Hernanated Schmorl dari lumbar, tulang belakang toraks: apa ini, bagaimana cara mengobatinya

Saraf tulang belakang Hernia Schmorl atau nodul kartilaginous Schmorl adalah konsep x-ray, pertama kali dijelaskan oleh seorang ilmuwan Jerman, dokter Christian Schmorl.

Hernia Schmorl - menumpahkan atau meninju jaringan tulang rawan dari piring ujung ke dalam tulang kenyal, di dalam tubuh vertebra bagian bawah atau atas. Seringkali memiliki sifat genetik atau terbentuk pada masa anak usia dini sebagai akibat dari pertumbuhan tubuh manusia yang cepat.

Seiring pertumbuhan anak ini, jaringan lunak dapat dengan cepat meregang, dan jaringan tulang tidak dapat bereaksi begitu cepat ke pertumbuhan yang cepat dan mulai tertinggal dalam perkembangan. Hasil dari proses ini adalah pembentukan rongga di dalam vertebra (pada tubuh spons mereka). Setelah berlalunya waktu, pelat ujung vertebra jatuh ke dalam rongga ini.

Hernia Schmorl berbeda dari hernia intervertebralis biasa dengan cara berikut:

• Lokalisasi (lokasi). 
• Kumpulan pembuluh darah vaskular tidak terlibat dalam reaksi patologis. 
• Hernia tidak meremas sumsum tulang belakang dan sumsum tulang belakang. 
• Manifestasi klinis mungkin tidak ada atau sangat langka, karena Dalam pembentukan hernia Schmorl, hanya bagian tubuh vertebra dan cakram intervertebralis ikut ambil bagian. 
• Hampir selalu terjadi pada masa kanak-kanak dan remaja.

[1]

Mengapa hernia Schmorl berbahaya?

1. Hernia Schmorl dari waktu ke waktu berkontribusi pada penipisan vertebra, membuat mereka rentan terhadap stres fisik dan syok, dan akibatnya, fraktur kompresi (patologi yang sangat parah) dapat terjadi. 
2. Keterlibatan diskus intervertebralis dalam proses patologis, meninju atau jatuh ke dalam hernia, secara signifikan mengganggu fungsi tulang belakang, yang dapat menyebabkan kecacatan. 
3. Juga, hernia Schmorl membantu meningkatkan beban pada sendi intervertebralis, yang merupakan salah satu alasan arthrosis awal sendi ini. 
4. Hernia Schmorl yang ditemukan di x-ray bisa menjadi pertanda terbentuknya hernia intervertebralis.

Itu sebabnya hernia Shmorl berbahaya, mis. Komplikasi mereka. Oleh karena itu, meski tanpa manifestasi klinis hernia ini, namun ada tanda-tanda radiologis yang terungkap secara acak, Anda perlu segera memulai terapi untuk mencegah terjadinya komplikasi.

Penyebab hernia Schmorl

Ada penyebab hernia Schmorl berikut ini:

1. Predisposisi herediter (ciri khas struktur pelat ujung vertebra). 
2. Pertumbuhan anak yang cepat pada awal atau masa remaja, disertai dengan lag pertumbuhan jaringan tulang dengan pertumbuhan normal tulang rawan. Dan sebagai konsekuensinya - void terbentuk di tulang belakang dan dipenuhi dengan jaringan kartilaginosa. 
3. Microtrauma dari kolom tulang belakang atau aktivitas fisik yang berlebihan di atasnya (misalnya olahraga: jumping, dancing - shaping, aerobik atau selama kehamilan). 
4. Cedera akibat mengangkat gravitasi mendadak atau jatuh dari atas ke bawah. 
5. Deformasi jaringan tulang dan tulang rawan akibat osteoporosis, terutama di usia tua. 
6. Memburuknya pasokan darah ke tulang belakang, menyebabkan mereka menjadi kurang kuat dan hanya ditekan melalui cakram intervertebralis (alasan untuk penurunan suplai darah ke tulang belakang - beranda, kyphosis, penyakit Scheuermann - Mau, gaya hidup, sering dalam astronot). 
7. Kurangnya kalsium dalam jaringan tulang. 
8. Pelanggaran proses metabolisme di disk intervertebralis.

[2], [3], [4], [5]

Gejala hernia Schmorl

Gejala klinis hernia Schmorl biasanya tidak ada atau sangat langka. Sejak hernia Schmorl: 

• tidak menekan akar saraf dan pembuluh darah, 
• tidak menyebabkan peradangan aseptik, 
• tidak menyebabkan kejang otot.

Hernia Schmorl, seperti yang ditunjukkan sebelumnya, adalah sinar-X dan sangat sering terdeteksi secara tidak sengaja, selama pemeriksaan diagnostik yang berkaitan dengan masalah tulang belakang lainnya. Terkadang rasa sakit bisa muncul, lokal (lokal) alam. Rasa sakit seperti itu sering muncul saat berolahraga dan berkurang atau hilang selama periode istirahat. Dalam hal ini, keluhan utamanya adalah ketidakmampuan melakukan latihan secara penuh saat berolahraga.

Palpatory (dengan palpasi) di daerah vertebra yang terkena mungkin tampak sedikit nyeri dan menentukan kejang otot. Perubahan neurologis dan vaskular tidak diamati.

Hernanated Schmorl dari tulang belakang lumbal

Hernia tulang belakang lumbar biasanya tidak termanifestasi. Namun hal itu bisa disertai dengan meningkatnya kelelahan di daerah lumbar, rasa tidak nyaman dan fleksibilitas gerak punggung berkurang. Dideteksi secara tidak sengaja selama pemeriksaan sinar X diagnostik pada tulang belakang untuk penyakit lain. Sangat jarang, hernia Schmorl dapat menyebabkan rasa sakit pada lumbal dan ekstremitas bawah, yang terjadi di bawah pengaruh aktivitas fisik atau merupakan tanda awal komplikasi hernia. Dengan perkembangan proses patologis, cakram intervertebralis mungkin runtuh ke dalam hernia sepenuhnya, yang akan mengganggu fungsi vertebra lumbalis. Selain itu, hernia tulang belakang lumbar adalah titik lemah dimana fraktur kompresi pada vertebra dapat terjadi. Ini terjadi 

• dengan beban lateral yang signifikan pada kolom vertebra, 
• selama pukulan keras, 
• Dalam kasus kompresi kolom tulang belakang sepanjang sumbu.

Karena itu, hernia terungkap Schmorl membutuhkan terapi tepat waktu. Hernia Schmorl bisa terbentuk pada setiap tingkat tulang belakang lumbal. Di departemen ini ada lima vertebra, dan mereka adalah yang terbesar, karena daerah lumbar memiliki beban berat. Bergantung pada tempat asal hernia, "diagnosis" X-ray pada hernia Schmorl L1, L2, L3, L4 atau L5 akan dipamerkan.

Hernanated Schmorl dari tulang belakang toraks

Hernia schmorl dari tulang belakang toraks dapat terbentuk pada setiap tingkat tulang belakang toraks dan kurang umum dalam kaitannya dengan jenis hernia lainnya. Paling sering terjadi pada level th8 - th12. Seringkali hernia Schmorl asimtomatik. Karena Hanya jaringan tulang yang terkena, dan tidak ada ujung saraf. Kurangnya sindrom nyeri, disertai diagnosis dini hernia. Saat hernia Schmorl tumbuh di tulang belakang toraks, mungkin ada peningkatan kelelahan secara keseluruhan dan kelelahan lokal di daerah toraks di bagian belakang. Peningkatan kelelahan secara keseluruhan terjadi karena terganggunya organ dalam - jantung dan paru-paru (dispnea, denyut jantung cepat bisa terjadi). Seiring waktu, ada rasa sakit di bagian belakang, terutama saat aktivitas fisik, yang berkurang saat istirahat dan bisa memberi di tangan.

Cervical hernia

Hernia leher paling sering terjadi karena kelembutan vertebra serviks. Pada tahap awal dan dengan skala kecil, herniasi hernia Schmorl di daerah serviks tidak bergejala. Dengan perkembangan prosesnya, ada kelemahan, kelelahan dan nyeri di leher, terutama saat berolahraga. Perkembangan hernia daerah serviks (peningkatan atau komplikasinya) dapat disertai dengan pelanggaran sirkulasi otak, yang secara klinis dimanifestasikan oleh sakit kepala, kantuk, kelemahan umum, peningkatan kelelahan.

[6], [7], [8], [9],

Beberapa hernia Schmorl

Beberapa hernia Schmorl mempengaruhi segmen kolom tulang belakang yang signifikan, akibatnya manifestasi utama mereka adalah: 

• sakit kronis yang meningkat dalam posisi tegak (saat seseorang berdiri atau duduk) dan menurun dalam posisi rawan. 
• Secara visual, orang-orang semacam itu secara nyata meningkatkan kemiringan kolom tulang belakang ke depan, dan juga lengkungan alami tulang belakang, toraks dan lumbal, dilumatkan, sehingga membentuk bentuk yang sangat lurus. 
• Ada bungkusan dan postur tubuh yang pecah. 
• Selain itu, ada peningkatan kelelahan punggung dan akibatnya, kapasitas kerja menurun.

Beberapa hernia Schmorl mungkin memiliki jalur asimtomatik, terutama pada kasus-kasus di mana bagian tengah tulang belakang terpengaruh. Biasanya, hernia ini diidentifikasi secara tidak sengaja pada masa kanak-kanak dan remaja, dan seringkali bisa hilang dengan sendirinya. Penyebab hernia ini adalah predisposisi genetik (paling sering) dan mungkin kekurangan kalsium.

Jika beberapa hernia Schmorl terletak di bagian depan vertebra, maka risiko hernia intervertebralis dan fraktur kompresi tinggi. Seringkali deformasi semacam itu pada bagian anterior vertebra terjadi di daerah lumbar dan dapat disertai oleh hernia sentral di sejumlah bagian tulang belakang yang terletak. Patologi semacam itu memerlukan pengamatan wajib terhadap spesialis dan terapi tepat waktu.

Hernia intervertebralis dari Schmorl

Hernia intervertebralis Schmorl bisa tunggal dan banyak. Sebuah hernia intervertebralis Schmorl biasanya tidak menunjukkan gejala klinis. Tetapi jika beberapa hernia semacam itu hadir sekaligus di tulang belakang (terutama di salah satu bagiannya), ini menyebabkan terganggunya mobilitas dan kelengkungannya. Hernia intervertebralis tunggal Schmorl terbentuk biasanya pada usia dewasa dan lanjut usia dan dilokalisasi terutama di bagian lumbosakral. Beberapa hernia Schmorl bertemu di usia muda dan lebih sering di tulang belakang toraks. Hernia intervertebralis Shmorl terungkap secara tidak sengaja selama radiografi tentang penyakit lain.

Hernia sentral Schmorl

• Hernia sentral Shmorl lebih menguntungkan dan biasanya terjadi. Biasanya, perjalanan hernia ini asimtomatik dan ditentukan dengan bantuan metode survei x-ray atau tomografi. Dalam kasus ketika hernia sentral Schmorl besar, maka gejala klinis karakteristik osteochondrosis muncul: 
• Rasa sakit timbul saat berjalan, berdiri lama atau saat dimiringkan; 
• perasaan lelah di belakang; 
• Mungkin nyeri di punggung bagian bawah, menyinari tungkai bawah; 
• perubahan (pembatasan) mobilitas kolom tulang belakang di departemen yang terkena dampak.

Jika terjadi deteksi tak disengaja hernia pusat Schmorl lebih baik menampakkan diri pada spesialis untuk memulai pencegahan kemungkinan komplikasi pada waktu yang tepat.

[10], [11]

Hernia hernia dan kehamilan

Hernia dan kehamilannya kompatibel. Apalagi jika sebelum hamil hernia itu sendiri tidak terwujud dengan cara apapun. Tapi bagaimanapun, jika hernia Schmorl ditemukan selama kehamilan, perlu berada di bawah kendali khusus dokter (ahli bedah, ahli saraf, ahli kandungan-ginekolog) dan jaga diri Anda sendiri. Karena Selama kehamilan, beban pada tulang belakang meningkat secara signifikan. Mungkin selama kehamilan, Anda perlu memakai sabuk pengaman, korset atau perban, dan juga pergi ke kolam renang. Semua aktivitas ini akan sangat bermanfaat bagi wanita hamil maupun calon anak. Jika hernia Schmorl terdeteksi sebelum kehamilan, disarankan untuk memperbaiki terlebih dulu sebelum merencanakannya.

Konsekuensi hernia Schmorl

Konsekuensi dari hernia Schmorl dapat bervariasi. Itu bisa ada untuk waktu yang lama dan tidak memanifestasikan dirinya dengan cara apapun, tidak maju dan tidak rumit. Tetapi jika meningkat, prosesnya berjalan, konsekuensi berikut terjadi: 

• pembentukan hernia intervertebralis, penyakit yang lebih serius yang memerlukan terapi berkepanjangan dengan kemungkinan intervensi bedah. Karena proses patologis sudah terlibat dalam kumpulan pembuluh darah-vaskular dan bahkan sumsum tulang belakang. 
• Ada kecenderungan fraktur kompresi pada tulang belakang, yang dapat terjadi selama aktivitas fisik (terutama pada orang yang terlibat dalam olahraga). 
• Tekanan yang meningkat pada sendi intervertebralis memprovokasi perkembangan arthrosis awal sendi ini. 
• Melanggar postur tubuh, fleksibilitas dan mobilitas tulang belakang. 
• Kelengkungan yang menonjol pada tulang belakang berkembang - kyphosis terjadi jika toraks dan lordosis terpengaruh, jika tulang belakang lumbal terpengaruh.

Konsekuensi seperti itu tidak hanya mengganggu pergerakan saat berjalan, membawa rasa sakit dan ketidaknyamanan, tapi juga membuat tidak mungkin berolahraga, dan bahkan bisa menyebabkan kecacatan. Dengan mempertimbangkan kemungkinan konsekuensi dari hernia Schmorl, perlu mengambil tindakan yang diperlukan pada waktunya untuk mencegah perkembangannya.

[12], [13]

Diagnosis hernia Schmorl

Diagnosis hernia Schmorl didasarkan pada: 

• Keluhan - adanya atau tidak adanya rasa sakit, lokalisasi, ketergantungan rasa sakit pada tindakan pengerahan fisik, apakah rasa sakitnya dalam posisi rawan. 
• Cerita penyakit - apakah ada kerabat hernia Shmorlja dalam keluarga, apakah luka tulang belakang, dll sudah dicatat sebelumnya. 
• Pemeriksaan visual dan palpasi di sepanjang tulang belakang - apakah ada kelengkungan atau pembengkakan jaringan lunak. 
• Metode pemeriksaan tambahan - radiografi (metode utama dalam diagnosis), computed tomography atau magnetic resonance imaging.

Jika perlu, konsultasi dokter spesialis berikut dilakukan: ahli ortopedi, neuropatologi, vertebrologi.

[14], [15], [16]

Pengobatan hernia Schmorl

Identifikasi cacat usurik di kolom tulang belakang adalah alasan untuk memulai pengobatan hernia Schmorl. Dengan tidak adanya gejala klinis, terapi akan ditujukan untuk mencegah perkembangan proses patologis.

Hernia hernia Schmorl (cacat herpes) dilakukan dengan mempertimbangkan sejumlah faktor: jenis kelamin, usia, kekhasan aktivitas persalinan, tingkat keparahan proses, penyakit bersamaan. Selain itu, dengan terapi hernia, perlu mempertimbangkan penyebabnya.

Tujuan pengobatan hernia Schmorl:

1. Dengan adanya sindrom nyeri - eliminasinya. 
2. Hal ini diperlukan untuk memperbaiki proses metabolisme pada jaringan tulang. 
3. Perbaiki sirkulasi otot punggung. 
4. Menormalkan dan mengembalikan fleksibilitas tulang belakang. 
5. Mengurangi atau menghilangkan kejang otot (relaksasi otot). 
6. Peringatkan terjadinya komplikasi.

Herniasi hernia Schmorl pada dasarnya konservatif, ditujukan untuk memperkuat kerangka muskuloskeletal dan sebagai berikut.

• Produk susu fermentasi seimbang dan rasional - keju (keju cottage, keju, kefir, susu), ikan, kaviar, produk kedelai (susu, tahu), produk protein - "makanan favorit" tulang belakang. Hal ini diperlukan untuk mengurangi penggunaan garam, tk. Itu disimpan pada tulang dan persendian. 
• Kendalikan berat badanmu, karena Ini adalah beban tambahan pada tulang belakang. 
• Dengan adanya obat nyeri, analgesik dan anti-inflamasi (dicloberl, nimesil, movalis) diresepkan. 
• Terkadang obat digunakan untuk memperkuat kerangka - preparasi kalsium - kalsitonin (alostin, myocalcic), vitamin D dapat diambil, minyak ikan (dalam kapsul). Seharusnya tidak dilupakan bahwa penggunaan dana yang menguatkan kerangka kerja dapat berdampak buruk pada sistem ekskretoris (ginjal) dan aparatus ligamen, jadi sebelum menggunakannya, berkonsultasilah dengan dokter. 
• Mengecualikan mengendarai sepeda motor, melompat ke air, membawa beban berat. 
• Senam terapeutik adalah metode yang cukup efektif dimana otot-otot punggung diperkuat, dan fleksibilitas kolom tulang belakang membaik. 
• Berenang juga merupakan metode yang sangat baik untuk memperkuat otot punggung dan tulang belakang. 
• Pijat terapeutik - mengurangi rasa lelah dan nyeri di bagian belakang, mengurangi kejang otot, menormalkan sirkulasi darah dan memperkuat otot-otot punggung. 
• Terapi manual - memperbaiki sirkulasi darah di area tulang belakang yang terkena dan memperluas ruang intervertebralis. 
• Iconreflexotherapy. 
• Perpanjangan tulang belakang (traksi) - meningkatkan sirkulasi jaringan dan meningkatkan lumen intervertebralis. 
• Hirudotherapy - pengenaan lintah medis pada bagian yang terkena, yang mensekresi zat aktif yang memperbaiki sirkulasi darah lokal dan proses metabolisme. 
• Apitherapy - perawatan dengan bantuan produk lebah (efek sengatan lebah).

Pengobatan hernia Schmorl dengan metode alternatif tidak jauh berbeda dengan obat resmi, dimana senam dan pijat juga digunakan. Terapkan tincttur alkohol dari tanaman obat - dandelion, bunga kastanye atau campuran lobak kuda dan kentang mentah.

Perawatan operatif

Operasi dengan hernia Schmorlja tidak diperlihatkan. Bila terdeteksi, terapi konservatif dilakukan dengan seperangkat tindakan fisioterapis. Operasi dapat ditunjukkan jika terjadi komplikasi pada hernia, ketika hernia intervertebralis terbentuk atau patah tulang, mengakibatkan penurunan kondisi manusia dan terapi konservatif yang signifikan tidak menghasilkan hasil (kelemahan otot, sakit punggung, gangguan internal, dll.).

Terapi fisik terapeutik

LFK dengan hernia Shmorlja atau latihan terapeutik - konsep menggunakan berbagai metode olahraga - berjalan, berjalan, berenang, senam, dll. Metode pendidikan fisik kuratif digunakan untuk pencegahan, penanganan hernia Schmorl, pada masa rehabilitasi dan sebagai terapi penunjang. Fisioterapi ditunjukkan pada usia berapapun. Pelatihan fisik: 

• memperbaiki proses metabolisme di seluruh tubuh, 
• meningkatkan kekebalan tubuh dan daya tahan tubuh terhadap berbagai infeksi, 
• memperbaiki sirkulasi darah dan trofisme jaringan tubuh, 
• memperkuat sistem muskuloskeletal,
• positif mempengaruhi keadaan psiko-sosial.

Beban selama terapi latihan harus sesuai dengan kemampuan tubuh dan dipilih secara individual untuk masing-masing.

Latihan

Latihan dengan hernia Schmorl dilakukan bersamaan dengan peregangan dan pemijatan. 

1. Pull-up - memperkuat otot tangan, punggung dan dada. 
2. Rod menekan posisi rawan, tanpa punggung membungkuk. 
3. Tangan Makhi dengan dumbel di sisinya. Posisi awal - perlu duduk dan turunkan tangan ke bawah. Kemudian tangan dengan dumbel harus diangkat dengan mulus di atas bahu, tahan selama beberapa detik dan lebih rendah. 
4. Pelatihan pers, otot belakang dan glutes. 
5. Shragi - latihan untuk memperkuat otot trapezius (daerah posterior leher dan punggung bagian atas) - mengangkat dan menurunkan bahu dengan beban. Anda bisa melakukan kebohongan, berdiri atau duduk. 
6. Hyperextension - overextension, hyperextension. Memperkuat otot rektus belakang, otot gluteus dan fleksor pinggul. Terutama latihan ini dianjurkan bagi mereka yang memiliki punggung lemah. Untuk melakukan itu, Anda perlu berbaring di perut Anda di simulator, tumit harus berada di bawah roller khusus. Kemudian badan diangkat dan mundur - sepuluh kali, dua atau tiga pendekatan.

[17], [18], [19], [20],

Senam

Senam medis dengan hernia Shmorlja - salah satu metode utama latihan fisik terapeutik. Latihan terapeutik diresepkan dan dilakukan di bawah pengawasan ketat seorang dokter. Jenis senam kuratif bersifat korektif. Dengan bantuannya, sistem otot (terutama bagian belakang) diperkuat, aparatus ligamen, sendi (termasuk intervertebral), fleksibilitas tulang belakang meningkat, akibatnya cacat sistem muskuloskeletal dieliminasi (seperti gangguan postur tubuh, tulang belakang melengkung, dll.). Olahraga terapeutik dengan hernia Schmorl biasanya diresepkan dalam kombinasi dengan latihan pernapasan.

Pijat

Pijat dengan hernia Schmorl - metode terapinya yang sangat efektif dan efektif. Penting agar pijat terapeutik dilakukan oleh spesialis yang kompeten Manipulasi itu harus lembut, lembut dan yang terpenting, tidak memperburuk patologi. Akupresur yang teruji dengan baik. Berkat pijatan: 

• meningkatkan sirkulasi darah, 
• otot punggung diperkuat, 
• mengurangi kelelahan dan ketegangan otot punggung, 
• mengurangi dan menghilangkan rasa sakit di punggung, 
• trofisme jaringan muskuloskeletal membaik.

Pijat dengan hernia Shmorlja dilakukan bersamaan dengan metode pengobatan lainnya.

Pencegahan hernia Schmorl

Profilaksis hernia Schmorl tidak spesifik dan terdiri dari tindakan berikut. 

1. Untuk memimpin cara hidup yang aktif dalam semua periode kehidupan - untuk melakukan senam, berenang, berlari, berjalan. 
2. Melaksanakan fisioterapi - berbagai jenis pijat relaksasi. 
3. Orang dengan kondisi kerja khusus - bekerja lama di posisi vertikal, olahraga profesional (jumping, skaters, dll.) Harus memantau kesehatan punggung dengan hati-hati, dan dengan sedikit rasa sakit dan ketidaknyamanan di tulang belakang, mintalah bantuan dari spesialis. 
4. Perhatikan berat badanmu, karena Kelebihan berat badan adalah beban tambahan pada tulang belakang. 
5. Untuk menjalani gaya hidup sehat - untuk tidak merokok dan penggunaan minuman beralkohol, yang memperburuk sirkulasi darah dan sebagai konsekuensinya - trofisme (pemberian makan) jaringan.

Prognosis hernia Schmorl

Prognosis hernia Schmorl untuk kesehatan sangat sesuai dengan pendeteksiannya yang tepat waktu, dan untuk aktivitas profesional relatif menguntungkan, terutama bagi atlet. Bahaya hernia semacam itu adalah asimtomatiknya, tk. Tidak adanya manifestasi klinis berkontribusi terhadap perkembangan penyakit dan terjadinya komplikasinya (fraktur kompresi, arthrosis, hernia intervertebralis, dan lain-lain). Tapi melakukan semua tindakan pencegahan yang diperlukan, cara hidup yang aktif, sikap penuh perhatian terhadap kesehatan seseorang akan memastikan kesehatan dan kesehatan tulang belakang secara umum.

Hernia dan tentara Schmorl

Hernia Shmorl dan tentara adalah dua pertanyaan. Di satu sisi, hernia Schmorl, yang memiliki jalur asimtomatik, bukanlah kontraindikasi untuk wajib militer, bahkan mungkin untuk masuk dan belajar di institusi pendidikan militer. Di sisi lain, ketika hernia Schmorl menjadi rumit (yang terutama karakteristik beberapa hernia Schmorl) dan memanifestasikan dirinya sebagai pelanggaran fungsi sensorik dan motorik, maka tentu saja draf tersebut tidak sesuai untuk dinas militer. Tapi pertanyaan tentang kesesuaian seorang draf dengan ditemukannya hernia Schmorl akan diputuskan oleh dokter setelah dilakukannya pemeriksaan tambahan.