Fibrosis retroperitoneum

Penyakit langka seperti fibrosis retroperitoneal ditandai dengan pertumbuhan berlebihan jaringan fibrosa di belakang permukaan luar posterior lambung dan usus - yaitu, di ruang retroperitoneal. Jaringan fibrosa kasar, padat, tumbuh di daerah antara tulang belakang dan organ-organ seperti pankreas, ginjal, ureter, dll. Dengan pertumbuhan yang kuat, tekanan diberikan pada organ-organ ini, yang mengarah pada munculnya patologi dan gejala sekunder.

Fibrosis ruang retroperitoneal memiliki nama lain - penyakit Ormond. Nama ini disebabkan oleh fakta bahwa ahli urologi Ormond yang pertama kali menggambarkan penyakit ini pada pertengahan abad terakhir dan menghubungkannya dengan proses inflamasi nonspesifik pada jaringan retroperitoneal. Ada istilah lain yang kurang umum: peritonitis fibrosa, fibrosis retroperitoneal, dll. 

Epidemiologi

Fibrosis retroperitoneal lebih sering didiagnosis pada pria berusia 40-60 tahun, tetapi dapat terjadi pada usia berapa pun. Insiden penyakit tergantung pada jenis kelamin adalah 2:1 (pria dan wanita).

Penyebab fibrosis retroperitoneal dapat dideteksi hanya pada 15% kasus. Secara umum, penyakit ini dianggap relatif jarang. Satu studi Finlandia menunjukkan prevalensi 1,4 per 100.000 penduduk dan kejadian 0,1 per 100.000 orang-tahun. [1]Namun, penelitian lain melaporkan insiden yang lebih tinggi 1,3 per 100.000.[2]

Di masa kanak-kanak, patologi hanya terjadi pada kasus yang terisolasi.

Fibrosis retroperitoneal didominasi bilateral, meskipun keterlibatan unilateral juga terjadi. Lokalisasi paling umum dari proses penyakit adalah zona IV-V vertebra lumbar, namun, patologi dapat menyebar ke seluruh area dari tikungan bawah tulang belakang ke daerah panggul-ureteral.

Setelah mencapai ukuran besar dari fokus patologis, aorta dan vena cava inferior dapat terpengaruh.

Penyebab fibrosis retroperitoneal

Para ahli masih belum dapat menunjukkan penyebab pasti munculnya fibrosis retroperitoneal. Diasumsikan bahwa penyakit ini terjadi atas dasar reaksi inflamasi atau kekebalan. Beberapa dokter mengaitkan munculnya patologi dengan gangguan jaringan ikat sistemik. Kriteria patogenetik dasar yang ditemukan adalah peningkatan ekspresi kompleks IgG4 oleh sel plasma.

Fibrosis retroperitoneal sering menjadi patologi sekunder karena sejumlah kemungkinan penyebab:

• Penyakit yang mempengaruhi ginjal, ureter atau struktur lain yang terletak di dekat jaringan retroperitoneal.
• Proses tumor ganas, termasuk kanker dubur, kanker prostat, kanker kandung kemih.
• Proses infeksi (brucellosis, tuberkulosis, toksoplasmosis).
• Refluks pelvis-ginjal, cedera ginjal dengan ekstravasasi urin.
• Cedera perut, perdarahan internal, gangguan limfoproliferatif, operasi limfadenektomi, kolektomi, intervensi aorta.
• Terapi radiasi dengan efek pada organ rongga perut dan panggul kecil.
• Penggunaan jangka panjang dari sediaan ergot, serta Bromkriptin, Hydralazine, Methyldopa, antibiotik dosis besar dan -blocker.
• Intoleransi alergi terhadap obat-obatan, kasus reaksi hipersensitivitas terhadap obat-obatan dan bahan kimia.

Peran predisposisi herediter tidak sepenuhnya dikecualikan: khususnya, beberapa kasus perkembangan fibrosis retroperitoneal dikaitkan dengan pembawa penanda leukosit manusia HLA-B27. Asosiasi genetik lain yang mungkin saat ini sedang dieksplorasi.

Faktor risiko

Ada beberapa faktor yang dapat menyebabkan terbentuknya fibrosis retroperitoneal. Ini termasuk:

• proses tumor ganas;
• peradangan kronis pada pankreas;
• hepatitis kronis;
• tuberkulosis tulang belakang;
• kerusakan radiasi;
• cedera punggung bawah dan rongga perut, pendarahan internal;
• keracunan (bahan kimia, obat-obatan).

Banyak pasien gagal menemukan hubungan apa pun dengan faktor apa pun. Dalam kasus seperti itu, mereka berbicara tentang asal idiopatik fibrosis retroperitoneal.

Patogenesis

Pada sebagian besar kasus, perkembangan fibrosis retroperitoneal dikaitkan dengan adanya sel plasma limfositik yang menghasilkan IgG4. Penyakit ini sering bersifat sistemik, karena perubahan fibrotik juga terlihat pada kelenjar getah bening, pankreas, dan struktur hipofisis. Edema tumor pada organ yang terkena, reaksi sklerotik fibrosa, dan infiltrasi limfoplasma dengan berbagai intensitas dicatat. Proses fibrosa menyebabkan kompresi ureter dan pembuluh darah (sirkulasi dan limfatik), serta ginjal.[3]

Dalam beberapa kasus, pembentukan fibrosis retroperitoneal disebabkan oleh munculnya tumor ganas. Ada peningkatan jaringan fibrosa dengan latar belakang adanya sel ganas di ruang retroperitoneal, atau dalam kasus limfoma, sarkoma, dengan adanya metastasis dari organ lain.[4]

Infiltrat berserat diwakili oleh banyak limfosit, plasmosit limfositik, makrofag, lebih jarang neutrofil. Struktur pro-inflamasi diselingi dengan kelompok kolagen yang menyatu di dekat pembuluh darah kecil. Penyakit diklasifikasikan berhubungan dengan IgG4 jika terdapat pola fibrosa moire, infiltrasi eosinofilik, flebitis obliterans. Sel-sel jaringan dari seri myeloid mengalami degranulasi, reaksi inflamasi-fibrotik aktif dilacak.[5]

Gejala fibrosis retroperitoneal

Gambaran klinis fibrosis retroperitoneal paling sering ditandai dengan gejala berikut:

• nyeri samar di perut, samping, punggung bawah, selangkangan;
• suhu yang meningkat secara berkala, yang kemudian menjadi normal dan naik lagi, sering disertai dengan kedinginan;
• pembengkakan tubuh bagian bawah;
• gangguan vena, tromboflebitis;
• terkadang - peningkatan tekanan darah;
• kekurusan;
• diare, mual, gangguan pencernaan, peningkatan pembentukan gas dan fenomena dispepsia lainnya;
• serangan kolik ginjal;
• gangguan kemih (lebih sering - disuria, hematuria);
• perasaan berat di kaki, kelelahan parah.

Gejala utama dalam perkembangan fibrosis retroperitoneal adalah karena penurunan sirkulasi darah di rongga perut. Gambaran klinis awal mungkin termasuk tanda-tanda berikut:

• nyeri tumpul di perut atau punggung, dengan ketidakmampuan untuk menentukan lokalisasi yang jelas;
• nyeri di samping, tungkai bawah;
• pembengkakan dan pucat pada satu atau dua ekstremitas bawah.

Dengan perkembangan penyakit, sakit perut menjadi parah, dan gejala lain bergabung:

• kehilangan selera makan;
• kekurusan;
• kenaikan suhu;
• mual, dispepsia;
• kurangnya buang air kecil;
• mengaburkan kesadaran.

Di masa depan, mungkin ada tanda-tanda gagal ginjal.[6]

Tanda-tanda pertama

Keluhan pertama yang paling umum dari pasien dengan fibrosis retroperitoneal adalah nyeri tumpul yang menetap di perut, atau punggung bawah, atau hipokondrium kanan dan kiri. Rasa sakit menjalar ke selangkangan, alat kelamin luar, kaki. Tahap awal patologi dapat dimanifestasikan oleh peningkatan suhu dan leukositosis sedang, peningkatan ESR. 

Secara bertahap, tanda-tanda muncul yang menunjukkan kompresi struktur retroperitoneal tubular: hipertensi arteri, pielonefritis, dan hidronefrosis berkembang. Gagal ginjal kronis muncul agak kemudian: selama periode 4 minggu hingga dua tahun. Obturasi ureter parsial atau lengkap terjadi pada sekitar 80% pasien, dan oligo atau anuria berkembang pada 40% kasus.[7]

Tahapan

Gejala klinis pada fibrosis retroperitoneal tergantung pada tahap proses patologis. Sebagai aturan, penyakit ini ditandai dengan perkembangan yang lambat, dengan perkembangan bertahap. Selama perjalanannya, penyakit ini melewati tahap-tahap berikut:

1. Periode awal perkembangan penyakit.
2. Periode aktif, ditandai dengan penyebaran proses seluler dan fibrosa ke struktur retroperitoneal.
3. Periode kompresi oleh massa berserat dari struktur yang terlibat dalam proses patologis.[8]

Formulir

Merupakan kebiasaan untuk membedakan antara fibrosis retroperitoneal primer (idiopatik) dan lesi sekunder. Spesialis menunjukkan asal autoimun dari fibrosis retroperitoneal idiopatik. Patologi sekunder biasanya berkembang sebagai akibat dari berbagai kondisi dan penyakit menyakitkan lainnya:

• tumor ganas;
• lesi menular;
• patologi hati kronis;
• penyakit usus, pankreas;
• patologi urogenital;
• lesi tuberkulosis pada tulang belakang;
• berbagai keracunan (termasuk obat-obatan).[9]

Fibrosis retroperitoneal idiopatik primer paling sering dimulai dari jaringan retroperitoneal yang mengelilingi pembuluh iliaka, dengan penyebaran lebih lanjut ke promontorium sakral dan hilus ginjal.[10]

Komplikasi dan konsekuensinya

Setiap pasien kedua dengan fibrosis retroperitoneal mengembangkan tekanan darah tinggi, kompresi ureter dengan perkembangan lebih lanjut dari gagal ginjal.[11]

Komplikasi jangka panjang dapat berupa:

• akumulasi cairan yang berlebihan di rongga perut (asites);
• gangguan pembuluh darah (flebitis, trombosis);
• hidrokel pada pria;
• penyumbatan saluran empedu, penyakit kuning;
• obstruksi usus;
• kompresi tulang belakang, kompresi saraf tulang belakang, gangguan suplai darah ke sumsum tulang belakang.

Banyak komplikasi yang bisa berakibat fatal. Secara khusus, proses patologis di ureter memicu perkembangan pielonefritis, hidronefrosis, dan gagal ginjal kronis. Sekitar 30% pasien memiliki perubahan atrofi pada ginjal, perubahan aorta diamati, yang pada akhirnya dapat menyebabkan perkembangan aneurisma.

Diagnostik fibrosis retroperitoneal

Fibrosis retroperitoneal sulit untuk didiagnosis. Pertama, penyakit ini relatif jarang. Kedua, ia tidak memiliki gejala khusus dan menyamar sebagai berbagai patologi lain. Tidak ada kekhususan dalam hasil tes laboratorium. Sangat sering, pasien diberi resep pengobatan yang salah dan tidak akurat: alih-alih fibrosis retroperitoneal, pasien dirawat karena patologi urologis dan gastroenterologis yang tidak terkait dengan proses fibrotik. Sementara itu, penyakitnya memburuk dan menyebar, memperburuk prognosis.

Untuk mencurigai adanya fibrosis retroperitoneal pada pasien, dokter harus mematuhi algoritma diagnostik berikut:

• Analisis di laboratorium menunjukkan perubahan patologis berikut:
  • peningkatan kadar penanda pro-inflamasi (ESR, protein C-reaktif);
  • peningkatan IgG4 lebih dari 135 mg / dl dengan latar belakang tanda-tanda histologis.
• Studi wajib adalah tingkat urea, kreatinin, laju filtrasi glomerulus - untuk menilai fungsi ginjal.
• Urinalisis dapat menunjukkan hematuria, proteinuria, berat jenis rendah.
• Diagnostik instrumental harus mencakup teknik pencitraan seperti pencitraan resonansi magnetik dan computed tomography. Diagnostik komputer memungkinkan untuk membedakan antara patologi fibrosa idiopatik dan sekunder. Pemeriksaan ultrasonografi diperlukan untuk memastikan tahap awal perkembangan proses penyakit, untuk mendapatkan karakteristik hidronefrosis, untuk mengidentifikasi perubahan pada aorta. Untuk mendapatkan hasil yang lebih jelas digunakan kontras. Untuk mengungkapkan penyakit infeksi-inflamasi dan ganas yang tersembunyi, tomografi emisi positron ditentukan.
• Biopsi diindikasikan untuk memperjelas diagnosis. Tahap awal perkembangan proses fibrosa ditandai dengan deteksi jaringan hipervaskular dengan infiltrat limfositik perivaskular, serta makrofag dengan inklusi lipid. Pada tahap akhir perkembangan fibrosis retroperitoneal, massa avaskular karakteristik terdeteksi yang tidak memiliki struktur seluler.

Perbedaan diagnosa

Gejala abses retroperitoneal sering memiliki banyak kesamaan dengan kondisi patologis lainnya - khususnya, dengan patologi urologis:

• hidronefrosis bilateral (ginjal sakit gembur-gembur);
• striktur ureter (penyempitan saluran yang tidak normal);
• akalasia ureter (displasia neuromuskular).

Perbedaan utama antara fibrosis retroperitoneal dan patologi di atas adalah obstruksi ureter di daerah persimpangan mereka dengan pembuluh iliaka: perluasan ureter dicatat di atas persimpangan ini, dan tidak ada perubahan yang terdeteksi di bawahnya.

Pengobatan fibrosis retroperitoneal

Tindakan terapeutik untuk fibrosis retroperitoneal tergantung pada lokasi patologi yang tepat, pada skalanya, pada tingkat kompresi organ internal dan adanya komponen infeksius. Karena penyakit ini jarang, dengan etiologi yang kurang dipahami, saat ini tidak ada standar tunggal untuk pengobatannya. Tidak ada definisi yang jelas tentang peran terapi konservatif dan metode perawatan bedah yang optimal.

Skala tindakan medis secara umum tergantung pada penyebab yang mendasari perkembangan fibrosis retroperitoneal. Misalnya, fibrosis intoksikasi menghilang setelah penghentian aksi agen toksik. Jika kita berbicara tentang proses tumor ganas, maka pengobatannya tepat.

Bentuk fibrosis retroperitoneal idiopatik pada banyak pasien disembuhkan dengan penggunaan imunosupresan dan obat-obatan proteolitik. Menurut indikasi, mereka menggunakan anti-inflamasi, antibakteri, detoksifikasi dan terapi simtomatik. Pembedahan dapat diresepkan dalam perkembangan kondisi akut atau ketidakefektifan tindakan medis.

Jika pielonefritis kronis didiagnosis, terapi yang tepat untuk penyakit ini ditentukan.

Pembedahan

Pasien dengan tahap awal fibrosis retroperitoneal tanpa indikasi yang jelas untuk perawatan bedah diresepkan terapi obat dengan penggunaan obat kortikosteroid dan proteolitik.

Namun demikian, cukup sering perlu untuk menggunakan perawatan bedah: operasi ini disebut ureterolisis, yang melibatkan pelepasan ureter dari jaringan fibrosa di sekitarnya. Beberapa pasien memerlukan reseksi ureter dan anastomosis lebih lanjut, transplantasi segmen usus kecil, atau penggunaan prostetik.[12], [13]

Pada stadium lanjut, dengan hidronefrosis parah dan perkembangan pielonefritis kronis, operasi plastik rekonstruktif dilakukan bersamaan dengan pengangkatan saluran kemih dengan metode pyelo atau nephropyelostomy, tusukan nefrostomi di bawah pengawasan ultrasound. Setelah operasi, pasien diberi resep dukungan kortikosteroid jangka panjang, yang diperlukan untuk menghambat pertumbuhan fibrosa. Obat pilihan yang paling umum adalah Kortisol 25 mg setiap hari selama 8-12 minggu.

Dosis awal prednison 1 mg/kg per hari (dosis maksimum 80 mg/hari) biasanya diberikan selama sekitar 4 sampai 6 minggu. Di masa depan, dosis dapat dikurangi secara bertahap selama 1-2 tahun, tergantung pada perkembangan penyakit. Jika penyakit tidak merespon dengan baik terhadap terapi steroid saja, imunosupresan dapat digunakan bersamaan dengan steroid. Agen yang telah digunakan dengan keberhasilan nyata dalam laporan kasus dan rangkaian kasus termasuk azathioprine, methotrexate, mycophenolate mofetil, cyclophosphamide, cyclosporine. [14]Selain itu, obat yang mempercepat resorpsi digunakan (Lidase, Longidase).[15], [16]

Pencegahan

Pencegahan spesifik perkembangan fibrosis retroperitoneal belum dikembangkan, karena ambiguitas penyebab penyakit. Ini terutama berlaku untuk bentuk patologi idiopatik. Fibrosis retroperitoneal sekunder dalam banyak kasus dapat dicegah jika rekomendasi berikut diikuti:

• tinggalkan kebiasaan buruk, jangan merokok, jangan menyalahgunakan alkohol;
• menghindari situasi stres, ketegangan fisik dan emosional;
• jangan makan berlebihan, jangan kelaparan, makan sedikit beberapa kali sehari;
• mengutamakan pangan asal tumbuhan dan hewan yang berkualitas tinggi, menolak produk setengah jadi, makanan cepat saji, makanan berlemak dan asin, daging asap;
• patuhi aturan kebersihan, gosok gigi secara teratur, cuci tangan sebelum makan, serta setelah mengunjungi jalan dan kamar kecil;
• lebih sering berada di udara segar, untuk mengamati aktivitas fisik;
• menghindari trauma perut;
• jika ada gejala yang muncul, konsultasikan dengan dokter, jangan mengobati sendiri;
• setelah operasi di rongga perut, ikuti semua resep dan rekomendasi dokter dengan ketat;
• hindari hipotermia dan panas berlebih pada tubuh;
• minum air bersih yang cukup setiap hari;
• saat makan, perhatikan mengunyah makanan dengan seksama, jangan terganggu oleh percakapan, komputer, dll.

Kesehatan kita sangat tergantung pada gaya hidup kita. Oleh karena itu, mengikuti aturan sederhana ini akan membantu menjaga dan melestarikannya selama bertahun-tahun.

Ramalan cuaca

Fibrosis retroperitoneal adalah penyakit langka dan sulit didiagnosis yang sering menyebabkan penundaan dimulainya pengobatan dan tindakan medis yang tidak efektif berkepanjangan. Seringkali, pasien keliru dirawat karena patologi serupa lainnya atau terapi diarahkan untuk menghilangkan komplikasi yang sudah berkembang, seperti hipertensi arteri, proses tumor, enterokolitis kronis, kolesistopankreatitis, tukak lambung dan duodenum, pielonefritis, hidronefrosis, gagal ginjal kronis, anuria, dan lain-lain.

Inisiasi tindakan terapeutik lebih awal dapat secara signifikan meningkatkan prognosis patologi. Fibrosis retroperitoneal pada tahap awal perkembangan merespon dengan baik pengobatan dengan obat kortikosteroid, tetapi terapi harus ditentukan sebelum perkembangan proses fibrotik ireversibel. Tingkat kekambuhan setelah penghentian pengobatan berkisar antara kurang dari 10-30%, meskipun satu seri melaporkan tingkat kekambuhan lebih dari 70%. [17]Penyakit lanjut hanya diobati dengan intervensi bedah, dan kematian tergantung pada tingkat obstruksi dan komplikasi yang terkait dengannya.

Penyakit langka seperti fibrosis retroperitoneal ditandai dengan pertumbuhan berlebihan jaringan fibrosa di belakang permukaan luar posterior lambung dan usus - yaitu, di ruang retroperitoneal. Jaringan fibrosa kasar, padat, tumbuh di daerah antara tulang belakang dan organ-organ seperti pankreas, ginjal, ureter, dll. Dengan pertumbuhan yang kuat, tekanan diberikan pada organ-organ ini, yang mengarah pada munculnya patologi dan gejala sekunder.

Fibrosis ruang retroperitoneal memiliki nama lain - penyakit Ormond. Nama ini disebabkan oleh fakta bahwa ahli urologi Ormond yang pertama kali menggambarkan penyakit ini pada pertengahan abad terakhir dan menghubungkannya dengan proses inflamasi nonspesifik pada jaringan retroperitoneal. Ada istilah lain yang kurang umum: peritonitis fibrosa, fibrosis retroperitoneal, dll.[18]