Efek samping dari zat kontras

Penggunaan agen radiokontras menimbulkan bahaya terbesar bagi pasien karena tingginya frekuensi dan tingkat keparahan komplikasi. Efek berbahaya dari agen radiokontras yang larut dalam air (RCA) yang digunakan untuk urografi ekskresi, CT ginjal, AG dan angiografi CT, serta studi lain tentang ginjal dan saluran kemih dikaitkan dengan efek kemotaktik yodium, gugus karboksil pada sel; dengan toksisitas osmotik dan ketidakseimbangan ionik lokal yang terjadi di lumen pembuluh darah dengan pemberian bolus agen radiokontras ionik. Fenomena toksisitas osmotik terdiri dari peningkatan tekanan osmotik berganda di tempat pemberian obat, yang menyebabkan dehidrasi dan kerusakan pada sel endotel dan sel darah. Akibatnya, eritrosit kehilangan elastisitas dan kemampuan untuk berubah bentuk saat bergerak melalui kapiler, ketidakseimbangan diamati antara pembentukan endotelin, faktor relaksasi endotel (NO), produksi molekul aktif biologis lainnya diaktifkan, regulasi tonus vaskular dan mikrosirkulasi terganggu, dan trombosis terjadi.

Toksisitas zat kontras sinar-X ditentukan oleh struktur molekulnya dan kemampuannya untuk terdisosiasi menjadi ion dalam larutan berair. Hingga saat ini, hanya zat kontras sinar-X ionik atau terdisosiasi (urografin, verografin, dll.) yang digunakan, yang terdiri dari garam yang terdisosiasi menjadi kation dan anion. Zat-zat tersebut dicirikan oleh osmolaritas tinggi (5 kali lebih tinggi daripada plasma darah), sehingga disebut juga zat kontras osmolar tinggi dan dapat menyebabkan ketidakseimbangan ion lokal. Saat menggunakannya, efek samping sering muncul, termasuk yang paling parah. Zat kontras sinar-X non-ionik atau non-terdisosiasi, osmolar rendah (iohexol, iopromide, iodixanol) lebih aman. Obat ini tidak terdisosiasi menjadi ion, ditandai dengan rasio yang lebih tinggi antara jumlah atom yodium dengan jumlah partikel obat dalam satuan volume larutan (yaitu kontras yang baik diberikan pada tekanan osmotik yang lebih rendah), atom yodium dilindungi oleh gugus hidroksil, yang mengurangi kemotoksisitas. Pada saat yang sama, biaya agen radiokontras osmolar rendah beberapa kali lebih tinggi daripada yang osmolar tinggi. Selain itu, agen radiokontras dibagi berdasarkan strukturnya menjadi monomerik dan dimerik, tergantung pada jumlah cincin benzena dengan atom yodium bawaan. Saat menggunakan obat dimerik yang mengandung enam, bukan tiga atom yodium dalam satu molekul, dosis obat yang lebih kecil diperlukan, yang karenanya osmotoksisitas berkurang. Menurut mekanisme perkembangannya, efek samping dibagi menjadi:

• anafilaktoid, atau tidak dapat diprediksi (syok anafilaksis, edema Quincke, urtikaria, bronkospasme, hipotensi);
• toksik langsung (nefrotoksisitas, neurotoksisitas, kardiotoksisitas, dll.);
• lokal (flebitis, nekrosis jaringan lunak di tempat suntikan).

Reaksi anafilaktoid, atau reaksi yang tidak dapat diprediksi, terhadap media kontras beryodium disebut demikian karena penyebab dan mekanisme pasti perkembangannya tidak diketahui, meskipun kondisi tertentu meningkatkan risikonya. Tidak ada hubungan yang jelas antara tingkat keparahannya dan dosis obat yang diberikan. Aktivasi sekresi serotonin dan histamin memainkan peran tertentu. Perbedaan antara reaksi anafilaktoid dan anafilaksis sejati tidak signifikan dalam praktik, karena gejala dan tindakan pengobatannya sama.

Menurut tingkat keparahannya, efek samping dibagi menjadi ringan (tidak memerlukan intervensi), sedang (memerlukan perawatan tetapi tidak mengancam jiwa), dan berat (mengancam jiwa atau menyebabkan kecacatan).

Efek samping ringan meliputi sensasi panas, mulut kering, mual, sesak napas, sakit kepala, dan sedikit pusing. Efek samping ini tidak memerlukan perawatan, tetapi dapat menjadi pertanda efek samping yang lebih parah. Jika efek samping terjadi sebelum zat kontras diberikan, pemberian harus dihentikan. Tanpa melepaskan jarum dari vena, terus pantau pasien, dan persiapkan obat-obatan jika terjadi komplikasi yang lebih parah.

Jika terjadi efek samping sedang (mual parah, muntah, rinokonjungtivitis, menggigil, gatal, urtikaria, edema Quincke), diberikan penawar racun - natrium tiosulfat (10-30 ml larutan 30% secara intravena), adrenalin (0,5-1,0 ml larutan 0,1% secara subkutan), antihistamin - difenhidramin (1-5,0 ml larutan 1% secara intramuskular), kloropiramin (1-2,0 ml larutan 2% secara intramuskular), prednisolon (30-90 mg secara intravena dalam larutan glukosa). Jika terjadi takikardia, penurunan tekanan darah, dan munculnya pucat, adrenalin juga diberikan (0,5-1,0 ml secara intravena), dan inhalasi oksigen dimulai dalam volume 2-6 l/menit. Jika tanda-tanda bronkospasme muncul, bronkodilator diresepkan dalam bentuk inhalasi.

Jika terjadi reaksi anafilaktoid berat atau syok anafilaksis sejati (pucat, penurunan tekanan darah tajam, kolaps, takikardia, status asma, kejang), perlu memanggil resusitasi, memasang sistem infus intravena, dan mulai menghirup oksigen 2-6 l/menit. Natrium tiosulfat (10-30 ml larutan 30%), adrenalin 0,5-1,0 ml larutan 0,1%, kloropiramin 1-2,0 ml larutan 2% atau difenhidramin 1-2,0 ml larutan 1%, hidrokortison 250 mg dalam larutan natrium klorida isotonik diberikan secara intravena. Jika perlu, resusitasi melakukan intubasi dan ventilasi buatan pada paru-paru.

Perkembangan komplikasi yang parah seperti gagal jantung akut dapat disebabkan oleh pelanggaran regulasi jantung (hiperaktivasi pengaruh parasimpatis, yang menyebabkan bradikardia yang nyata dan penurunan curah jantung), kerusakan miokard karena iskemianya dan efek toksik langsung dari zat kontras dengan perkembangan aritmia dan penurunan fungsi pemompaan jantung, peningkatan tajam afterload dalam lingkaran besar dan kecil sirkulasi darah karena vasokonstriksi dan gangguan mikrosirkulasi. Dalam kasus hipotensi yang diakibatkan oleh reaksi vaskular vagal dan terkait, tidak seperti hipotensi anafilaktoid, dengan bradikardia yang nyata, selain pemberian larutan natrium klorida isotonik intravena, atropin (0,5-1,0 mg intravena) digunakan. Pada gagal ventrikel kiri akut, agen inotropik (dopamin, 5-20 mcg/kg/menit) diberikan secara intravena. Untuk tekanan darah normal atau tinggi, nitrogliserin (0,4 mg sublingual setiap 5 menit atau 10-100 mcg/menit) dan natrium nitroprusida (0,1-5 mcg/kg/menit) digunakan untuk mengurangi beban akhir.

NB! Riwayat reaksi yang merugikan terhadap zat kontras merupakan kontraindikasi mutlak untuk penggunaan berulang.

Faktor risiko komplikasi saat menggunakan agen kontras yang mengandung yodium:

• reaksi alergi sebelumnya terhadap obat-obatan;
• riwayat alergi;
• asma bronkial;
• penyakit jantung dan paru-paru yang parah;
• dehidrasi;
• gagal ginjal kronis;
• usia tua dan pikun.

Pencegahan komplikasi melibatkan pengumpulan anamnesis dan pemeriksaan yang cermat sebelum pemeriksaan oleh dokter yang hadir untuk mengidentifikasi faktor risiko. Jika setidaknya salah satu dari faktor-faktor tersebut ada dan terutama jika keduanya digabungkan, diperlukan penilaian menyeluruh dan ketat terhadap potensi rasio manfaat/risiko dari pemeriksaan yang direncanakan. Pemeriksaan ini harus dilakukan hanya jika hasilnya dapat memengaruhi taktik pengobatan dan dengan demikian meningkatkan prognosis dan kualitas hidup pasien. Tindakan pencegahan yang paling penting adalah penggunaan agen kontras osmolar rendah (non-ionik), setidaknya pada pasien yang berisiko. Menurut banyak penelitian, kejadian efek samping saat menggunakan agen kontras osmolar tinggi adalah 5-12%, osmolar rendah - 1-3%. Jika terjadi reaksi, bantuan diberikan di ruang diagnostik, di mana set obat yang diperlukan harus tersedia. Beberapa pusat telah mengadopsi premedikasi dengan prednisolon untuk pasien yang berisiko untuk mencegah reaksi anafilaktoid (50 mg secara oral 13; 5 dan 1 jam sebelum pemberian agen kontras). Namun, tidak ada bukti yang meyakinkan bahwa tindakan pencegahan ini secara signifikan mengurangi risiko komplikasi, sehingga penggunaannya secara luas harus dianggap tidak cukup dibenarkan.

Nefrotoksisitas RCS memerlukan pertimbangan khusus. Ini terdiri dari efek toksik langsung obat pada epitel tubulus ginjal dan endotel ginjal, serta toksisitas osmotik. Disfungsi endotel yang parah terjadi dengan peningkatan produksi agen presor dan vasodilator endotelin, vasopresin, prostaglandin E2 _, faktor relaksasi endotel (NO), peptida natriuretik atrium; namun, ada penipisan sistem depresor lebih awal dengan dominasi vasokonstriksi. Sebagai akibatnya, serta peningkatan viskositas darah dan kerusakan mikrosirkulasi, perfusi glomerulus terganggu, iskemia dan hipoksia tubulointerstitium berkembang. Dalam kondisi hipoksia dan peningkatan beban osmotik sel epitel tubulus ginjal, kematian mereka terjadi. Salah satu faktor kerusakan epitel tubulus ginjal adalah aktivasi peroksidasi lipid dan pembentukan radikal bebas. Fragmen sel yang hancur membentuk silinder protein dan dapat menyebabkan penyumbatan tubulus ginjal. Secara klinis, kerusakan ginjal dimanifestasikan oleh proteinuria dan gangguan fungsi ginjal - mulai dari hiperkreatininemia reversibel hingga gagal ginjal akut berat, yang dapat terjadi dengan atau tanpa oliguria. Prognosis untuk perkembangan gagal ginjal akut sebagai respons terhadap pengenalan agen radiokontras serius. Setiap pasien ketiga dengan gagal ginjal akut oliguria mengalami penurunan fungsi ginjal yang ireversibel, dengan setengahnya memerlukan hemodialisis konstan. Tanpa adanya oliguria, gagal ginjal kronis berkembang pada setiap pasien keempat, dan setiap sepertiga dari mereka memerlukan hemodialisis konstan.

Faktor risiko yang terbukti untuk gagal ginjal akut saat menggunakan agen radiokontras sebagian besar bertepatan dengan faktor risiko komplikasi ekstrarenal. Ini termasuk:

• gagal ginjal kronis;
• nefropati diabetik;
• gagal jantung kongestif yang parah;
• dehidrasi dan hipotensi;
• dosis tinggi dan frekuensi pemberian agen radiokontras yang berulang.

Pada populasi umum, nefrotoksisitas media radiokontras, yang didefinisikan sebagai peningkatan kreatinin serum lebih dari 0,5 mg/dL atau lebih dari 50% dari nilai dasar, terjadi pada 2-7% kasus; pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal (kreatinin serum lebih dari 1,5 mg/dL) atau faktor risiko lain yang terbukti, hal ini terjadi pada 10-35% kasus. Selain itu, faktor risiko yang mungkin untuk gangguan fungsi ginjal seperti hipertensi arteri, aterosklerosis yang meluas, gangguan fungsi hati, dan hiperurisemia harus diperhitungkan. Efek samping dari mieloma multipel dan diabetes melitus tanpa gangguan ginjal pada risiko nefrotoksisitas belum terbukti.

Pencegahan gagal ginjal akut saat menggunakan RCS meliputi:

• mempertimbangkan faktor risiko dan kontraindikasi;
• melakukan penelitian dengan RCS pada pasien yang termasuk dalam kelompok risiko hanya dalam kasus di mana hasilnya dapat mempengaruhi prognosis secara signifikan;
• penggunaan obat-obatan osmolar rendah yang lebih aman;
• penggunaan dosis seminimal mungkin;
• hidrasi pasien [1,5 ml/kg jam)] selama 12 jam sebelum dan sesudah penelitian;
• normalisasi tekanan darah.

Di antara resep medis yang diusulkan untuk pencegahan gagal ginjal akut saat menggunakan agen radiokontras, hanya hidrasi yang secara andal meningkatkan prognosis pasien. Efektivitas metode lain berdasarkan studi klinis prospektif masih dipertanyakan (resep dopamin, manitol, antagonis kalsium) atau belum cukup terbukti (resep asetilsistein).

Dalam MRI, obat yang mengandung logam tanah jarang gadolinium, yang atom-atomnya memiliki sifat magnetik khusus, digunakan untuk tujuan kontras. Toksisitas obat gadolinium secara signifikan lebih rendah (10 kali atau lebih dibandingkan dengan RCS yang mengandung yodium) karena atom-atomnya dikelilingi oleh kompleks khelat asam dietilentriamida pentaasetat. Namun, efek samping anafilaktoid yang parah mirip dengan efek samping RCS yang mengandung yodium, serta kasus gagal ginjal akut, telah dijelaskan saat menggunakannya. Taktik penanganan komplikasi ini tidak memiliki perbedaan mendasar dibandingkan dengan komplikasi agen radiokontras.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]