Hipertensi portal: diagnosis

Visualisasi sistem vena portal

Metode Non Invasif

Metode investigasi non-invasif memungkinkan untuk menentukan diameter pembuluh darah portal, adanya dan tingkat keparahan sirkulasi kolateral. Anda harus memperhatikan kehadiran formasi yang banyak. Penelitian dimulai dengan metode yang paling sederhana - ultrasound dan / atau CT. Kemudian, jika perlu, gunakan metode visualisasi kapal yang lebih kompleks.

1. Pemeriksaan ultrasound

Hal ini diperlukan untuk memeriksa hati dalam arah membujur, sepanjang jalannya busur rusuk, dan di melintang, di daerah epigastrik. Biasanya, Anda selalu dapat melihat portal dan vena mesenterika bagian atas. Lebih sulit melihat pembuluh darah limpa.

Dengan peningkatan ukuran vena portal, hipertensi portal dapat diasumsikan, namun gejala ini tidak diagnostik. Deteksi agunan mengkonfirmasikan diagnosis hipertensi portal. USG dapat dengan andal mendiagnosis trombosis vena portal, dalam lumennya kadang-kadang memungkinkan untuk mengidentifikasi area ekogenisitas yang meningkat karena adanya trombi.

Keuntungan ultrasound sebelum CT adalah kemampuan untuk mendapatkan bagian penampang organ.

USG Doppler

USG Doppler dapat mengungkap struktur pembuluh darah portal dan arteri hepatik. Hasil penelitian bergantung pada analisis menyeluruh tentang rincian gambar, keterampilan teknis dan pengalaman. Kesulitan muncul dalam penelitian tentang hati yang diubah dengan hati-hati dengan ukuran kecil, dan juga pada orang gemuk. Kualitas visualisasi meningkat dengan pemetaan Doppler warna. Dilakukan dengan benar ultrasonografi Doppler dapat mendiagnosis penyumbatan vena portal seefisien mungkin dengan angiografi.

Signifikansi klinis ultrasound Doppler

Gerbang vena

• Penetrasi
• Aliran darah hepatofugal
• Kelainan anatomis
• Permeabilitas pirau portosystemic
• Gangguan akut aliran darah

Arteri hepatik

• Prohodimost (setelah transplantasi)
• Kelainan anatomis

Hepatic Veins

• Identifikasi sindroma Budda-Chiari

Pada 8,3% kasus sirosis hati dengan ultrasound Doppler menunjukkan aliran darah hepatofugal melalui portal, limpa dan urat mesenterika atas. Ini sesuai dengan tingkat keparahan jalannya sirosis hati dan adanya tanda-tanda ensefalopati. Perdarahan dari varises lebih sering terjadi pada aliran darah hepatopetal.

USG Doppler dapat mendeteksi kelainan cabang intrahepatik dari vena portal, yang penting dalam merencanakan intervensi bedah.

Dengan bantuan pemetaan Doppler warna, mudah untuk mendeteksi pirau portosystemic, termasuk setelah shredan portopolisik transjugular intrahepatik dengan bantuan stent (TSSH), dan arah aliran darah di sepanjang mereka. Selain itu, dimungkinkan untuk mengidentifikasi shunt portosystemic alam intra-hati.

Pemetaan warna Doppler efektif dalam mendiagnosis sindroma Buddha-Chiari.

Arteri hepatik lebih sulit dideteksi daripada vena hepatik, karena diameter dan panjangnya yang lebih kecil. Meskipun demikian, USG dupleks adalah metode utama untuk menilai patensi arteri hepatika setelah transplantasi hati.

USG dupleks digunakan untuk menentukan aliran darah portal. Kecepatan linear rata-rata aliran darah melalui vena portal dikalikan dengan luas penampangnya. Nilai aliran darah, yang didapat oleh operator yang berbeda, dapat bervariasi. Metode ini lebih mungkin digunakan untuk mendeteksi perubahan signifikan dalam perubahan aliran darah daripada memantau perubahan kronis pada hemodinamik portal.

Kecepatan aliran darah melalui vena portal berkorelasi dengan adanya varises esofagus varises dan ukurannya. Dengan sirosis, laju aliran darah melalui vena portal biasanya menurun; pada nilai di bawah 16 cm / s, kemungkinan pengembangan hipertensi portal meningkat secara signifikan. Diameter vena portal biasanya meningkat; Dalam hal ini, indeks stagnasi, i. Rasio luas penampang vena portal terhadap kecepatan rata-rata aliran darah sepanjang itu. Indeks ini meningkat untuk varises dan berkorelasi dengan fungsi hati.

Tanda-tanda ultrasonografi hipertensi portal:

• peningkatan diameter portal, pembuluh darah limpa dan perluasan vena portal yang tidak mencukupi selama inspirasi. Diameter vena portal pada kadaluarsa biasanya kurang dari 10 mm, pada inspirasi - 12 mm. Jika diameter vena portal lebih dari 12 mm selama penghembusan dan hampir tidak bereaksi dengan peningkatan diameter pada inspirasi, ini adalah tanda hipertensi portal yang tak terbantahkan. Diameter vena limpa pada pernafasan adalah normal sampai 5-8 mm, saat menghirup - sampai 10 mm. Perluasan diameter pembuluh darah limpa lebih dari 10 mm merupakan tanda terpercaya hipertensi portal;
• peningkatan diameter vena mesenterika superior; Normalnya diameter pada inhalasi sampai 10 mm, saat menghembuskan napas - sampai 2-6 mm. Peningkatan diameter vena mesenterika superior dan tidak adanya peningkatan diameter pada inspirasi adalah tanda hipertensi portal yang lebih andal daripada peningkatan diameter pembuluh darah portal dan lambung;
• recanalization dari vena umbilikalis;
• port-caval, anastomosis gastro-renal ditentukan.

2. Splenomanometri dilakukan setelah menusuk limpa dengan jarum berdiameter 0,8 mm, yang kemudian dihubungkan ke manometer air.

Biasanya, tekanannya tidak melebihi 120-150 mm. Aq. Seni. (8,5-10,7 mmHg).

Tekanan 200-300 mm.vod.st. Menunjukkan hipertensi portal moderat, 300-500 mm. Aq. Seni. Dan di atas menunjukkan adanya hipertensi yang signifikan.

3. Hepatomanometri dilakukan setelah tusukan hati, terlepas dari posisi jarum di hati, tekanan di dekat sinusoid mencerminkan tekanan pada sistem portal. Tekanan intrahepatik biasanya 80-130 mm air. Dalam kasus CP, itu meningkat dengan faktor 3-4.
4. Portomanometri - pengukuran langsung tekanan pada sistem portal (portal vein) dapat dilakukan selama laparotomi, dan juga selama portografi transumbilikal. Dalam kasus ini, melalui urat nadi bougie, kateter dimasukkan ke dalam vena porta. Dengan kondisional, hipertensi portal cukup diekspresikan (tekanan portal 150-300 mm air) dan dinyatakan dengan tajam (tekanan portal di atas 300 mmHg).
5. Portomanometri berakhir dengan portogepometografiya - melalui kateter di vena portal diperkenalkan agen kontras, sementara Anda dapat membuat penilaian tentang status ranjang vaskular di hati dan adanya blok intrahepatik.
6. Splenoportografi dilakukan setelah splanometonomi, agen kontras disuntikkan melalui kateter ke dalam limpa. Splenoportografiya memberi gambaran tentang keadaan saluran spleno-portal: patensinya, percabangan pembuluh vena portal dan sistem hati, adanya anastomosis antara pembuluh darah limpa dan diafragma. Dengan blok intrahepat pada splenoportogram hanya batang utama percabangan vena portal yang terlihat. Dengan blok ekstrahepatik, splenoportografi memungkinkan untuk menentukan lokasinya.
7. Hepatovenografi dan kavografiya sangat penting dalam pengakuan sindrom Badka-Chiari.
8. Esofagoskopi dan gastroskopi - memungkinkan untuk mengidentifikasi varises kerongkongan dan kerongkongan (pada 69% pasien), yang merupakan tanda terpercaya hipertensi portal.
9. Esophagography - pendeteksian varises esofagus dengan bantuan fluoroscopy dan radiografi. Dalam kasus ini, vena esofagus varises dilatasi didefinisikan sebagai pencerahan melingkar dalam bentuk rantai atau strip bercabang. Bersamaan, kita bisa melihat perluasan pembuluh darah di bagian jantung perut. Penelitian harus dilakukan dengan suspensi barium tebal pada posisi pasien di bagian belakang.
10. Rectoromanoscopy mengungkapkan varises dalam pengembangan agunan di sepanjang jalur mesenterika-ambeien. Di bawah mukosa koloni rektus dan sigmoid, varises dengan diameter hingga 6 mm terlihat.
11. Arteriografi selektif (celiacography, dll) jarang digunakan, biasanya sebelum operasi. Metode ini memungkinkan untuk menarik kesimpulan tentang keadaan aliran darah di arteri hepatika.
12. Computed Tomography

Setelah diperkenalkannya zat kontras, menjadi mungkin untuk menentukan lumen vena portal dan untuk mengidentifikasi pembuluh vena yang dilapisi varises yang terletak di ruang retroperitoneal, serta vena perivisceral dan para-esofagus. Varises esofagus varises membesar menjadi lumennya, dan pembengkakan ini setelah diperkenalkannya zat kontras menjadi lebih nyata. Anda bisa mengidentifikasi vena umbilikalis. Vena vena yang melebar varises divisualisasikan sebagai struktur annular yang tidak dapat dibedakan dari dinding perut.

CT dengan portografi arteri memungkinkan untuk mengidentifikasi cara aliran darah agunan dan shunt arterien.

13. Pencitraan resonansi magnetik

Magnetic Resonance Imaging (MRI) memungkinkan Anda untuk memvisualisasikan kapal dengan jelas, karena mereka tidak terlibat dalam pembentukan sinyal, dan untuk mempelajarinya. Ini digunakan untuk menentukan lumen shunt, dan juga untuk menilai aliran darah portal. Data angiografi resonansi magnetik lebih dapat diandalkan dibandingkan data ultrasonografi Doppler.

14. Radiografi rongga perut membantu mengidentifikasi asites, hepato dan splenomegali, kalsifikasi arteri hepatik dan limpa, kalsifikasi pada batang utama atau cabang vena portal.

Pemeriksaan sinar X memungkinkan Anda untuk menentukan ukuran hati dan limpa. Terkadang ada kemungkinan untuk mengungkapkan vena portal yang kalsifikasi; Computed tomography (CT) lebih sensitif.

Dengan infark pada usus pada orang dewasa atau enterocolitis pada bayi, kadang-kadang mungkin untuk mendeteksi bayangan linier yang disebabkan oleh akumulasi gas di cabang vena portal, terutama di daerah perifer hati; gas terbentuk sebagai hasil aktivitas vital mikroorganisme patogen. Munculnya gas di vena portal dapat dikaitkan dengan koagulasi intravaskular diseminata. CT dan USG (ultrasound) mendeteksi gas di pembuluh darah portal lebih sering, misalnya dengan kolangitis purulen, di mana prognosisnya lebih menguntungkan.

Tomografi vena yang tidak berpasangan dapat mengungkapkan kenaikannya, karena sebagian besar agunan memasukinya.

Adalah mungkin untuk memperluas bayangan daerah paravertebral kiri karena perpindahan lateral vena semi-tidak berpasangan dari pleura antara aorta dan kolom vertebralis.

Dengan ekspansi yang signifikan dari vena kolateral kerongkongan, mereka terungkap pada foto sinar-X dada sebagai formasi volumetrik di mediastinum yang berada di belakang jantung.

Belajar dengan barium

Penelitian dengan barium sebagian besar sudah usang setelah diperkenalkannya metode endoskopi.

Untuk mempelajari kerongkongan, dibutuhkan sedikit barium.

Biasanya, mukosa esofagus memiliki bentuk garis panjang, tipis, merata. Varises-pembuluh darah yang melebar di latar belakang kontur esofagus tampak seperti cacat dalam pengisian. Paling sering mereka berada di sepertiga bagian bawah, tapi bisa menyebar ke atas dan muncul sepanjang seluruh kerongkongan. Deteksi mereka difasilitasi oleh fakta bahwa mereka membesar dan seiring perkembangan penyakit, pembesaran ini bisa menjadi signifikan.

Varises kerongkongan hampir selalu disertai dengan perluasan pembuluh darah lambung, yang melewati kardio dan lapisan dasarnya; Mereka memiliki penampilan seperti cacing, jadi sulit untuk membedakannya dari lipatan selaput lendir. Terkadang vena varises-dilatasi perut terlihat seperti formasi lobus di bagian bawah perut, menyerupai tumor kanker. Diagnosis banding dapat membantu kontrasografi.

15. Vinifikasi

Jika, dengan sirosis hati dengan beberapa metode, permeabilitas vena portal terbentuk, konfirmasi dengan venografi tidak diperlukan; Hal ini ditunjukkan dalam perencanaan transplantasi hati atau pembedahan pada vena portal. Jika, menurut skintigrafi, trombosis vena portal diasumsikan, maka verifikasi diagnosis memerlukan venografi.

Permeabilitas vena portal sangat penting dalam diagnosis splenomegali pada anak-anak dan untuk mengesampingkan invasi vena portal karsinoma hepatoselular, yang berkembang melawan sirosis.

Struktur anatomis dari sistem vena portal harus dipelajari sebelum operasi semacam itu sebagai shunting portosistemik, reseksi atau transplantasi hati. Penggunaan venografi mungkin diperlukan untuk mengkonfirmasi patensi aspal portosystemic yang dilapiskan.

Dalam diagnosis ensefalopati hati kronis, tingkat keparahan sirkulasi kolateral pada sistem vena portal sangat penting. Tidak adanya sirkulasi kolateral tidak termasuk diagnosis ini.

Phlebography juga dapat mendeteksi adanya cacat pada pengisian vena portal atau cabang-cabangnya, yang mengindikasikan adanya kompresi dengan formasi tebal.

Vena portal di pembuluh darah

Jika aliran darah melalui pembuluh darah portal tidak terganggu, maka hanya limpa dan pembuluh darah portal yang kontras. Di persimpangan limpa dan urat mesenterika atas, defek pengisian dapat dideteksi, karena pencampuran darah yang kontras dan normal. Ukuran dan jalur pembuluh darah limpa dan portal tunduk pada fluktuasi yang cukup besar. Di dalam hati, pembuluh darah portal berangsur-angsur bercabang-cabang dan diameter cabang-cabangnya menurun. Setelah beberapa saat, transparansi jaringan hati menurun karena pengisian sinusoid. Pada radiografi kemudian, pembuluh darah hepatic biasanya tidak terlihat.

Dengan sirosis hati, gambaran venografi cukup bervariasi. Hal ini dapat tetap normal atau di atasnya dapat dilihat banyak kapal agunan dan distorsi yang signifikan dari pola pembuluh intrahepatik (gambar "pohon di musim dingin".

Dengan penyumbatan ekstra hati dari portal atau penyumbatan vena limpa, darah mulai mengalir melalui banyak pembuluh yang menghubungkan limpa dan vena limpa dengan diafragma, toraks dan dinding perut.

Cabang intrahepatik biasanya tidak terungkap, walaupun dengan pemblokiran portal portal yang tidak terputus, darah dapat mengalir di sekitar area yang terblokir di sepanjang pembuluh bypass yang mengalir ke bagian distal vena portal; Dalam kasus ini, vena intrahepatik divisualisasikan dengan jelas, walaupun dengan beberapa penundaan.

16. Penilaian aliran darah hepar

Metode pengenalan zat warna terus menerus

Aliran darah hepatik dapat diukur dengan menyuntikkan laju konstan hijau indosianin dan memasang kateter pada vena hepatik. Aliran darah dihitung dengan metode Fick.

Untuk menentukan aliran darah, pewarna diperlukan yang hanya akan dihapus oleh hati dan pada tingkat yang konstan (yang dibuktikan dengan tekanan darah stabil) dan tidak berpartisipasi dalam sirkulasi enterohepatik. Dengan bantuan metode ini, penurunan aliran darah hati diamati pada posisi berbaring yang diperiksa, pingsan, gagal jantung, sirosis dan dengan aktivitas fisik. Aliran darah hepatik meningkat dengan demam, namun tidak berubah dengan peningkatan curah jantung, diamati, misalnya pada tirotoksikosis dan kehamilan.

Suatu metode yang didasarkan pada penentuan ekstraksi dari plasma

Aliran darah hepatik dapat diukur setelah pemberian intravena hijau indosianin, menganalisis kurva konsentrasi zat warna di arteri perifer dan vena hepatik.

Jika substansinya diekstraksi oleh hati hampir 100%, yang diamati, misalnya dengan menggunakan kompleks koloid albumin denaturasi panas dengan ¹³¹ I, aliran darah hepar dapat diperkirakan dari pembersihan materi dari pembuluh perifer; Dalam hal ini tidak perlu kateterisasi hepar hepatik.

Dengan sirosis sampai 20% darah yang melewati hati dapat diarahkan untuk memotong jalur normal aliran darah dan ekskresi zat oleh hati menurun. Dalam kasus ini, kateterisasi hepar hati diperlukan untuk mengukur ekstraksi hati dan dengan demikian menilai aliran darah hepatik.

Flowmeters elektromagnetik

Flowmeters elektromagnetik dengan bentuk pulsa persegi panjang memungkinkan pengukuran terpisah aliran darah melalui vena portal dan arteri hepatik.

Darah mengalir melalui vena yang tidak berpasangan

Bagian utama darah yang mengalir melalui vena varises dari kerongkongan dan kerongkongan, memasuki vena yang tidak berpasangan. Aliran darah melalui vena yang tidak berpasangan dapat diukur dengan termodilusi menggunakan kateter ganda yang ditempatkan pada vena yang tidak berpasangan di bawah kontrol fluoroskopik. Pada sirosis alkoholik, yang dipersulit oleh perdarahan dari pembuluh darah varises-dilatasi, aliran darah sekitar 596 ml / menit. Aliran darah melalui vena yang tidak berpasangan berkurang secara signifikan setelah penunjukan propranolol.

[1], [2], [3]