Hipertensi portal: pengobatan

Pengobatan hipertensi portal adalah untuk mengidentifikasi dan menghilangkan penyebab penyakit. Hal ini bisa lebih serius dibanding hipertensi portal. Sebagai contoh, karsinoma hepatoselular, tumbuh ke dalam vena portal, merupakan kontraindikasi untuk pengobatan vaskular kerongkongan varises-dilatasi esofagus yang aktif. Jika perdarahan dari varises berkembang sebagai akibat trombosis vena portal pada eritrin, sebelum mengurangi perawatan bedah, kurangi jumlah platelet dengan pendarahan atau pengangkatan agen sitotoksik; mungkin memerlukan administrasi antikoagulan.

Pengobatan pencegahan varises tidak ditunjukkan. Pecahnya pembuluh darah ini mungkin tidak, karena agunan berkembang dari waktu ke waktu.

Pada trombosis vena portal akut, pada saat pengobatan dimulai, trombus biasanya memiliki waktu untuk mengatur, jadi terapi antikoagulan tidak tepat. Dengan diagnosis tepat waktu, pengangkatan antikoagulan dapat mencegah trombosis lanjutan.

Dengan pengobatan yang memadai, termasuk transfusi darah, anak-anak setelah pendarahan biasanya bertahan. Harus dipastikan bahwa darah yang ditransfusikan kompatibel, dan jika mungkin, pertahankan pembuluh darah perifer. Hindari penunjukan aspirin. Infeksi saluran pernapasan bagian atas dikenai pengobatan serius, karena ini mendorong pengembangan perdarahan.

Somatostatin mungkin diperlukan, dan kadang-kadang penggunaan probe Sengsteichen-Blakmore.

Skleroterapi endoskopik adalah metode utama terapi darurat.

Dengan pendarahan yang signifikan atau berulang, skleroterapi juga dapat digunakan sebagai tindakan tertunda. Sayangnya, ini tidak berlaku untuk vena varises besar yang melebar dari dasar perut, sehingga gastropati kongestif tetap pada pasien tersebut.

Pembedahan untuk mengurangi tekanan pada portal vena biasanya tidak mungkin dilakukan, karena tidak ada vena yang cocok untuk shunting. Bahkan pembuluh darah yang memiliki penampilan normal pada pembuluh darah tidak sesuai, yang terutama karena trombosisnya. Anak-anak memiliki pembuluh darah yang sangat kecil, sulit untuk anastomosis. Operasi tersebut juga menyulitkan untuk memiliki banyak agunan kecil.

Hasil semua jenis intervensi bedah sangat tidak memuaskan. Splenektomi yang paling tidak berhasil, setelah itu persentase terbesar komplikasi diamati. Hasil yang paling baik diperoleh dengan shunting (portocaval, mesentericocavalous, splenorenal), tapi biasanya tidak bisa dilakukan.

Jika, walaupun transfusi darah masif, kehilangan darah berlangsung, mungkin perlu menyeberangi kerongkongan dan kemudian mengembalikannya dengan stapler. Metode ini tidak berhasil menghentikan perdarahan dari vena varises-dilatasi perut. Selain itu, frekuensi komplikasi pascaoperasi cukup signifikan. TVSH biasanya gagal.

Perdarahan dari varises kerongkongan

Peramalan kesenjangan

Dalam 2 tahun setelah deteksi sirosis, perdarahan dari varises esofagus terjadi pada 35% pasien; Pada episode pertama perdarahan 50% pasien meninggal.

Antara terlihat pada endoskopi ukuran pembuluh darah varises-dilatasi dan kemungkinan perdarahan ada korelasi yang berbeda. Tekanan di dalam varises kurang penting, walaupun diketahui bahwa untuk membentuk pembesaran varises dan pendarahan berikutnya, tekanan pada vena portal harus di atas 12 mmHg.

Faktor penting yang menunjukkan kemungkinan perdarahan yang lebih besar adalah bintik merah yang dapat dilihat dengan endoskopi.

Untuk menilai fungsi hepatosit dalam sirosis, kriteria kriteria Anak digunakan , yang mencakup 3 kelompok-A, B, dan C. Bergantung pada tingkat penurunan fungsi hepatosit, pasien dirujuk ke salah satu kelompok. Kelompok Anak merupakan indikator yang paling penting untuk menilai probabilitas perdarahan. Selain itu, kelompok ini berkorelasi dengan ukuran varises, adanya bintik merah pada endoskopi dan efektivitas pengobatan.

Tiga indikator - ukuran pembuluh darah varises-dilatasi, adanya bintik merah dan fungsi sel hati - memungkinkan prediksi perdarahan yang paling andal.

Dengan sirosis alkoholik, risiko perdarahan paling tinggi.

Kemungkinan perdarahan dapat diprediksi dengan menggunakan ultrasound Doppler. Pada saat bersamaan, kecepatan aliran darah melalui vena porta, diameternya, ukuran limpa dan adanya jaminan diestimasi. Pada nilai indeks stagnasi yang tinggi (rasio daerah vena portal terhadap aliran darah di dalamnya), ada probabilitas tinggi untuk pengembangan awal perdarahan.

Pencegahan pendarahan

Hal ini diperlukan untuk berusaha memperbaiki fungsi hati, misalnya dengan berpantang alkohol. Hindari aspirin dan NSAID. Pembatasan diet, seperti pengecualian rempah-rempah, dan juga pemberian H2-blocker untuk tindakan berkepanjangan, tidak mencegah perkembangan koma.

Propranolol adalah bloker beta non - selektif yang mengurangi tekanan pada vena portal dengan menyempitkan pembuluh-pembuluh organ dalam dan, pada tingkat yang lebih rendah, mengurangi curah jantung. Mengurangi aliran darah ke arteri hepatik. Obat ini diresepkan dalam dosis yang mengurangi denyut nadi saat istirahat sebesar 25% 12 jam setelah masuk. Tingkat penurunan tekanan pada vena portal tidak sama pada pasien yang berbeda. Mengambil bahkan dosis tinggi dalam 20-50% kasus tidak memberikan efek yang diharapkan, terutama bila sirosis hilang. Tekanan pada vena portal harus dijaga pada tingkat yang tidak lebih tinggi dari 12 mmHg. Hal ini diinginkan untuk memantau tekanan dari pembuluh darah hepatic dan tekanan portal, yang ditentukan secara endoskopi.

Klasifikasi fungsi sel hati pada sirosis anak

Indikator	Kelompok Anak Anak
	A	Di	C
Tingkat bilirubin serum, μmol / l	Dibawah 34,2	34.2-51.3	Di atas 51.3
Tingkat albumin dalam serum, g%	Diatas 3.5	3.0-3.5	Dibawah 3.0
Asites	Tidak	Mudah diobati	Kurang bisa diobati
Kelainan neurologis	Tidak	Minimum	Ayo, koma
Catu daya	Bagus	Rendah	Keletihan
Lethality rumah sakit,%	5	18	68
Tingkat kelangsungan hidup tahunan,%	70	70	30

Propranolol tidak boleh diresepkan untuk penyakit paru obstruktif. Hal ini mungkin menyulitkan untuk melakukan resusitasi jika terjadi perdarahan. Selain itu, ia mempromosikan pengembangan ensefalopati. Dalam propranolol, efek "bagian pertama" secara signifikan dinyatakan, oleh karena itu, dengan sirosis yang jauh, di mana ekskresi obat oleh hati tertunda, reaksi yang tidak dapat diprediksi mungkin dilakukan.

Secara khusus, propranolol agak menekan aktivitas mental.

Sebuah meta-analisis terhadap enam penelitian menunjukkan penurunan frekuensi perdarahan yang andal, namun tidak mematikan. Sebuah meta-analisis selanjutnya dari 9 uji coba acak menunjukkan penurunan frekuensi perdarahan yang signifikan dalam pengobatan dengan propranolol. Pilih pasien yang ditunjukkan pengobatan ini tidak mudah, karena 70% pasien dengan varises kerongkongan tidak berdarah. Propranolol direkomendasikan untuk dimensi varises-vena yang signifikan dan untuk mendeteksi bintik merah pada endoskopi. Dengan gradien tekanan vena lebih dari 12 mmHg, pasien harus diobati terlepas dari tingkat perluasan pembuluh darah. Hasil serupa diperoleh dengan penunjukan nadolol. Indikator kelangsungan hidup dan pencegahan episode perdarahan yang sama diperoleh pada pengobatan isosorbid-5-mononitrate. Obat ini bisa memperburuk fungsi hati, jadi sebaiknya tidak digunakan dengan sirosis yang luas dengan asites.

Sebuah meta-analisis penelitian tentang skleroterapi profilaksis telah mengungkapkan hasil yang umumnya tidak memuaskan. Tidak ada data tentang efektivitas skleroterapi dalam mencegah episode pertama perdarahan atau memperbaiki kelangsungan hidup. Skleroterapi profilaksis tidak dianjurkan.

Diagnosis pendarahan

Dalam gambaran klinis perdarahan dari varises kerongkongan esofagus kerongkongan, selain gejala yang diamati pada sumber pendarahan gastrointestinal lainnya, gejala hipertensi portal dicatat.

Perdarahan bisa ringan dan nyata lebih melankolis daripada muntah berdarah. Usus bisa diisi dengan darah sebelum pendarahan, yang berlangsung beberapa hari, dikenali.

Perdarahan dari pembuluh darah varises yang dilatasi dengan sirosis berdampak buruk pada hepatosit. Alasan untuk ini mungkin adalah pengurangan pengiriman oksigen karena anemia atau peningkatan kebutuhan metabolik karena pemecahan protein setelah pendarahan. Mengurangi tekanan darah mengurangi aliran darah di arteri hepatik, yang memasok darah ke nodus regenerasi, sehingga nekrosis dimungkinkan. Meningkatkan penyerapan nitrogen dari usus seringkali menyebabkan berkembangnya koma hepar. Kemunduran fungsi hepatosit dapat menyebabkan penyakit kuning atau asites.

Seringkali juga ada perdarahan yang tidak terkait dengan varises: dari ulkus duodenum, erosi lambung atau sindrom Mallory-Weiss.

Dalam semua kasus, pemeriksaan endoskopi harus dilakukan untuk mengidentifikasi sumber perdarahan). Wajib juga ultrasound untuk menentukan lumen pembuluh darah portal dan hepatik dan untuk mengesampingkan volume pendidikan, misalnya karsinoma hepatoselular.

Berdasarkan analisis biokimia darah, tidak mungkin untuk membedakan perdarahan dari pembuluh vena yang mengalami varises dari ulseratif.

Perkiraan

Dengan sirosis, lethality dari perdarahan dari varises adalah sekitar 40% untuk setiap episode. Pada 60% pasien, pendarahan berulang sebelum keluar dari rumah sakit; tingkat kematian selama 2 tahun adalah 60%.

Prognosisnya ditentukan oleh tingkat keparahan insufisiensi sel hati. Tiga serangkai tanda yang tidak menguntungkan - ikterus, asites dan ensefalopati - disertai dengan tingkat kematian 80%. Tingkat kelangsungan hidup tahunan dengan risiko rendah (kelompok A dan B oleh Anak) adalah sekitar 70%, dan berisiko tinggi (kelompok C pada Anak) - sekitar 30%. Definisi kelangsungan hidup didasarkan pada adanya ensefalopati, waktu protrombin dan jumlah dosis transfusi darah dalam 72 jam sebelumnya. Prognosisnya lebih buruk dengan kerusakan hati alkoholik, karena ia memiliki gangguan fungsi hepatosit yang lebih nyata. Pantang dari alkohol secara signifikan memperbaiki prognosis. Jika aktivitas hepatitis kronis terjaga, prognosisnya juga tidak baik. Pada sirosis bilier primer (PBC), perdarahan relatif dapat ditoleransi dengan baik.

Kelangsungan hidup lebih buruk dengan kecepatan aliran darah rendah di vena portal, ditentukan oleh ultrasonografi Doppler.

Nilai fungsi hepatosit menekankan fakta bahwa, dengan keamanan relatifnya, misalnya pada schistosomiasis, hipertensi portal nonkyrrotik di India dan Jepang dan dengan trombosis vena porta, prognosis perdarahan relatif menguntungkan.

Perawatan medis umum

Ketika dirawat di rumah sakit karena perdarahan dari varises esofagus pada semua pasien, fungsi hati-hati Anak dievaluasi. Pendarahan bisa berlanjut, jadi monitoring yang teliti sangat diperlukan. Jika memungkinkan, itu harus dilakukan di unit perawatan intensif oleh personil terlatih dengan pengetahuan mendalam tentang hepatologi. Pasien sejak awal harus diobservasi bersama oleh terapis dan ahli bedah, yang harus mengkoordinasikan taktik pengobatan.

Klasifikasi oleh Anak-Pugh dan kematian rumah sakit akibat pendarahan

Kelompok itu	Jumlah pasien	Kematian rumah sakit
A	65	3 (5%)
Di	68	12 (18%)
C	53	35 (68%)
Total	186	50 (27%)

Ini mungkin memerlukan transfusi darah masif. Rata-rata, selama 24 jam pertama, 4 dosis dituangkan, dan untuk seluruh periode rawat inap - hingga 10 dosis. Ini harus menghindari pengenalan larutan garam. Volume darah beredar yang berlebihan mendorong dimulainya kembali perdarahan. Studi pada hewan telah menunjukkan bahwa ini disebabkan oleh tekanan yang meningkat pada vena portal, yang disebabkan oleh peningkatan resistensi pada pembuluh austen setelah pendarahan.

Ada ancaman faktor koagulasi yang tidak cukup, jadi sebaiknya transfuse darah yang baru disiapkan, atau massa eritrosit yang baru disiapkan, atau plasma baru beku. Transfusi massa trombosit mungkin diperlukan. Segera diberikan vitamin K. Secara intramuskular.

Tetapkan simetidin atau ranitidin. Meskipun keefektifannya pada pasien dengan insufisiensi sel hati yang parah tidak terbukti dalam penelitian terkontrol, mereka sering mengalami ulkus akut yang menegangkan. Dengan perdarahan gastrointestinal terhadap sirosis, risiko infeksi tinggi, jadi antibiotik, seperti norfloksasin, harus diresepkan untuk menekan mikroflora usus.

Hal ini diperlukan untuk menghindari penunjukan obat penenang, dan jika perlu, oxazepam (nosepam, tazepam) dianjurkan. Pada pasien dengan alkoholisme yang berisiko mengalami delirium, chlordiazepoxide (chlozepid, elenium) atau hemineurin (clomethiazole) bisa efektif. Jika hipertensi portal disebabkan oleh blok presynusoidal dan fungsi hati terpelihara, probabilitas ensefalopati hati rendah dan obat penenang dapat diberikan secara bebas.

Untuk mencegah ensefalopati hati pada sirosis, perlu untuk membatasi asupan protein dengan makanan, resepkan laktulosa, neomisin 4 g / hari, aspirasikan isi perut dan masukkan enema fosfat.

Dengan asites yang tegang, parasentesis hati-hati dan pemberian spironolakton dapat diterima untuk mengurangi tekanan intra-abdomen.

Untuk mengobati perdarahan dari varises-vena, banyak metode atau kombinasi daripadanya digunakan. Ini termasuk skleroterapi esofagus esofagus ("standar emas"), obat vasoaktif, probe Sengsteichen-Blakemore, TDS, dan intervensi bedah darurat. Dalam studi terkontrol, tidak mungkin untuk menunjukkan keuntungan yang signifikan dari satu metode pengobatan, walaupun semuanya dapat menghentikan perdarahan dari varises kerongkongan. Hasil skleroterapi varises dan penggunaan obat vasoaktif sangat mirip.

Obat vasoaktif

Obat vasoaktif digunakan untuk perdarahan akut dari vena varises-dilatasi untuk mengurangi tekanan portal baik sebelum skleroterapi dan sebagai tambahan terhadapnya.

Vasopressin. Mekanisme kerja vasopresin adalah mengurangi arteriol organ dalam, yang menyebabkan peningkatan daya tahan terhadap masuknya darah ke dalam usus. Hal ini memungkinkan Anda mengurangi perdarahan dari varises dengan mengurangi tekanan pada vena portal.

Intravena selama 10 menit, 20 IU vasopresin disuntikkan ke dalam 100 ml larutan glukosa 5%. Tekanan pada vena portal berkurang 45-60 menit. Juga memungkinkan untuk meresepkan vasopresin dalam bentuk infus intravena yang berkepanjangan (0,4 IU / ml) tidak lebih dari 2 jam.

Vasopressin menyebabkan penurunan pembuluh koroner. Sebelum diperkenalkan, perlu untuk mengeluarkan elektrokardiogram. Selama infus, mungkin timbul nyeri perut kolik, disertai pengosongan usus, wajah berjerawat.

Penurunan aliran darah sementara di pembuluh darah portal dan tekanan darah berkontribusi pada pembentukan gumpalan pada pembuluh darah yang rusak dan menghentikan perdarahan. Pengurangan suplai darah arteri ke hati dengan sirosis tidak diinginkan.

Dengan penggunaan berulang, efektivitas obat berkurang. Vasopresin dapat menghentikan perdarahan, tetapi hanya digunakan sebagai obat awal sebelum memulai pengobatan dengan metode lain. Jika perdarahan disebabkan oleh gangguan pembekuan darah, vasopressin kurang efektif.

Nitrogliserin adalah vasodilator arteri vena dan vena aktif yang kuat. Penggunaannya dalam kombinasi dengan vasopressin dapat mengurangi jumlah transfusi darah dan frekuensi kerongkongan tumescent, namun kejadian efek samping dan mortalitas di rumah sakit sama dengan vasopressin. Saat mengobati perdarahan dari varises-kerongkongan vena esofagus, nitrogliserin diberikan secara intravena (40 mg / menit) atau transdermal dalam kombinasi dengan vasopressin dengan dosis 0,4 IU / ml. Jika perlu, dosisnya ditingkatkan untuk memberikan tekanan darah sistolik pada tingkat lebih dari 100 mmHg.

Terlipressin adalah zat yang lebih stabil dan long acting daripada vasopressin. Ini diberikan secara intravena dalam jet dengan dosis 2 mg, dan kemudian 1 mg setiap 4 jam selama 24 jam. Tekanan pada varises esofagus menurun, yang membantu menghentikan perdarahan.

Somatostatin mempengaruhi otot polos dan meningkatkan resistensi pada arteri organ dalam, sehingga mengurangi tekanan pada vena portal. Selain itu, ini menekan aksi sejumlah peptida vasodilatasi, termasuk glukagon. Ini menyebabkan sejumlah kecil efek samping yang serius.

Dalam studi terkontrol, frekuensi perdarahan berulang berkurang dengan faktor 2 dibandingkan dengan kelompok kontrol yang diobati dengan plasebo, frekuensi transfusi darah dan penggunaan tamponade esofagus menurun setengahnya. Pada pasien kelompok C pada Anak, obat ini tidak efektif. Dalam sebuah penelitian, somatostatin lebih baik daripada vasopresin, berhenti berdarah, di lain hasil kontradiktif. Secara umum, pengobatan dengan somatostatin aman dan seefektif skleroterapi.

Infus intravena obat tersebut mempengaruhi sirkulasi darah di ginjal dan metabolisme garam-air di dalam tubulus, oleh karena itu, dengan asites, obat ini harus ditangani dengan hati-hati.

Octreotide adalah analog sintetis dari somatostatin, yang berbagi dengan itu identik 4 asam amino. T1 / 2 nya jauh lebih besar (1-2 jam). Hal ini menunjukkan bahwa dalam pengobatan perdarahan akut dari varises kerongkongan, octreotide seaman dan efektif sebagai skleroterapi, namun tidak mengurangi frekuensi kekambuhan awal perdarahan.

Skleroterapi terjadwal dari kerongkongan

Skleroterapi yang terjadwal dari vena esofagus varises-dilatasi kurang efektif daripada keadaan darurat, dilakukan untuk menghentikan perdarahan. Suntikan diberikan pada interval 1 minggu sampai semua varises tidak mengalami trombosis. Frekuensi perdarahan berulang menurun.

Antara 30% dan 40% varises setelah skleroterapi meningkat setiap tahunnya. Prosedur berulang menyebabkan esofagitis fibrotik, di mana varises dilenyapkan, namun pembuluh vaskular yang melepuh varises meningkat dan mungkin berdarah terus-menerus.

Ligasi endoskopi pembuluh darah varises-dilatasi

Metode yang digunakan tidak berbeda dengan ligasi vena hemoroid. Vena dibalut dengan cincin elastis kecil. Di bagian bawah kerongkongan, gastroscope konvensional dengan ujung saji disisipkan dan probe tambahan dilakukan di bawah kendalinya. Kemudian gastroscopy dilepas dan diakhiri dengan alat ligasi. Setelah itu, gastroscope diperkenalkan kembali ke dalam kerongkongan distal, vena varises dilatasi diidentifikasi dan disedot ke dalam luminer lumen. Kemudian, dengan menekan tuas kawat yang terpasang padanya, sebuah cincin elastis diletakkan di pembuluh darah. Proses diulang sampai semua vena varises diligasi. Pada masing-masing mereka memaksakan 1 sampai 3 cincin.

Skleroterapi varises-vena

Profilaksis	Darurat	Dijadwalkan
Khasiat tidak terbukti	Butuh pengalaman Berhenti berdarah Dampak terhadap kelangsungan hidup (?)	Kematian akibat pendarahan menurun Banyak komplikasi Komitmen pasien terhadap pengobatan adalah penting Kelangsungan hidup tidak berubah

Metode ini sederhana dan memberikan komplikasi lebih sedikit daripada skleroterapi, walaupun lebih banyak sesi diperlukan untuk ligate varises. Komplikasi yang paling umum adalah disfagia transien; Perkembangan bakteremia juga dijelaskan. Probe tambahan dapat menyebabkan perforasi kerongkongan. Di tempat di mana cincin diaplikasikan, bisul kemudian dapat berkembang. Cincin terkadang tergelincir, menyebabkan pendarahan hebat.

Ring ligation memungkinkan Anda menghentikan perdarahan akut dari varises kerongkongan di kerongkongan yang tidak kalah efektifnya daripada skleroterapi, namun lebih sulit untuk menghasilkan kondisi pendarahan lanjutan. Ini mencegah episode perdarahan berulang, namun tidak mempengaruhi kelangsungan hidup. Metode ini bisa menggantikan skleroterapi endoskopi yang umumnya lebih mudah diakses hanya di pusat-pusat khusus. Ini tidak bisa dikombinasikan dengan skleroterapi.

Bedah Darurat

Dengan diperkenalkannya skleroterapi, obat vasoaktif, tamponade balon dan terutama TSSH, intervensi bedah jarang digunakan. Indikasi kepada mereka terutama ketidakefektifan semua metode pengobatan yang terdaftar. Pendarahan dapat dihentikan secara efektif oleh shunting portocaval darurat. Mortalitas, serta kejadian ensefalopati pada periode pasca operasi, signifikan di antara pasien pada kelompok C. Jika perdarahan terjadi secara masif dan berulang setelah 2 prosedur skleroterapi, TSS adalah metode pilihan. Metode pengobatan alternatif adalah pembentukan darurat anastomosis mesentericocaval, atau pengenaan implan portokaval sempit (8 mm), atau persimpangan esofagus.

Persimpangan darurat esofagus dengan stapler

Pada anestesi umum, gastrosom anterior dilakukan dan peralatan dimasukkan ke sepertiga bagian bawah kerongkongan (Gambar 10-59). Segera di atas kardio, sebuah ligature diaplikasikan, yang menarik dinding kerongkongan antara kepala dan badan aparatus. Lalu jahitan dan lewati dinding kerongkongan. Aparatus dengan dinding kerongkongan dilepas. Luka perut dan dinding perut anterior dijahit. Persimpangan esofagus dengan alat selalu memungkinkan untuk menghentikan pendarahan. Namun, sepertiga pasien meninggal saat dirawat di rumah sakit karena gagal hati. Persimpangan esofagus dengan stapler telah menjadi metode yang dikenali untuk mengobati perdarahan dari varises esofagus. Waktu operasi kecil, angka kematian rendah, komplikasinya sedikit. Operasi tidak diindikasikan untuk tujuan profilaksis atau secara rutin. Dalam 2 tahun setelah operasi, varises biasanya kambuh dan seringkali rumit karena pendarahan.

Pencegahan kekambuhan perdarahan

Perdarahan berulang dari vena varises berkembang dalam waktu 1 tahun pada 25% pasien pada kelompok A, 50% pada kelompok B, dan 75% pada kelompok C. Salah satu metode yang mungkin untuk mencegah kambuhan adalah pemberian resep propranolol. Pada penelitian terkontrol pertama, pada sekelompok pasien dengan sirosis hati alkoholik dengan vena varises besar dan kondisi umum yang memuaskan, penurunan frekuensi kambuhan yang signifikan terungkap. Data dari penelitian lain telah kontroversial, yang mungkin terkait dengan jenis sirosis dan jumlah pecandu alkohol yang termasuk dalam penelitian ini. Dengan sirosis dekompensasi, terapi propranolol tidak efektif. Pengobatan selanjutnya dimulai, semakin baik hasilnya, karena pasien dari kelompok berisiko tertinggi sudah sekarat saat ini. Pada pasien dengan risiko rendah, efektivitas propranolol tidak berbeda dengan skleroterapi. Penggunaan propranolol mengurangi risiko kekambuhan perdarahan, namun mungkin memiliki sedikit efek pada kelangsungan hidup, hal ini dibenarkan dalam gastropati portal. Kombinasi nadolol dan isosorbide mononitrate lebih efektif daripada skleroterapi, mengurangi risiko kekambuhan perdarahan.

Skleroterapi terencana dari pembuluh varises vaskular eskapagus varises dilakukan pada interval mingguan sampai semua pembuluh darah mengalami trombosis. Biasanya, dari 3 sampai 5 prosedur yang diperlukan, mereka dapat dilakukan secara rawat jalan. Setelah sklerosis, pengamatan endoskopik yang sering dan suntikan obat yang berulang tidak ditunjukkan, karena tidak meningkatkan kelangsungan hidup. Sclerotherapy harus dilakukan hanya dengan relaps perdarahan. Skleroterapi esofagus terjadwal mengurangi frekuensi kekambuhan dan kebutuhan transfusi darah, namun tidak mempengaruhi kelangsungan hidup dalam jangka panjang.

Jika skleroterapi tidak efektif, sebagai tindakan darurat membantu resor untuk shunting - pembentukan portocaval atau shunt splenorenal atau ke TSSH.

Portosistemnoe shunt ovanie

Pemindaian portosystemik dilakukan untuk mengurangi tekanan pada vena portal, pemeliharaan hepatik umum dan, khususnya, aliran darah portal dan yang terpenting, untuk mengurangi risiko ensefalopati hati yang menyulitkan hipertensi portal. Tidak ada metode shunting saat ini yang memungkinkan Anda mencapai tujuan ini sepenuhnya. Kelangsungan hidup pasien ditentukan oleh cadangan fungsional hati, karena setelah shunting fungsi seluler hati memburuk.

Portokavylynoe shuntirovanie

Pada tahun 1877, Eck pertama kali melakukan shaching portocaval pada anjing; Saat ini metode ini merupakan metode paling efektif untuk mengurangi hipertensi portal.

Vena terhubung ke vena kava inferior atau ujung ke samping dengan ligasi vena porta, atau sisi ke sisi, tanpa mengganggu kontinuitasnya. Tekanan pada pembuluh darah portal dan hati berkurang, dan aliran darah meningkat di arteri hepatika.

Kopling end-to-side mungkin menghasilkan penurunan tekanan yang lebih jelas pada vena portal, sekitar 10 mmHg. Secara teknis operasi ini lebih mudah.

Saat ini, shunt portocaval jarang diterapkan, karena sering dipersulit oleh ensefalopati. Penurunan aliran darah hati merusak fungsi hati. Ini menyulitkan transplantasi organ ini. Dengan memberlakukan shunt portocaval masih resor setelah menghentikan pendarahan, dengan cadangan fungsional yang baik hati, dengan tidak adanya kesempatan untuk mengamati pasien di sebuah pusat khusus atau jika ada risiko perdarahan dari varises lambung. Hal ini juga ditunjukkan pada tahap awal sirosis bilier primer, dengan fibrosis hati kongenital dengan fungsi hepatosit yang diawetkan dan penyumbatan vena portal di wilayah gerbang hati.

Setelah bypass portocaval, probabilitas asites, peritonitis bakteri spontan dan sindrom hepatorenal menurun.

Dalam menilai indikasi untuk operasi bypass adalah indikasi penting dari sejarah perdarahan dari varises esofagus, kehadiran hipertensi portal, portal vena pelestarian, usia yang lebih muda dari 50 tahun, tidak adanya riwayat episode ensefalopati hepatik, milik kelompok A atau B pada Anak. Pada pasien yang berusia lebih dari 40 tahun, kelangsungan hidup setelah operasi lebih rendah dan 2 kali kejadian ensefalopati.

Mesentericovascular shunting

Dengan shunting mesentericocaval, shunt yang terbuat dari prostesis dacron dijahit antara vena kava mesenterika superior dan inferior.

Teknik operasi sederhana. Lumen vena portal tidak menutup, tapi aliran darah sepanjang itu menjadi tidak signifikan. Seiring waktu, oklusi shunt sering terjadi, setelah itu rekurensi pendarahan bisa terjadi. Mesentericocaval shunt tidak menyulitkan transplantasi hati di masa depan.

Selektif "distal" splenorenal shunting

Ketika selektif shunting splenorenal varises lintas di kawasan persimpangan gastro-esofagus, sehingga darah diarahkan melalui vena limpa gastrointestinal singkat ke vena lienalis beranastomosis ginjal kiri. Diasumsikan bahwa sirkulasi di vena portal akan dipertahankan, namun, ternyata, ini tidak terjadi.

Hasil awal operasi cukup memuaskan; Tingkat kematian adalah 4,1%, kejadian ensefalopati adalah 12%, dan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun adalah 49%. Selanjutnya, dalam percobaan acak yang lebih besar, pasien dengan sirosis hati alkohol menemukan bahwa tingkat kematian dan frekuensi ensefalopati tidak berbeda dengan shunting splenorenal non selektif. Pada sirosis non-alkohol, hasil yang lebih baik diperoleh, terutama pada kasus di mana varises dari perut adalah masalah utama. Selain itu, penggunaan metode ini dibenarkan untuk perdarahan dari vena varises dilatasi pada schistosomiasis, hipertensi portal non-kirot dengan vena limpa yang membesar. Operasi ini tidak mengganggu transplantasi hati selanjutnya.

Teknik distal splenorenal shunting sangat kompleks, dan ahli bedah yang memilikinya sedikit.

Hasil umum shunting portosystemic

Pada kelompok berisiko rendah, tingkat kematian operasional sekitar 5%. Pada kelompok berisiko tinggi, mencapai 50%.

Bila operasi dilakukan pada pembuluh darah portal yang rusak akibat proses patologis, shunt sering ditutup; Komplikasi ini sering berakhir dengan kematian, penyebabnya sering gagal hati.

Dengan fungsi normal anastomosis portocaval, ujungnya dioleskan ke samping, pendarahan dari esofagus dan perut yang dilipat dengan varises dapat dicegah.

Setelah bypass, kolateral vena dinding perut anterior hilang, dan ukuran limpa berkurang. Dengan endoskopi setelah 6-12 bulan, varises tidak mengungkapkan.

Jika shunt bersifat nonselektif, tekanan portal dan aliran darah hepatic menurun. Akibatnya, fungsi hati memburuk.

Pada periode pascaoperasi, penyakit kuning sering berkembang karena hemolisis dan gangguan fungsi hati.

Penurunan tekanan pada vena portal di latar belakang mempertahankan tingkat albumin yang rendah menyebabkan edema pada pergelangan kaki. Kenaikan curah jantung, dikombinasikan dengan gagal jantung, juga bisa berperan dalam perkembangannya.

Bagian pirau dipantau dengan ultrasound, CT, MRI, ultrasonografi Doppler atau angiografi.

Ensefalopati hepatik bisa bersifat sementara. Dalam 20-40% kasus, perubahan kronis berkembang dan sekitar sepertiga kasus - perubahan kepribadian. Frekuensi mereka lebih tinggi semakin besar diameter shunt. Kemungkinan besar perkembangan mereka dengan perkembangan penyakit hati. Encephalopathy lebih sering terjadi pada pasien lansia.

Selain itu, shunting bisa diperumit oleh paraplegia karena myelopathy, parkinsonism dan gejala keterlibatan serebelum.

Shunting portosystemic transjugular intrahepatik

Upaya pertama untuk menciptakan pirau portosystemic intrahepatik pada anjing dan pada manusia terbukti tidak berhasil, karena komunikasi antara pembuluh darah hati dan portal yang dibuat dengan bantuan balon dengan cepat ditutup. Pelestarian patensi shunt dimungkinkan bila menggunakan stent Palmaz yang lurus, yang dipasang di antara cabang intrahepatik dari vena portal dan cabang pembuluh darah hati.

Biasanya, TSS dilakukan untuk menghentikan perdarahan dari varises kerongkongan atau kerongkongan. Namun, sebelum beralih ke metode pengobatan ini, perlu diyakinkan akan kegagalan metode lain, terutama skleroterapi dan pengenalan obat vasoaktif. Dengan terus berdarah, hasilnya kurang baik. Prosedur ini dilakukan dengan anestesi lokal setelah dilakukan premedikasi dengan obat penenang. Di bawah pengawasan ultrasound, bifurkasi vena portal terdeteksi. Melalui vena jugularis, vena hepatik tengah dilembabkan, dan jarum dilewatkan melalui kateter ini ke cabang vena portal. Jarum dimasukkan melalui jarum dan kateter dimasukkan melalui dalamnya. Jarum dilepas dan gradien tekanan di vena portal ditentukan. Saluran tusukan dilatasi dengan balon, diikuti dengan angiografi. Kemudian sisipkan pelek balon logam yang meluruskan stent Palmaz atau sten metal yang menguatkan Wallstent, yang memiliki diameter 8-12 mm. Diameter stent dipilih sehingga gradien tekanan portal di bawah 12 mmHg. Jika hipertensi portal dipertahankan, sejajar dengan yang pertama, Anda bisa memasang stent kedua. Keseluruhan prosedur dilakukan di bawah pengawasan ultrasound. Ini berlangsung 1-2 jam. TSSH tidak mengganggu transplantasi hati selanjutnya.

TVPSH adalah intervensi yang kompleks secara teknis. Dengan pengalaman staf yang cukup, hal itu dapat dilakukan pada 95% kasus. Namun, menurut sebuah penelitian, kesulitan teknis, kekambuhan awal perdarahan, stenosis dan trombosis pada shunt memerlukan re-TBT pada periode satu rawat inap pasien dalam 30% kasus. Dalam 8% kasus, bahkan setelah intervensi berulang, tidak mungkin menghentikan pendarahan.

Kematian di stent kurang dari 1%, dan mematikan selama 30 hari - dari 3% sampai 13%. Intervensi dapat dipersulit oleh pendarahan - intra-abdominal, empedu atau di bawah kapsul hati. Hal ini dimungkinkan untuk memindahkan stent, dan stent Wallstent harus diregangkan ke keadaan semula dengan satu lingkaran.

Infeksi sering terjadi, yang bisa menyebabkan kematian. Antibiotik harus diberikan secara profilaksis. Jika disfungsi ginjal dan setelah injeksi intravena sejumlah besar agen kontras, gagal ginjal dapat terjadi. Jala baja stent dapat merusak sel darah merah dan menyebabkan hemolisis intravaskular. Jika stent dimasukkan secara salah ke arteri hepatika kanan, terjadi infark hati. Hiperplenisme setelah shunting tetap ada.

Stenosis dan oklusi stent. Gradien tekanan rendah antara portal dan vena hepatik mendorong perkembangan oklusi. Alasan terpenting untuk menutup stent adalah aliran darah rendah sepanjang itu. Penting untuk mengendalikan patensi stent dalam dinamika. Hal ini dapat dilakukan melalui portografi rutin atau ultrasonografi Doppler dan duplex, yang memberikan penilaian semi kuantitatif mengenai keadaan fungsional shunt. Oklusi shunt sering menyebabkan relaps perdarahan dari vena varises-dilatasi.

Oklusi stent awal diamati pada 12% kasus, biasanya karena trombosis dan dikaitkan dengan kesulitan teknis dalam pemasangannya. Hilangnya oklusi dan stenosis dikaitkan dengan perubahan yang berlebihan pada intima vena hepatik yang terhubung dengan stent. Lebih sering mereka terjadi pada pasien kelompok C pada Anak. Stenosis dan oklusi stent berkembang pada sepertiga pasien selama 1 tahun dan dua pertiga selama 2 tahun. Frekuensi komplikasi ini tergantung pada efektivitas diagnosis. Bila stent tersumbat, revisinya dilakukan dengan anestesi lokal. Anda dapat memperluas lumen stent dengan kateterisasi perkutan atau memasang stent lain.

Berhenti berdarah TSSH mengurangi tekanan portal sekitar 50%. Jika perdarahan disebabkan oleh hipertensi portal, maka berhenti terlepas dari apakah vena perdarahan dilokalisasi di kerongkongan, perut atau usus. Hal ini sangat penting untuk pendarahan yang tidak berhenti setelah skleroterapi dan terjadi dengan latar belakang penurunan fungsi hati. TVSH lebih efektif mengurangi frekuensi rekurensi perdarahan daripada skleroterapi, namun pengaruhnya terhadap kelangsungan hidup dapat diabaikan. Frekuensi kekambuhan perdarahan setelah 6 bulan adalah dari 5% sampai 19%, dan setelah 1 tahun - 18%.

Ensefalopati setelah TSSH. Pengenaan shunt portosystemic non-selektif berdampingan menyebabkan penurunan pasokan darah portal ke hati, sehingga fungsi hati memburuk setelah TSSH. Tidak mengherankan bahwa kejadian ensefalopati setelah intervensi ini hampir sama (25-30%), seperti setelah sharaf bedah portokaval. Pada 9 dari 30 pasien dengan stadium stent 24 episode ensefalopati hepatik tercatat, dan pada 12% mereka muncul de novo. Risiko pengembangan ensefalopati hati tergantung pada usia pasien, kelompok Anak dan ukuran shunt. Ensefalopati paling terasa selama bulan pertama setelah operasi. Dengan penutupan stent spontan, ia menurun. Hal ini dapat dikurangi dengan memasang stent lain dengan ukuran lebih kecil ke stent intrahepatik yang berfungsi. Ensefalopati resisten merupakan indikasi untuk transplantasi hati.

Jenis sirkulasi darah hiperriamik, karakteristik sirosis, diperparah setelah TSSH. Curah jantung dan volume darah beredar meningkat. Kemungkinan stagnasi darah di organ dalam. Jika pasien menderita penyakit jantung bersamaan, gagal jantung bisa terjadi.

Indikasi lainnya Stent intrahepatic, yang dibentuk dengan TSSH, merupakan pirau portosystemic, ujung yang dilapiskan di samping, memungkinkan untuk mengurangi asites pada pasien Kelompok B oleh Anak. Namun, dalam penelitian terkontrol, terapi ini tidak lebih efektif daripada perawatan tradisional, dan tidak meningkatkan kelangsungan hidup.

Dengan sindrom hepatorenal, TSSH memperbaiki kondisi pasien dan meningkatkan peluang mereka untuk menunggu transplantasi hati.

TVSH efektif dalam asites dan sindrom kronis Budd Chiari.

Kesimpulan. TSSH adalah metode yang efektif untuk menghentikan perdarahan akut dari varises esofagus dan perut dengan skleroterapi yang tidak efektif dan obat vasoaktif. Penggunaannya dalam perdarahan berulang dari varises-kerongkongan-kerongkongan kerongkongan esofagus mungkin harus terbatas pada kasus-kasus kegagalan sel hati di mana transplantasi hati direncanakan.

Metode ini secara teknis kompleks dan memerlukan sejumlah pengalaman. Efek terapeutik yang terus-menerus terhambat oleh komplikasi seperti oklusi stent dan perkembangan ensefalopati hati. TSSH adalah metode pengobatan yang lebih sederhana dan menyebabkan komplikasi lebih sedikit daripada pembedahan impak implan portosystemic. Dapat diperkirakan bahwa komplikasi dalam jangka panjang setelah penempatan stent akan serupa dengan yang diamati dengan insersi shunt bedah.

Transplantasi hati

Dengan sirosis hati dan perdarahan dari varises, penyebab kematian mungkin bukan pendarahan itu sendiri, tapi insufisiensi sel hati. Dalam kasus ini, satu-satunya jalan keluar adalah transplantasi hati. Kelangsungan hidup setelah transplantasi tidak bergantung pada apakah skleroterapi atau shunting portosystemic telah dilakukan sebelumnya. Kelangsungan hidup setelah skleroterapi dengan transplantasi hati berikutnya lebih tinggi daripada hanya setelah skleroterapi. Ini mungkin karena pasien dengan risiko rendah dikirim ke pusat transplantasi. Perdarahan yang tidak stabil dari varises dan stadium stadium penyakit hati merupakan indikasi untuk transplantasi organ ini.

Pemindahan portocaval yang sebelumnya dipaksakan secara teknis menghambat transplantasi, terutama jika manipulasi dilakukan di gerbang hati. Splenorenal dan mesentericocaval shunts, serta TSSH, bukanlah kontraindikasi untuk transplantasi hati.

Setelah transplantasi, sebagian besar perubahan hemodinamik dan humoral yang disebabkan oleh sirosis terbalik. Aliran darah di vena yang tidak berpasangan dinormalisasi perlahan, yang mengindikasikan penutupan kolom jaminan yang lambat.

Efek farmakologis pada aliran darah di pembuluh darah portal

Sindrom hipertensi portal adalah salah satu manifestasi dari jenis sirkulasi hiperriamik dengan peningkatan curah jantung dan penurunan resistensi perifer. Sindrom ini secara signifikan mengubah aktivitas sistem saraf otonom. Keterlibatan berbagai faktor hormonal menunjukkan kemungkinan efek farmakologis pada manifestasi hipertensi portal tertentu. Tekanan secara teoritis (dan aliran darah) dalam vena portal dapat dikurangi dengan mengurangi cardiac output, penurunan aliran darah melalui vasokonstriksi organ internal, organ internal dilatasi vena, intrahepatik penurunan resistensi vaskuler atau operasi bypass akhirnya portocaval. Ini harus berusaha untuk menjaga suplai darah ke hati dan fungsinya, oleh karena itu, metode untuk mengurangi tekanan dengan mengurangi resistensi vaskular lebih baik daripada dengan mengurangi aliran darah.

Penurunan curah jantung

Penurunan curah jantung dapat dicapai dengan menghalangi beta 1 -adrenoseptor miokardium. Secara parsial, efek ini diberikan oleh propranolol. Metoprolol dan atenolol - bloker kardielektif - mengurangi tekanan pada vena portal kurang efisien daripada propanolol.

Pengurangan aliran darah melalui pembuluh darah portal

Penggunaan vasopressin, terlipressin, somatostatin dan propranolol, yang menyebabkan vasokonstriksi pada organ dalam, telah dibahas.

Portal dan vasodilator intrahepatik

Otot-otot halus pembuluh darah portal mengandung beta _1- adrenoreseptor. Mungkin, jaminan portositem telah diperluas secara maksimal, lapisan otot di dalamnya kurang berkembang. Mereka lebih lemah dari pembuluh darah besar, mereka merespons rangsangan vasodilatasi. Pengurangan yang signifikan pada bejana sistem portal menyebabkan serotonin, bekerja melalui reseptor S2. Sensitivitas agunan terhadap serotonin dapat ditingkatkan. Serotonin inhibitor ketanserin menyebabkan penurunan tekanan portal dengan sirosis. Penggunaannya yang luas sebagai obat antihipertensi dicegah dengan efek samping, termasuk ensefalopati.

Dengan sirosis hati, juga memungkinkan untuk mempengaruhi nada otot dinding vena. Pada hati perfusi yang terisolasi, terlihat bahwa peningkatan resistensi vaskular pada vena portal dapat dikurangi dengan vasodilator, termasuk prostaglandin E ₁ dan isoprenalin. Ternyata, tindakan mereka ditujukan untuk myofibroblas kontraktil. Penurunan tekanan portal dimungkinkan saat mengambil nitrogliserin, 5-isosorbid dinitrat atau mononitrate dan mungkin karena vasodilatasi sistemik. Selain itu, obat ini menyebabkan sedikit penurunan resistensi intrahepatik pada hati yang terisolasi dan sirosis.

Hal ini menunjukkan bahwa verapamil - penghambat saluran kalsium - mengurangi gradien tekanan pada vena portal dan resistensi intrahepatik. Namun, efek ini tidak bisa dibuktikan dengan penunjukan pasien sirosis hati. Sirosis alkoholik meningkatkan aktivitas sistem saraf simpatik. Pemberian intravena kepada pasien dengan sirosis alkoholik dari reseptor a-adrenergik clonidine - aksi sentral - menyebabkan penurunan resistensi vaskular postsynusoidal. Mengurangi tekanan darah sistemik membatasi penggunaan obat ini.

Kesimpulan: Kontrol farmakologis

Hubungan antara curah jantung, daya tahan sistem dan aliran darah serta resistensi portal dan aliran darah tidak mudah dinilai. Antara aliran darah arterial hati dan aliran darah portal ada hubungan timbal balik - kenaikan satu memerlukan penurunan yang lain.

Ke depan, obat yang lebih tepat untuk pengobatan hipertensi portal bisa diharapkan.

[1], [2], [3], [4]