Ciri-ciri asimilasi lemak pada pasien kanker lambung setelah gastrektomi

Kanker lambung merupakan penyebab utama morbiditas onkologis pada sistem pencernaan, dan metode pembedahan merupakan standar emas dalam pengobatan radikalnya. Proporsi gastrektomi di antara intervensi bedah yang dilakukan untuk kanker lambung adalah 60-70%, sedangkan yang paling dibenarkan dari sudut pandang onkologis dan pilihan yang paling banyak digunakan untuk merekonstruksi saluran pencernaan adalah gastroplasti loop, di mana makanan dari esofagus masuk langsung ke jejunum, melewati duodenum. Setelah pengangkatan lambung secara menyeluruh, tidak hanya hubungan anatomi baru yang terbentuk, reservoir alami untuk makanan yang dikonsumsi hilang tanpa dapat dikembalikan, motilitas lambung, yang memastikan aliran makanan yang berirama, hilang, tetapi juga makanan yang dikonsumsi diproses dengan asam klorida, yang pada akhirnya memengaruhi penyerapan bahan utamanya. Karena perkembangan kondisi baru untuk berfungsinya seluruh sistem pencernaan, salah satu mekanisme kompensasi setelah gastrektomi adalah peningkatan pembentukan hormon usus, peningkatan sekresi enzim usus oleh selaput lendir bagian awal jejunum, yang memastikan pemecahan makanan. Katalis dalam kasus ini adalah makanan yang dikonsumsi, yang memengaruhi bidang reseptor yang luas pada selaput lendir jejunum. Kondisi yang sangat diperlukan untuk menormalkan ritme hati dan pankreas adalah efek makanan yang berkepanjangan pada bidang reseptor selaput lendir jejunum.

Menurut para peneliti yang terlibat dalam masalah adaptasi pencernaan, setelah pengangkatan lambung secara menyeluruh, beberapa gangguan pencernaan dapat dicegah dengan membuat reservoir makanan di bagian awal jejunum, yang menjalankan sejumlah fungsi, yang utama adalah penyediaan deposisi makanan dan masuknya makanan secara berirama ke dalam usus. Hingga saat ini, sejumlah besar metode telah diusulkan untuk memulihkan reservoir untuk makanan yang dicerna, dan beberapa penulis secara langsung berbicara tentang pembuatan apa yang disebut lambung buatan. Namun, sejumlah besar opsi gastroplasti yang diusulkan hanya menekankan hasil fungsional yang tidak memuaskan dan kebutuhan untuk mencari metode rekonstruksi baru. Salah satu kriteria utama untuk keuntungan dan kerugian dari metode tertentu untuk memulihkan kontinuitas saluran pencernaan setelah gastrektomi adalah untuk menentukan tingkat gangguan dan kompensasi metabolisme. Proses pencernaan setelah gastrektomi, terutama keadaan metabolisme protein dan karbohidrat, telah dipelajari dengan cukup baik. Mengenai fitur metabolisme lemak dalam berbagai opsi gastroplasti, data literatur sedikit dan kontradiktif.

Dalam karya ini, kami berfokus pada studi karakteristik penyerapan lemak pada pasien setelah gastrektomi dalam aspek komparatif dengan berbagai pilihan rekonstruksi, termasuk versi baru gastroplasti.

Tujuan penelitian kami adalah untuk menyelidiki karakteristik penyerapan lemak pada pasien dengan kanker lambung setelah gastrektomi dengan berbagai jenis gastroplasti.

Sebanyak 152 pasien kanker lambung yang menjalani gastrektomi dengan berbagai jenis gastroplasti diperiksa, meliputi 89 (58,6%) pria dan 63 (41,4%) wanita. Rata-rata usia pasien adalah 59,1±9,95 tahun (27 hingga 80 tahun). Semua pasien dibagi menjadi dua kelompok observasi yang sebanding. Pasien dialokasikan ke dalam kelompok secara buta menggunakan amplop yang mencakup rekomendasi mengenai teknik gastroplasti selama gastrektomi. Kelompok utama meliputi 78 pasien kanker lambung - 45 (57,7%) pria dan 33 (42,3%) wanita berusia 58,8±9,96 tahun, yang menjalani gastroplasti jenis baru selama tahap rekonstruksi gastrektomi, yang melibatkan pembentukan reservoir untuk makanan yang dicerna di bagian awal jejunum. Kelompok kontrol mencakup 74 pasien dengan kanker lambung - 44 (59,6%) pria dan 30 (40,5%) wanita berusia 59,7±9,63 tahun, yang menjalani gastrektomi menggunakan teknik gastroplasti loop tradisional, yang dikenal dalam literatur sebagai metode Schlatter.

Penelitian dilakukan saat pasien masuk rumah sakit, pada malam menjelang operasi, data yang diperoleh dianggap sebagai data awal, serta dalam periode observasi jarak jauh. Pemeriksaan pasien di rumah sakit memiliki keuntungan yang tak ternilai, karena memungkinkan berbagai studi laboratorium dan identifikasi lengkap kelainan pencernaan. Oleh karena itu, pada berbagai waktu dari 6 hingga 36 bulan setelah operasi, kami merawat pasien kami di rumah sakit untuk pemeriksaan komprehensif. Pemeriksaan fungsional dinamis dalam periode observasi jarak jauh dilakukan pada pasien yang tidak terdiagnosis dengan metastasis jauh atau kekambuhan tumor setelah pemeriksaan ultrasonografi, radiologi, endoskopi, serta data tomografi terkomputasi.

Kondisi yang penting adalah keseragaman jenis makanan yang dikonsumsi pada semua periode waktu. Nutrisi pasien di kedua kelompok adalah tiga kali sehari dan termasuk jenis campuran, yang mengandung semua zat gizi yang diperlukan dalam jumlah sedang tetapi cukup, termasuk 110-120 g protein, 100-110 g lemak, 400-450 g karbohidrat dengan kapasitas energi 3000-3200 kalori.

Metode yang ada untuk mempelajari metabolisme lemak (metode radioisotop untuk menentukan produk penyerapan dan ekskresi makanan berlabel radioisotop, penentuan lipid serum darah, penghitungan kilomikron, penentuan penyerapan vitamin A) sangat rumit, padat karya, dan sulit diakses dalam praktik sehari-hari, sementara hasil yang diperoleh terkadang kontradiktif. Kami telah menggunakan metode yang sederhana tetapi sangat indikatif untuk menentukan penyerapan bahan makanan utama berdasarkan pemeriksaan koprologi sebagai dasar untuk mempelajari sifat penyerapan lemak yang berasal dari makanan. Dari residu produk lemak dalam tinja, hanya garam asam lemak yang biasanya ditemukan dalam jumlah kecil. Lemak netral dan asam lemak tidak ada dalam tinja normal. Penyerapan lemak yang terganggu - steatorrhea - dapat dikaitkan dengan aktivitas lipolitik enzim pankreas yang tidak mencukupi, atau dengan aliran empedu yang terganggu ke dalam usus, atau dengan transit makanan yang dipercepat melalui usus. Dalam kasus gangguan aktivitas eksokrin pankreas, steatorrhea dapat diucapkan dan diwakili secara eksklusif oleh lemak netral (yang disebut steatorrhea tipe I). Jika terjadi gangguan aliran empedu ke dalam usus, terjadi aktivasi lipase pankreas yang lambat dan gangguan emulsifikasi lemak, yang pada gilirannya menghambat kerja enzim. Oleh karena itu, jika terjadi kekurangan atau tidak adanya empedu di dalam usus, steatorea dimanifestasikan oleh sejumlah besar asam lemak dan lemak netral (yang disebut steatorea tipe II). Tidak seperti asam lemak dengan rantai karbon pendek, yang diserap secara bebas di bagian proksimal usus halus, melewati transformasi apa pun di dinding usus, garam natrium dan kalium dari asam lemak dengan rantai karbon panjang, yang disebut sabun, membentuk misel yang stabil dalam media berair, yang penyerapannya memerlukan proses difusi misel yang lebih lama. Akibatnya, adanya sejumlah besar asam lemak dan sabun dalam tinja menunjukkan adanya pelanggaran penyerapan (yang disebut steatorea tipe III), yang terjadi dengan percepatan pergerakan massa makanan melalui usus halus.

Penilaian kuantitatif struktur dilakukan menurut aturan tertentu dan dinyatakan dalam sejumlah nilai plus. Pemrosesan statistik bahan penelitian dilakukan sesuai dengan standar praktik penelitian klinis internasional modern.

Ketika mempelajari karakteristik penyerapan lemak, tidak mungkin untuk tidak memperhitungkan parameter dasar praoperasi. Parameter pada malam operasi, dan bukan pada periode pascaoperasi awal, ketika nutrisi pasien tidak dapat dianggap normal, yang menjadi dasar. Pada malam operasi, lemak netral terdeteksi pada 9 (11,5%) dari 78 pasien dalam kelompok utama dan pada 9 (12,1%) dari 74 pasien dalam kelompok kontrol, asam lemak terdeteksi pada 5 (6,4%) pasien dalam kelompok utama dan pada 5 (6,7%) pasien dalam kelompok kontrol, garam asam lemak - masing-masing pada 8 (10,2%) dan 7 (9,4%) pasien. Dengan demikian, pada malam sebelum perawatan, 5 (6,4%) pasien dari kelompok utama dan 5 (6,7%) pasien dari kelompok kontrol didiagnosis dengan gangguan penyerapan lemak yang disebabkan oleh aktivitas lipolitik enzim pankreas yang tidak mencukupi, pada 6 (7,7%) pasien dari kelompok utama dan 5 (6,7%) pasien dari kelompok kontrol gangguan ini disebabkan oleh gangguan aliran empedu ke dalam usus, yang dapat dijelaskan oleh fakta bahwa 12,3-12,9% pasien kami memiliki gangguan motilitas hipokinetik pada saluran empedu. Dengan mempertimbangkan jumlah garam asam lemak yang didiagnosis pada 4 (5,1%) pasien dari kelompok utama dan pada 3 (4,1%) pasien dari kelompok kontrol, sifat enteral dari gangguan penyerapan lemak hadir pada tingkat yang lebih rendah pada malam sebelum operasi. Secara umum, seperti dapat dilihat dari indikator yang disajikan, 15 (19,2%) pasien kelompok utama dan 13 (17,5%) pasien kelompok kontrol didiagnosis mengalami gangguan penyerapan lemak pada malam menjelang operasi, yang menunjukkan adanya komparabilitas kelompok observasi yang diteliti.

Berdasarkan data yang disajikan, dapat dicatat bahwa setelah gastrektomi, proses pencernaan lemak memburuk. Enam bulan setelah operasi, penyerapan lemak normal didiagnosis pada 40 (64,5%) pasien kelompok utama dan pada 36 (61,1%) pasien kelompok kontrol, yang secara signifikan lebih rendah dibandingkan dengan data pra operasi (masing-masing 80,8% dan 82,4%). Selanjutnya, seiring bertambahnya waktu setelah operasi, frekuensi gangguan penyerapan lemak memiliki ketergantungan yang jelas pada jenis gastroplasti yang digunakan. Dengan demikian, di antara pasien kelompok utama, selama 24 bulan setelah gastrektomi, jumlah pasien dengan gangguan penyerapan lemak berfluktuasi dalam 35,5-38,2%. Pada 36 bulan observasi, jumlah pasien dengan gangguan penyerapan lemak menurun menjadi 33,3%, yang menunjukkan beberapa stabilisasi metabolisme lemak pada pasien dengan reservoir usus halus yang terbentuk. Pada pasien kelompok kontrol, selama 24 bulan setelah operasi, terjadi peningkatan jumlah pasien dengan gangguan penyerapan lemak dari 38,9% menjadi 51,7%, yang melampaui indikator serupa pada pasien kelompok utama. Pada tahun ketiga setelah operasi, jumlah pasien dengan gangguan metabolisme lemak menurun, tetapi jumlah pasien dengan gangguan penyerapan lemak pada kelompok kontrol lebih banyak dibandingkan dengan pasien kelompok utama. Dalam hal ini, dapat dicatat bahwa dalam dua tahun pertama setelah gastrektomi, pada pasien dengan reservoir usus halus yang dibentuk secara artifisial, proses kompensasi untuk gangguan pencernaan, yang terutama terkait dengan metabolisme lemak, berjalan lebih baik dibandingkan dengan pasien yang menjalani metode gastroplasti tradisional.

Gambar 2 menunjukkan data studi koprologi yang mencerminkan penyerapan produk utama metabolisme lemak pada pasien kelompok yang diperiksa baik pada malam menjelang operasi maupun pada periode akhir setelah operasi.

Pada malam operasi, kandungan produk utama metabolisme lemak dalam tinja pasien di kedua kelompok sama. Sudah 6 bulan setelah operasi, jumlah pasien dalam kelompok utama yang ditemukan memiliki lemak netral dalam tinja meningkat sebesar 4,6%, di antara pasien dalam kelompok kontrol - sebesar 8,2%. Ada peningkatan jumlah pasien yang asam lemaknya ditemukan pada kelompok utama - sebesar 9,7%, pada kontrol - sebesar 11,9%. Jumlah pasien yang didiagnosis dengan garam asam lemak dalam tinja pada kelompok utama meningkat sebesar 4,3%, pada kontrol - sebesar 12,6%. Selanjutnya, seiring berlalunya waktu setelah operasi, perbedaan ini hanya meningkat. Dengan demikian, jumlah pasien terbesar yang ditemukan lemak netral dalam tinja pada kelompok utama terdaftar pada tahun kedua pengamatan (20,5% pasien), pada kelompok kontrol - dua tahun setelah operasi (31,0% pasien). Dua tahun setelah operasi, jumlah maksimum pasien dengan asam lemak dalam tinja mereka terdaftar, baik pada kelompok utama (23,5% pasien) dan pada kelompok kontrol (34,5% pasien). Pada gilirannya, jumlah terbesar pasien dengan garam asam lemak dalam tinja mereka terjadi selama periode observasi 18 bulan - 20,0% pasien dalam kelompok utama dan 26,3% pasien dalam kelompok kontrol. Menurut data yang disajikan, beberapa kesimpulan dapat dibuat. Pertama, pada kelompok kontrol, dalam semua periode observasi jarak jauh setelah operasi, sejumlah besar pasien ditemukan dengan produk metabolisme lemak dalam tinja mereka, yang seharusnya tidak terjadi secara normal, yang pada gilirannya menunjukkan proses penyerapan lemak yang tidak mencukupi. Kedua, tiga tahun setelah operasi, baik di antara pasien dalam kelompok utama dan kontrol, penurunan indikator utama yang mencirikan insufisiensi metabolisme lemak diamati, yang dapat menunjukkan beberapa adaptasi proses kompensasi.

Tabel menunjukkan frekuensi dan jenis steatorrhea yang terdiagnosis di antara pasien dalam kelompok yang diperiksa selama periode observasi yang berbeda.

Pada malam operasi, jumlah pasien dengan berbagai jenis gangguan penyerapan lipid tidak berbeda secara signifikan dalam kelompok yang diperiksa (19,2% pasien dalam kelompok utama dan 17,5% pasien dalam kelompok kontrol). Enam bulan setelah operasi, jumlah pasien dengan steatorrhea lipolitik dalam kelompok utama meningkat sebesar 6,5%, dengan steatorrhea kolemik sebesar 5,2%, dan dengan steatorrhea enteral sebesar 4,6%. Di antara pasien dalam kelompok kontrol, jumlah pasien dengan steatorrhea lipolitik meningkat sebesar 6,8%, dengan steatorrhea kolemik sebesar 8,5%, dan dengan steatorrhea enteral sebesar 6,1%. Data menunjukkan bahwa enam bulan setelah operasi, jumlah pasien dengan berbagai jenis gangguan penyerapan lipid di antara pasien dalam kelompok kontrol melebihi indikator serupa di antara pasien dalam kelompok utama. Perbedaan ini hanya meningkat dalam periode observasi jangka panjang. Dengan demikian, jumlah pasien dengan steatorea tipe lipolitik terbanyak tercatat di antara pasien kelompok utama 24 bulan setelah operasi (14,7% pasien), di antara pasien kelompok kontrol - 18 bulan setelah operasi (15,8% pasien). Jumlah pasien dengan steatorea tipe kolemik terbanyak tercatat baik di antara pasien kelompok utama maupun kontrol, 18 bulan setelah operasi (masing-masing 15,5% dan 15,8% pasien). Jumlah pasien dengan steatorea tipe enteral terbanyak di antara pasien kelompok utama tercatat 6 bulan setelah operasi, dan di antara pasien kelompok kontrol - 24 bulan (masing-masing 9,7% dan 20,7% pasien).

Mengenai rasio berbagai jenis gangguan penyerapan lipid di antara pasien dalam kelompok yang diperiksa, kami menganggap pengamatan berikut ini penting. Di antara pasien dalam kelompok utama, bagian steatorrhea yang terkait dengan aktivitas lipolitik sekresi pencernaan yang tidak memadai atau dengan aliran empedu yang terganggu ke dalam usus mencapai 33,3% pada malam sebelum operasi, sementara di antara pasien dalam kelompok kontrol adalah 38,5%. Enam bulan setelah operasi, rasio ini di antara pasien di kedua kelompok kira-kira sama (masing-masing 36,4% dan 34,8%). Sepanjang periode pengamatan, rasio ini berubah, dengan pasien dalam kelompok utama mendominasi, dan dengan bertambahnya waktu setelah operasi, rasio ini meningkat. Pada saat yang sama, bagian steatorrhea yang terkait dengan gangguan penyerapan produk pemecahan lemak mencapai 66,7% pada pasien dalam kelompok utama pada malam sebelum operasi, sementara pada pasien dalam kelompok kontrol adalah 61,5%. Sepanjang periode pengamatan, rasio ini juga berubah. Dengan demikian, setelah 6 bulan, jumlah pasien dengan gangguan penyerapan lemak di antara pasien kelompok utama dan kontrol masing-masing adalah 63,6% dan 65,2%, 12 bulan setelah operasi - 63,2% dan 68,4%, 18 bulan - 64,7% dan 66,7%, 24 bulan - 61,5% dan 73% dan tiga tahun - 60% dan 75%, dengan dominasi pasien dalam kelompok kontrol. Dengan mempertimbangkan studi sinar-X dan radioisotop yang dilakukan sebelumnya yang menunjukkan pergerakan yang dipercepat dari campuran makanan radiopak dan makanan alami berlabel radioisotop melalui usus pada pasien kelompok kontrol, dapat disimpulkan bahwa pasien dengan gastroplasti tradisional memiliki gangguan penyerapan lemak yang terkait dengan transit nutrisi yang dipercepat melalui saluran pencernaan. Dengan demikian, berdasarkan data yang disajikan, kesimpulan berikut dapat ditarik. Pasien kanker lambung awalnya menunjukkan tanda-tanda gangguan penyerapan lemak, dan gastrektomi menyebabkan penurunan metabolisme lemak yang lebih parah, terutama dalam dua tahun pertama setelah operasi. Pilihan metode gastroplasti memengaruhi tingkat keparahan gangguan penyerapan lemak dari makanan. Mengingat bahwa pada pasien kanker lambung, yang memiliki reservoir yang terbentuk di bagian awal jejunum selama tahap rekonstruksi gastrektomi, jumlah pasien dengan gangguan penyerapan enteral produk pemecahan lemak adalah 60%, yang secara signifikan lebih sedikit daripada jumlah pasien dengan metode gastroplasti tradisional - 75%, hal ini memungkinkan untuk menyimpulkan bahwa opsi gastroplasti yang diusulkan membantu meningkatkan metabolisme lemak pada pasien kanker lambung setelah gastrektomi.

Prof.Yu. A. Vinnik, Asosiasi. Prof.VV Oleksenko, Assoc. Prof VI Pronyakov, Ph.DTS Efetova, VA Zakharov, EV Strokova. Ciri-ciri penyerapan lemak pada pasien kanker lambung setelah gastrektomi // Jurnal Medis Internasional - No.3 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]