Glaukoma - Pembedahan

Operasi modern yang digunakan untuk glaukoma meliputi:

1. meningkatkan aliran keluar cairan intraokular;
2. penurunan produksi cairan intraokular.

Bila produksi cairan intraokular menurun, persarafan terganggu, terjadi distrofi kornea, dan sebagainya. Pada mata yang bisa melihat, operasi pada badan siliaris tidak diinginkan.

Untuk meningkatkan cairan intraokular, intervensi bedah dilakukan di lokasi retensi cairan intraokular.

Konsep lainnya adalah membuat jalur keluar baru:

1. anastomosis dekat sudut ruang anterior dan vena dasar porticosus;
2. miokleisis - bagian otot rektus internal dengan berkas pembuluh darah ditransplantasikan ke sudut ruang anterior;
3. bagian episklera bersama dengan pembuluh darah terbenam di sudut bilik mata depan;
4. masukkan berbagai tabung (drainase), buat katup.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Mempersiapkan pasien untuk operasi

1. Obat-obatan ini menurunkan tekanan intraokular semaksimal mungkin dan mengurangi tekanan darah tinggi. Obat antikolinergik dihentikan 2-3 minggu sebelumnya, karena dapat meningkatkan pendarahan.
2. Diphenhydramine dengan promedol dan gliserol diresepkan 30 menit sebelum operasi.
3. Anestesi umum (dan anestesi gabungan) diinginkan.
4. Anestesi rasional - retrobulbar, aminnesia (otot motorik diaktifkan).
5. Pembukaan ruang anterior secara lambat:
   • terapi steroid anti-inflamasi selama operasi;
   • pencegahan infeksi (antibiotik spektrum luas di bawah konjungtiva).

[ 8 ]

Jenis-jenis Operasi Glaukoma

1. Retensi sudut - relatif dan absolut; diagnosis diferensial - uji Forbes. Dalam kasus blok fungsional - iridektomi, dalam kasus sinekia organ - iridosikloretraksi.
2. Cangkokan sklera dipotong sebesar 2/3, kemudian dimasukkan ke sudut bilik mata depan, yang menciptakan drainase tambahan.
3. Blok pretrabekular - goniotomi,
4. Retensi trabekular - trabekulotomi, penghancuran dinding bagian dalam kanal Schlemm.
5. Retensi intrasklera - sinusotomi; sinustrabektomi - pengangkatan flap sklera, tetes Schlemm, trabekula. Efektivitas operasi ini adalah 95%, hasil jangka panjang - 85-87%, jika dilakukan pada tahap awal dan lanjut glaukoma.

Operasi yang bertujuan untuk mengurangi produksi otot siliaris:

1. sikloanemia (dilakukan diatermokauterisasi arteri siliaris, yang menyebabkan atrofi sebagian badan siliaris dan penurunan produksi cairan intraokular);
2. Dimungkinkan untuk memengaruhi badan siliaris melalui sklera dengan dingin (kriopeksi) atau peningkatan suhu, atau dengan laser (koagulasi badan siliaris).

Bedah mikro laser (bedah) untuk glaukoma

Bedah mikro laser glaukoma terutama ditujukan untuk menghilangkan penyumbatan intraokular pada jalur pergerakan kelembapan internal dari bilik mata belakang ke vena episklera. Untuk tujuan ini, berbagai jenis laser digunakan, tetapi yang paling banyak digunakan adalah laser argon dengan panjang gelombang 488 dan 514 nm, laser neodymium YAG berdenyut dengan panjang gelombang 1060 nm, dan laser semikonduktor (dioda) dengan panjang gelombang 810 nm.

Gonioplasti laser - bagian basal kornea digumpalkan, yang menyebabkan pelebaran sudut bilik mata depan, pupil, trabekula diregangkan dan kanal Schlemm dibuka. 20-30 koagulan dioleskan. Operasi ini efektif dalam kasus glaukoma sudut tertutup dengan blok fungsional.

Iridektomi laser melibatkan pembuatan lubang kecil di bagian perifer iris. Operasi ini diindikasikan untuk penyumbatan pupil fungsional atau organik. Operasi ini menyamakan tekanan di bilik mata belakang dan depan serta membuka bilik mata depan. Operasi ini dilakukan untuk tujuan pencegahan.

Trabekloplasti laser melibatkan penerapan beberapa kauterisasi pada permukaan bagian dalam diafragma trabekular, yang meningkatkan permeabilitasnya terhadap cairan intraokular dan mengurangi risiko penyumbatan kanal Schlemm. Ini digunakan untuk glaukoma sudut terbuka primer yang tidak dapat diatasi dengan obat-obatan.

Dengan bantuan laser, operasi lain (fistulisasi dan siklodestruktif) juga dapat dilakukan, serta operasi yang bertujuan untuk mengoreksi operasi “pisau” bedah mikro.

[ 9 ]

Trabekloplasti laser argon

Ini terdiri dari penerapan koagulan laser titik ke zona trabekular, yang meningkatkan aliran keluar humor akuos dan mengurangi tekanan intraokular,

• Teknik

Sinar laser diarahkan ke zona transisi area berpigmen dan tidak berpigmen pada trabekula, dengan tetap menjaga fokus yang ketat. Adanya garis kabur pada titik cahaya menunjukkan bahwa sensor tidak diarahkan cukup tegak lurus,

Koagulasi laser berukuran 50 µm diaplikasikan dengan waktu pencahayaan 0,1 detik dan daya 700 mW. Reaksi dianggap ideal jika titik pucat muncul atau gelembung udara terlepas pada saat pencahayaan. Jika gelembung besar muncul, pencahayaan berlebihan.

Jika reaksinya tidak mencukupi, daya ditingkatkan sebesar 200 mW. Jika terjadi hiperpigmentasi, 400 mW sudah cukup, jika terjadi UPC yang tidak berpigmen, daya dapat ditingkatkan hingga 1200 mW (rata-rata 900 mW).

25 koagulasi diterapkan pada interval yang sama di zona visualisasi dari satu tepi cermin ke tepi lainnya.

Goniolens diputar searah jarum jam sebesar 90 derajat dan sinar laser dilanjutkan. Jumlah koagulasi: dari 25 hingga 50 dalam lingkaran 180 derajat. Kontrol visual berkelanjutan dari sektor-sektor yang berdekatan penting dilakukan. Keterampilan yang baik memungkinkan dilakukannya trabekloplasti laser dengan rotasi goniolens yang berkelanjutan, mengendalikan berkas cahaya melalui cermin pusat.

Beberapa dokter mata awalnya lebih memilih koagulasi lebih dari 180° dan kemudian, jika tidak ada efek yang cukup, sisanya 180°. Yang lain menyarankan koagulasi melingkar dengan aplikasi awal hingga 100 koagulan.

Setelah prosedur, 1% iopidine atau 0,2% brimonidine dimasukkan.

Fluorometholone digunakan 4 kali sehari selama seminggu. Regimen hipotensi yang dikembangkan sebelumnya tidak dibatalkan.

• Pengamatan

Hasilnya dinilai setelah 4-6 bulan. Jika tekanan intraokular berkurang secara signifikan, regimen hipotensi dikurangi, meskipun penghentian obat secara total jarang terjadi. Sasaran utama trabekloplasti laser argon adalah untuk mencapai tekanan intraokular yang terkontrol dan, jika memungkinkan, mengurangi regimen instilasi. Jika tekanan intraokular tetap tinggi dan intervensi laser hanya dilakukan pada 180 UAC, perlu untuk melanjutkan perawatan untuk 180 yang tersisa. Biasanya, trabekloplasti laser berulang di seluruh lingkar UAC jarang berhasil tanpa adanya efek, kemudian masalah operasi filtrasi dibahas.

• Komplikasi

1. Goniosinekia dapat terjadi jika area aplikasi koagulasi bergeser ke posterior atau tingkat daya terlalu tinggi. Dalam kebanyakan kasus, hal ini tidak mengurangi efektivitas trabekloplasti laser.
2. Perdarahan mikro dapat terjadi ketika pembuluh akar iris atau badan siliaris rusak. Ketika bola mata dikompresi dengan goniolens, pendarahan tersebut dapat dihentikan dengan mudah.
3. Hipertensi oftalmik berat mungkin terjadi tanpa adanya pemberian profilaksis awal apraclonidine atau brimoniline.
4. Uveitis anterior sedang dapat pulih dengan sendirinya dan tidak memengaruhi hasil intervensi.
5. Kurangnya efek menunjukkan adanya intervensi filtrasi, tetapi risiko berkembangnya bantalan filtrasi terkapsul setelah trabeculoplasty laser yang dilakukan sebelumnya adalah 3 kali lebih tinggi.

• Hasil

Pada tahap awal POAG, efeknya tercapai pada 7^-85% kasus. Penurunan rata-rata tekanan intraokular sekitar 30%, dan dengan oftalmotonus yang awalnya tinggi, efeknya lebih terasa. Pada 50% kasus, hasilnya bertahan hingga 5 tahun dan pada sekitar 53% - hingga 10 tahun. Kurangnya efek dari trabekloplasti laser menjadi jelas selama tahun pertama. Jika tekanan intraokular dinormalisasi selama periode ini, kemungkinan normalisasi tekanan intraokular setelah 5 tahun adalah 65%, dan setelah 10 tahun - sekitar 40%. Jika trabekloplasti laser dilakukan sebagai tahap utama dalam pengobatan POAG, pada 50% kasus diperlukan pengobatan hipotensi tambahan selama 2 tahun. Trabekloplasti laser berikutnya efektif pada 30% kasus setelah 1 tahun dan hanya pada 15% - setelah 2 tahun setelah intervensi pertama. Efek trabeculoplasty laser lebih buruk pada orang di bawah usia 50 tahun, tidak berbeda antara orang Eropa dan orang ras Negroid, tetapi pada yang terakhir kurang stabil.

Pada glaukoma normotensi, hasil yang baik mungkin terjadi pada 50-70% kasus, tetapi pengurangan absolut dalam tekanan intraokular secara signifikan lebih sedikit dibandingkan pada POAG.

Pada glaukoma pigmentasi, trabeculoplasty laser juga efektif, tetapi hasilnya lebih buruk pada pasien yang lebih tua.

Pada glaukoma pseudoeksfoliatif, efisiensi tinggi dicatat segera setelah intervensi, tetapi kemudian, penurunan hasil yang cepat dicatat, dibandingkan dengan POAG, dengan peningkatan berikutnya dalam tekanan intraokular.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Trabekloplasti laser dioda

Hasilnya serupa dengan trabekloplasti laser dengan dampak yang kurang merusak pada penghalang hemato-oftalmik. Perbedaan utama antara metode ini adalah:

• Daya laser lebih tinggi (800-1200 mW).
• Luka bakar pascakoagulasi kurang terasa, pada area ini terjadi pemucatan, dan gelembung kavitasi tidak terbentuk.
• Ukuran titik cahaya adalah 100 mikron, dan dapat diperkecil hingga 70 mikron menggunakan lensa kontak khusus.
• Durasi pulsa: 0,1-0,2 detik.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Iridotomi laser NdrYAG

Indikasi:

• Glaukoma sudut tertutup primer: serangan akut, intermiten, dan perjalanan kronis.
• Serangan glaukoma akut pada mata lainnya.
• Sudut "tertutup sebagian" yang sempit.
• Glaukoma sudut tertutup sekunder dengan blok pupil.
• POAG dengan sudut sempit dan mekanisme gabungan perkembangan glaukoma.

Teknik:

1. Berikan brimondip 0,2% untuk mengurangi tekanan intraokular.
2. Pilocarpine ditanamkan untuk mencapai miosis maksimum, meskipun setelah serangan glaukoma akut hal ini biasanya tidak mungkin dilakukan.
3. Anestesi pemasangan lokal diberikan.
4. Lensa kontak khusus seperti lensa Abraham digunakan.
5. Area iris dipilih, sebaiknya di segmen superior, sehingga area ini tertutup oleh kelopak mata untuk mencegah diplopia monokuler. Iridotomi harus dilakukan di bagian perifer sebisa mungkin untuk mencegah kerusakan pada lensa, meskipun hal ini tidak selalu memungkinkan karena adanya arkus senilis. Area kripta cocok untuk iridotomi, tetapi rekomendasi ini tidak wajib.

[ 19 ]

Lensa Abraham untuk iridektomi laser

1. Sinar cahaya diputar sehingga tidak tegak lurus, tetapi diarahkan ke tepi retina untuk mencegah terbakarnya makula secara tidak sengaja.
2. Koagulan laser bervariasi tergantung pada jenis laser. Sebagian besar laser memiliki daya 4-8 mJ. Untuk iris biru tipis, daya 1-4 mJ diperlukan untuk satu kali koagulasi, setelah 2-3 kali koagulasi, efek "ledakan" tercapai. Untuk iris cokelat tebal, "beludru", diperlukan tingkat energi yang lebih tinggi atau lebih banyak koagulan, tetapi ada risiko kerusakan intraokular yang lebih besar.

Biasanya aplikasi konvensional 3 koagulasi dengan kekuatan 3-6 mJ efektif.

1. Tindakan laser dilakukan setelah pemfokusan sinar yang tepat. Prosedur yang berhasil dilakukan ditandai dengan pelepasan pigmen. Rata-rata, hingga 7 koagulasi dilakukan untuk mencapai efek yang diinginkan (Gbr. 9.145), meskipun dalam praktiknya dapat dikurangi menjadi 1-2.
2. Setelah intervensi, 1% aproklonidin atau 0,2% brimonidin ditanamkan.

Aplikasi steroid topikal sesuai dengan jadwal berikut: setiap 10 menit selama 30 menit, kemudian setiap jam selama hari perawatan dan 4 kali sehari selama 1 minggu.

Kemungkinan masalah teknis:

Jika tindakan pertama tidak efektif, penerapan pulsa dilanjutkan, mundur dari area ini, bergeser ke samping dan meningkatkan daya. Kemungkinan melanjutkan koagulasi di area yang sama tergantung pada tingkat pelepasan pigmen dan perdarahan yang disebabkan oleh pulsa sebelumnya. Dalam kasus iris cokelat tebal, iridotomi yang tidak lengkap ditandai dengan munculnya awan pigmen yang tersebar, yang mempersulit visualisasi dan pemfokusan di area ini. Manipulasi lebih lanjut melalui awan pigmen sering kali meningkatkan jumlah pigmen dan perdarahan, mencegah tercapainya hasil yang diinginkan. Dalam situasi ini, setelah pigmen mengendap, pulsa diterapkan ke area yang sama, meningkatkan energi tindakan, atau bekerja pada area yang berdekatan. Jika efeknya tidak mencukupi, kombinasi dengan laser argon dimungkinkan.

Lubang iridotomi terlalu kecil. Dalam kasus ini, terkadang lebih mudah dan lebih tepat untuk membuat iridotomi tambahan di area lain, daripada mencoba memperbesar lubang pertama. Diameter ideal adalah 150-200 µm.

Komplikasi:

• Perdarahan mikro terjadi pada sekitar 50% kasus. Perdarahan ini biasanya ringan dan berhenti dalam beberapa detik. Terkadang, kompresi kecil pada kornea dengan lensa kontak sudah cukup untuk mempercepat hemostasis.
• Iritis yang disebabkan oleh paparan laser biasanya ringan. Peradangan yang lebih parah yang terkait dengan paparan berlebihan terhadap energi laser dan terapi steroid yang tidak memadai dapat mengakibatkan sinekia posterior.
• Luka bakar pada kornea apabila tidak menggunakan lensa kontak atau kedalaman ruang anterior dangkal.
• Fotofobia dan diplopia jika lubang iridotomi tidak terletak di bawah kelopak mata atas.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Siklokagulasi laser dioda

Akibat koagulasi epitel siliaris sekretori, tekanan intraokular menurun, yang menyebabkan penurunan produksi humor akuos. Intervensi pengawetan organ ini digunakan pada glaukoma terminal, disertai sindrom nyeri dan biasanya dikaitkan dengan blokade sinekial organik pada sudut tersebut.

Teknik:

• dilakukan anestesi peribulbar atau sub-Tenon;
• menggunakan pulsa laser dengan paparan 1,5 detik dan daya 1500-2000 mW;
• daya disesuaikan hingga terdengar suara “popping” dan kemudian dikurangi di bawah level ini;
• oleskan sekitar 30 koagulasi di zona 1,4 mm posterior ke limbus pada jarak lebih dari 270;
• Terapi steroid aktif diresepkan pada periode pascaoperasi: setiap jam pada hari operasi, kemudian 4 kali sehari selama 2 minggu.

Komplikasi. Yang paling umum adalah nyeri sedang dan tanda-tanda peradangan pada segmen anterior. Yang lebih serius (jarang): hipotensi berkepanjangan, penipisan sklera, distrofi kornea, ablasi retina dan badan siliaris. Karena tujuan dari prosedur ini adalah untuk menghilangkan nyeri, komplikasi yang mungkin terjadi tidak sebanding dengan komplikasi setelah intervensi penyaringan konvensional.

Hasil tergantung pada jenis glaukoma. Terkadang prosedur perlu diulang. Bahkan ketika nyeri berkurang, biasanya tidak disertai kompensasi tekanan intraokular.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Trabekulektomi

Prosedur pembedahan ini digunakan untuk mengurangi tekanan intraokular dengan membuat fistula untuk mengalirkan cairan akuos dari bilik mata depan ke ruang sub-Tenon. Fistula ditutup dengan flap sklera superfisial.

1. Pupil harus menyempit.
2. Flap konjungtiva dan kapsul Tenon di bawahnya dipisahkan dengan pangkal mengarah ke limbus atau forniks superior.
3. Ruang episklera dilepaskan. Area flap sklera superfisial yang diusulkan dibatasi oleh koagulasi.
4. Sklera dipotong sepanjang tanda koagulasi hingga 2/3 dari ketebalannya, menciptakan lapisan yang ditutupi dengan flap sklera berbentuk segitiga atau persegi panjang berukuran 3x4 mm.
5. Flap superfisial dipisahkan ke area kornea transparan.
6. Parasentesis dilakukan di segmen temporal superior.
7. Ruang anterior dibuka sepanjang seluruh lebar flap sklera.
8. Blok lapisan dalam sklera (1,5x2 mm) dipotong dengan pisau bedah, gunting Vannas, atau instrumen "punch" khusus. Iridektomi perifer dilakukan untuk mencegah penyumbatan bukaan sklera internal oleh akar iris.
9. Flap sklera difiksasi secara longgar dengan jahitan pada sudut distal dasar sklera dari kornea.
10. Jahitan dapat disesuaikan untuk mengurangi kelebihan filtrasi jika diperlukan dan mencegah pembentukan ruang anterior yang dangkal.
11. Ruang anterior dipulihkan melalui parasentesis dengan larutan seimbang, memeriksa fungsi fistula yang dibuat dan mengidentifikasi area kebocoran di bawah flap sklera.
12. Sayatan konjungtiva dijahit. Irigasi melalui parasentesis diulang untuk memeriksa fungsi kantung penyaring dan menyingkirkan kemungkinan filtrasi eksternal.
13. Dilakukan penanaman larutan atropin 1%.
14. Suntikan steroid dan antibiotik subkonjungtiva dilakukan ke forniks inferior konjungtiva.

Kombinasi trabekulektomi dan fakoemulsifikasi

Trabekulektomi dan fakoemulsifikasi dapat dilakukan melalui pendekatan konjungtiva dan sklera yang sama.

Eksisi blok dalam dengan gunting Vannas

1. Flap konjungtiva terbentuk.
2. Flap sklera berukuran 3,5 x 4 mm dipotong dengan pangkal menghadap limbus.
3. Ujung phaco dimasukkan ke dalam ruang anterior dengan lebar 2,8-3,2 mm.
4. Fakoemulsifikasi dilakukan menggunakan teknik tradisional.
5. Lensa intraokular lunak ditanamkan. Dengan IOL kaku, ukuran flap konjungtiva dan sklera ditentukan pada awal operasi.
6. Suatu blok lapisan dalam sklera diangkat.
7. Iridektomi perifer dilakukan.
8. Flap sklera diperbaiki.
9. Kapsul Tenon dan konjungtiva dijahit.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Perilaku pasien setelah operasi glaukoma

Metode operasi antiglaukoma modern secara signifikan mengurangi risiko komplikasi pascaoperasi, sehingga pasien dapat kembali menjalani kehidupan normal dalam beberapa hari setelah operasi. Bergantung pada ketajaman penglihatan, pasien mungkin masih tidak dapat mengendarai mobil untuk beberapa waktu.

Mandi dan mencuci kepala (tanpa memiringkannya) diperbolehkan paling cepat pada hari ketiga setelah operasi.

Pertanyaan tentang kembali bekerja diputuskan secara individual, tergantung pada efektivitas operasi dan profesi pasien. Pekerjaan fisik yang berat dilarang.

Dalam banyak jenis pekerjaan, seperti pekerjaan kantor, pekerjaan tersebut dapat dilanjutkan kembali dengan cukup cepat jika mata yang tidak dioperasi memiliki fungsi visual yang memadai. Kehati-hatian diperlukan dalam situasi di mana penglihatan stereoskopik diperlukan untuk jenis pekerjaan tersebut.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Komplikasi setelah operasi glaukoma

• pelepasan siliokoroidal, karena transudat terkumpul di ruang suprakoroidal;
• ruang anterior kecil;
• tekanan intraokular rendah;
• penglihatan rendah;
• dengan tekanan intraokular rendah - "syok badan siliaris".

Pengobatan komplikasi

1. rawat inap, suntikan kafein, steroid, midriatik, perban tekanan pada area filtrasi;
2. perawatan bedah - trepanasi posterior sklera dalam proyeksi bagian datar badan siliaris;
3. menurut Fedorov - perlu dibuat jalur baru untuk aliran keluar cairan;
4. SAAR - rekonstruksi skleroangulo dilakukan pada pukul 6, dua flap dipisahkan di limbus - episklera (di mana terdapat banyak pembuluh darah) dan flap dalam, kemudian keduanya ditukar (pleksus vaskular superfisial dibawa ke cairan bilik mata depan);
5. sklerektomi internal (STE menurut Fedorov) - reseksi lapisan internal sklera dan pengangkatannya.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Periode pasca operasi setelah operasi glaukoma

1. cuti sakit minimal 2 bulan;
2. "senam murid";
3. pengobatan iridosiklitis pascaoperasi;
4. untuk sinekia posterior dan hifema - terapi resorpsi;
5. jika terjadi hiperfiltrasi - perban tekanan dengan roller selama 2-3 jam sehari;
6. jika penyaringan tidak mencukupi - pijat;
7. setelah operasi - instillasi antibiotik lokal, selama minggu-minggu pertama - obat antiinflamasi dalam dosis yang sesuai dengan tingkat reaksi inflamasi. Obat antiinflamasi nonsteroid lebih sering digunakan;
8. jika tekanan intraokular tetap tinggi selama beberapa minggu setelah operasi atau dipertahankan pada tingkat normal karena terapi antihipertensi bersamaan, pelepasan jahitan di terowongan korneosklera diperlukan;
9. Dengan pengurangan tekanan intraokular yang berkepanjangan, penglihatan dapat terganggu secara serius, tetapi dengan normalisasi tekanan, dalam hampir semua kasus, pemulihan lengkapnya diamati.