Ensefalopati portosystemic: penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Ensefalopati portosistemik adalah sindrom neuropsikiatri reversibel yang berkembang pada pasien dengan pirau portosistemik. Gejala ensefalopati portosistemik terutama bersifat neuropsikiatri (misalnya, kebingungan, tremor mengepak, koma). Diagnosis didasarkan pada fitur klinis. Pengobatan ensefalopati portosistemik biasanya melibatkan penghilangan penyebab akut, pembatasan protein makanan, dan pemberian laktulosa oral.

Istilah "ensefalopati portosistemik" lebih mencerminkan patofisiologi kondisi tersebut daripada ensefalopati hepatik atau koma hepatik, tetapi ketiga istilah tersebut digunakan secara bergantian.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Penyebab Ensefalopati Portosistemik

Ensefalopati portosistemik dapat terjadi pada hepatitis fulminan yang disebabkan oleh infeksi virus, obat-obatan, atau racun, tetapi lebih umum terjadi pada sirosis atau penyakit kronis lainnya di mana kolateral portosistemik yang signifikan terbentuk sebagai akibat dari hipertensi portal. Ensefalopati terjadi setelah pirau portosistemik, seperti anastomosis antara vena porta dan vena cava [anastomosis portacaval atau pirau portosistemik intrahepatik transjugular (TIPS)].

Pada pasien dengan penyakit hati kronis, episode akut ensefalopati biasanya dipicu oleh penyebab yang dapat diperbaiki. Penyebab yang paling umum adalah stres metabolik (misalnya, infeksi; ketidakseimbangan elektrolit, terutama hipokalemia; dehidrasi; penggunaan diuretik), kondisi yang meningkatkan penyerapan protein usus (misalnya, perdarahan gastrointestinal, diet tinggi protein), dan depresan SSP nonspesifik (misalnya, alkohol, obat penenang, analgesik).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patofisiologi ensefalopati portosistemik

Pengalihan portosistemik mengakibatkan pelepasan metabolit ke dalam sirkulasi sistemik yang harus dibersihkan oleh hati dan bersifat toksik bagi otak, khususnya korteks. Zat-zat yang menyebabkan toksisitas otak tidak diketahui secara pasti. Amonia, produk pencernaan protein, memainkan peran penting, tetapi faktor-faktor lain [misalnya, perubahan reseptor benzodiazepin otak dan neurotransmisi asam gamma-aminobutyric (GABA)] juga dapat berkontribusi. Kadar asam amino aromatik serum biasanya tinggi dan asam amino rantai cabang rendah, tetapi rasio ini tidak mungkin menyebabkan ensefalopati.

Gejala ensefalopati portosistemik

Gejala dan manifestasi ensefalopati cenderung berkembang secara progresif. Hingga terjadi gangguan fungsi otak sedang, tanda-tanda ensefalopati biasanya samar. Apraksia konstruksional, di mana pasien tidak dapat mereproduksi pola sederhana (seperti bintang), berkembang lebih awal. Kegembiraan dan mania mungkin berkembang atau mungkin tidak. Tremor "berdebar" yang khas (asteriksis) terdeteksi jika pasien memegang lengannya terentang dengan pergelangan tangan ditekuk ke bawah. Defisit neurologis biasanya simetris. Manifestasi neurologis pada koma biasanya mencerminkan disfungsi hemisferik difus bilateral. Tanda-tanda disfungsi batang otak berkembang hanya saat koma berkembang, seringkali beberapa jam atau hari sebelum kematian. Bau apek dan manis pada napas (bau hati dari mulut) dapat diamati terlepas dari stadium ensefalopati.

Diagnosis ensefalopati portosistemik

Diagnosis biasanya klinis, tetapi pengujian tambahan dapat membantu. Pengujian psikometrik dapat mengungkap kelainan neuropsikiatri yang samar yang dapat membantu memverifikasi tanda-tanda awal ensefalopati. Kadar amonia umumnya berfungsi sebagai penanda laboratorium untuk ensefalopati, tetapi tidak spesifik atau sangat sensitif dan tidak menunjukkan tingkat keparahan ensefalopati. EEG biasanya menunjukkan aktivitas gelombang lemah yang menyebar bahkan pada ensefalopati ringan dan mungkin cukup sensitif untuk menjadi spesifik untuk ensefalopati dini. Pengujian LCS biasanya tidak diperlukan; satu-satunya kelainan yang konsisten adalah peningkatan protein yang ringan.

Diagnosis banding harus menyingkirkan kemungkinan gangguan lain yang dapat menyebabkan manifestasi serupa (misalnya infeksi, hematoma subdural, hipoglikemia, keracunan). Jika ensefalopati portosistemik dipastikan, penyebab perkembangannya harus diklarifikasi.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Pengobatan ensefalopati portosistemik

Pada kasus yang ringan, penghilangan penyebab biasanya akan membalikkan ensefalopati. Sasaran kedua terapi adalah membuang produk pencernaan yang beracun dari tubuh, yang dapat dicapai dengan sejumlah metode. Usus harus dibersihkan dengan enema atau, yang lebih umum, dengan pemberian sirup laktulosa secara oral, yang dapat digunakan untuk pemberian makanan melalui selang pada pasien koma. Disakarida sintetis ini merupakan pembersih osmotik. Disakarida ini juga menurunkan pH di kolon, sehingga mengurangi pembentukan amonia dalam tinja. Dosis awal (30-45 ml secara oral tiga kali sehari) harus disesuaikan sehingga pasien mengeluarkan dua atau tiga tinja lunak setiap hari. Protein makanan juga harus dihilangkan (20-40 g per hari diperbolehkan dalam kasus sedang), dan kekurangan kalori dikompensasi dengan karbohidrat oral atau intravena.

Sedasi memperburuk ensefalopati dan harus dihindari jika memungkinkan. Pada koma akibat hepatitis fulminan, perawatan dan pengaturan pola makan yang cermat, bersama dengan pencegahan dan penanganan komplikasi, meningkatkan peluang bertahan hidup. Glukokortikoid dosis tinggi, transfusi tukar, dan tindakan kompleks lainnya yang ditujukan untuk menghilangkan racun yang beredar biasanya tidak memperbaiki hasil. Kemunduran klinis terjadi akibat perkembangan gagal hati yang cepat, dan pasien hanya dapat diselamatkan dengan transplantasi hati.

Perawatan lain, termasuk levodopa, bromokriptin, flumazenil, natrium benzoat, transfusi asam amino rantai cabang, analog keto asam amino esensial, dan prostaglandin, tidak efektif. Hasil dari sistem penyaringan plasma canggih (hati buatan) menggembirakan tetapi memerlukan studi lebih lanjut.

Prognosis ensefalopati portosistemik

Pada penyakit hati kronis, penghilangan penyebab ensefalopati biasanya menghasilkan pembalikannya tanpa gejala neurologis yang persisten. Beberapa pasien, terutama mereka yang mengalami portocaval shunting atau TIPS, memerlukan terapi obat permanen; gangguan ekstrapiramidal ireversibel atau paraparesis spastik jarang terjadi. Koma (ensefalopati stadium 4) pada hepatitis fulminan berakibat fatal pada 80% pasien meskipun telah menjalani terapi intensif; kombinasi gagal hati kronis progresif dan ensefalopati portosistemik juga sering berakibat fatal.

Tahapan klinis ensefalopati portosistemik

Panggung	Lingkungan kognitif dan perilaku	Fungsi neuromuskular
0 (subklinis)	Kehilangan kemampuan kognitif tanpa gejala	Absen
1	Gangguan tidur; kesulitan berkonsentrasi; depresi; kecemasan atau mudah tersinggung	Suara monoton; tremor; tulisan tangan buruk; apraksia konstruksional
2	Mengantuk; disorientasi; daya ingat jangka pendek yang buruk; gangguan perilaku	Ataksia; disartria; tremor berdebar-debar; otomatisme (menguap, berkedip, mengisap)
3	Mengantuk; kebingungan; amnesia; kemarahan; paranoia atau perilaku aneh lainnya	Nistagmus; kekakuan otot; hiper- atau hiporefleksia
4	Koma	Pupil melebar; refleks okulosefalik atau okulovestibular; postur deserebrasi

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]