Gejala penyakit granulomatosa kronis

Pasien dengan penyakit granulomatosa kronis menderita infeksi bakteri dan jamur parah yang berulang, yang terutama menyerang organ-organ yang bersentuhan dengan lingkungan luar (paru-paru, saluran pencernaan, kulit, dan kelenjar getah bening yang mengalirkan darah ke organ-organ ini). Organ-organ lain kemudian dapat terpengaruh oleh penyebaran infeksi secara hematogen, yang paling umum adalah hati, tulang, ginjal, dan otak.

Gejala pertama pada 2/3 pasien dengan penyakit granulomatosa kronis muncul pada tahun pertama kehidupan (limfadenitis, pneumonia, abses rektal dan osteomielitis), lesi kulit bernanah (kadang-kadang sejak lahir) dan komplikasi dari saluran pencernaan (muntah karena penyumbatan bagian antral lambung oleh granuloma, perdarahan berulang dengan latar belakang kolitis kronis), meskipun kasus-kasus selanjutnya dari timbulnya manifestasi klinis penyakit juga telah dijelaskan. A. Lun et al. mengamati seorang wanita berusia 43 tahun dengan gambaran klinis khas penyakit granulomatosa kronis, termasuk aspergillosis dan pembentukan granuloma usus, di mana tanda-tanda pertama penyakit berkembang pada usia 17 tahun. Pemeriksaan genetik pasien mengungkapkan mutasi pada gen gp91-phox dengan lyonisasi non-acak pada kromosom X.

Manifestasi klinis bisa sangat bervariasi, beberapa anak dengan penyakit granulomatosa kronis mungkin menderita beberapa komplikasi yang disebutkan di atas, sementara yang lain mungkin memiliki manifestasi penyakit yang minimal. Dalam beberapa kasus, manifestasi pertama penyakit granulomatosa kronis mungkin keliru dianggap sebagai kondisi lain, seperti stenosis pilorus, alergi protein susu sapi, anemia defisiensi besi. Ketika memeriksa anak-anak dengan penyakit granulomatosa kronis, sering kali terlihat adanya keterlambatan perkembangan fisik dan anemia, terutama pada bentuk penyakit yang terkait kromosom X. Biasanya, anak-anak dengan bentuk penyakit granulomatosa kronis yang terkait kromosom X jatuh sakit lebih awal dan jauh lebih parah daripada anak-anak dengan jenis pewarisan resesif autosom, terutama dengan defisiensi p47-phox.

Staphylococcus aureus, jamur Aspergillus, flora gram negatif usus, Burkholderia cepacia (sebelumnya disebut Pseudomonas cepacia) adalah patogen paling umum yang menyebabkan komplikasi infeksi pada CGD. Sebagian besar mikroba ini menghasilkan katalase. Katalase menghancurkan hidrogen peroksida yang terbentuk dalam proses aktivitas vital mikroba itu sendiri, sehingga mencegah neutrofil dari "meminjam" radikal bebas untuk membunuh. Pada saat yang sama, mikroorganisme katalase-negatif, seperti streptokokus, mati dalam neutrofil pasien dengan penyakit granulomatosa kronis, dihancurkan oleh produk metabolisme mereka sendiri - hidrogen peroksida.

Infeksi jamur terdeteksi pada 20% pasien dengan penyakit granulomatosa kronis, terutama aspergillosis.

Kerusakan paru-paru merupakan komplikasi infeksi yang paling umum ditemukan pada semua kelompok usia pasien dengan penyakit granulomatosa kronis. Komplikasi ini meliputi pneumonia berulang, kerusakan kelenjar getah bening hilus, pleuritis, empiema pleura, abses paru yang disebabkan oleh Staphylococcus aureus, Aspergillus sp., bakteri gram negatif usus (Escherichia colli, Salmonella sp., Serratia marcescens, Burkholderia cepacia).

Patogen yang bertanggung jawab atas perkembangan peradangan tidak selalu dapat diidentifikasi dalam dahak, oleh karena itu, ketika perubahan radiografi di paru-paru terdeteksi, terapi antibakteri empiris diresepkan, yang mencakup spektrum mikroorganisme yang dijelaskan di atas. Biasanya, ini adalah kombinasi aminoglikosida dengan seftazidim. Jika tidak ada respons terhadap pengobatan empiris, metode diagnostik yang lebih invasif digunakan (bronkoskopi, biopsi jarum halus paru-paru, biopsi paru terbuka), karena ketika mikroorganisme seperti, misalnya, Nokardia terdeteksi, diperlukan terapi antibakteri khusus. Salah satu patogen terpenting dari komplikasi paru pada pasien dengan penyakit granulomatosa kronis adalah Burkholderia cepacia dan bakteri terkait B. gladioli, B. mallei, B. pseudomallei dan B. pickettii. Bakteri ini sangat virulen pada pasien dengan penyakit granulomatosa kronis dan merupakan salah satu penyebab utama pneumonia yang fatal pada mereka. Sebagian besar bakteri Burkholderia resisten terhadap caminoglikosida dan seftazidim. Selain itu, kultur dari dahak pasien yang terinfeksi Burkholderia sering kali tumbuh sangat lambat, yang memungkinkan patogen berkembang biak dalam tubuh pasien hingga syok endotoksik terjadi. Dalam kasus di mana patogen dapat diidentifikasi sebelum penyebaran proses, dosis tinggi trimetoprim-sulfametoksazol intravena efektif.

Abses kulit dan limfadenitis merupakan komplikasi infeksi paling umum berikutnya dari penyakit granulomatosa kronis, yang paling sering disebabkan oleh S. aureus dan organisme gram negatif, termasuk B. cepatia dan Serratia morcescens. Infeksi ini memerlukan terapi antibiotik jangka panjang dan sering kali drainase untuk penyembuhan total.

Abses hati dan subdiafragma juga merupakan komplikasi umum dari penyakit granulomatosa kronis, yang paling sering disebabkan oleh S. aureus. Pasien biasanya mengalami demam, malaise, penurunan berat badan, dan kehilangan nafsu makan. Biasanya tidak ada rasa sakit, bahkan saat palpasi organ yang terkena, dan sering kali tidak ada kelainan laboratorium pada fungsi hati. Kondisi ini juga merespons terapi antibakteri masif jangka panjang; dalam kasus yang jarang terjadi, pembedahan diindikasikan.

Komplikasi infeksi yang paling parah dari penyakit granulomatosa kronis adalah aspergillosis. Protokol untuk pengobatan aspergillosis pada penyakit granulomatosa kronis meliputi penggunaan amfoterisin B jangka panjang dan, jika memungkinkan, pengangkatan aspergilloma. Namun, pengobatan bedah tidak selalu digunakan, karena lokasi lesi di paru-paru, badan vertebra, tulang rusuk, dan otak tidak memungkinkan metode ini. Dengan demikian, metode utama pengobatan aspergillosis pada pasien dengan penyakit granulomatosa kronis adalah terapi konservatif jangka panjang (4-6 bulan) menggunakan amfoterisin B dengan dosis 1,5 mg/kg berat badan pasien dan kombinasinya dengan obat antijamur griazole (itraconazole, voriconazole). Selain itu, penting untuk menetapkan dan, jika memungkinkan, menghilangkan sumber aspergillosis di lingkungan pasien, karena risiko infeksi ulang dapat dikurangi.

Osteomielitis dan abses pararektal juga umum terjadi pada pasien dengan penyakit granulomatosa kronis dan, seperti komplikasi infeksi lainnya, memerlukan terapi antibakteri dan antijamur intensif jangka panjang.

Lesi mukosa meliputi stomatitis ulseratif, radang gusi, rinitis persisten, dan konjungtivitis. Enteritis dan kolitis, yang umum terjadi pada pasien dengan penyakit granulomatosa kronis, mungkin sulit dibedakan dari penyakit Crohn. Ament dan Ochs (1973) juga menjelaskan fistula perianal, malabsorpsi vitamin B12, dan steatorea. Histiosit ditemukan dalam biopsi mukosa rektal dan jejunum pada sebagian besar pasien ini.

Selain komplikasi infeksi, penyakit autoimun telah dideskripsikan pada beberapa pasien dengan penyakit granulomatosa kronis. Lupus sistemik dan diskoid telah dideskripsikan pada pasien dengan tipe penyakit terkait kromosom X dan resesif autosom. Artritis reumatoid juvenil dengan faktor reumatoid positif telah dideskripsikan pada seorang gadis dengan defisiensi p47.

Pasien dengan penyakit granulomatosa kronis biasanya lebih pendek daripada orang tua atau saudara kandung mereka yang normal. Keterlambatan perkembangan fisik pada pasien tersebut mungkin disebabkan oleh infeksi kronis yang parah (dengan laju pertumbuhan meningkat selama periode penyakit tanpa gejala), keterlibatan saluran pencernaan karena kekurangan gizi, dan mungkin juga merupakan ciri genetik penyakit, yang mencerminkan cacat membran tidak hanya pada sel hematopoietik tetapi juga pada sel lain pada pasien dengan penyakit granulomatosa kronis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]