Hipertensi portal - Pengobatan

Pengobatan hipertensi portal melibatkan identifikasi dan penghilangan penyebab penyakit. Kondisi ini mungkin lebih serius daripada hipertensi portal. Misalnya, karsinoma hepatoseluler yang menyerang vena porta merupakan kontraindikasi terhadap terapi aktif varises esofagus yang berdarah. Jika perdarahan dari varises disebabkan oleh trombosis vena porta pada eritremia, sebelum perawatan bedah apa pun, jumlah trombosit dikurangi dengan pengeluaran darah atau pemberian sitostatika; antikoagulan mungkin diperlukan.

Perawatan pencegahan varises tidak dianjurkan. Pecahnya vena ini mungkin tidak terjadi, karena kolateral terbentuk seiring waktu.

Pada trombosis vena porta akut, trombus biasanya memiliki waktu untuk terbentuk pada saat pengobatan dimulai, sehingga terapi antikoagulan tidak tepat. Dengan diagnosis yang tepat waktu, pemberian antikoagulan dapat mencegah terjadinya trombosis berkelanjutan.

Dengan penanganan yang memadai, termasuk transfusi darah, anak-anak biasanya dapat bertahan hidup setelah pendarahan. Perlu diperhatikan untuk memastikan bahwa darah yang ditransfusikan sesuai dan vena perifer harus dipertahankan jika memungkinkan. Aspirin harus dihindari. Infeksi saluran pernapasan atas harus ditangani dengan saksama karena dapat menyebabkan pendarahan.

Pemberian somatostatin dan terkadang penggunaan kateter Sengstaken-Blakemore mungkin diperlukan.

Skleroterapi endoskopik adalah metode utama terapi darurat.

Jika terjadi pendarahan yang signifikan atau berulang, skleroterapi dapat digunakan sebagai tindakan yang tertunda. Sayangnya, tindakan ini tidak berlaku untuk varises besar di fundus lambung, sehingga gastropati kongestif tetap ada pada pasien tersebut.

Operasi untuk mengurangi tekanan pada vena porta biasanya tidak memungkinkan karena tidak ada vena yang cocok untuk bypass. Bahkan vena yang tampak normal pada venogram tidak cocok, terutama karena trombosis. Pada anak-anak, vena sangat kecil dan sulit untuk dianastomosis. Adanya banyak kolateral kecil juga mempersulit operasi.

Hasil dari semua jenis intervensi bedah sangat tidak memuaskan. Yang paling tidak berhasil adalah splenektomi, setelah itu persentase komplikasi tertinggi diamati. Hasil yang paling baik diperoleh dengan shunting (portocaval, mesentericocaval, splenorenal), tetapi biasanya tidak mungkin untuk melakukannya.

Jika, meskipun telah dilakukan transfusi darah dalam jumlah besar, kehilangan darah terus berlanjut, mungkin perlu dilakukan pemotongan esofagus dan kemudian memperbaikinya dengan stapler. Metode ini tidak menghentikan pendarahan dari varises lambung. Selain itu, insiden komplikasi pascaoperasi cukup signifikan. TIPS biasanya tidak memungkinkan.

Perdarahan akibat varises esofagus

Memprediksi Kesenjangan

Dalam waktu 2 tahun setelah terdeteksinya sirosis hati, pendarahan dari varises esofagus terjadi pada 35% pasien; 50% pasien meninggal selama episode pertama pendarahan.

Ada korelasi yang jelas antara ukuran varises yang terlihat selama endoskopi dan kemungkinan pendarahan. Tekanan di dalam varises tidak begitu penting, meskipun diketahui bahwa agar varises terbentuk dan pendarahan terjadi, tekanan di vena porta harus lebih tinggi dari 12 mm Hg.

Faktor penting yang menunjukkan kemungkinan tinggi terjadinya pendarahan adalah bintik-bintik merah yang dapat terlihat selama endoskopi.

Untuk menilai fungsi hepatosit pada sirosis, digunakan sistem kriteria Child, yang mencakup 3 kelompok - A, B, C. Bergantung pada tingkat disfungsi hepatosit, pasien dimasukkan ke dalam salah satu kelompok. Kelompok Child merupakan indikator terpenting untuk menilai kemungkinan terjadinya perdarahan. Selain itu, kelompok ini berkorelasi dengan ukuran varises, adanya bintik merah selama endoskopi, dan efektivitas pengobatan.

Tiga parameter - ukuran varises, keberadaan bintik merah dan fungsi sel hati - memungkinkan prediksi pendarahan yang paling dapat diandalkan.

Pada sirosis alkoholik, risiko pendarahan paling tinggi.

Kemungkinan terjadinya pendarahan dapat diprediksi dengan menggunakan USG Doppler. Dalam kasus ini, kecepatan aliran darah di vena porta, diameternya, ukuran limpa, dan keberadaan kolateral dinilai. Dengan nilai indeks kongesti yang tinggi (rasio luas vena porta terhadap jumlah aliran darah di dalamnya), kemungkinan terjadinya pendarahan dini menjadi tinggi.

Pencegahan pendarahan

Perlu dilakukan upaya untuk memperbaiki fungsi hati, misalnya dengan menghindari alkohol. Aspirin dan NSAID harus dihindari. Pembatasan makanan, seperti menghindari rempah-rempah, serta mengonsumsi penghambat reseptor H2 yang bekerja lama tidak dapat mencegah terjadinya koma.

Propranolol adalah beta-blocker non-selektif yang mengurangi tekanan portal dengan menyempitkan pembuluh darah organ dalam dan, pada tingkat yang lebih rendah, mengurangi curah jantung. Propranolol juga mengurangi aliran darah di arteri hepatik. Obat ini diresepkan dalam dosis yang mengurangi denyut nadi istirahat sebesar 25% 12 jam setelah pemberian. Tingkat pengurangan tekanan portal bervariasi di antara pasien. Bahkan dosis tinggi tidak menghasilkan efek yang diharapkan dalam 20-50% kasus, terutama pada sirosis lanjut. Tekanan portal harus dipertahankan pada tingkat tidak lebih tinggi dari 12 mm Hg. Pemantauan tekanan baji vena hepatik dan tekanan portal yang ditentukan secara endoskopis sangat diharapkan.

Klasifikasi fungsi sel hati anak pada sirosis

Indikator	Kelompok anak
	A	DI DALAM	DENGAN
Tingkat bilirubin serum, µmol/l	Di bawah 34,2	34.2-51.3	Di atas 51,3
Tingkat albumin serum, g%	Di atas 3,5	3.0-3.5	Di bawah 3.0
Asites	TIDAK	Mudah diobati	Sulit untuk diobati
Gangguan neurologis	TIDAK	Minimum	Prekoma, koma
Nutrisi	Bagus	Dikurangi	Kelelahan
Angka kematian di rumah sakit, %	5	18	68
Tingkat kelangsungan hidup satu tahun, %	70	70	30

Propranolol tidak boleh diresepkan untuk penyakit paru obstruktif. Obat ini dapat mempersulit tindakan resusitasi jika terjadi pendarahan. Selain itu, obat ini berkontribusi terhadap perkembangan ensefalopati. Propranolol memiliki efek first-pass yang signifikan, jadi pada sirosis lanjut, di mana eliminasi obat oleh hati lambat, reaksi yang tidak terduga mungkin terjadi.

Secara khusus, propranolol agak menekan aktivitas mental.

Sebuah meta-analisis dari 6 studi menunjukkan pengurangan signifikan dalam perdarahan tetapi tidak mortalitas. Sebuah meta-analisis berikutnya dari 9 uji acak menemukan pengurangan signifikan dalam perdarahan dengan propranolol. Memilih pasien yang diindikasikan untuk perawatan ini sulit karena 70% pasien dengan varises esofagus tidak berdarah. Propranolol direkomendasikan untuk varises besar dan untuk bintik merah yang terlihat pada endoskopi. Jika gradien tekanan vena lebih besar dari 12 mmHg, pasien harus diobati terlepas dari derajat dilatasi vena. Hasil serupa telah diperoleh dengan nadolol. Tingkat kelangsungan hidup yang serupa dan pencegahan episode perdarahan pertama telah diperoleh dengan isosorbide-5-mononitrate. Obat ini dapat mengganggu fungsi hati dan tidak boleh digunakan pada sirosis lanjut dengan asites.

Sebuah meta-analisis dari studi skleroterapi profilaksis menemukan hasil yang secara umum tidak memuaskan. Tidak ada bukti bahwa skleroterapi efektif dalam mencegah episode perdarahan pertama atau meningkatkan kelangsungan hidup. Skleroterapi profilaksis tidak direkomendasikan.

Diagnosis Perdarahan

Pada gambaran klinis perdarahan dari varises esofagus, selain gejala yang dijumpai pada sumber perdarahan gastrointestinal lainnya, juga dijumpai gejala hipertensi portal.

Pendarahan mungkin ringan dan dapat bermanifestasi sebagai melena alih-alih hematemesis. Usus dapat terisi darah sebelum pendarahan diketahui, bahkan setelah beberapa hari.

Perdarahan dari varises pada sirosis berdampak buruk pada hepatosit. Hal ini mungkin disebabkan oleh berkurangnya pengiriman oksigen akibat anemia atau meningkatnya kebutuhan metabolisme akibat pemecahan protein setelah pendarahan. Penurunan tekanan darah mengurangi aliran darah di arteri hepatik, yang memasok darah ke nodus regeneratif, yang dapat menyebabkan nekrosis. Peningkatan penyerapan nitrogen dari usus sering kali menyebabkan perkembangan koma hepatik. Penurunan fungsi hepatosit dapat memicu penyakit kuning atau asites.

Pendarahan yang tidak terkait dengan varises juga sering diamati: dari tukak duodenum, erosi lambung, atau sindrom Mallory-Weiss.

Dalam semua kasus, pemeriksaan endoskopi harus dilakukan untuk mengidentifikasi sumber perdarahan. Pemindaian ultrasonografi juga diperlukan untuk menentukan lumen vena porta dan vena hepatika serta untuk menyingkirkan pembentukan volumetrik, seperti karsinoma hepatoseluler.

Berdasarkan tes darah biokimia, mustahil untuk membedakan pendarahan dari varises dari pendarahan ulseratif.

Ramalan

Pada sirosis, angka kematian akibat pendarahan varises sekitar 40% untuk setiap episode. Pada 60% pasien, pendarahan terjadi lagi sebelum pasien keluar dari rumah sakit; angka kematian dalam 2 tahun adalah 60%.

Prognosis ditentukan oleh tingkat keparahan insufisiensi hepatoseluler. Tiga serangkai tanda yang tidak menguntungkan - penyakit kuning, asites dan ensefalopati - disertai dengan 80% mortalitas. Tingkat kelangsungan hidup satu tahun pada risiko rendah (kelompok Anak A dan B) adalah sekitar 70%, dan pada risiko tinggi (kelompok Anak C) - sekitar 30%. Penentuan kelangsungan hidup didasarkan pada adanya ensefalopati, waktu protrombin dan jumlah unit darah yang ditransfusikan selama 72 jam sebelumnya. Prognosis lebih buruk pada penyakit hati alkoholik, karena di dalamnya gangguan fungsi hepatosit lebih jelas. Pantang alkohol secara signifikan meningkatkan prognosis. Jika hepatitis kronis tetap aktif, prognosisnya juga tidak menguntungkan. Pada sirosis bilier primer (PBC), perdarahan relatif dapat ditoleransi dengan baik.

Kelangsungan hidup lebih buruk dengan kecepatan aliran vena porta rendah sebagaimana ditentukan oleh USG Doppler.

Pentingnya fungsi hepatosit ditekankan oleh fakta bahwa ketika fungsi tersebut relatif terjaga, misalnya pada skistosomiasis, hipertensi portal non-sirosis di India dan Jepang, dan pada trombosis vena porta, prognosis untuk pendarahan relatif menguntungkan.

Tindakan pengobatan medis umum

Bila dirawat di rumah sakit karena pendarahan dari varises esofagus, semua pasien harus menjalani penilaian fungsi hati Child. Pendarahan dapat berlanjut, jadi pemantauan yang cermat diperlukan. Bila memungkinkan, pemeriksaan harus dilakukan di unit perawatan intensif oleh personel yang terlatih khusus dengan pengetahuan mendalam tentang hepatologi. Pasien harus dipantau sejak awal oleh terapis dan dokter bedah, yang harus sepakat tentang taktik perawatan.

Klasifikasi Child-Pugh dan kematian di rumah sakit akibat pendarahan

Kelompok	Jumlah pasien	Angka kematian di rumah sakit
A	65	3(5%)
DI DALAM	68	12 (18%)
DENGAN	53	35 (68%)
Total	186	50 (27%)

Transfusi darah dalam jumlah besar mungkin diperlukan. Rata-rata, 4 unit ditransfusikan dalam 24 jam pertama, dan hingga 10 unit selama seluruh perawatan di rumah sakit. Larutan garam harus dihindari. Volume darah yang beredar berlebihan mendorong terjadinya perdarahan berulang. Penelitian pada hewan menunjukkan bahwa hal ini disebabkan oleh peningkatan tekanan vena porta yang disebabkan oleh peningkatan resistensi pada pembuluh darah kolateral setelah perdarahan.

Terdapat risiko kekurangan faktor pembekuan darah, jadi darah segar, sel darah merah segar, atau plasma beku segar harus ditransfusikan sedapat mungkin. Transfusi trombosit mungkin diperlukan. Vitamin K harus diberikan secara intramuskular.

Simetidin atau ranitidin diresepkan. Meskipun efektivitasnya pada pasien dengan gagal hepatoseluler berat belum terbukti dalam studi terkontrol, mereka sering mengalami tukak akut akibat stres. Dengan perdarahan gastrointestinal dalam konteks sirosis, ada risiko tinggi infeksi, sehingga antibiotik seperti norfloksasin harus diresepkan untuk menekan mikroflora usus.

Obat penenang harus dihindari, dan jika perlu, oxazepam (nozepam, tazepam) direkomendasikan. Pada pecandu alkohol yang berisiko mengalami delirium, chlordiazepoxide (chlozepide, elenium) atau hemineurin (clomethiazole) mungkin efektif. Jika hipertensi portal disebabkan oleh blok presinusoidal dan fungsi hati utuh, kemungkinan ensefalopati hepatik rendah dan obat penenang dapat diresepkan secara bebas.

Untuk mencegah ensefalopati hepatik pada sirosis, sangat penting untuk membatasi asupan protein dengan makanan, meresepkan laktulosa, neomisin 4 g/hari, menyedot isi lambung dan memberikan enema fosfat.

Dalam kasus asites tegang, parasentesis yang hati-hati dan pemberian spironolakton dapat diterima untuk mengurangi tekanan intra-abdomen.

Banyak metode atau kombinasi metode yang digunakan untuk mengobati varises yang berdarah. Metode-metode tersebut meliputi skleroterapi vena esofagus ("standar emas"), obat-obatan vasoaktif, kateter Sengstaken-Blakemore, TIPS, dan operasi darurat. Uji coba terkontrol gagal menunjukkan keuntungan signifikan untuk satu metode, meskipun semuanya dapat menghentikan pendarahan dari varises esofagus. Hasil skleroterapi vena varises dan obat-obatan vasoaktif secara mengejutkan serupa.

Obat vasoaktif

Obat vasoaktif digunakan pada pendarahan akut dari varises untuk mengurangi tekanan portal sebelum dan sebagai tambahan terhadap skleroterapi.

Vasopresin. Mekanisme kerja vasopresin adalah dengan menyempitkan arteriol organ dalam, yang menyebabkan peningkatan resistensi terhadap aliran darah ke usus. Hal ini membantu mengurangi pendarahan dari varises dengan mengurangi tekanan pada vena porta.

20 IU vasopresin dalam 100 ml larutan glukosa 5% diberikan secara intravena selama 10 menit. Tekanan dalam vena porta menurun selama 45-60 menit. Vasopresin juga dapat diresepkan dalam bentuk infus intravena yang diperpanjang (0,4 IU/ml) selama tidak lebih dari 2 jam.

Vasopresin menyebabkan kontraksi pembuluh koroner. Sebelum pemberiannya, EKG harus dilakukan. Selama pemberian infus, nyeri kolik pada perut dapat terjadi, disertai dengan buang air besar dan wajah pucat.

Penurunan sementara aliran darah vena porta dan tekanan arteri mendorong pembentukan bekuan darah di vena yang rusak dan menghentikan pendarahan. Penurunan suplai darah arteri ke hati pada sirosis tidak diinginkan.

Bila digunakan berulang kali, efektivitas obat akan menurun. Vasopresin dapat menghentikan pendarahan, tetapi sebaiknya hanya digunakan sebagai pengobatan awal sebelum memulai metode lain. Jika pendarahan disebabkan oleh gangguan pembekuan darah, vasopresin kurang efektif.

Nitrogliserin merupakan vasodilator vena yang kuat dan vasodilator arteri yang cukup aktif. Penggunaannya dalam kombinasi dengan vasopresin mengurangi jumlah transfusi darah dan frekuensi tamponade esofagus, tetapi kejadian efek samping dan kematian di rumah sakit sama dengan vasopresin. Dalam pengobatan perdarahan dari varises esofagus, nitrogliserin diberikan secara intravena (40 mg/menit) atau transdermal dalam kombinasi dengan vasopresin dengan dosis 0,4 IU/ml. Jika perlu, dosis ditingkatkan untuk memastikan tekanan darah sistolik pada tingkat lebih dari 100 mm Hg.

Terlipresin merupakan zat yang lebih stabil dan bekerja lebih lama daripada vasopresin. Zat ini diberikan secara intravena melalui aliran jet dengan dosis 2 mg, kemudian 1 mg setiap 4 jam selama 24 jam. Tekanan dalam vena varikosa esofagus menurun, yang membantu menghentikan pendarahan.

Somatostatin memengaruhi otot polos dan meningkatkan resistensi di arteri organ dalam, sehingga mengurangi tekanan di vena porta. Selain itu, obat ini menghambat aksi sejumlah peptida vasodilator, termasuk glukagon. Obat ini menyebabkan sejumlah kecil efek samping yang serius.

Dalam sebuah studi terkontrol, tingkat perdarahan berulang berkurang setengahnya dibandingkan dengan kelompok kontrol plasebo, dan tingkat transfusi darah dan tamponade esofagus berkurang setengahnya. Pada pasien dengan kelompok C Child, obat tersebut tidak efektif. Dalam satu studi, somatostatin lebih baik daripada vasopresin dalam menghentikan perdarahan, sementara dalam studi lain, hasilnya bertentangan. Secara keseluruhan, pengobatan somatostatin aman dan sama efektifnya dengan skleroterapi.

Infus obat secara intravena berdampak buruk pada sirkulasi darah di ginjal dan metabolisme air-garam di tubulus, sehingga harus diberikan dengan hati-hati pada asites.

Oktreotida adalah analog sintetis somatostatin, yang memiliki 4 asam amino yang sama dengannya. T1/2-nya jauh lebih panjang (1-2 jam). Oktreotida telah terbukti sama aman dan efektifnya dengan skleroterapi dalam pengobatan perdarahan akut akibat varises esofagus, tetapi tidak mengurangi frekuensi perdarahan berulang dini.

Skleroterapi vena esofagus yang direncanakan

Skleroterapi terencana untuk varises esofagus kurang efektif dibandingkan skleroterapi darurat yang dilakukan untuk menghentikan pendarahan. Suntikan diberikan dengan interval 1 minggu hingga semua varises mengalami trombosis. Frekuensi pendarahan berulang berkurang.

Antara 30 dan 40% varises setelah skleroterapi melebar kembali setiap tahun. Prosedur yang berulang mengakibatkan esofagitis fibrosa, di mana varises menghilang, tetapi varises lambung membesar dan dapat berdarah terus-menerus.

Ligasi endoskopi varises

Metode yang digunakan tidak berbeda dengan ligasi vena hemoroid. Vena diikat dengan cincin elastis kecil. Gastroskop end-view biasa dimasukkan ke bagian bawah esofagus dan probe tambahan dimasukkan di bawah kendalinya. Gastroskop kemudian dilepas dan alat ligasi dipasang di ujungnya. Setelah ini, gastroskop dimasukkan kembali ke bagian distal esofagus, vena varises diidentifikasi dan disedot ke dalam lumen alat ligasi. Kemudian, dengan menekan tuas kawat yang terpasang padanya, cincin elastis dipasang pada vena. Proses ini diulang sampai semua vena varises diikat. Dari 1 hingga 3 cincin diterapkan pada masing-masing dari mereka.

Skleroterapi varises

Pencegahan	Keadaan darurat	Berencana
Khasiat belum terbukti	Pengalaman dibutuhkan Menghentikan pendarahan Dampak terhadap kelangsungan hidup (?)	Angka kematian akibat pendarahan berkurang Banyak komplikasi Komitmen pasien terhadap pengobatan itu penting Kelangsungan hidup tidak berubah

Metode ini sederhana dan memiliki lebih sedikit komplikasi daripada skleroterapi, meskipun lebih banyak sesi diperlukan untuk mengikat varises. Komplikasi yang paling umum adalah disfagia sementara; perkembangan bakteremia juga telah dijelaskan. Pemeriksaan tambahan dapat menyebabkan perforasi esofagus. Ulkus kemudian dapat berkembang di tempat pemasangan cincin. Cincin terkadang terlepas, menyebabkan pendarahan hebat.

Ligasi cincin tidak kalah efektifnya dengan skleroterapi dalam menghentikan perdarahan akut dari varises esofagus, tetapi lebih sulit dilakukan dalam kondisi perdarahan yang terus-menerus. Ligasi cincin mencegah episode perdarahan berulang tetapi tidak memengaruhi kelangsungan hidup. Metode ini dapat menggantikan skleroterapi endoskopik yang umumnya lebih mudah diakses hanya di pusat-pusat khusus. Metode ini tidak dapat dikombinasikan dengan skleroterapi.

Intervensi bedah darurat

Dengan diperkenalkannya skleroterapi, obat vasoaktif, tamponade balon, dan khususnya TIPS, intervensi bedah digunakan jauh lebih jarang. Indikasinya terutama adalah ketidakefektifan semua metode pengobatan yang tercantum. Perdarahan dapat dihentikan secara efektif dengan pirau portokaval darurat. Mortalitas, serta insidensi ensefalopati pada periode pascaoperasi, signifikan di antara pasien dalam kelompok C. Jika perdarahan masif dan berulang setelah 2 prosedur skleroterapi, TIPS adalah metode pilihan. Metode pengobatan alternatif adalah pembentukan anastomosis mesenterika-kava darurat, atau pemasangan pirau portokaval sempit (8 mm), atau transeksi esofagus.

Transeksi esofagus darurat menggunakan stapler

Dengan anestesi umum, gastrotomi anterior dilakukan dan alat tersebut dimasukkan ke sepertiga bagian bawah esofagus (Gbr. 10-59). Sebuah ligatur diterapkan tepat di atas kardia, yang menarik dinding esofagus di antara kepala dan badan alat tersebut. Kemudian dinding esofagus dijahit dan ditranseksi. Alat dengan dinding esofagus yang dieksisi diangkat. Luka lambung dan dinding perut anterior dijahit. Transeksi esofagus dengan alat tersebut selalu memungkinkan untuk menghentikan pendarahan. Namun, sepertiga pasien meninggal selama rawat inap karena gagal hati. Transeksi esofagus dengan alat jahit telah menjadi metode yang dikenal untuk mengobati pendarahan dari varises esofagus. Waktu operasinya singkat, angka kematiannya rendah, dan komplikasinya sedikit. Operasi ini tidak diindikasikan untuk tujuan profilaksis atau terencana. Dalam 2 tahun setelah operasi, varises biasanya kambuh dan sering kali menjadi rumit karena pendarahan.

Pencegahan pendarahan berulang

Perdarahan varises berulang terjadi dalam 1 tahun pada 25% pasien dalam kelompok A, 50% dalam kelompok B, dan 75% dalam kelompok C. Salah satu metode yang mungkin untuk mencegah kekambuhan adalah dengan memberikan propranolol. Studi terkontrol pertama pada sekelompok pasien dengan sirosis hati alkoholik dengan varises besar dan kondisi umum yang memuaskan mengungkapkan penurunan yang signifikan dalam tingkat kekambuhan. Data dari penelitian lain saling bertentangan, yang mungkin disebabkan oleh jenis sirosis dan jumlah pasien alkoholik yang disertakan dalam penelitian. Terapi propranolol tidak efektif pada sirosis dekompensasi. Semakin lambat pengobatan dimulai, semakin baik hasilnya, karena pasien dari kelompok risiko tertinggi telah meninggal saat ini. Pada pasien risiko rendah, efektivitas propranolol tidak berbeda dengan skleroterapi. Penggunaan propranolol mengurangi risiko perdarahan berulang, tetapi mungkin memiliki sedikit efek pada kelangsungan hidup, dan dibenarkan dalam gastropati portal. Kombinasi nadolol dan isosorbide mononitrate lebih efektif daripada skleroterapi dalam mengurangi risiko perdarahan berulang.

Skleroterapi rutin varises esofagus dilakukan setiap minggu hingga semua vena tersumbat. Biasanya diperlukan tiga hingga lima prosedur dan dapat dilakukan secara rawat jalan. Pemantauan endoskopi yang sering dan suntikan obat berulang tidak diindikasikan setelah skleroterapi karena tidak meningkatkan kelangsungan hidup. Skleroterapi harus dilakukan hanya jika perdarahan berulang. Skleroterapi rutin vena esofagus mengurangi kejadian perdarahan berulang dan kebutuhan transfusi darah, tetapi tidak memengaruhi kelangsungan hidup jangka panjang.

Jika skleroterapi tidak efektif, pirau digunakan sebagai tindakan darurat - pembentukan pirau portokaval atau splenorenal atau TIPS.

Pengalihan portosistemik

Portosistemik shunting dilakukan untuk mengurangi tekanan vena porta, menjaga aliran darah hati secara keseluruhan dan, khususnya, aliran darah portal, dan, yang terpenting, untuk mengurangi risiko ensefalopati hepatik, yang mempersulit hipertensi portal. Tidak ada satu pun metode shunting yang ada saat ini yang dapat sepenuhnya mencapai tujuan ini. Kelangsungan hidup pasien ditentukan oleh cadangan fungsional hati, karena setelah shunting, fungsi sel hati memburuk.

Pengalihan portacaval

Pada tahun 1877, Eck melakukan pirau portokaval pertama pada anjing; saat ini ini merupakan metode paling efektif untuk mengurangi hipertensi portal.

Vena porta dihubungkan ke vena cava inferior baik ujung ke sisi dengan ligasi vena porta, atau sisi ke sisi, tanpa mengganggu kontinuitasnya. Tekanan dalam vena porta dan vena hepatika menurun, dan aliran darah dalam arteri hepatika meningkat.

Sambungan ujung ke sisi mungkin memberikan pengurangan tekanan portal yang lebih besar sekitar 10 mmHg. Secara teknis, prosedur ini lebih mudah dilakukan.

Saat ini, pirau portokaval jarang digunakan karena sering kali mengalami komplikasi akibat ensefalopati. Aliran darah hepatik yang berkurang memperburuk fungsi hati. Hal ini mempersulit transplantasi organ ini selanjutnya. Pirau portokaval masih digunakan setelah pendarahan berhenti, dengan cadangan fungsional hati yang baik, ketika tidak memungkinkan untuk memantau pasien di pusat khusus, atau jika ada risiko pendarahan dari varises lambung. Pirau ini juga diindikasikan pada tahap awal sirosis bilier primer, pada fibrosis hati kongenital dengan fungsi hepatosit yang terjaga, dan obstruksi vena porta di daerah porta hati.

Setelah pemasangan pirau portokaval, kemungkinan terjadinya asites, peritonitis bakterial spontan, dan sindrom hepatorenal menurun.

Saat menilai indikasi untuk operasi bypass, hal-hal berikut ini penting: riwayat perdarahan dari varises esofagus, hipertensi portal, pelestarian vena porta, usia di bawah 50 tahun, tidak ada riwayat ensefalopati hepatik, dan kelompok Child A atau B. Pada pasien di atas 40 tahun, kelangsungan hidup setelah operasi lebih rendah dan kejadian ensefalopati dua kali lebih tinggi.

Pemindahan mesenterikokaval

Pada pirau mesenterika-kava, pirau yang terbuat dari prostesis Dacron dijahit antara vena cava mesenterika superior dan inferior.

Teknik operasinya sederhana. Lumen vena porta tidak tertutup, tetapi aliran darah yang melaluinya menjadi tidak signifikan. Seiring berjalannya waktu, pirau sering kali tersumbat, yang kemudian dapat menyebabkan perdarahan berulang. Pirau mesenterikokaval tidak mempersulit transplantasi hati di masa mendatang.

Shunting splenorenal "distal" selektif

Dalam bypass splenorenal selektif, vena varikosa di persimpangan gastroesofageal dipotong, dan darah diarahkan melalui vena gastrosplenik pendek ke vena lienalis, yang dianastomosis dengan vena renalis kiri. Diasumsikan bahwa aliran darah di vena porta akan dipertahankan, tetapi tampaknya ini tidak terjadi.

Hasil awal operasi memuaskan; mortalitas 4,1%, tingkat ensefalopati 12%, kelangsungan hidup 5 tahun 49%. Sebuah studi acak yang lebih besar berikutnya pada pasien dengan sirosis hati alkoholik menemukan bahwa mortalitas dan tingkat ensefalopati tidak berbeda dari indikator serupa pada pirau splenorenal non-selektif. Hasil yang lebih baik diperoleh pada sirosis non-alkoholik, terutama pada kasus di mana varises lambung merupakan masalah utama. Selain itu, penggunaan metode ini dibenarkan dalam kasus perdarahan dari varises pada skistosomiasis, hipertensi portal non-sirosis dengan vena limpa yang melebar. Operasi ini tidak mengganggu transplantasi hati berikutnya.

Teknik bypass splenorenal distal rumit, dan hanya sedikit ahli bedah yang dapat melakukannya.

Hasil umum dari shunting portosistemik

Pada kelompok risiko rendah, angka kematian akibat operasi sekitar 5%. Pada kelompok risiko tinggi, angkanya mencapai 50%.

Selama pembedahan pada vena porta yang terkena proses patologis, pirau sering tertutup; komplikasi ini sering berakhir dengan kematian, yang penyebabnya sering kali adalah gagal hati.

Dengan berfungsinya anastomosis portokaval ujung ke sisi secara normal, pendarahan dari varises esofagus dan lambung dapat dicegah.

Setelah operasi bypass, kolateral vena pada dinding anterior abdomen menghilang, dan ukuran limpa mengecil. Endoskopi setelah 6-12 bulan tidak menunjukkan adanya varises.

Jika pirau bersifat non-selektif, tekanan portal dan aliran darah hepatik akan berkurang. Akibatnya, fungsi hati akan memburuk.

Pada periode pascaoperasi, penyakit kuning sering berkembang karena hemolisis dan penurunan fungsi hati.

Penurunan tekanan portal dengan kadar albumin yang rendah secara terus-menerus menyebabkan edema pergelangan kaki. Peningkatan curah jantung yang terkait dengan gagal jantung juga dapat berperan dalam perkembangannya.

Patensi pirau dipantau menggunakan ultrasonografi, CT, MRI, ultrasonografi Doppler atau angiografi.

Ensefalopati hepatik mungkin bersifat sementara. Pada 20-40% kasus, terjadi perubahan kronis, dan pada sekitar sepertiga kasus, terjadi perubahan kepribadian. Frekuensinya lebih tinggi, semakin besar diameter pirau. Kemungkinan besar, kondisi ini berkembang seiring perkembangan penyakit hati. Ensefalopati lebih umum terjadi pada pasien lanjut usia.

Selain itu, operasi bypass dapat menjadi rumit karena paraplegia akibat mielopati, parkinsonisme, dan gejala kerusakan serebelum.

Shunt portosistemik intrahepatik transjugular

Upaya awal untuk membuat pirau portosistemik intrahepatik pada anjing dan manusia tidak berhasil karena komunikasi yang dibuat antara vena hepatik dan vena porta menggunakan balon dengan cepat tertutup. Mempertahankan patensi pirau dimungkinkan dengan menggunakan stent Palmaz yang mengembang, yang dipasang antara cabang intrahepatik vena porta dan cabang vena hepatik.

Biasanya, TVPS dilakukan untuk menghentikan pendarahan dari varises esofagus atau lambung. Namun, sebelum menggunakan metode pengobatan ini, perlu dipastikan bahwa metode lain, khususnya skleroterapi dan pemberian obat vasoaktif, telah gagal. Jika pendarahan terus berlanjut, hasilnya tidak baik. Prosedur ini dilakukan dengan anestesi lokal setelah premedikasi dengan obat penenang. Di bawah kendali USG, bifurkasi vena porta diidentifikasi. Vena hepatik tengah dikateterisasi melalui vena jugularis, dan jarum dimasukkan melalui kateter ini ke cabang vena porta. Sebuah kawat pemandu dipasang melalui jarum dan kateter dimasukkan melaluinya. Jarum dicabut dan gradien tekanan di vena porta ditentukan. Saluran tusukan dilebarkan dengan balon, setelah itu dilakukan angiografi. Kemudian stent balon logam yang mengembang Palmaz atau stent logam yang mengembang sendiri Wallstent dengan diameter 8-12 mm dimasukkan. Diameter stent dipilih sehingga gradien tekanan portal berada di bawah 12 mmHg. Jika hipertensi portal berlanjut, stent kedua dapat dipasang secara paralel dengan stent pertama. Seluruh prosedur dilakukan di bawah kendali ultrasound. Prosedur berlangsung selama 1-2 jam. TIPS tidak mengganggu transplantasi hati berikutnya.

TIPS merupakan intervensi yang rumit secara teknis. Dengan pengalaman yang memadai dari para personel, tindakan ini dapat dilakukan pada 95% kasus. Namun, menurut sebuah penelitian, kesulitan teknis, perdarahan berulang yang terjadi lebih awal, stenosis dan trombosis pada pirau memerlukan TIPS berulang selama satu kali rawat inap pasien pada 30% kasus. Pada 8% kasus, bahkan setelah intervensi berulang, perdarahan tidak dapat dihentikan.

Angka kematian saat pemasangan stent kurang dari 1%, dan angka kematian dalam 30 hari berkisar antara 3% hingga 13%. Intervensi dapat menjadi rumit karena pendarahan - intra-abdominal, bilier atau di bawah kapsul hati. Pergeseran stent mungkin terjadi, dan Wallstent harus diluruskan ke keadaan sebelumnya menggunakan loop.

Infeksi sering kali terjadi, yang dapat menyebabkan kematian. Antibiotik harus diberikan sebagai profilaksis. Gagal ginjal dapat terjadi jika fungsi ginjal terganggu dan setelah pemberian sejumlah besar zat kontras secara intravena. Jaring baja pada stent dapat merusak sel darah merah dan menyebabkan hemolisis intravaskular. Jika stent secara keliru ditempatkan di arteri hepatik kanan, infark hati akan terjadi. Hipersplenisme berlanjut setelah bypass.

Stenosis dan oklusi stent. Gradien tekanan rendah antara vena porta dan vena hepatika berkontribusi terhadap perkembangan oklusi. Alasan terpenting untuk penutupan stent adalah aliran darah rendah yang melaluinya. Penting untuk memantau patensi stent secara dinamis. Ini dapat dilakukan dengan portografi konvensional atau Doppler dan ultrasonografi dupleks, yang memberikan penilaian semi-kuantitatif terhadap status fungsional pirau. Oklusi pirau sering menyebabkan perdarahan berulang dari vena varikosa.

Oklusi stent dini terjadi pada 12% kasus, biasanya disebabkan oleh trombosis dan dikaitkan dengan kesulitan teknis selama pemasangannya. Oklusi dan stenosis lanjut dikaitkan dengan perubahan berlebihan pada intima bagian vena hepatik yang terhubung ke stent. Kondisi ini lebih umum terjadi pada pasien kelompok Child C. Stenosis dan oklusi stent berkembang pada sepertiga pasien dalam 1 tahun dan pada dua pertiga dalam 2 tahun. Frekuensi komplikasi ini bergantung pada efektivitas diagnostik. Jika terjadi oklusi stent, revisinya dilakukan dengan anestesi lokal. Lumen stent dapat diperluas dengan kateterisasi perkutan atau stent lain dapat dipasang.

Menghentikan pendarahan.TIPS menghasilkan penurunan tekanan portal sekitar 50%. Jika perdarahan disebabkan oleh hipertensi portal, perdarahan akan berhenti terlepas dari apakah vena yang mengalami perdarahan berada di esofagus, lambung, atau usus. Hal ini terutama penting untuk perdarahan yang tidak berhenti setelah skleroterapi dan terjadi dengan latar belakang penurunan fungsi hati. TIPS lebih efektif dalam mengurangi tingkat kekambuhan perdarahan daripada skleroterapi, tetapi efeknya terhadap kelangsungan hidup tidak signifikan. Tingkat kekambuhan perdarahan setelah 6 bulan berkisar antara 5% hingga 19%, dan setelah 1 tahun - 18%.

Ensefalopati setelah TIPS.Penempatan pirau portosistemik sisi-ke-sisi non-selektif menyebabkan penurunan suplai darah portal ke hati, sehingga fungsi hati memburuk setelah TIPS. Tidak mengherankan, insidensi ensefalopati setelah prosedur ini hampir sama (25-30%) seperti setelah pirau portokaval bedah. Pada 9 dari 30 pasien dengan stent, tercatat 24 episode ensefalopati hepatik, dan pada 12% berkembang secara de novo. Risiko berkembangnya ensefalopati hepatik bergantung pada usia pasien, kelompok Anak, dan ukuran pirau. Ensefalopati paling menonjol selama bulan pertama setelah operasi. Ensefalopati menurun dengan penutupan stent spontan. Ensefalopati dapat dikurangi dengan menempatkan stent lain yang lebih kecil ke dalam stent intrahepatik yang berfungsi. Ensefalopati resistan merupakan indikasi untuk transplantasi hati.

Jenis sirkulasi darah hiperdinamik, yang merupakan ciri khas sirosis, memburuk setelah TIPS. Curah jantung dan volume darah yang beredar meningkat. Stagnasi darah di organ dalam mungkin terjadi. Jika pasien menderita penyakit jantung bersamaan, gagal jantung dapat terjadi.

Indikasi lainnya: Stent intrahepatik yang dipasang di TIPS, yaitu pirau portosistemik yang dipasang secara end-on, dapat mengurangi asites pada pasien dengan Child B. Akan tetapi, dalam uji coba terkontrol, hal ini tidak lebih efektif daripada pengobatan konvensional dan tidak meningkatkan kelangsungan hidup.

Pada sindrom hepatorenal, TIPS memperbaiki kondisi pasien dan meningkatkan peluang mereka menerima transplantasi hati.

TIPS efektif untuk asites dan sindrom Budd-Chiari kronis.

Kesimpulan. TVPS merupakan metode yang efektif untuk menghentikan perdarahan akut dari varises esofagus dan lambung ketika skleroterapi dan obat vasoaktif tidak efektif. Penggunaannya pada perdarahan berulang dari varises esofagus mungkin harus dibatasi pada kasus insufisiensi hepatoseluler di mana transplantasi hati direncanakan.

Metode ini secara teknis rumit dan memerlukan sejumlah pengalaman. Komplikasi seperti penyumbatan stent dan perkembangan ensefalopati hepatik mencegah efek terapi yang bertahan lama. TIPS merupakan metode pengobatan yang lebih sederhana dan menyebabkan lebih sedikit komplikasi daripada pemasangan pirau portosistemik melalui pembedahan. Dapat diperkirakan bahwa komplikasi dalam jangka waktu yang lama setelah pemasangan stent akan serupa dengan komplikasi yang terjadi pada pemasangan pirau melalui pembedahan.

Transplantasi hati

Pada sirosis hati dan perdarahan varises, penyebab kematian mungkin bukan kehilangan darah itu sendiri, tetapi kegagalan hepatoseluler. Dalam kasus ini, satu-satunya solusi adalah transplantasi hati. Kelangsungan hidup setelah transplantasi tidak bergantung pada apakah skleroterapi atau pirau portosistemik dilakukan lebih awal. Kelangsungan hidup setelah skleroterapi diikuti dengan transplantasi hati lebih tinggi daripada setelah skleroterapi saja. Hal ini dapat dijelaskan oleh fakta bahwa pasien dengan risiko lebih rendah dirujuk ke pusat transplantasi. Perdarahan yang tidak dapat dihentikan dari varises dan penyakit hati terminal merupakan indikasi untuk transplantasi organ.

Pirau portokaval yang dipasang sebelumnya secara teknis mempersulit transplantasi, terutama jika manipulasi dilakukan pada hilum hati. Pirau splenorenal dan mesenterika-kavala, serta TIPS, bukan merupakan kontraindikasi untuk transplantasi hati.

Setelah transplantasi, sebagian besar perubahan hemodinamik dan humoral yang disebabkan oleh sirosis mengalami regresi. Aliran darah di vena azygos kembali normal secara perlahan, yang menunjukkan penutupan kolateral vena porta secara perlahan.

Efek farmakologis pada aliran darah vena porta

Sindrom hipertensi portal merupakan salah satu manifestasi dari sirkulasi darah tipe hiperdinamik dengan peningkatan curah jantung dan penurunan resistensi perifer. Pada sindrom ini, aktivitas sistem saraf otonom berubah secara signifikan. Keterlibatan banyak faktor hormonal menunjukkan kemungkinan tindakan farmakologis pada manifestasi hipertensi portal tertentu. Secara teoritis, tekanan (dan aliran darah) pada vena porta dapat dikurangi dengan mengurangi curah jantung, mengurangi aliran darah dengan vasokonstriksi organ dalam, melebarkan vena organ dalam, mengurangi resistensi vaskular intrahepatik, atau, terakhir, shunting portokaval bedah. Perlu diupayakan untuk menjaga suplai darah ke hati dan fungsinya, oleh karena itu, metode pengurangan tekanan dengan mengurangi resistensi vaskular lebih disukai daripada dengan mengurangi aliran darah.

Penurunan curah jantung

Keluaran jantung dapat dikurangi dengan memblokir reseptor beta-adrenergik miokardium. Propranolol memiliki sebagian efek ini. Metoprolol dan atenolol, penghambat kardioselektif, mengurangi tekanan vena porta kurang efektif dibandingkan propranolol.

Penurunan aliran darah melalui vena porta

Penggunaan vasopresin, terlipresin, somatostatin dan propranolol, yang menyebabkan vasokonstriksi pada organ dalam, telah dibahas.

Vasodilator portal dan intrahepatik

Otot polos vena porta mengandung beta ₁ -adrenoreseptor. Kemungkinan, kolateral portosistemik sudah melebar secara maksimal, lapisan otot di dalamnya kurang berkembang. Mereka bereaksi terhadap rangsangan vasodilator kurang kuat daripada vena besar. Serotonin menyebabkan kontraksi signifikan pembuluh sistem portal, bekerja melalui reseptor S2. Sensitivitas kolateral terhadap serotonin dapat meningkat. Inhibitor serotonin ketanserin menyebabkan penurunan tekanan portal pada sirosis. Penggunaannya secara luas sebagai obat antihipertensi terhambat oleh efek samping, termasuk ensefalopati.

Pada sirosis hati, tonus otot-otot dinding vena juga dapat terpengaruh. Pada hati yang perfusinya terisolasi, telah ditunjukkan bahwa peningkatan resistensi vaskular pada vena porta dapat dikurangi oleh vasodilator, termasuk prostaglandin E ₁ dan isoprenalin. Tampaknya, tindakan mereka diarahkan pada miofibroblast kontraktil. Penurunan tekanan portal mungkin terjadi dengan nitrogliserin, 5-isosorbide dinitrat atau mononitrat dan mungkin disebabkan oleh vasodilatasi sistemik. Selain itu, obat-obatan ini menyebabkan sedikit penurunan resistensi intrahepatik pada hati yang terisolasi dan pada sirosis.

Verapamil, penghambat saluran kalsium, telah terbukti mengurangi gradien tekanan vena porta dan resistensi intrahepatik. Namun, efek ini tidak dapat dibuktikan ketika diberikan kepada pasien dengan sirosis hati. Pada sirosis alkoholik, sistem saraf simpatik terlalu aktif. Pemberian klonidin intravena, agonis reseptor alfa-adrenergik yang bekerja secara sentral, kepada pasien dengan sirosis hati alkoholik mengakibatkan penurunan resistensi vaskular postsinusoidal. Penurunan tekanan arteri sistemik membatasi penggunaan obat ini.

Kesimpulan: pengendalian farmakologis

Hubungan antara curah jantung, resistansi dan aliran sistemik, serta resistansi dan aliran portal tidak mudah untuk dinilai. Ada hubungan timbal balik antara aliran arteri hepatik dan aliran portal - peningkatan pada salah satu menyebabkan penurunan pada yang lain.

Di masa mendatang, obat yang lebih cocok untuk pengobatan hipertensi portal dapat diharapkan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]