Emboli paru (TELA) - Diagnosis

Diagnosis emboli paru (PE) dilakukan dengan mempertimbangkan keadaan berikut.

1. Kemunculan secara tiba-tiba sindroma-sindrom di atas: gagal napas akut, gagal vaskular akut, penyakit jantung paru akut (dengan manifestasi EKG yang khas), sindroma nyeri, serebral, abdomen (nyeri hati kongestif), peningkatan suhu tubuh, dan kemudian munculnya infark paru serta gesekan pleura.
2. Adanya penyakit yang tercantum pada artikel “ Penyebab Emboli Paru (PE) ”, serta faktor predisposisinya.
3. Data dari metode penelitian instrumental yang menunjukkan emboli paru.
4. Adanya tanda-tanda flebotrombosis pada ekstremitas:
   • nyeri, pengerasan lokal, kemerahan, panas lokal, pembengkakan;
   • nyeri dan ketegangan otot betis, pembengkakan asimetris pada kaki dan tungkai bawah (tanda-tanda trombosis vena dalam pada tungkai bawah);
   • deteksi asimetri pada lingkar tungkai bawah (sebesar 1 cm atau lebih) dan paha pada tingkat 15 cm di atas patela (sebesar 1,5 cm atau lebih);
   • tes Lowenberg positif - munculnya nyeri pada otot betis dengan tekanan dari manset tensimeter dalam kisaran 150-160 mmHg (biasanya nyeri muncul dengan tekanan di atas 180 mmHg);
   • munculnya nyeri pada otot betis ketika melakukan dorsofleksi kaki (gejala Homans);
   • deteksi trombosis vena dalam pada ekstremitas bawah menggunakan radioindikasi dengan fibrinogen berlabel 125I dan biolokasi ultrasound;
   • munculnya zona dingin pada gambar termal.

Program skrining emboli paru

1. Tes darah dan urine umum.
2. Tes darah biokimia: penentuan protein total, fraksi protein, bilirubin, aminotransferase, total laktat dehidrogenase dan fraksinya, seromukoid, fibrin.
3. EKG dalam dinamika.
4. Pemeriksaan sinar X pada paru-paru.
5. Pemindaian ventilasi-perfusi paru-paru.
6. Studi koagulogram dan D-dimer dalam plasma darah.
7. Ekokardiografi.
8. Angiopulmonografi selektif.
9. Diagnostik instrumental flebotrombosis pada ekstremitas bawah.

Data laboratorium

1. Hitung darah lengkap: leukositosis neutrofilik dengan pergeseran pita, limfopenia, monositosis relatif, peningkatan LED;
2. Biokimia darah - peningkatan kandungan laktat dehidrogenase (terutama fraksi ketiga - LDH1); hiperbilirubinemia sedang mungkin terjadi; peningkatan kandungan seromukoid, haptoglobin, fibrin; hiperkoagulasi;
3. Studi imunologi - kemungkinan munculnya kompleks yang bersirkulasi dalam darah, yang mencerminkan perkembangan sindrom imunologi;
4. Peningkatan kadar D-dimer dalam plasma darah, ditentukan menggunakan enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). Sebagian besar pasien dengan trombosis vena mengalami fibrinolisis endogen (spontan). Hal ini sama sekali tidak cukup untuk mencegah pertumbuhan trombus lebih lanjut, tetapi menyebabkan pemecahan bekuan fibrin individual dengan pembentukan D-dimer. Sensitivitas peningkatan kadar D-dimer dalam mendiagnosis trombosis vena dalam proksimal atau emboli paru (PE) melebihi 90%. Kadar D-dimer normal dalam plasma darah memungkinkan prediksi dengan akurasi lebih dari 90% tidak adanya trombosis vena dalam proksimal atau PE (tanpa adanya infark miokard, sepsis, atau penyakit sistemik apa pun).

Studi instrumental dalam emboli paru

Elektrokardiografi

Pada tahap akut (3 hari - 1 minggu) teramati gigi S1 Q III yang dalam; deviasi sumbu listrik jantung ke kanan; perpindahan zona transisi ke V4-V6, gigi P tinggi yang runcing di sadapan standar II, III, dan juga di avF, V1; elevasi ke atas segmen ST di III, avR, V1-V2 dan perpindahan ke bawah di I, II, avL dan V5-6, gigi T III, avF, V1-2 berkurang atau sedikit negatif; gigi R tinggi di sadapan avR.

Pada tahap subakut (1-3 minggu), gelombang T II-III, avF, V1-3 secara bertahap menjadi negatif.

Tahap perkembangan terbalik (hingga 1-3 bulan) ditandai dengan penurunan bertahap dan hilangnya T negatif dan kembalinya EKG ke normal.

Perubahan EKG pada PE harus dibedakan dari manifestasi EKG infark miokard. Perbedaan antara perubahan EKG pada PE dan perubahan EKG pada infark miokard:

• pada infark miokard diafragma inferior, gelombang Q patologis muncul di sadapan II, III, avF; pada emboli paru, gelombang Q patologis tidak disertai dengan munculnya gelombang QIII patologis, durasi gelombang Q di sadapan III, avF tidak melebihi 0,03 detik; gelombang R terminal (r) terbentuk di sadapan yang sama ini;
• Perubahan pada segmen ST dan gelombang T pada sadapan II pada infark miokard diafragmatika inferior biasanya memiliki pola yang sama seperti pada sadapan III, avF; pada PE, perubahan pada sadapan II ini mengulang perubahan pada sadapan I;
• Infark miokard tidak ditandai oleh perubahan tiba-tiba sumbu listrik jantung ke kanan.

Dalam beberapa kasus, emboli paru menyebabkan blok cabang berkas kanan (lengkap atau tidak lengkap), dan gangguan irama jantung (fibrilasi dan flutter atrium, ekstrasistol atrium dan ventrikel) mungkin terjadi.

Angiopulmonografi selektif

Metode ini merupakan “standar emas” dalam diagnosis emboli paru; tanda-tanda angiopulmonografi berikut merupakan karakteristiknya:

• peningkatan diameter arteri pulmonalis;
• tidak adanya kontras peningkatan pembuluh darah paru pada sisi yang terkena, lengkap (dengan oklusi cabang utama arteri pulmonalis kanan atau kiri) atau sebagian (dengan oklusi arteri segmental);
• karakter pembuluh darah yang “kabur” atau “berbintik-bintik” yang kontras dengan beberapa penyumbatan, namun tidak lengkap pada arteri lobar dan segmental;
• mengisi cacat pada lumen pembuluh darah pada keberadaan trombus mural yang terisolasi;
• deformasi pola paru dalam bentuk ekspansi dan toruositas pembuluh darah segmental dan lobar dengan beberapa lesi cabang-cabang kecil.

Suatu studi angiografi harus mencakup pemeriksaan bilik jantung kanan dan arteriografi iliaka retrograde, yang memungkinkan klarifikasi sumber emboli, yang paling sering adalah trombus mengambang di vena cava iliaka dan inferior.

Angiopulmonografi selektif memberikan kemampuan untuk memberikan trombolitik ke lokasi penyumbatan pembuluh darah. Arteriografi pulmonal dilakukan dengan menusuk vena subklavia atau vena jugularis interna.

Rontgen Dada

Jika tidak ada infark paru pada emboli paru (PE), metode pemeriksaan sinar-X mungkin tidak cukup informatif. Tanda-tanda emboli paru (PE) yang paling khas adalah:

• penonjolan kerucut paru (ditunjukkan dengan penghalusan pinggang jantung atau penonjolan lengkung kedua melewati kontur kiri) dan perluasan bayangan jantung ke kanan karena atrium kanan;
• pembesaran kontur cabang arteri pulmonalis dengan pecahnya pembuluh darah berikutnya (dalam kasus emboli paru masif (PE));
• perluasan tajam akar paru-paru, pemotongannya, deformasi;
• pencerahan lokal bidang paru-paru dalam area terbatas (gejala Westermarck);
• munculnya atelektasis diskoid pada paru-paru pada sisi yang terkena;
• posisi tinggi kubah diafragma (disebabkan oleh kerutan refleks paru-paru sebagai respons terhadap emboli) pada sisi yang terkena;
• pelebaran bayangan vena kava superior dan vena azygos; vena kava superior dianggap melebar ketika jarak antara garis prosesus spinosus dan kontur kanan mediastinum meningkat lebih dari 3 cm;
• Setelah timbulnya infark paru, infiltrasi jaringan paru (kadang-kadang dalam bentuk bayangan segitiga) terdeteksi, sering kali terletak di subpleura. Gambaran khas infark paru terdeteksi tidak lebih awal dari hari kedua dan hanya pada 10% pasien.

Pemindaian ventilasi-perfusi paru-paru

Pemindaian ventilasi-perfusi paru-paru melibatkan pemindaian perfusi dan ventilasi berurutan dengan perbandingan hasil selanjutnya. Emboli paru (PE) ditandai dengan adanya defek perfusi dengan ventilasi yang terjaga pada segmen paru-paru yang terkena.

Pemindaian perfusi paru-paru memungkinkan diagnosis emboli paru (PE) lebih andal, untuk menentukan volume kerusakan emboli pada pembuluh paru-paru. Tidak adanya cacat pada perfusi jaringan paru-paru secara praktis menyingkirkan adanya emboli paru (PE). PE pada pemindaian dimanifestasikan oleh cacat pada akumulasi isotop, yang sesuai dengan fokus oligemia, sementara perlu diperhitungkan bahwa pemindaian serupa diamati pada penyakit lain yang mengganggu sirkulasi darah di paru-paru (emfisema, bronkiektasis, kista, tumor). Jika setelah pemindaian paru-paru diagnosis emboli paru (PE) masih diragukan atau pelanggaran signifikan perfusi paru terungkap, angiopulmonografi kontras diindikasikan.

Tergantung pada tingkat keparahan cacat perfusi jaringan paru, dibedakan probabilitas tinggi (>80%), sedang (20-79%), dan rendah (<19%) dari adanya emboli paru (PE).

Untuk skintigrafi perfusi paru-paru, digunakan pemberian makroagregat albumin intravena dengan ukuran partikel 50-100 µm, berlabel ^99m Tc, yang tidak mengisi lumen arteri paru dan arteriol yang tersumbat.

Skintigrafi ventilasi digunakan untuk menentukan lokasi, bentuk, dan ukuran area paru-paru yang tidak berventilasi. Pasien menghirup campuran yang mengandung gas radioaktif inert, seperti aerosol ¹³³ Xe, ^{127 Xe, atau99m} Tc.

Hasil skintigrafi paru perfusi dan ventilasi kemudian dibandingkan. Adanya defek perfusi segmental yang besar dengan indeks ventilasi normal merupakan hal yang spesifik untuk PE.

Kebetulan dari defek segmental dan defek yang lebih besar dari perfusi dan ventilasi dapat diamati pada emboli yang diperumit oleh pneumonia infark.

Diagnostik instrumental flebotrombosis ekstremitas bawah

Pletismografi oklusif vena

Metode ini didasarkan pada pengukuran laju perubahan volume tungkai bawah setelah tekanan eksternal yang mengganggu aliran darah vena dihilangkan. Jika patensi vena dalam terganggu, penurunan volume tungkai bawah setelah manset dilepas akan lebih lambat.

Flowmetri Doppler Ultrasonografi

Metode ini didasarkan pada penilaian akustik dan pencatatan perubahan frekuensi (panjang) gelombang ultrasonik yang dipancarkan oleh perangkat ke arah vena yang diperiksa. Pelanggaran patensi vena dimanifestasikan oleh penurunan kecepatan aliran darah.

Radiometri dengan fibrinogen berlabel yodium radioaktif

Peningkatan radiasi terekam di atas area trombus karena masuknya isotop ke dalam trombus bersama dengan fibrin yang dihasilkan.

Flebografi NMR

Memungkinkan diagnosis trombosis vena tungkai bawah, panggul, dan paha yang andal.

Flebografi kontras sinar-X

Salah satu metode paling informatif untuk mendeteksi flebotrombosis.

Prognosis untuk emboli paru

Jika terjadi emboli paru yang luas dengan latar belakang gangguan sistem kardiovaskular dan pernapasan yang nyata, angka kematiannya dapat melebihi 25%. Jika tidak ada gangguan yang nyata pada sistem ini dan besarnya oklusi arteri paru tidak lebih dari 50%, hasil penyakitnya baik.

Kemungkinan kambuhnya PE pada pasien yang belum menerima terapi antikoagulan mungkin sekitar 50%, dan hingga setengah dari kekambuhan dapat mengakibatkan kematian. Dengan terapi antikoagulan yang diberikan tepat waktu dan benar, frekuensi kekambuhan PE dapat menurun hingga 5%, dan kematian hanya terjadi pada 1/5 pasien.