler;
• kontur kelenjar yang tidak rata (deformasi, sudut);
• asimetri bundel neurovaskular;
• penghapusan sudut rektoprostatik;
• kontak lebar tumor dengan kapsul.

Spesifisitas tertinggi (hingga 95-98%) dan akurasi hasil MRI dicapai saat memeriksa pasien dengan risiko sedang atau tinggi invasi ekstrakapsuler. Dipercayai bahwa invasi ekstrakapsuler (menurut data MRI) menunjukkan ketidaktepatan perawatan bedah dan prognosis penyakit yang tidak menguntungkan. Terapi hormonal atau radiasi tidak memengaruhi akurasi pendeteksian penyebaran ekstrakapsuler tumor prostat. Kesulitan utama dalam mendeteksi fokus kanker dan penyebaran ekstrakapsuler tumor adalah variabilitas tinggi interpretasi tomogram oleh spesialis yang berbeda. Tugas utama spesialis diagnostik radiasi adalah mencapai spesifisitas diagnostik yang tinggi (bahkan dengan mengorbankan sensitivitas) agar tidak menghilangkan kesempatan pasien yang dapat dioperasi untuk perawatan radikal.

Kesamaan kepadatan jaringan prostat yang bersifat kanker, hiperplastik, dan normal pada CT membuat metode ini kurang bermanfaat untuk menilai penyebaran tumor secara lokal. Invasi ke vesikula seminalis lebih penting daripada invasi ke kapsul, tetapi bahkan dalam kasus ini CT hanya memberikan informasi pada kasus lanjut. Namun, metode ini secara aktif digunakan untuk menandai area yang terkena sebelum terapi radiasi.

Lambatnya perkembangan diagnostik radiasi di negara kita telah menyebabkan diagnosis kanker prostat yang terlambat dan, akibatnya, kurangnya prevalensi metode radikal pengobatan kanker prostat (misalnya, prostatektomi), rendahnya ketersediaan tomografi modern dan tidak adanya program pelatihan yang tepat untuk spesialis diagnostik radiasi dan ahli urologi. Meskipun CT dan MRI sekarang tersebar luas, tingkat peralatan kantor dan pendidikan spesialis diagnostik radiasi tidak memadai sehingga informasi yang diperoleh tidak menjadi penentu dalam memilih metode pengobatan untuk pasien dengan kanker prostat.

Kelenjar getah bening regional (N)

Kelenjar getah bening regional harus dinilai hanya jika hal ini secara langsung memengaruhi strategi pengobatan (biasanya saat merencanakan pengobatan radikal). Kadar PSA yang tinggi, tumor T2c _-T3a, diferensiasi yang buruk, dan invasi perineural dikaitkan dengan risiko tinggi metastasis kelenjar getah bening. Penilaian status kelenjar getah bening berdasarkan kadar PSA dianggap tidak memadai.

Hanya limfadenektomi (terbuka atau laparoskopi) yang memberikan informasi yang diperlukan. Studi terbaru tentang limfadenektomi yang diperluas telah menunjukkan bahwa kanker prostat tidak selalu mempengaruhi kelenjar getah bening obturator. Pada tumor asimtomatik dan kadar PSA kurang dari 20 kg/ml. CT mengkonfirmasi pembesaran kelenjar getah bening hanya pada 1% kasus. Penggunaan MRI atau CT dibenarkan dalam kasus risiko metastasis yang tinggi, karena spesifisitas metode ini mencapai 93-96%. Namun, bahkan hasil positif saat menggunakannya bisa salah, dan hanya tusukan kelenjar getah bening yang mencurigakan yang memungkinkan seseorang untuk menolak limfadenektomi. Menurut analisis retrospektif, ukuran kelenjar getah bening tidak selalu menunjukkan adanya metastasis di dalamnya; asimetri kelenjar getah bening yang terkena dianggap sebagai tanda yang lebih informatif. Saat ini, hanya 2-3% pasien yang telah menjalani prostatektomi radikal untuk kanker prostat lokal yang didiagnosis dengan metastasis ke kelenjar getah bening berdasarkan pemeriksaan histologis pascaoperasi.

Tomografi emisi positron (PET) dan skintigrafi dengan antibodi berlabel direkomendasikan sebagai metode untuk mendeteksi metastasis ke kelenjar getah bening, tetapi penggunaannya masih terbatas karena sensitivitasnya yang tidak memadai.

Nomogram Partin (2001) dapat digunakan untuk menilai risiko keterlibatan kelenjar getah bening regional. Nomogram adalah algoritma matematika yang digunakan untuk pasien tertentu atau sekelompok pasien. Tabel-tabel ini memungkinkan seseorang untuk menentukan kemungkinan penyebaran tumor lokal (ke kapsul, vesikula seminalis) dan keterlibatan kelenjar getah bening berdasarkan stadium klinis, kadar PSA, dan indeks Gleason. Secara khusus, mereka memungkinkan untuk mengidentifikasi sekelompok pasien dengan kemungkinan metastasis kelenjar getah bening yang rendah (kurang dari 10%) (dengan kadar PSA lebih dari 20 ng/md, stadium T _1-2a, dan indeks Gleason 2-6); dalam kelompok ini, kondisi kelenjar getah bening mungkin tidak ditentukan sebelum pengobatan radikal. Risiko metastasis kelenjar getah bening juga dapat dinilai dengan mendeteksi area tumor dengan anaplasia yang jelas (4-5 poin): jika area tersebut ditemukan dalam empat atau lebih biopsi atau mendominasi setidaknya dalam satu biopsi, risikonya mencapai 20-45%. Pada pasien lain, kadarnya tidak melebihi 2,5%. Pemeriksaan tambahan tidak diperlukan dalam kasus seperti itu.

Metastasis jauh (M)

Pada 85% pasien yang meninggal karena kanker prostat, lesi kerangka aksial terdeteksi. Metastasis tulang terjadi karena penetrasi sel kanker ke sumsum tulang dengan aliran darah, yang menyebabkan pertumbuhan tumor dan lisis struktur tulang. Prevalensi metastasis tulang memengaruhi prognosis, dan deteksi dini mereka memperingatkan dokter tentang kemungkinan komplikasi. Dalam 70% kasus, metastasis dikombinasikan dengan peningkatan aktivitas isoenzim tulang alkali fosfatase (ALP). Penentuan aktivitas ALP dan tingkat PSA dalam sebagian besar kasus memungkinkan kita untuk mendeteksi metastasis tulang. Menurut analisis multivariat, indikator ini hanya dipengaruhi oleh jumlah metastasis tulang. Penting bahwa aktivitas isoenzim tulang ALP mencerminkan tingkat kerusakan tulang lebih akurat daripada tingkat PSA.

Skintigrafi dianggap sebagai metode yang paling sensitif untuk mendeteksi metastasis tulang (metode ini lebih unggul daripada radiografi dan penentuan aktivitas alkali dan asam fosfatase). Teknesium difosfonat lebih baik digunakan sebagai obat radiofarmasi, karena akumulasinya di tulang jauh lebih aktif daripada di jaringan lunak. Korelasi telah ditunjukkan antara penilaian semi-kuantitatif kerusakan tulang dan kelangsungan hidup. Deteksi metastasis jauh dapat dilakukan di organ mana pun. Metastasis ini paling sering terjadi di kelenjar getah bening non-regional, paru-paru, hati, otak, dan kulit. Jika ada keluhan dan gejala yang sesuai, radiografi dada, USG, CT, dan MRI digunakan untuk mendeteksinya. Taktik untuk dugaan metastasis tulang disajikan dalam diagram.

Indikator laboratorium yang paling dapat diandalkan untuk membantu menentukan derajat metastasis adalah kadar PSA. Telah terbukti bahwa peningkatannya di atas 100 ng/ml merupakan satu-satunya parameter yang dapat diandalkan untuk menunjukkan metastasis jauh. Penentuan kadar PSA mengurangi jumlah pasien yang memerlukan skintigrafi tulang. Kemungkinan mendeteksi metastasis tulang dengan penurunan kadar PSA sangat rendah. Jika tidak ada keluhan dan kadar PSA awal kurang dari 20 ng/ml, deteksi tumor berdiferensiasi tinggi dan sedang, skintigrafi dapat dihindari. Sementara itu, dalam kasus tumor berdiferensiasi buruk dan invasi kapsul, skintigrafi diindikasikan (terlepas dari kadar PSA).