Diagnostik tahapan perjalanan kanker prostat

Secara klinis membedakan T _1-2, N ₀, M ₀ ), didistribusikan secara topikal (T _3-4, N _0-1, M ₀ ) dan kanker umum (T _1-4, N _0-1, M ₁ ).

Pasien dengan stadium klinis lokal dan lokal maju didistribusikan sesuai dengan tingkat risiko (D'Amiko A V. Et al., 2003):

• rendah: tahap T _1a-c; Tingkat PSA kurang dari 10 mg / ml: Gleason grading - 2-5; dengan biopsi - lesi satu sisi kurang dari 50%:
• sedang: tahap T _2a; Tingkat PSA kurang dari 10 ng / ml; Gleason graduation - 3 + 4 = 7; dengan biopsi - kekalahan bilateral kurang dari 50%; 
• T _2b tingkat tinggi , T _3a-b; Tingkat PSA adalah 10-20 ng / ml; lulus oleh Gleason - lebih dari 4 + 3 - 7; pada biopsi - lesi lebih dari 50%, invasi perineural; 
• sangat tinggi: tahap T ₄; Tingkat PSA lebih dari 20 ng / ml; lulus oleh Gleason - lebih dari 8; pada biopsi - invasi limfovaskular.

Setelah mengklarifikasi diagnosis dan menetapkan prevalensi proses (lokalisasi, lokal maju atau umum), dokter dan pasien menghadapi pilihan pengobatan. Dalam masyarakat modern, sangat penting melekat pada kualitas hidup pasien setelah dimulainya pengobatan. Kualitas hidup tanpa perawatan sesuai dengan penyakit yang mendasarinya dan bergantung pada perkembangan proses onkologis. Perubahan kualitas hidup terjadi terutama setelah dimulainya pengobatan dan penerapan salah satu metode terapeutik atau bedah. Pembentukan tahap proses yang tepat memungkinkan tidak hanya memilih metode pengobatan yang optimal, namun juga untuk memprediksi perjalanan penyakit lebih lanjut.

Penentuan tingkat PSA dalam kombinasi dengan gambaran klinis kanker prostat dan gradasi tumor Gleason secara signifikan meningkatkan nilai informatif dari masing-masing indikator ini dalam menetapkan stadium patologis kanker. A.V. Partin dkk. (1997) mengusulkan tabel prognostik untuk memprediksi penyebaran tumor lebih lanjut, pilihan pengobatan, tingkat radikalitas dan prognosis efektivitas pengobatan.

Untuk menilai prevalensi tumor, PR yang paling sering digunakan, TRUS, penentuan tingkat PSA dan osteoscintigraphy. Jika perlu, tomografi komputer (CT) atau magnetic resonance imaging (MPT) dan rontgen dada diresepkan.

Salah satu teknik pencitraan dirancang untuk menentukan stadium dan mengevaluasi keefektifan pengobatan. Setelah memverifikasi diagnosis, ahli urologi harus menentukan volume tumor primer, batas-batasnya, potensi tumor invasif atau metastatik. Semua indikator ini sangat penting untuk memprediksi penyakit dan memilih metode pengobatan.

[1], [2], [3], [4], [5]

Tumor primer (T)

Pertama-tama, Anda harus menentukan apakah tumor terikat pada kelenjar prostat (T _1-2 ) atau keluar dari kapsul (T _3-4 ). Penelitian jari seringkali tidak memungkinkan untuk memperkirakan prevalensi tumor. Menurut beberapa data, hasil PRA sesuai dengan pemeriksaan histologis pada kurang dari 50% pasien. Namun demikian, pemeriksaan yang lebih rinci hanya ditunjukkan saat menentukan masalah penanganan radikal.

Tingkat PSA mungkin mencerminkan prevalensi tumor, namun tidak memungkinkan definisi yang tepat mengenai tahap morfologi. Kombinasi tingkat PSA, indeks Gleason dan data palpasi memungkinkan untuk memprediksi tahap morfologi dengan lebih baik daripada masing-masing parameter ini secara terpisah. Nilai PSA gratis dapat diperdebatkan: dalam sebuah penelitian, penentuan kandungan PSA gratis membantu mengklarifikasi tahap dengan tumor lokal, namun penelitian lain tidak mengkonfirmasi hal ini. Hanya studi mendalam yang akan membantu menyelesaikan masalah ini.

Untuk mempelajari kondisi kelenjar prostat, ultrasound transrectal paling sering digunakan. Metode ini bisa mendeteksi hanya 60% tumor dan tidak selalu menunjukkan perkecambahan kapsul. Hampir 60% pasien dengan stadium T ₃. Ultrasound menunjukkan proses yang kurang umum. Tanda ultrasonik perkecambahan kapsul adalah konveksitas, ketidakrataan dan pecahnya kontur kelenjar. Invasi sel tumor ke dalam vesikula seminalis adalah tanda prognostik yang buruk, namun informasi tentang hal itu sangat penting untuk memilih metode pengobatan. Ketika TRUSI harus memperhatikan echostructure dari gelembung (hyperechoic), asimetri, deformasi dan ekspansi mereka. Juga, kerusakan vesikula seminalis ditunjukkan oleh hilangnya kebulatan dan pemadatan pada dasar kelenjar. Tanda-tanda ini agak subjektif, oleh karena itu tidak disarankan untuk mengandalkan sepenuhnya data ultrasound ini. Invasi vesikula seminalis mengindikasikan adanya risiko kekambuhan dan metastasis lokal yang tinggi dan biopsi diindikasikan untuk klarifikasi (sebelum operasi). Tidak perlu memulai pemeriksaan dengan prosedur ini, tapi jika risiko invasi hebat dan pilihan pengobatan tergantung hasil biopsi, maka implementasinya dibenarkan. Hasil negatif tidak mengecualikan invasi mikroskopik. Biasanya, biopsi vesikula seminalis dilakukan pada stadium klinis T _2b, dan di atas, dan kandungan PSA lebih dari 10 ng / ml. Hasilnya dianggap positif jika setidaknya satu spesimen biopsi dari pangkal kelenjar prostat mengandung sel tumor. Untuk meningkatkan keakuratan definisi klinis panggung, tidak hanya studi tambahan, namun juga analisis menyeluruh mengenai hasil biopsi primer memungkinkan (peran dan kuantitas fokus tumor, invasi kapsul berperan). Tingkat diferensiasi juga memiliki signifikansi: pada indeks Gleason kurang dari 6, tumor dilokalisasi pada 70% kasus.

Aliran darah di kelenjar prostat dengan kanker lebih tinggi daripada kelenjar normal atau dengan hiperplasia. Setelah pengebirian, intensitas aliran darah di kelenjar berkurang. Pengembangan peta echodopplerographic untuk diagnosis dan pemantauan PCa cukup menjanjikan, namun saat ini tidak ada data yang dapat diandalkan mengenai penggunaan echodopplerography dalam menentukan tahap proses lokal. Hal ini dimungkinkan untuk menggunakan metode ini untuk mendapatkan bahan tambahan untuk biopsi yang ditargetkan dari fokus vaskularisasi patologis.

Hasil visualisasi kanker prostat secara langsung bergantung pada peralatan teknis klinik dan pengalaman seorang spesialis. Itulah sebabnya semua metode visualisasi modern bukanlah peran yang menentukan namun menentukan, dan pilihan metode pengobatan didasarkan pada keseluruhan data pengujian klinis dan studi instrumental.

Peluang terbaik untuk memvisualisasikan struktur kelenjar prostat adalah MRI. Standar modern pemeriksaan organ pelvis dengan menggunakan metode MPT adalah penggunaan sensor endorektal, yang memungkinkan diperoleh gambar dengan resolusi spasial maksimal 0,5-1 mm. Injeksi udara ke sensor endorektal memberikan visualisasi yang jelas dari kapsul kelenjar prostat, sudut rectoprostatik dan fascia rectoprostatik Denonville. Penggunaan sensor endorektal di MPT tidak membatasi visualisasi kelenjar getah bening regional (sampai tingkat bifurkasi aorta perut). Kanker prostat ditandai dengan intensitas sinyal rendah pada gambar T-tertimbang dengan latar belakang sinyal intensitas tinggi dari zona perifer yang tidak berubah pada kelenjar. Bentuk yang salah, propagasi menyebar dengan efek massa, kontur kabur dan tidak rata - karakteristik morfologi pusat sinyal intensitas rendah di zona perifer kelenjar prostat, menunjukkan sifat neoplastik lesi. Ketika kontras dinamis, situs kanker dengan cepat mengumpulkan agen kontras dalam fase arteri dan dengan cepat mengeluarkan obat tersebut, yang mencerminkan tingkat angiogenesis dan, karenanya, tingkat keganasan tumor. Intensitas sinyal rendah juga merupakan karakteristik dari perdarahan postbiopsy, prostatitis, hiperplasia jinak stromal dari zona netral kelenjar, perubahan fibrosa-sikatrikial, hiperplasia fibromuskular, konsekuensi hormonal atau radioterapi. MRI tanpa kontras dinamis tidak memungkinkan untuk membedakan secara tepat sebagian besar perubahan dan penyakit yang terdaftar.

Seperti disebutkan di atas, salah satu tugas utama metode visualisasi kanker prostat adalah penentuan tingkat lesi kelenjar dan penyebaran tumor di luar kapsul. Menentukan volume tumor penting dalam hal prognosis. Volume tumor kurang dari 4 cm ³ menunjukkan metastasis jauh, dan 12 cm ³ - probabilitas yang sangat tinggi metastasis. Menurut penelitian, keakuratan MRI dalam mendeteksi fokus lesi neoplastik prostat adalah 50 sampai 90%. Sensitivitas MRI dalam menentukan lokasi PCa sekitar 70-80%, sedangkan fokus mikroskopis kanker (foci) dengan MRI tidak dapat dideteksi.

Keuntungan paling penting dari MPT endorektal adalah kemampuan untuk menentukan lokalisasi lesi neoplastik di daerah yang tidak tersedia untuk metode diagnostik lain dan untuk memperjelas sifat dan arah pertumbuhan tumor. Jadi, misalnya, MRI dapat mendeteksi fokus lesi neoplastik di bagian anterior zona perifer kelenjar prostat yang tidak dapat diakses biopsi transrectal. Secara umum, MRI secara signifikan melengkapi data PRI dan TRUS pada lokalisasi tumor.

MPT endorektal memungkinkan visualisasi kapsul kelenjar, kumpulan vaskular, vesikula seminalis, tip kelenjar, pleksus vena periprostatik dan untuk menentukan prevalensi lokal tumor kelenjar. Perlu ditekankan bahwa penetrasi kapsul dianggap sebagai tanda mikroskopik, dan bahkan perangkat MRI modern (kumparan endorektal) tidak dapat memberikan informasi semacam itu. Hanya mungkin untuk mendapatkan data tentang perkecambahan di luar kapsul kelenjar.

Kriteria untuk diagnosis ekstensitas extracapsular dengan MRI:

• adanya tumor ekstraskapular yang sebenarnya;
• ketidakseimbangan kontur kelenjar (deformasi, sudut pandang);
• asimetri bundel neurovaskular;
• obliterasi sudut rectoprostatik;
• kontak luas tumor dengan kapsul.

Spesifisitas tertinggi (sampai 95-98%) dan keakuratan hasil MRI dicapai saat memeriksa pasien dengan risiko serangan extracapsular sedang atau tinggi. Dipercaya bahwa invasi extracapsular (menurut MRI) menunjukkan ketidaklayakan pengobatan bedah dan prognosis penyakit yang tidak menguntungkan. Hormonal atau radioterapi tidak mempengaruhi keakuratan deteksi proliferasi ekstrasiltular tumor prostat. Kesulitan utama dalam mendeteksi fokus kanker dan penyebaran tumor extracapsular adalah variabilitas yang tinggi dalam interpretasi tomogram oleh spesialis yang berbeda. Tugas terpenting seorang spesialis diagnostik radiasi adalah untuk mencapai spesifisitas diagnostik yang tinggi (bahkan dengan merugikan sensitivitas) agar tidak mencabut pasien yang dapat beroperasi dari kemungkinan pengobatan radikal.

Kesamaan kepadatan kanker, hiperplasia dan jaringan prostat normal di CT membuat metode ini sedikit digunakan untuk menilai prevalensi lokal tumor. Perkecambahan pada vesikula seminalis lebih penting daripada tumbuh menjadi kapsul, namun dalam kasus ini, CT juga hanya memberi informasi saat proses dimulai. Namun, metode ini secara aktif digunakan untuk menandai daerah pengaruh sebelum terapi radiasi.

Perkembangan diagnosis radiasi yang lambat di negara kita menyebabkan diagnosis PCa terlambat, dan akibatnya, prevalensi metode pengobatan kanker prostat yang tidak mencukupi (misalnya, prostatektomi), rendahnya tomografi modern dan kurangnya program pelatihan yang sesuai untuk spesialis diagnostik radiasi dan ahli urologi. Terlepas dari kenyataan bahwa CT dan MRI sekarang tersebar luas, tingkat melengkapi lemari dan pembentukan spesialis dalam diagnostik radiasi tidak cukup untuk memastikan bahwa informasi yang diperoleh menjadi sangat menentukan saat memilih metode untuk merawat pasien dengan PCa.

Kelenjar getah bening regional (N)

Mengevaluasi kelenjar getah bening regional seharusnya hanya dalam kasus dimana secara langsung mempengaruhi taktik terapeutik (biasanya saat merencanakan pengobatan radikal). Tingkat tinggi tumor PSA, T _2c-T3a, diferensiasi rendah dan invasi perineural dikaitkan dengan risiko tinggi metastasis ke kelenjar getah bening. Penilaian keadaan kelenjar getah bening menurut tingkat PSA dianggap tidak mencukupi.

Informasi yang diperlukan hanya diberikan oleh limfadenektomi (terbuka atau laparoskopi). Studi terbaru tentang pembesaran limfadenektomi telah menunjukkan bahwa kanker prostat tidak selalu mempengaruhi kelenjar getah bening. Dengan tumor asimtomatik dan kadar PSA kurang dari 20 kg / ml. CT scan mengkonfirmasikan pembesaran kelenjar getah bening hanya dalam 1% kasus. Penggunaan MRI atau CT dibenarkan pada risiko tinggi metastasis, karena spesifisitas metode ini mencapai 93-96%. Namun, bahkan hasil positif penggunaannya dapat salah, dan hanya tusukan nodus limfa yang mencurigakan yang memungkinkan untuk menolak limfadenektomi. Menurut analisis retrospektif, ukuran kelenjar getah bening tidak selalu menunjukkan adanya metastase di dalamnya, asimetri kelenjar getah bening yang terkena lebih informatif. Saat ini, hanya 2-3% pasien yang menjalani prostatektomi radikal untuk PCA lokal didiagnosis dengan metastasis kelenjar getah bening berdasarkan pemeriksaan histologis pasca operasi.

Dianjurkan untuk menggunakan positron emission tomography (PET) dan scintigraphy dengan antibodi berlabel sebagai metode untuk mendeteksi metastasis di kelenjar getah bening, namun penggunaannya masih terbatas karena sensitivitas yang tidak mencukupi.

Untuk menilai risiko kelenjar getah bening regional, nomin dari Partin (2001) dapat digunakan. Nomogram - Algoritma matematis yang digunakan untuk pasien tertentu atau untuk sekelompok pasien. Tabel ini memungkinkan untuk menentukan probabilitas penyebaran tumor lokal (per kapsul, vesikula seminalis) dan lesi kelenjar getah bening berdasarkan stadium klinis, tingkat PSA dan indeks Gleason. Secara khusus, mereka memungkinkan untuk mengisolasi sekelompok pasien dengan kemungkinan rendah (kurang dari 10%) kemungkinan bermetastasis ke kelenjar getah bening (dengan tingkat PSA lebih dari 20 ng / _mm, _indeks T _1-2a dan Gleason 2-6); Dalam kelompok ini sebelum pengobatan radikal, keadaan kelenjar getah bening tidak dapat ditentukan. Perkiraan risiko metastasis ke kelenjar getah bening memungkinkan pendeteksian daerah tumor dengan anaplasia berat (4-5 poin): jika patch tersebut terdeteksi pada empat biopsi atau lebih, atau mereka mendominasi setidaknya satu biopsi, risikonya mencapai 20-45%. Pada pasien yang tersisa, tidak melebihi 2,5%. Pemeriksaan tambahan dalam kasus tersebut tidak diperlukan

Metastase jarak jauh (M)

Pada 85% pasien meninggal akibat PCa, lesi kerangka aksial terdeteksi. Metastasis tulang timbul karena masuknya sel kanker dengan aliran darah ke sumsum tulang, yang menyebabkan pertumbuhan tumor dan lisis struktur tulang. Prevalensi metastase tulang mempengaruhi prognosis, dan deteksi dini mereka memperingatkan dokter tentang komplikasi yang mungkin terjadi. Pada 70% kasus metastasis dikombinasikan dengan peningkatan aktivitas bone isoenzyme alkaline phosphatase (APF). Penentuan aktivitas alkaline phosphatase dan tingkat PSA pada sebagian besar kasus memungkinkan untuk mendeteksi metastasis tulang. Dengan analisis multivariat, indikator ini hanya dipengaruhi oleh jumlah metastasis di tulang. Adalah penting bahwa aktivitas isoenzim tulang alkali fosfatase mencerminkan tingkat kerusakan tulang lebih akurat daripada tingkat PSA.

Metode yang paling sensitif untuk mendeteksi metastasis di tulang dianggap scintigraphy (lebih unggul dari radiografi dan penentuan aktivitas alkalin dan asam fosfatase). Sebagai radiofarmaka, lebih baik menggunakan technetium diphosphonate, akumulasi tulang yang jauh lebih aktif daripada pada jaringan lunak. Sebuah korelasi ditunjukkan antara perkiraan semiquantitative tentang lesi tulang dan kelangsungan hidup. Deteksi metastasis jauh dimungkinkan di organ manapun. Lebih sering mereka muncul di kelenjar getah bening non-regional, paru-paru, hati, otak dan kulit. Dengan keluhan dan gejala yang tepat untuk deteksi mereka, sinar X dada, ultrasound, CT dan MRI digunakan. Taktik untuk metastasis tulang yang dicurigai disajikan dalam diagram.

Indikator laboratorium yang paling andal yang membantu dalam menentukan tingkat metastasis adalah tingkat PSA. Hal ini menunjukkan bahwa peningkatannya lebih dari 100 ng / ml adalah satu-satunya parameter yang andal yang mengindikasikan metastasis jauh. Penentuan tingkat PSA mengurangi jumlah pasien yang membutuhkan skintigrafi tulang. Kemungkinan mendeteksi metastasis di tulang dengan penurunan tingkat PSA sangat rendah. Dengan tidak adanya keluhan dan kandungan awal PSA kurang dari 20 ng / ml, deteksi tumor dengan diferensiasi tinggi dan sedang dari skintigrafi dapat dibuang. Pada saat yang sama, dengan tumor tingkat rendah dan tumbuh dari kapsul, skintigrafi ditampilkan (terlepas dari tingkat PSA).