Gangguan panik dengan atau tanpa agorafobia: pengobatan

Jika gangguan panik didiagnosis (dengan atau tanpa agorafobia) dan patologi somatik atau neurologis tidak disertakan, SSRI biasanya digunakan sebagai obat pilihan, namun dalam beberapa situasi pengecualian dilakukan.

Pada kebanyakan pasien dengan gangguan panik, terutama dengan depresi utama komorbid atau dengan riwayat penyalahgunaan zat, pengobatan harus dimulai dengan SSRI. Awalnya, pasien dengan gangguan panik diberi dosis sangat rendah: 5-10 mg fluoxetine, 25 mg fluvoxamine, 25 mg sertraline atau 10 mg paroxetine. Pasien harus diberi tahu lengkap tentang efek samping SSRI, perhatian khusus harus diberikan pada kemungkinan peningkatan rangsangan. Ini juga harus menyebutkan efek samping pada bidang seksual dan risiko pengembangan kondisi manik. Dokter harus memperhatikan terapi bersamaan. Awalnya, SSRI diresepkan di pagi hari, mengingat kemungkinan eksitasi. Tetapi beberapa pasien, sebaliknya, mengalami rasa kantuk - dalam hal ini, disarankan untuk mentransfer obat tersebut ke malam hari.

Dosis SSRI meningkat secara bertahap, biasanya seminggu sekali, dengan hati-hati mengamati apakah itu karena peningkatan dosis kecemasan meningkat atau meningkatnya serangan panik. Setelah beberapa minggu, dosisnya bisa meningkat lebih cepat. Dengan meningkatnya kecemasan, dosisnya berkurang atau meningkat lebih lambat. Pengendalian konsentrasi SSRI dalam darah dalam praktik klinis tidak digunakan, namun perlu untuk memantau konsentrasi obat bersamaan, misalnya antidepresan trisiklik.

Efek anxiolitik SSRI biasanya bermanifestasi sendiri tidak lebih awal dari seminggu setelah inisiasi terapi. Efek terapeutik mencapai maksimum dalam beberapa minggu atau bulan - tergantung pada tolerabilitas obat dan, akibatnya, tingkat peningkatan dosis. Dengan gangguan panik, dosis yang sama efektif seperti pada kasus depresi berat. Batas bawah dosis efektif sesuai dengan 20 mg / hari fluoxetine dan paroxetine, 50 mg / hari sertraline, 150 mg / hari fluvoxamine, 40 mg / hari citalopram. Dosis harian kebanyakan SSRI bisa diminum sekali sehari.

Meskipun tidak ada data yang meyakinkan mengenai manfaat efektivitas obat yang diberikan, ada beberapa faktor yang mempengaruhi pilihan obat pada pasien ini. Misalnya, jika pasien, bersama dengan SSRI, perlu minum obat lain, pilihan SSRI bergantung pada pengaruhnya terhadap sitokrom P450 - hindari penunjukan obat yang, walaupun mempengaruhi metabolisme agen lain, dapat menyebabkan komplikasi. Selain itu, perlu diperhitungkan perbedaan parameter farmakokinetik. Dengan demikian, pasien yang "tidak disiplin" memilih untuk meresepkan obat dengan periode setengah paruh yang lama, misalnya fluoxetine. Jika pasien rindu minum obat dengan periode separuh eliminasi pendek, maka sindrom penarikan dapat terjadi dengan rebound pada kecemasan. Tapi saat mengonsumsi obat dengan periode panjang setengah eliminasi fenomena ini jarang terjadi. Tetapi jika pasien perlu meresepkan obat lain, lebih baik memilih SSRI dengan periode separuh eliminasi yang lebih pendek. Jadi, karena masa hidup yang panjang, konsentrasi fluoxetine dalam darah tetap cukup tinggi selama beberapa minggu setelah obat dihentikan. Hal ini membuat sulit untuk meresepkan obat lain, terutama inhibitor MAO dan antidepresan trisiklik, yang sering diresepkan pada kasus yang resisten terhadap pengobatan.

Benzodiazepin berpotensi tinggi diindikasikan untuk gangguan panik, terutama pada dua situasi. Pertama, benzodiazepin bisa menjadi obat pilihan pada pasien yang tidak bergantung pada agen psikotropika dan depresi utama komorbid, jika perlu untuk segera menghentikan kecemasan pasien yang melumpuhkan (efek SSRI berkembang terlalu lambat). Tetapi bahkan jika tidak ada indikasi anamnestic tentang penyalahgunaan zat psikotropika, pasien harus diberi tahu secara rinci tentang risiko ketergantungan fisik. Hal ini karena risiko ini bahwa benzodiazepin dianggap sebagai obat lini kedua dalam pengobatan gangguan panik. Biasanya pasien diresepkan SSRI, dan benzodiazepin digunakan hanya pada tahap awal untuk menghilangkan gejala secara cepat.

Selain itu, penggunaan benzodiazepin lebih disukai pada pasien dengan kondisi manik di anamnesis. Tidak seperti perawatan gangguan panik lainnya, benzodiazepin tidak memprovokasi mania dan bisa digunakan untuk mengobati kondisi ini.

Pengobatan dengan benzodiazepin, serta SSRI, dimulai dengan dosis rendah. Clonazepam biasanya disukai, sebagian karena risiko penarikan sindrom yang lebih tinggi saat mengkonsumsi alprazolam. Namun demikian, ada laporan terisolasi bahwa clonazepam sering menyebabkan peningkatan depresi daripada alprazolam. Pada banyak pasien clonazepam efektif pada dosis 0,25-0,5 mg 2-3 kali sehari (jika perlu, tambahan asupan dengan dosis yang sama diperbolehkan). Dengan gangguan panik yang ringan, dosis harian efektif biasanya tidak melebihi 2 mg. Tapi terkadang untuk mencapai remisi penuh, dosisnya harus ditingkatkan menjadi 4 mg / hari. Pengobatan dengan alprazolam dimulai dengan dosis 0,25-0,5 mg 3 kali sehari, diikuti dengan kenaikan 2-6 mg / hari. Namun dalam beberapa kasus, dosis harus ditingkatkan menjadi 10 mg / hari - dosis maksimum yang dianjurkan. Karena periode paruh eliminasi pendek, alprazolam diresepkan 4 kali sehari, jika perlu, dosis tambahan diperbolehkan.

Dengan efek positif, mengonsumsi obat harus lama berkepanjangan selama 6 bulan. Dengan penarikan benzodiazepin, gejala abstinensi bisa terjadi. Dalam kasus ini, penurunan dosis yang lebih lambat direkomendasikan selama 1-2 bulan. Pantat benzodiazepin dapat difasilitasi oleh psikoterapi tambahan dengan sifat kognitif-perilaku. Jika pasien tidak mentolerir pengurangan dosis yang lambat sekalipun, maka dianjurkan untuk mengganti obat ini dengan benzodiazepin dengan waktu paruh yang lebih lama atau menambahkan SSRI dan kemudian mencoba untuk membatalkan benzodiazepin. Dengan efek yang baik, pengobatan dianjurkan untuk terus berlangsung lama. Namun banyak pasien masih memilih untuk membatalkan obat secepat mungkin.

Jika SSRI tidak efektif, benzodiazepin, antidepresan trisiklik, atau inhibitor reuptake serotonin campuran baru dan norepinephrine (misalnya venlafaxine) dapat digunakan. Sebelum penunjukan antidepresan trisiklik pada pasien dengan penyakit somatik, anak-anak dan orang tua, diperlukan EKG untuk menyingkirkan gangguan konduksi jantung. Pasien harus diberi tahu tentang kemungkinan efek samping kolinolitik dan hipotensi ortostatik. Pengobatan dengan venlafaxine, dan juga SSRI, harus dimulai dengan dosis rendah, karena dapat menyebabkan peningkatan kecemasan sementara.

Dalam gangguan kecemasan, antidepresan trisiklik efektif pada dosis yang sama seperti depresi mayor. Pengobatan gangguan panik dengan imipramine dimulai pada dosis 10 mg 1-2 kali sehari, kemudian meningkat menjadi 200 mg / hari (1,5-3 mg / kg / hari). Dosis optimal adalah 2,25 mg / kg / hari. Seperti halnya SSRI, peningkatan dosis antidepresan trisiklik pada awal pengobatan secara bertahap, biasanya 10 mg 1-2 kali seminggu. Tingkat optimalnya adalah imipramine dan N-desmethylimipramine pada kisaran 110-140 ng / ml.

Ada data yang tidak memadai mengenai dosis optimal dan konsentrasi obat antidepresan trisiklik lainnya dalam pengobatan gangguan panik, dan terapi harus berfokus pada dosis dan konsentrasi yang digunakan dalam pengobatan depresi berat. Konsentrasi terapeutik dalam darah untuk desipramine adalah 125 ng / ml, untuk nortriptyline 50-150 ng / ml (ini adalah satu-satunya obat antidepresan trisiklik yang jangkauan terapeutiknya terbatas pada puncak depresi). Dosis awal desipramine biasanya 25 mg / hari, kemudian meningkat menjadi 150-200 mg / hari, dalam beberapa kasus - sampai 300 mg / hari. Pengobatan dengan nortriptyline biasanya dimulai dengan dosis 10-25 mg / hari, dan selanjutnya meningkat menjadi 100-150 mg / hari. Sebagian besar orang dewasa yang sehat secara sehat tidak perlu memonitor EKG, namun pada anak-anak dan orang tua perlu mencatat EKG sebelum setiap dosis berubah, mengingat potensi efek samping yang terkait dengan gangguan konduksi jantung.

Jika obat seri pertama dan kedua tidak efektif, inhibitor MAO dapat diresepkan. Penghambat MAO sangat efektif dalam gangguan panik, namun penggunaannya terbatas oleh kemungkinan efek samping yang serius. Salah satu kelemahan utama dalam pengobatan MAOI adalah perlunya istirahat dalam asupan obat-obatan (periode "pencucian") antara pembatalan SSRI dan penunjukan inhibitor MAO. Saat memaksakan tindakan mereka, sindrom serotonin mungkin dilakukan. Setelah menjalani pengobatan SSRI singkat, istirahat setidaknya dua minggu, setelah minum obat dengan waktu paruh yang lama (misalnya fluoxetine), istirahat dalam terapi obat harus berlangsung hingga dua bulan. Pengobatan MAOI biasanya dimulai dengan dosis rendah (15 mg phenelzine atau 10 mg tranylcypromine), dan kemudian meningkat satu atau dua kali seminggu.

Pertanyaan tentang kelayakan pemantauan aktivitas MAO pada trombosit jika terjadi depresi berat, karena efek terapeutik hanya dicapai dengan penekanan aktivitas enzim secara signifikan. Dalam pengobatan kecemasan, kebutuhan akan teknik ini sangat jarang terjadi. Dalam gangguan panik, MAOI biasanya diresepkan 2-3 kali sehari, dengan dosis phenelzine efektif 60-75 mg / hari (sekitar 1 mg / kg), dan tranylcypromine 20-30 mg / hari.

Jika penggunaan MAOI tidak diinginkan, dalam kasus kasus yang resisten, dua agen antipanik digabungkan sehingga dapat meningkatkan efek satu sama lain. Misalnya, untuk meningkatkan efek SSRI, benzodiazepin atau sebaliknya ditambahkan. Kombinasi antidepresan trisiklik dengan benzodiazepin juga banyak digunakan. Kerugian dari pendekatan ini adalah bahwa efek samping dari masing-masing obat juga dapat mempotensiasi satu sama lain. Selain itu, tidak ada bukti konklusif yang akan mengkonfirmasi keefektifan pendekatan ini. Untuk kebanyakan kombinasi (termasuk kombinasi satu obat dengan psikoterapi), uji klinis acak belum dilakukan yang akan mengkonfirmasi keuntungan mereka terhadap monoterapi. Dengan kombinasi obat-obatan, perawatan harus dilakukan untuk menghindari obat-obatan yang interaksinya dapat menyebabkan konsekuensi berbahaya (misalnya SSRI dan MAOI). Dalam terapi kombinasi, obat lini ketiga dapat digunakan, termasuk antikonvulsan (jika ada tanda-tanda gangguan bipolar) atau antagonis kalsium.

Meskipun salah satu dari skema ini berhasil pada kebanyakan pasien, kelainan panik seringkali memiliki kebiasaan kronis atau berulang, jadi pengobatan harus lama. Setelah menerima pengaruhnya, pasien harus terus minum obat dengan dosis stabil paling sedikit 6 bulan. Jika pasien cepat menanggapi pengobatan, maka usaha untuk membatalkan obat dalam setahun bisa dibenarkan. Jika kondisi pasien stabil dengan susah payah, diperlukan terapi lagi. Praktis untuk semua obat agar terhindar dari sindrom penarikan, disarankan pengurangan dosis yang lambat. Menurut data awal, psikoterapi tambahan dapat memfasilitasi prosedur pengurangan dosis pada pasien yang telah lama menggunakan obat ini atau obat itu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]