Fistula kelenjar ludah dan saluran ekskretorisnya: penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Fistula kelenjar liur submandibular di masa damai sangat jarang terjadi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Apa yang menyebabkan fistula kelenjar liur submandibular?

Ada fistula kelenjar liur submandibular, sebagai aturan, sebagai akibat luka tembak di daerah submandibular.

Fistula kelenjar parotis dan saluran relatif sering diamati di masa damai karena kelenjar nanah, parotis-phlegmon karet wilayah atau proses nomatoznogo kanker kerusakan akibat kecelakaan pada prostat, termasuk selama bisul diseksi dan infiltrat.

Terutama sering ada fistula kelenjar parotid saat luka tembaknya berulang kali berulang kali oleh kumbang yang kambuh. Konsekuensi pengobatan berkepanjangan seperti luka di kelenjar adalah epitelisasi saluran luka, di mana epitel kulit wajah dan kelenjar itu tumbuh. Dalam kasus ini, sebuah kursus berbentuk epitel yang kuat terbentuk, terkait dengan kelenjar atau salurannya.

Gejala fistula kelenjar ludah

Dengan adanya fistula kelenjar ludah, pasien mengeluhkan pelepasan saliva yang kurang lebih intens dari fistula, terutama selama asupan makanan asam, asin, pahit.

Sekresi pengeluaran air liur habis-habisan atau berhenti total.

Terutama itu kekhawatiran pasien di musim dingin (air liur mendinginkan kulit, membasahi kerah). Mereka terpaksa memakai perban sepanjang tahun atau tanpa henti menyeka air liur dengan saputangan. Pada kulit di sekitar mulut dermatitis fistula kronis tercatat.

Secara obyektif, di daerah kulit yang jarang diubah, fistula terdeteksi, dari mana cairan yang jelas dan sedikit lengket dilepaskan; Seringkali serpihan kecil dicampur dengan itu.

Jika proses peradangan di kelenjar belum berakhir, air liur memiliki rona mendung.

Fistula lokal di pipi atau di daerah kunyah, terkadang - di balik sudut rahang bawah atau di daerah submandibular. Panjang tinju adalah 10-18 mm.

Ada fistula kelenjar liur parotid dan duktus ekskretorisnya. Luka saluran ekskretoris mengarah pada pembentukan fistula yang paling resisten, sulit diobati.

Fistula duktus parotid bisa lengkap dan tidak lengkap. Fistula lengkap ditandai dengan pemusnahan menyeluruh dari ujung periferal saluran, akibatnya tidak mungkin dibawa (bahkan dari mulut ke fistula) bahkan probe atau mandraking tertipis dengan zaitun di ujungnya. Akibatnya, semua air liur diminum di luar.

Jika hanya dinding saluran parotid yang rusak, fistula tidak lengkap terjadi , di mana bagian air liur dilepaskan ke kulit (di luar kulit), dan sebagian ke mulut. Dalam kasus ini, adalah mungkin untuk menyelidiki ujung perifer saluran dan menarik ujung probe ke fistula eksternal.

Untuk mengetahui sifat fistula (bagian kelenjar atau saluran, penuh atau tidak lengkap), salah satu metode berikut dapat digunakan.

1. Pemeriksaan dari rongga mulut mulut duktus parotid atau saluran kelenjar submandibular: jika sebagian air liur masuk melewatinya, maka fistula tidak lengkap, dan sebaliknya.
2. Probing fistulous course ke mulut saluran parotid atau melalui mulut ke arah fistula dengan bantuan probe mata paling tipis, benang poliamida (berdiameter 2,5 mm) atau sepotong tali balala dengan timah zaitun yang disolder pada akhirnya.
3. Kontras sialogram fistula dan saluran parotid: jika bagian periferal duktus dihubungkan dengan fistula, strip media kontras akan terlihat di antara gambar-gambar itu. Jika fistula hanya dihubungkan dengan salah satu lobus kelenjar, maka pada sialogram ada jaringan bercabang hanya dari lobus ini.
4. Pengenalan larutan methylene blue (1-1,5 ml) ke dalam fistula: dengan fistula yang tidak lengkap, cat akan muncul di mulut.
5. Pemeriksaan fungsional dua arah saliva refleks sebagai respons terhadap iritan makanan (makanan kering) atau injeksi subkutan 1 ml pilokarpin 1%. Dengan fistula yang tidak lengkap, jumlah air liur yang terkumpul di kapsul akan lebih sehat di sisi sehat dibanding pada pasien. Dengan fistula lengkap, air liur pada sisi yang sakit tidak akan masuk kapsul sama sekali.

Diagnosis fistula kelenjar ludah

Jika fistula dilokalisasi di depan auricle, perlu untuk membedakannya dengan meatus pendengaran eksternal yang tidak sempurna, yang, pada dasarnya, secara membabi buta berakhir pada kedalaman 3-5 mm; Air liur darinya tidak dialokasikan.

Jika fistula kelenjar ludah dilokalisasi di bagian bawah area pengunyahan parotid, maka dibedakan dengan fistula lateral kongenital celah insang. Dari salep fistula ini juga tidak menonjol.

Dengan bantuan radiografi kontras dengan anomali kongenital yang tercantum, tidak ada hubungan antara mereka dan kelenjar ludah.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Pengobatan fistula kelenjar ludah

Pengobatan fistula kelenjar ludah adalah tugas yang sulit. Banyaknya metode pengobatan yang ada (lebih dari 60) dijelaskan oleh variasi karakter dan lokalisasi kursus fistulous, serta kesulitan dalam melakukan sejumlah intervensi bedah radikal sehubungan dengan kemungkinan bahaya kerusakan pada batang atau cabang saraf wajah.

Klasifikasi pengobatan fistula kelenjar ludah

Kelompok I - metode "konservatif" yang dapat menyebabkan penekanan atau penghentian fungsi kelenjar parotid yang berkepanjangan atau permanen . Ini termasuk:

1. metode yang mengarah pada penghancuran jaringan kelenjar atau atrofi (meningkatkan tekanan pada kelenjar, injeksi minyak steril ke dalam kelenjar, asam sulfat, alkohol, rias arteri karotis eksterna, ligasi ujung pusat saluran parotid, radiasi radiogenik kelenjar);
2. metode penghentian fungsi kelenjar permanen (memutar saraf telinga-temporal, suntikan alkohol ke cabang ketiga saraf trigeminal di lubang oval, pengangkatan unit simpatis serviks bagian atas, kombinasi denervasi dan radiografi kelenjar);
3. metode menghilangkan kelenjar (lengkap atau sebagian ekstirpasinya);
4. metode penekanan farmakologi sekresi air liur sebelum makan.

Metode kelompok II bertujuan menghilangkan fistula, namun tidak menyediakan aliran air liur ke dalam mulut. Ini termasuk:

1. metode penutupan mulut tanpa mekanis dari mulut fistula dengan plat emas, plester lengket; lem fistula collodion; Injeksi ke jaringan di sekitar fistula, parafin;
2. metode efek termal atau kimia dalam bagian fistula yang mengarah ke penutupan lumen fistula (penggunaan udara panas dalam kombinasi dengan pijat yang mendalam; moksibusi fistula diatermokoagulyatorom jarum terbakar atau kauter, asam monobromuksusnoy, alkohol, kristal perak nitrat, terapi obat kombinasi dengan radioterapi, dan lain-lain. );
3. metode penutupan kusam fistula dengan cara bedah:
   • gesekan fistula dengan penerapan jahitan kulit;
   • eksisi fistula dengan aplikasi jahitan lebih lanjut pada kelenjar, fasia dan kulit;
   • Penutupan kelenturan duktus atau kelenjar dengan sepotong fasia dengan penerapan lapisan buta pada fasia dan kulit;
   • eksisi kursus tinju, penerapan kantong ke bagian yang rusak dari kelenjar jahitan muskuloskeletal, menutupnya dengan flap fasia di kaki dengan penerapan lapisan buta ke kulit;
   • eksisi kursus fistulous dan penutupan lapisan tiga lapis fistula dengan flaps fasia dengan lapisan logam dilepas terendam;
   • pengenaan kantong terendam di sekitar fistula dan lapisan buta pada kulit di atas fistula (menurut KP Sapozhkov);
   • ligasi fistula oleh ligatur terendam:
   • pembedahan fistula dan plastik dengan flap dengan jahitan buta;
   • eksisi kursus fistulous dengan penggunaan jahitan lamelar dan lipatan segitiga segitiga kulit sesuai dengan Serre-A. A. Limberg atau plastik oleh Burov.

III - metode penutupan fistula, memberikan kelestarian fungsi kelenjar dan memastikan aliran keluar air liur ke dalam mulut.

Diantaranya ada beberapa subkelompok:

1. penciptaan jalur baru (jalur) untuk arus keluar air liur ke dalam rongga mulut:
   • pipi tusukan dengan besi panas atau trocar dengan meninggalkan tabung karet di saluran;
   • Tusukan pipi dengan meninggalkan benang sutra di saluran;
   • Tusuk pipi ganda dengan meremas jembatan (dari jaringan pipilan lunak) dengan wire loop, benang sutra, karet gelang;
   • pembentukan kanal dalam ketebalan jaringan lunak pipi untuk mengalirkan air liur dari fistula eksternal ke arah mulut dan telinga;
   • drainase kanal dengan drainase silikat, diperkuat oleh lapisan lamelar;
   • drainase saluran luka dari rongga mulut dengan tabung karet atau karet tipis (nipple) (menurut AV Klementov);
2. pemulihan integritas saluran parotid yang rusak:
   • jahitan ujung saluran di atas kateter polietilena;
   • jahitan fragmen saluran setelah ekspansi awal ujungnya dengan tali atau tongkat;
   • jahitan bagian saluran di atas kawat perak;
   • mobilisasi bagian periferal dari saluran dan jahitannya dengan yang sentral di atas filamen catgut;
   • jahitan ujung duktus dengan jahitan vaskular;
3. pemulihan bagian periferal saluran dengan cara plastik:
   • penggantian bagian saluran yang hilang dengan segmen vena wajah;
   • penggantian bagian yang hilang dari saluran dengan cangkok kulit bebas oleh AS Yatsenko-Tiersch;
   • pemulihan aliran keluar air liur ke dalam rongga mulut dengan menusuk pipi dan memasukkan ke dalam saluran luka tabung karet elastis yang dibungkus dalam cangkok epidermal menurut Yu I. Vernadsky;
   • penggantian bagian yang hilang dari saluran dengan kulit dari pipi;
   • pemulihan bagian yang hilang dari saluran dengan lap dari berbagai bentuk, dipotong dari membran mukosa pipi, menurut GA Vasiliev;
4. Pengangkatan segmen pusat dari saluran yang rusak pada permukaan bagian dalam pipi dengan menjahitnya:
   • di sayatan pada membran mukosa pipi;
   • melalui takik di daerah anterior margin dari otot kunyah yang sebenarnya dan di depan cabang rahang bawah;
   • di mukosa pipi antara tepi posterior otot kunyah sebenarnya dan cabang rahang bawah;
   • pembentukan jalur tumpul pada otot bukal dan menjahit segmen pusat saluran ke dalam celah otot ini;
   • penyisipan ujung proksimal saluran ke dalam membran mukosa pipi dengan pemisahan awal menjadi dua penutup semilunar;
5. Cara menghilangkan mulut fistula pada permukaan bagian dalam pipi atau bagian bawah mulut:
   • Mengganti mulut fistula yang dimobilisasi ke permukaan bagian dalam pipi dan memperbaikinya dalam posisi ini dengan jahitan ke mukosa;
   • jahitan mulut fistula dengan duktus submandibular.

[13], [14], [15]

Pengobatan fistula yang tidak lengkap dari saluran atau kelenjar parotid tunggal

Dengan bentuk fistula ini, baik perawatan konservatif maupun bedah bisa digunakan.

Metode konservatif

Penekanan fungsi sekresi kelenjar dicapai dengan memasukkan 0,1% atropin sulfat pada kulit (0,5 ml 2-3 kali per hari) atau di dalam tingtur belladonna (5-8 tetes 30 menit sebelum makan). Bersamaan mengangkat diet hemat.

Suntikan ke saluran fistula alkohol, 5% iodium alkohol atau diathermocoagulation dari fistulous course. Akibatnya, epitel saluran air mati, peradangan aseptik berkembang di sekitar fistula dan akibatnya, dindingnya menyatu. Kauterisasi kanal kanal harus dikombinasikan dengan pemberian atropin atau tingtur pada belladonna.

Cauterisasi fistula. Ujung probe mata tipis, dibungkus dengan kapas, dibasahi 30% larutan perak nitrat dan disuntikkan ke fistula 2-3 kali dalam satu sesi, mengulanginya setiap hari selama seminggu. Jika fistula sangat sempit dan probe tidak bisa dimasukkan ke dalamnya, panaskan ujung probe di atas alkohol dan rendam dalam satu batang perak nitrat. Kemudian, di sekitar mulut aponeurotik fistula, jahitan jahitan diaplikasikan, melewati takik benang sutera (No. 7 atau No. 8). Kemudian ujung panas probe dilapisi dengan lapisan tipis perak yang disuntikkan (sekali) ke dalam saluran. Elektroda kawat tipis dari koagulan diathermic dimasukkan ke dalam fistula sedalam mungkin dan arus listrik dinyalakan selama 2-3 detik.

Metode bedah KP Sapozhkova

Di bawah anestesi infiltrasi 0,5% p-rum novocaine atau trimecaine membuat cut kulit oval di sekitar mulut fistula diperkenalkan ke dalamnya probe tipis-bellied, dan dipandu oleh itu, terisolasi fistula ke kedalaman maksimum, maka jaringan otpreparovannye fistulous dibedah bersama-sama dengan kocokan kulit oval , terbentuk saat dibedah pada awal operasi.

Mengundurkan diri dari tepi bujur lonjong yang terbentuk naik dan turun 2-3 cm, membuat sayatan kulit ke aponeurosis.

Dengan jarum tajam melengkung melalui sayatan melingkar dilakukan (tas string) sutra jahitan (№7 atau №8) sekitar mulut fistula aponeurotic dan erat diikat, luka superposed di jahitan catgut submersible, kulit - jahitan buta vena (garis cahaya). Untuk kantong dan jahitan perendaman, catgut berlapis krom non-resorbable yang tahan lama dapat digunakan, karena dalam kasus supir jahitan sutra, seluruh efek operasi dikurangi menjadi nol.

Pengobatan fistula tidak lengkap

Dengan saluran fistula traumatis yang tidak lengkap dan lobulus kelenjar individual, dua metode AA Limberg (1938) atau metode Serre-A dapat direkomendasikan. A. Limberg-Burov:

1. Jika fistula disertakan dalam bekas luka yang relatif kecil dan sedikit air liur dikeluarkan, versi yang paling sederhana digunakan: eksisi bekas luka beserta gerak fistulous, mobilisasi tepi luka, penerapan satu jahitan plastik dan jahitan nodular biasa ke kulit; Di bagian bawah luka, tinggalkan area yang tidak dijahit untuk pembuangan air liur sementara.
2. Jika fistula terletak di bawah cuping telinga di area bekas luka yang luas, di mana tidak mungkin bergerak tanpa kesulitan penutup segitiga yang mendekat, bagian yang dipilah dari rumen dengan fistula menyerupai bentuk segitiga. Permukaan luka yang dihasilkan ditutupi dengan kulit yang dicampur dengan metode Burov; Di sudut luka, celah tertinggal untuk keluarnya air liur.
3. Ketika babi itu dilokalisasi di daerah bekas luka yang luas, kanalnya dipotong bersama dengan jaringan parut, membentuk dua sayap segitiga berlawanan pada sudut 45 °, dan di bagian bawah luka, celah kecil tertinggal untuk aliran keluar sementara air liur /

Jadi, dengan cara operasi dengan metode AA Limberg atau Serre-A. A. Limberg mencoba menciptakan kondisi biologis seperti itu yang akan mendorong penyembuhan luka yang baik: pertama, memastikan kemungkinan aliran keluar air liur sementara pada periode pasca operasi, dan bukannya mencegah pemisahan (akumulasi air liur) permukaan luka; Kedua, eksisi jaringan parut pada kedalaman penuh dengan pergerakan jaringan normal di sekitarnya, khususnya kulit, ke daerah daerah yang rusak di kelenjar; Ketiga, pengucilan pada masa pasca operasi obat yang menekan air liur.

Metode yang dijelaskan paling efektif pada fistula traumatis segar, jika terjadi luapan air liur yang signifikan di mulut dan dengan tidak adanya fenomena inflamasi akut di bidang operasi.

Dengan fistula yang tahan lama, operasi ini selesai dengan pengenaan jahitan catgut yang terendam, dan pada kulit - oleh jahitan yang kurus. Pada periode pasca operasi, perlu untuk menunjuk dana yang mengurangi air liur.

Pengobatan fistula lengkap kronis dari saluran parotid

Dengan fistula saliva semacam ini, terutama dalam kasus lokasi mereka di daerah bekas luka yang besar, metode penyiapan ulang plastik dari duktus harus diterapkan sesuai dengan GA Vasil'ev, AV Klementov, Yu I. Vernadsky, SM Solomennoy dan rekan kerja.

Metode GA Vasil'ev

Di bawah anestesi infiltrasi dalam arah horisontal melakukan sayatan arkuata berbatasan dengan pembukaan saluran fistula masing-masing pergi duktus parotis ke tiang depan luka bedah terletak 1 cm anterior ke tepi anterior dari otot masseter sendiri .. Jaringan membedah paling ketika diperkenalkan ke dalam fistula dan saluran baik parotis probe mata

Bagian tengah duktus dibuang dari jaringan di sekitarnya, potong area kulit yang berdekatan dengan bagian yang berlawanan yang melewatinya.

Dari rongga mulut, sayatan arkuata dari membran mukosa pipi dibentuk oleh selubung linguiform sekitar 1 cm. Dasar lipatan ini harus berada pada tingkat tepi anterior otot kunyah sebenarnya di atas garis penutup gigi. Panjang flap tergantung pada lokasi fistula.

Antara tepi anterior otot kunyah sebenarnya dan kelenjar lemaknya, pipi membuat tusukan (tusukan) dan melaluinya flap yang dipotong diangkat ke luka di pipi.

Central akhir otpreparovannogo membedah sepanjang duktus lebih dari 35 mm dan dijahit kedalamnya (tipis catgut) Flap mukosa (P. Selama permukaan epitelizirovannoy flap yang tersisa sempit karet (sarung tangan), yang Catgut dijahit pada mukosa bukal.

Cacat pada mukosa pipi (di tempat di mana flap dipotong darinya) ditutup dengan membawa ujung-ujungnya mendekat dan menerapkan jepitan catgut sehingga flap yang tidak diikat tidak ditarik dengan kuat ke alasnya (tempat strip karet itu terletak).

Luka luar dijahit lapisan demi lapis, dan larutan antibiotik dimasukkan ke jaringan sekitarnya, dimana mikroflora rongga mulut pasien yang dioperasi sensitif (sensitivitas ditentukan pada periode pra operasi).

Untuk meningkatkan fungsi sekretori kelenjar ludah setelah operasi, dianjurkan meresepkan 8-10 tetes pilocarpine 1% r-3 kali sehari, dan sebelum makan selama 3 hari pertama untuk menghasilkan kelenjar parotid ringan untuk melepaskannya dari sekresi.

Strip karet dilepas setelah 12-14 hari, saat kursus epitel sudah terbentuk di sekitarnya.

Metode A. C. Clementova

Insisi oval membedah fistula dengan jaringan sikatrikial yang berdekatan. Di kedalaman luka pisau bedah sempit (mata) ditusuk ke rongga mulut. Tabung karet drainase (puting susu) dimasukkan ke dalam lubang perforasi.

Luka luar ditutup dengan menggerakkan serabut segitiga pada kulit.

Tabung karet dipasang di rongga mulut ke tepi sayatan mukosa oleh dua jahitan sutra dan tertinggal di luka selama 2 minggu. Selama masa ini, fistula internal buatan epitelisasi, setelah itu tabung dilepaskan.

Pada hari-hari pertama setelah operasi, air liur dapat menumpuk di bawah kulit flaps di bawah kulit selama makan. Untuk mencegah hal ini, dianjurkan untuk menerapkan perban tekanan setelah operasi, dan secara dalam menunjuk 8-10 tetes tingtur belladonna atau 0,1% atropin sulfat 15-20 menit sebelum makan. Jika air liur masih terakumulasi, lakukan pijatan ringan di atas serbet yang ditumpangkan di area yang dioperasikan.

Metode Yu I. Vernadsky

Metode Yu I. Vernadsky mirip dengan metode AV Klementov. Perbedaannya terdiri dari pertama, bahwa flap epidermis tipis yang menempel dari perut atau tangan pasien terpaku pada tabung pengisap karet (lem). Pada saat yang sama, permukaan luar (epitel) permukaan flap menghadap ke karet. Kedua, untuk tujuan ini, bukan puting tipis, tapi tabung yang lebih tebal dan kaku, yang lumen dalamnya adalah 4-5 mm, diambil. Hal ini memastikan terhentinya aliran air liur ke dalam mulut dan ketaatan ketat permukaan luka kulit yang terpaku pada tabung ke saluran luka-tusukan. Ketiga, untuk memantau aliran air liur dari kelenjar, ujung tabung dari mulut dikeluarkan. Untuk mencegah masuknya air liur ke leher dan dada, Anda bisa memasang bantalan bantalan kapas ke ujung tabung, di mana air liur diserap dan dari situ perlahan menguap.

Setelah 14-16 hari, tabung dilepas. Selama waktu ini duktus yang baru dibuat diberi epitelisasi, ia akan bebas melewati air liur.

Setelah operasi semacam itu, tidak perlu meresepkan obat yang merangsang air liur atau, sebaliknya, menekannya. Antibiotik profilaksis (intramuskular) adalah wajib.

Metode SM Solomenniy dan rekan penulis

Ini berbeda dari metode Y. Vernadskii dalam autograft bukan epidermal digunakan untuk memulihkan aliran autograft vena, dijahit pantat tunggul dengan ductless kelenjar proksimal end (menggunakan nerassasyvayushegosya dan jarum jahit atraumatic).

Pengobatan luka potong segar dari saluran parotid

Dengan luka luka pada saluran parotid, Anda bisa menjahit ujungnya sesuai metode Kazanjan-Converse. Untuk melakukan ini, menghentikan pendarahan dari luka, kateter polietilen tipis (No. 24) disisipkan melalui mulut duktus parotid. Ujung kateter yang muncul di luka dimasukkan ke dalam fragmen proksimal saluran ekskretoris, fragmen duktus disatukan satu sama lain dan dijahit dengan sutra tipis pada jarum atraumatik. Setelah itu, luka di wajah dijahit lapis demi lapis.