Ensefalopati hepatik: patogenesis

Patogenesis ensefalopati hepatik tidak sepenuhnya dipahami. Penelitian ini menunjukkan disfungsi beberapa sistem neurotransmiter. Dengan ensefalopati hepatik, kumpulan kelainan yang kompleks diamati, tidak ada yang memberikan penjelasan lengkap. Akibat pelanggaran pembersihan hati atau metabolisme perifer pada pasien dengan sirosis, tingkat amonia, neurotransmiter dan pendahulunya, yang mempengaruhi otak, meningkat.

Ensefalopati hepatik dapat terjadi dengan sejumlah sindrom. Dengan demikian, dengan insuffisiensi hati fulminan (FPN), ensefalopati dikombinasikan dengan tanda-tanda hepatektomi yang sebenarnya. Ensefalopati pada sirosis hati sebagian disebabkan oleh shunting portosystemic, peran penting dimainkan oleh ketidakcukupan sel hati (parenkim) dan berbagai faktor yang memprovokasi. Gangguan neuropsikiatri kronis diamati pada pasien dengan adanya shunting portosystemic, dan perubahan ireversibel di otak dapat berkembang. Dalam kasus tersebut, insufisiensi sel hati relatif kecil.

Berbagai gejala ensefalopati hati mungkin mencerminkan jumlah dan jenis metabolit "toksik" dan pemancar yang terbentuk. Koma dalam gagal hati akut sering disertai dengan agitasi psikomotor dan edema otak; Karakteristik inhibisi dan kantuk ensefalopati kronik dapat disertai dengan kerusakan astrosit.

Dalam pengembangan ensefalopati hepatik dan koma hati, insufisiensi parenkim (hepatoselular) (ensefalopati hepatik endogen dan koma hepatik) memainkan peran kunci pada pasien dengan penyakit akut dan lesi hati. Pada pasien dengan sirosis hati, faktor shunting portocaval dapat memainkan peran yang menentukan; shunt bisa spontan, mis. Berkembang selama perjalanan penyakit atau diciptakan sebagai hasil dari perawatan bedah ( ensefalopati dan koma portosystemic ). Dalam sejumlah kasus, kombinasi nekrosis parenkim hati dan anastomosis portocaval (ensefalopati hati dan koma) sangat penting.

Faktor patogenik utama ensefalopati hepatik dan koma:

• Kehilangan detoksifikasi hati dan efek pada otak zat beracun

Pelanggaran fungsi detoksifikasi hati sangat penting dalam pengembangan ensefalopati hati dan koma hepatik. Toksin utama adalah ammonia dan mercaptan.

Biasanya per hari dalam usus menghasilkan sekitar 4 g amonia diserap dan masuk darah ke hati di hati dari 3,5 sekitar 80% dari amonia dinetralkan dan diubah menjadi urea, sebagian besar yang diekskresikan dalam urin, dan sejumlah kecil diekskresikan ke dalam usus. Amonia yang tersisa, tidak diubah menjadi urea, diubah menjadi hati menjadi asam glutamat, lalu menjadi glutamin. Yang terakhir dibawa oleh darah ke hati dan ginjal, di mana ia terhidrolisis menjadi amonia, yang berubah menjadi urea atau diekskresikan dalam urin.

Dengan insufisiensi sel hati (nekrosis masif akut dan subakut hati), metabolisme amonia terganggu, kuantitasnya dalam darah meningkat tajam, efek beracun cerebro-nya terwujud. Dengan sirosis hati, amonia memasuki aliran darah total melalui anastomosis portocaval dan, dengan demikian, dimatikan dari metabolisme hati dan tidak menjadi tidak berbahaya, ensefalopati hepatik portosystemic berkembang.

Mekanisme aksi amandel beracun cerebro adalah sebagai berikut:

• mengurangi pembentukan dan penggunaan sel otak oleh ATP;
• menurunkan kandungan asam y-aminobutyric - neurotransmitter utama otak;
• meningkatkan konsentrasi di otak y-aminobutirat, yang memiliki sifat neuroinhibitor;
• menunjukkan efek toksik langsung amonia pada sel otak.

Nilai intoksikasi terbesar dengan amonia adalah dengan ensefalopati hepatik dan portocaval hepar.

Dalam pengembangan ensefalopati hati dan koma hepatik, akumulasi zat beracun lainnya di dalam darah: asam amino yang mengandung sulfur (asam taurat, metionin, sistein) sangat penting; produk oksidasi metionin (metionin sulfon dan metionin sulfoksida); produk metabolik triptofan (indol, indolyl), terbentuk di usus besar; asam lemak rantai pendek (berminyak, valerik, kapron), turunan asam piruvat.

Ada pendapat bahwa zat beracun cerebro juga dapat terbentuk selama autolisis hepatosit (dengan koma hepatik endogen). Sifat dari autoplytic hepatic cerebrotoxins belum terbentuk.

• Penampilan dalam darah neurotransmiter palsu

Bila gagal hati diamati, katabolisme protein meningkat dan penggunaan meningkat sebagai sumber energi asam amino dengan rantai bercabang, valin, leusin, isoleusin. Proses ini disertai dengan masuknya darah sejumlah besar asam amino aromatik - fenilalanin, tirosin, triptofan, metabolisme yang biasanya terjadi di hati.

Rasio valin + isoleusin + leusin / fenilalanin + tirosin + tryptophan, yang biasanya adalah 3-3,5, sedangkan untuk ensefalopati hati itu berkurang dalam darah dan cairan serebrospinal 1,5 atau kurang.

Asam amino aromatik adalah prekursor neurotransmitter palsu (neurotransmitter) - octoplasmine, beta-phenylethylamine, tyramine. Neurotransmiter palsu bersaing dengan mediator otak normal - norepinephrine, dopamine, adrenalin dan menyebabkan depresi pada sistem saraf dan perkembangan ensefalopati. Efek serupa juga merupakan produk metabolisme triptofan - serotonin.

• Pelanggaran keseimbangan asam-basa

Ketika koma hepatik endogen mengembangkan asidosis metabolik, karena akumulasi asam piruvat dan asam laktat dalam darah. Dalam kondisi asidosis, penetrasi zat beracun masuk ke sel-sel otak meningkat. Asidosis metabolik menyebabkan hiperventilasi, dan alkalosis respiratorik dapat berkembang di masa depan, yang berkontribusi terhadap penetrasi amonia ke otak.

• Gangguan elektrolit

Gangguan elektrolit pada ensefalopati hati dan koma hepatik paling sering dimanifestasikan oleh hipokalemia. Kekurangan potassium ekstraseluler menyebabkan pelepasan potassium dari sel dan perkembangan alkalosis ekstraselular, ion natrium dan hidrogen memasuki asidosis sel - intraselular. Dalam kondisi alkalosis ekstraseluler metabolik, amonia mudah menembus ke dalam sel otak dan memiliki efek toksik. Akumulasi amonia menyebabkan hiperventilasi karena efeknya yang menarik pada pusat pernafasan.

• Hipoksemia dan hipoksia organ dan jaringan

Pelanggaran terhadap semua jenis metabolisme dan pembentukan energi menyebabkan berkembangnya hipoksemia dan hipoksia organ dan jaringan, terutama pada sistem saraf pusat dan mendorong pengembangan ensefalopati hepatik dan koma.

• Glikogenemia

Dengan nekrosis hati yang besar, pembentukan glukosa di dalamnya terganggu, sejumlah besar insulin beredar dalam darah (degradasinya di hati terganggu). Dalam hal ini, hipoglikemia berkembang, yang berkontribusi terhadap perkembangan dan kemudian kejengkelan ensefalopati hati dan koma. Dengan sirosis hati disertai insufisiensi hati, hiperglikemia paling sering diamati karena hiperproduksi glukagon dan resistensi insulin perifer. Ada juga akumulasi dalam darah dan CSF asam piruvat, laktat, sitrat, a-ketoglutarat, yang memiliki efek toksik yang jelas.

• Sindrom koagulasi intravaskular disebarluaskan

Faktor awal pengembangan sindrom DIC pada penyakit hati adalah: pelepasan tromboplastin dari hati yang rusak, endotoksemia intestinal, defisit antitrombin III karena penurunan pembentukannya di hati; kerusakan pembuluh darah hyperergic dan gangguan mikrosirkulasi.

Sindrom DIC meningkatkan gangguan kapasitas fungsional hati dan sistem saraf pusat.

• Gangguan fungsi ginjal

Dalam perkembangan ensefalopati hepatik dan perkembangan koma hati, peran tertentu dimainkan oleh gangguan fungsi ginjal akibat keracunan, sindrom DIC, penurunan perfusi pada substansi kortikal ginjal.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]