Gangguan panik dengan atau tanpa agorafobia - Pengobatan

Jika gangguan panik (dengan atau tanpa agorafobia) didiagnosis dan patologi somatik atau neurologis disingkirkan, maka SSRI biasanya merupakan obat pilihan, tetapi pengecualian dibuat dalam beberapa situasi.

Pada sebagian besar pasien dengan gangguan panik, terutama mereka yang memiliki komorbiditas depresi mayor atau riwayat penyalahgunaan zat, pengobatan harus dimulai dengan SSRI. Awalnya, pasien dengan gangguan panik diresepkan dosis yang sangat rendah: 5-10 mg fluoxetine, 25 mg fluvoxamine, 25 mg sertraline, atau 10 mg paroxetine. Pasien harus diberi tahu sepenuhnya tentang efek samping SSRI, dengan perhatian khusus pada kemungkinan peningkatan rangsangan. Efek samping seksual dan risiko mengembangkan keadaan manik juga harus disebutkan. Dokter harus memperhatikan terapi bersamaan. Awalnya, SSRI diresepkan di pagi hari, dengan mempertimbangkan kemungkinan rangsangan. Namun, beberapa pasien, sebaliknya, mengalami kantuk - dalam hal ini, disarankan untuk memindahkan asupan obat ke malam hari.

Dosis SSRI ditingkatkan secara bertahap, biasanya seminggu sekali, dengan pemantauan cermat untuk melihat apakah dosis meningkat saat terjadi kecemasan atau serangan panik. Setelah beberapa minggu, dosis dapat ditingkatkan lebih cepat. Jika kecemasan meningkat, dosis dikurangi atau ditingkatkan lebih lambat. Pemantauan konsentrasi SSRI dalam darah tidak digunakan dalam praktik klinis, tetapi mungkin diperlukan untuk memantau konsentrasi obat-obatan yang digunakan bersamaan, seperti antidepresan trisiklik.

Efek ansiolitik SSRI biasanya muncul tidak lebih awal dari seminggu setelah dimulainya terapi. Efek terapeutik mencapai maksimumnya setelah beberapa minggu atau bulan, tergantung pada tolerabilitas obat dan, oleh karena itu, tingkat peningkatan dosis. Dosis yang sama efektif untuk gangguan panik seperti untuk depresi berat. Batas bawah dosis efektif sesuai dengan 20 mg/hari fluoxetine dan paroxetine, 50 mg/hari sertraline, 150 mg/hari fluvoxamine, 40 mg/hari citalopram. Dosis harian sebagian besar SSRI dapat diminum sekali sehari.

Meskipun tidak ada bukti yang meyakinkan tentang keunggulan efektivitas satu obat atau lainnya, ada sejumlah faktor yang memengaruhi pilihan obat untuk pasien tertentu. Misalnya, jika seorang pasien, bersama dengan SSRI, harus mengonsumsi obat lain, pilihan SSRI bergantung pada efeknya pada sitokrom P450 - perlu untuk menghindari meresepkan obat yang, dengan memengaruhi metabolisme obat lain, dapat menyebabkan komplikasi. Selain itu, perlu untuk mempertimbangkan perbedaan dalam parameter farmakokinetik. Dengan demikian, pasien yang "tidak disiplin" lebih baik meresepkan obat dengan periode setengah eliminasi yang panjang, misalnya, fluoxetine. Jika pasien melewatkan dosis obat dengan periode setengah eliminasi yang pendek, maka sindrom putus obat dengan peningkatan kecemasan yang berulang dapat berkembang. Namun, ketika mengonsumsi obat dengan periode setengah eliminasi yang panjang, fenomena ini jarang terjadi. Namun, jika pasien perlu meresepkan obat lain, maka lebih baik memilih SSRI dengan periode setengah eliminasi yang lebih pendek. Dengan demikian, karena masa pakai fluoxetine yang panjang, konsentrasi fluoxetine dalam darah tetap cukup tinggi selama beberapa minggu setelah obat dihentikan. Hal ini menyulitkan pemberian resep obat lain, terutama inhibitor MAO dan antidepresan trisiklik, yang sering diresepkan pada kasus yang resistan terhadap pengobatan.

Benzodiazepin berkekuatan tinggi diindikasikan untuk gangguan panik terutama dalam dua situasi. Pertama, benzodiazepin mungkin merupakan obat pilihan pada pasien yang tidak memiliki ketergantungan obat psikotropika dan komorbiditas depresi berat, ketika perlu untuk segera meredakan kecemasan yang melumpuhkan pasien (efek SSRI berkembang terlalu lambat). Tetapi bahkan tanpa adanya indikasi anamnesis penyalahgunaan zat, pasien harus diberi tahu secara menyeluruh tentang risiko ketergantungan fisik. Karena risiko inilah benzodiazepin dianggap sebagai obat lini kedua dalam pengobatan gangguan panik. Biasanya, pasien diberi resep SSRI, dan benzodiazepin hanya digunakan pada tahap awal untuk meredakan gejala dengan cepat.

Selain itu, benzodiazepin lebih disukai pada pasien dengan riwayat mania. Tidak seperti pengobatan lain untuk gangguan panik, benzodiazepin tidak memicu mania dan dapat digunakan untuk mengobati kondisi ini.

Pengobatan benzodiazepin, seperti SSRI, dimulai dengan dosis rendah. Klonazepam biasanya lebih disukai, sebagian karena risiko sindrom putus zat yang lebih tinggi dengan alprazolam. Namun, ada laporan terpisah bahwa klonazepam lebih sering menyebabkan peningkatan depresi daripada alprazolam. Pada banyak pasien, klonazepam efektif pada dosis 0,25-0,5 mg 2-3 kali sehari (jika perlu, dosis tambahan yang sama diperbolehkan). Pada gangguan panik sedang, dosis harian yang efektif biasanya tidak lebih dari 2 mg. Namun, terkadang dosis harus ditingkatkan menjadi 4 mg/hari untuk mencapai remisi lengkap. Pengobatan alprazolam dimulai dengan dosis 0,25-0,5 mg 3 kali sehari, dengan peningkatan berikutnya menjadi 2-6 mg/hari. Namun, dalam beberapa kasus dosis harus ditingkatkan menjadi 10 mg/hari, dosis maksimum yang direkomendasikan. Karena waktu paruh alprazolam yang pendek, obat ini diresepkan 4 kali sehari, dengan dosis tambahan diperbolehkan jika diperlukan.

Jika efeknya positif, penggunaan obat harus diperpanjang setidaknya selama 6 bulan. Gejala putus obat dapat terjadi saat benzodiazepin dihentikan. Dalam kasus ini, pengurangan dosis yang lebih lambat selama 1-2 bulan dianjurkan. Penghentian benzodiazepin juga dapat difasilitasi oleh psikoterapi kognitif-perilaku tambahan. Jika pasien tidak menoleransi bahkan pengurangan dosis yang lambat, dianjurkan untuk mengganti obat dengan benzodiazepin dengan periode setengah eliminasi yang lebih lama atau menambahkan SSRI dan baru kemudian mencoba menghentikan benzodiazepin. Jika efeknya baik, disarankan untuk melanjutkan pengobatan untuk waktu yang lama. Namun, banyak pasien tetap lebih suka menghentikan obat secepat mungkin.

Jika SSRI tidak efektif, benzodiazepin, antidepresan trisiklik, atau inhibitor reuptake serotonin-norepinefrin campuran baru (misalnya, venlafaxine) dapat diresepkan. Sebelum meresepkan antidepresan trisiklik, EKG diperlukan pada pasien dengan penyakit somatik, anak-anak, dan lansia untuk menyingkirkan gangguan konduksi jantung. Pasien harus diperingatkan tentang kemungkinan efek samping antikolinergik dan hipotensi ortostatik. Pengobatan dengan venlafaxine, seperti halnya SSRI, harus dimulai dengan dosis rendah, karena dapat menyebabkan peningkatan kecemasan sementara.

Pada gangguan kecemasan, antidepresan trisiklik efektif dalam dosis yang sama seperti pada depresi berat. Pengobatan gangguan panik dengan imipramine dimulai dengan dosis 10 mg 1-2 kali sehari, kemudian ditingkatkan menjadi 200 mg/hari (1,5-3 mg/kg/hari). Dosis optimal dianggap 2,25 mg/kg/hari. Seperti halnya SSRI, dosis antidepresan trisiklik pada awal pengobatan ditingkatkan secara bertahap, biasanya 10 mg 1-2 kali seminggu. Kadar imipramine dan N-desmethylimipramine yang optimal dianggap berada dalam kisaran 110-140 ng/ml.

Tidak ada data yang cukup mengenai dosis optimal dan konsentrasi darah antidepresan trisiklik lainnya dalam pengobatan gangguan panik, dan ketika melakukan terapi, seseorang harus fokus pada dosis dan konsentrasi yang digunakan dalam pengobatan depresi berat. Konsentrasi darah terapeutik untuk desipramin adalah 125 ng/ml, untuk nortriptilin - 50-150 ng/ml (ini adalah satu-satunya antidepresan trisiklik yang kisaran terapeutiknya untuk depresi berat dibatasi dari atas). Dosis awal desipramin biasanya 25 mg/hari, kemudian ditingkatkan menjadi 150-200 mg/hari, dalam beberapa kasus - hingga 300 mg/hari. Pengobatan dengan nortriptilin biasanya dimulai dengan dosis 10-25 mg/hari, dan kemudian ditingkatkan menjadi 100-150 mg/hari. Pada sebagian besar orang dewasa yang sehat secara somatik, tidak perlu memantau EKG, tetapi pada anak-anak dan orang tua, EKG harus direkam sebelum setiap perubahan dosis, mengingat kemungkinan adanya efek samping yang terkait dengan gangguan konduksi jantung.

Jika pengobatan dengan obat lini pertama dan kedua tidak efektif, inhibitor MAO dapat diresepkan. Inhibitor MAO sangat efektif untuk gangguan panik, tetapi penggunaannya dibatasi oleh kemungkinan efek samping yang serius. Salah satu ketidaknyamanan utama dalam pengobatan MAOI adalah perlunya jeda dalam asupan obat (periode "washout") antara penghentian SSRI dan penunjukan inhibitor MAO. Ketika efeknya tumpang tindih, sindrom serotonin mungkin terjadi. Setelah pengobatan dengan SSRI kerja pendek, jeda dalam terapi obat harus setidaknya dua minggu; setelah mengonsumsi obat dengan waktu paruh yang panjang (misalnya, fluoxetine), jeda dalam terapi obat harus berlangsung hingga dua bulan. Pengobatan dengan MAOI biasanya dimulai dengan dosis rendah (15 mg phenelzine atau 10 mg tranylcypromine), kemudian ditingkatkan sekali atau dua kali seminggu.

Kelayakan pemantauan aktivitas MAO dalam trombosit pada depresi berat masih diperdebatkan, karena efek terapeutik hanya tercapai dengan penekanan aktivitas enzim yang signifikan. Dalam pengobatan kecemasan, kebutuhan akan metode ini sangat jarang muncul. Pada gangguan panik, MAOI biasanya diresepkan 2-3 kali sehari, dengan dosis efektif fenelzin 60-75 mg/hari (sekitar 1 mg/kg), dan tranilsipromin - 20-30 mg/hari.

Jika penggunaan MAOI tidak diinginkan, maka dalam kasus yang resistan, dua obat antipanik dikombinasikan, yang dapat meningkatkan efek masing-masing. Misalnya, untuk meningkatkan efeknya, benzodiazepin ditambahkan ke SSRI atau sebaliknya. Kombinasi antidepresan trisiklik dengan benzodiazepin juga digunakan secara luas. Kerugian dari pendekatan ini adalah bahwa efek samping dari masing-masing obat juga dapat saling memperkuat. Selain itu, tidak ada data yang meyakinkan yang akan mengkonfirmasi efektivitas pendekatan ini. Untuk sebagian besar kombinasi (termasuk kombinasi salah satu obat dengan psikoterapi), uji klinis acak belum dilakukan yang akan mengkonfirmasi keunggulannya dibandingkan monoterapi. Saat menggabungkan obat, kehati-hatian harus dilakukan, hindari obat yang interaksinya dapat menyebabkan konsekuensi berbahaya (misalnya, SSRI dan MAOI). Dalam terapi kombinasi, obat lini ketiga juga dapat digunakan, termasuk antikonvulsan (jika ada tanda-tanda gangguan bipolar) atau antagonis kalsium.

Meskipun sebagian besar pasien berhasil dengan salah satu dari rejimen di atas, gangguan panik sering kali bersifat kronis atau berulang, sehingga pengobatan harus jangka panjang. Setelah efeknya tercapai, pasien harus terus mengonsumsi obat dengan dosis stabil setidaknya selama 6 bulan. Jika pasien telah merespons pengobatan dengan cepat, maka upaya untuk menghentikan obat dalam waktu satu tahun dapat dibenarkan. Jika kondisi pasien sulit distabilkan, maka terapi yang lebih lama diperlukan. Untuk hampir semua obat, pengurangan dosis secara perlahan dianjurkan untuk menghindari sindrom putus obat. Menurut data awal, psikoterapi adjuvan dapat memfasilitasi prosedur pengurangan dosis pada pasien yang telah mengonsumsi obat tertentu dalam waktu lama.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]