Hipokalsemia

Hipokalsemia adalah konsentrasi kalsium plasma total kurang dari 8,8 mg / dl (<2,20 mmol / L) pada konsentrasi protein plasma normal atau konsentrasi kalsium terionisasi kurang dari 4,7 mg / dL (<1,17 mmol / L). Kemungkinan penyebabnya meliputi hipoparatiroidisme, defisiensi vitamin D, penyakit ginjal.

Manifestasinya meliputi paresthesia, tetani, dan juga kondisi parah - kejang epilepsi, ensefalopati, gagal jantung. Diagnosis ditegakkan berdasarkan penentuan kadar kalsium dalam plasma. Pengobatan hipokalsemia melibatkan pemberian kalsium, terkadang dikombinasikan dengan vitamin D.

[1], [2]

Penyebab hipokalsemia

Hipokalsemia disebabkan oleh sejumlah alasan. Beberapa di antaranya tercantum di bawah ini.

Gipoparatireoz

Hipoparatiroidisme  ditandai dengan hypocalcemia dan hyperphosphatemia, yang sering menyebabkan tetani kronis. Hipoparatiroidisme berkembang dengan defisiensi hormon paratiroid (PTH), seringkali karena pengangkatan atau kerusakan kelenjar paratiroid selama tiroidektomi. Hipoparatiroidisme transien diamati setelah tiroidektomi subtotal. Hipoparatiroidisme permanen berkembang sebagai akibat kurang dari 3% tiroidektomi yang dilakukan oleh ahli bedah berpengalaman. Gejala hipokalsemia biasanya berkembang 24-48 jam setelah operasi, namun bisa menampakkan diri pada bulan dan tahun. Kekurangan PTH lebih sering diamati setelah tiroidektomi radikal untuk kanker atau sebagai hasil intervensi bedah pada kelenjar paratiroid itu sendiri (paratiroidektomi parut atau total atau total). Faktor risiko hipokalsemia berat setelah paratiroidektomi subtotal meliputi hiperkalsemia pra operasi berat, pengangkatan adenoma besar, dan peningkatan fosfatase alkali.

Hipoparatiroidisme idiopatik adalah kondisi sporadis atau turun-temurun yang langka dimana kelenjar paratiroid tidak ada atau tidak ada atrofi. Tampak di masa kanak-kanak. Kelenjar paratiroid kadang-kadang tidak ada pada aplasia timus dan pada anomali arteri yang meluas dari cabang bronkus ( sindrom DiGeorge ). Bentuk turun temurun lainnya termasuk sindrom genetik X-linked dari hypoparathyroidism, penyakit Addison dan kandidiasis kulit-mukosa.

[3]

Pseudohipoparatiroidisme

Pseudohipoparatiroidisme menggabungkan sekelompok kelainan yang ditandai bukan dengan defisiensi hormon, namun dengan resistensi organ target pada PTH. Ada transmisi genetik yang kompleks dari kelainan ini.

Pada pasien dengan pseudohipoparatiroidisme tipe la (osteodistrofi Albright herediter), ada mutasi pada protein Gsa1 yang merangsang kompleks adenilat siklase. Akibatnya, ada gangguan pada respon fosfatik ginjal normal atau peningkatan kadar cAMP urin di PTH. Pada pasien, biasanya akibat hiperfosfatemia, hipokalsemia berkembang. Hiperparatiroidisme sekunder dan kerusakan jaringan tulang bisa terjadi. Anomali terkait meliputi pertumbuhan rendah, wajah bulat, keterbelakangan mental dengan kalsifikasi ganglia basal, pemendekan tulang metatarsal dan metakarpal, hipotiroidisme ringan dan kelainan endokrin lainnya yang kurang signifikan. Karena hanya alel maternal dari gen yang bermutasi yang diekspresikan di ginjal, hipokalsemia, hyperphosphataemia atau hiperparatiroidisme sekunder tidak akan berkembang pada pasien dengan gen paternal yang tidak normal, meskipun ada tanda somatik penyakit; keadaan ini kadang-kadang digambarkan sebagai pseudohypoparathyroidism pseudo.

Ada sedikit informasi tentang pseudohyparotyreosis tipe lb. Pasien tersebut memiliki hypocalcemia, hyperphosphataemia dan hiperparatiroidisme sekunder, namun tidak ada anomali lain yang terkait.

Tipe II pseudohypoparathyroidism bahkan kurang umum daripada tipe I. Pada pasien tersebut, PTH eksogen meningkatkan tingkat cAMP urin, namun tidak mempengaruhi peningkatan kadar kalsium plasma atau fosfat kemih. Resistensi intraselular terhadap cAMP diasumsikan.

Kekurangan vitamin D

Kekurangan vitamin D dapat terjadi karena asupan makanan yang tidak memadai atau pengurangan penyerapan karena gangguan hepatobiliary atau malabsorpsi usus. Hal ini juga dapat berkembang karena adanya perubahan metabolisme vitamin D, yang diamati saat mengkonsumsi obat tertentu (misalnya fenitoin, fenobarbital, rifampisin), atau akibat kurangnya paparan sinar matahari. Yang terakhir ini adalah penyebab umum pengembangan kekurangan vitamin D yang didapat pada orang tua yang ditempatkan di institusi khusus, dan pada orang-orang yang tinggal di negara-negara dengan iklim utara dan mengenakan pakaian tertutup (misalnya, wanita Muslim di Inggris). Pada tipe i vitamin D-dependent rickets (pseudovitamin D-deficiency rickets), yang merupakan penyakit resesif autosomal, mutasi terjadi pada gen yang mengkodekan enzim 1 hydroxylase. Biasanya enzim ini di ginjal terlibat dalam konversi bentuk hidroksiolekalsiferol yang tidak aktif menjadi bentuk aktif 1,25 dihidroksiololekalciferol (kalsitriol). Pada tipe II tergantung vitamin D rakhitis, organ target resisten terhadap bentuk aktif enzim. Ada kekurangan vitamin D, hipokalsemia dan hipofosfatemia berat. Kelemahan otot, nyeri dan kelainan bentuk tulang yang khas berkembang.

Penyakit ginjal

Penyakit ginjal tubular termasuk asidosis proksimal tubulus karena nephrotoxins tindakan (misalnya, logam berat) dan asidosis tubulus ginjal distal dapat menyebabkan hipokalsemia berat karena kehilangan kalsium ginjal abnormal dan mengurangi pembentukan calcitriol ginjal. Kadmium, khususnya, menyebabkan hipokalsemia dengan merusak sel-sel tubulus proksimal dan mengganggu konversi vitamin D.

Gagal ginjal dapat menyebabkan hipokalsemia dengan mengurangi pembentukan kalsitriol akibat kerusakan langsung pada sel ginjal dan penghambatan 1 hidroksilase pada hyperfosfataemia.

Penyebab lain dari hypocalcemia

Mengurangi kadar magnesium, yang diamati dengan malabsorpsi usus atau asupan makanan yang tidak adekuat, dapat menyebabkan hypocalcemia. Ada defisiensi PTH yang relatif dan resistensi organ target terhadap aksi PTH, yang menyebabkan konsentrasi magnesium dalam plasma kurang dari 1,0 mg / dl (<0,5 mmol / l); penggantian defisiensi meningkatkan tingkat PTH dan retensi kalsium ginjal.

Pankreatitis akut menyebabkan hipokalsemia, karena zat lipolitik yang dilepaskan oleh pankreas yang meradang membentuk senyawa khelat dengan kalsium.

Hipoproteinemia dapat mengurangi fraksi protein kalsium kalsium. Hipokalsemia akibat penurunan pengikatan protein tidak bergejala. Karena kadar kalsium terionisasi tetap tidak berubah, kondisi ini disebut hipokalsemia tiruan.

Peningkatan pembentukan jaringan tulang dengan pelanggaran penangkapan kalsium diamati setelah koreksi bedah hiperparatiroidisme pada pasien dengan osteodistrofi fibrosa umum. Kondisi ini disebut sindrom tulang lapar.

Syok septik dapat menyebabkan hypocalcemia dengan menekan pelepasan PTH dan mengurangi konversi bentuk vitamin yang tidak aktif menjadi kalsitriol.

Hyperphosphatemia menyebabkan hypocalcemia karena mekanisme yang belum sepenuhnya dipahami. Pasien dengan insufisiensi ginjal dan retensi fosfat berikutnya biasanya dalam posisi rawan.

Obat-obatan yang menyebabkan hypocalcemia termasuk terutama yang digunakan untuk mengobati hiperkalsemia: antikonvulsan (fenitoin, fenobarbital) dan rifampisin; transfusi lebih dari 10 unit darah sitrat; agen radiokontras yang mengandung zat pengkelat etilenadiaminetetraasetat bivalen.

Meskipun sekresi kalsitonin berlebihan secara teoritis harus menyebabkan hipokalsemia, pada pasien dengan sejumlah besar kalsitonin yang beredar dalam darah akibat kanker tiroid meduler, kadar kalsium plasma rendah jarang diamati.

Gejala hipokalsemia

Hipokalsemia sering terjadi asimtomatik. Adanya hipoparatiroidisme sering diasumsikan oleh manifestasi klinis (misalnya katarak, kalsifikasi ganglia basal, kandidiasis kronis pada hipoparatiroidisme idiopatik).

Gejala hipokalsemia disebabkan oleh adanya pelanggaran potensial membran, yang menyebabkan iritabilitas neuromuskular. Kram otot punggung dan tungkai lebih sering terjadi. Secara bertahap mengembangkan hypocalcemia dapat menyebabkan encephalopathy ringan menyebar, harus dicurigai pada pasien dengan demensia yang tidak dapat dijelaskan, depresi atau psikosis. Terkadang ada edema saraf optik, dengan hypocalcemia berkepanjangan bisa mengembangkan katarak. Hipokalsemia berat dengan kadar kalsium plasma kurang dari 7 mg / dL (<1,75 mmol / L) dapat menyebabkan tetani, laringospasme, kejang umum.

Aetania berkembang dengan hipokalsemia parah, namun dapat berkembang sebagai akibat dari penurunan fraksi kalsium kalsium terionisasi tanpa adanya hypocalcemia yang signifikan, yang diamati pada alkalosis berat. Theta ditandai dengan gejala sensorik, termasuk paresthesia bibir, lidah, jari tangan, kaki; spasme carpopedic, yang bisa lama dan menyakitkan; Nyeri otot yang umum, kejang otot wajah. Tetany dapat diekspresikan dengan gejala spontan atau laten, memerlukan tes provokatif untuk diidentifikasi. Aliran laten tetany lebih sering diamati pada kadar kalsium plasma 7-8 mg / dl (1,75-2,20 mmol / l).

Gejala Khvostek dan Tissaur mudah dilakukan di tempat tidur pasien untuk mendeteksi teten laten. Gejala ekor adalah kontraksi otot-otot wajah yang tidak disengaja sebagai respons terhadap pukulan palu ringan di daerah bagian saraf wajah di depan saluran telinga luar. Positif pada <10% orang sehat dan pada kebanyakan pasien dengan hipokalsemia akut, namun sering negatif untuk hipokalsemia kronis. Gejala Trusso adalah deteksi kejang pedas dengan penurunan aliran darah di tangan dengan bantuan tourniquet atau manset tonometer yang dioleskan ke forearm selama 3 menit dengan udara yang dipompa di atas tekanan darah 20 mmHg. Seni. Gejala Trusso juga diamati pada alkalosis, hypomagnesemia, hipokalemia, hiperkalemia dan sekitar 6% orang tanpa gangguan keseimbangan elektrolit.

Pada pasien dengan hipokalsemia berat, aritmia atau penyumbatan jantung terkadang diamati. Ketika hypocalcemia pada EKG biasanya diamati pemanjangan dari itervalov QT dan ST. Ada juga perubahan repolarisasi dalam bentuk gigi yang tajam.

Dengan hipokalsemia kronis, banyak gangguan lainnya dapat terjadi, seperti kekeringan dan kulit terkelupas, kuku rapuh, rambut keras. Dengan hipokalsemia, kandidiasis kadang kala diamati, namun lebih sering pada pasien hipoparatiroidisme idiopatik. Hipokalsemia jangka panjang menyebabkan perkembangan katarak.

[4],

Diagnostik hipokalsemia

Hipokalsemia - diagnosis didasarkan pada penentuan tingkat kalsium plasma total <8,8 mg / dl (<2,20 mmol / l). Namun, mengingat fakta bahwa protein plasma tingkat rendah dapat mengurangi kalsium total tapi tidak terionisasi, tingkat kalsium terionisasi harus ditentukan oleh tingkat albumin (kotak 1561). Jika tingkat kalsium terionisasi yang rendah dicurigai, pengukuran langsungnya diperlukan, terlepas dari tingkat kalsium kalsium total yang normal. Pada pasien dengan hipokalsemia, fungsi ginjal (misalnya nitrogen urea darah, kreatinin), kadar fosfat serum, magnesium, alkaline phosphatase harus dievaluasi.

Jika penyebab hipokalsemia tidak jelas (misalnya alkalosis, gagal ginjal, transfusi darah masif), penelitian lebih lanjut diperlukan. Karena hypocalcemia merupakan stimulus utama sekresi PTH, tingkat PTH dalam hypocalcemia harus ditingkatkan. Pada tingkat PTH yang rendah atau normal, hipoparatiroidisme dapat diasumsikan. Hipoparatiroidisme ditandai dengan kalsium plasma rendah, kadar fosfat plasma tinggi dan alkali fosfatase normal. Hipokalsemia dengan kadar fosfat plasma tinggi mengindikasikan gagal ginjal.

Tipe I pseudohypoparathyroidism dapat dibedakan dengan adanya hypocalcemia, terlepas dari kadar PTH yang beredar normal atau tinggi. Meskipun ada tingginya tingkat sirkulasi PTH, cAMP dan fosfat tidak ada dalam urin. Tes provokatif dengan suntikan ekstrak kelenjar paratiroid atau PTH rekombinan manusia tidak menyebabkan peningkatan kadar cAMP dalam plasma atau urine. Pada pasien dengan pseudohypoparathyroidism tipe, anomali kerangka sering diamati, termasuk pertumbuhan rendah, pemendekan tulang metakarpal pertama, keempat dan kelima. Pada pasien dengan tipe lb, ada manifestasi ginjal tanpa anomali skeletal.

Pada pseudohipoparatiroidisme tipe II, PTH eksogen menimbulkan tingkat cAMP dalam urin, namun tidak menyebabkan fosfaliasi atau peningkatan konsentrasi kalsium dalam plasma. Sebelum diagnosis tipe pseudohiparatiroidisme tipe II, defisiensi vitamin D harus dieliminasi.

Bila osteomalacia atau rakhitis pada radiografi, perubahan khas pada kerangka terlihat. Tingkat fosfat plasma seringkali sedikit berkurang, tingkat alkalin fosfatase meningkat, yang mencerminkan peningkatan mobilisasi kalsium dari tulang. Menentukan tingkat vitamin D dalam bentuk aktif dan tidak aktif dalam plasma dapat membantu membedakan defisiensi vitamin D dari keadaan tergantung vitamin D. Rakhitis keluarga hypophosphatemic diidentifikasi oleh hilangnya fosfat ginjal terkait.

[5], [6], [7], [8]

Pengobatan hipokalsemia

Pada tetany, 10 ml larutan kalsium glukonat 10% diberikan secara intravena. Jawabannya bisa lengkap, tapi hanya berlangsung beberapa jam saja. Infus berulang 20-30 ml larutan kalsium glukonat 10% dalam 1 L larutan dekstrosa 5% atau penambahan infus permanen mungkin diperlukan dalam 12-24 jam ke depan. Infus kalsium berbahaya pada pasien yang menerima digoksin, dan harus ditangani perlahan dengan pemantauan EKG konstan. Jika tetan dikaitkan dengan hypomagnesemia, respons sementara terhadap pemberian kalsium atau potassium dapat terjadi, namun pemulihan lengkap hanya dapat terjadi jika defisiensi magnesium dikompensasikan.

Dengan hipoparatiroidisme transien setelah tiroidektomi dan paratiroidektomi parsial, pemberian kalsium secara oral mungkin cukup. Namun, hypocalcemia dapat sangat parah dan berkepanjangan setelah paratiroidektomi subtotal pada pasien dengan gagal ginjal kronis atau tahap terakhir penyakit ginjal. Setelah operasi, pemberian kalsium parenteral jangka panjang mungkin diperlukan; Selama 5-10 hari, mungkin perlu diberikan 1 g kalsium per hari. Peningkatan fosfatase alkalin dalam kondisi seperti itu bisa menjadi bukti pengambilan kalsium cepat oleh jaringan tulang. Kebutuhan akan pemberian kalsium parenteral dalam jumlah besar biasanya dipertahankan sampai tingkat alkali fosfatase menurun.

Dengan hipokalsemia kronis, asupan kalsium dan kadang vitamin D di dalam biasanya cukup. Kalsium dapat diambil dalam bentuk kalsium glukonat (90 g unsur kalsium / 1 g) atau kalsium karbonat (400 mg unsur kalsium / 1 g) untuk memberikan satu sampai dua gram kalsium unsur per hari. Meskipun dimungkinkan untuk menggunakan berbagai bentuk vitamin D, analog dari bentuk aktif vitamin memiliki efek terbaik: 1 senyawa hidroksilasi, serta calcitriol sintetis [1,25 (OH) 2D] dan analog pseudohidroksilat (dihydrotachysterol). Obat ini memiliki efek lebih aktif dan cepat tersingkir dari tubuh. Calcitriol sangat berguna dalam gagal ginjal, karena tidak memerlukan perubahan metabolik. Pada pasien dengan hipoparatiroidisme, respon biasanya berkembang pada dosis 0,5-2 μg / hari secara oral. Dengan pseudohipoparatiroidisme, hanya asupan kalsium yang kadang-kadang bisa digunakan. Efek calcitriol dicapai saat mengonsumsi 1-3 μg / hari.

Asupan vitamin D tidak efektif tanpa asupan kalsium yang cukup (1-2 gram unsur kalsium per hari) dan fosfat. Toksisitas vitamin D dengan hiperkalsemia simtomatik yang parah dapat menjadi komplikasi serius pengobatan dengan analog vitamin D. Setelah menstabilkan kadar kalsium, konsentrasi kalsium plasma harus dipantau setiap hari selama bulan pertama dan kemudian pada interval 1-3 bulan. Dosis perawatan calcitriol atau dihydrotachysterol biasanya menurun seiring waktu.

Pada rakhitis yang disebabkan oleh kekurangan vitamin D, dosis 400 IU per hari vitamin D (dalam bentuk vitamin D2 atau D3) biasanya digunakan; dengan adanya osteomalacia dalam waktu 6-12 minggu, dosis 5000 IU per hari vitamin D diresepkan, dan kemudian turun menjadi 400 IU per hari. Pada tahap awal pengobatan, tambahan 2 g kalsium per hari sangat diharapkan. Pada pasien dengan rakhitis atau osteomalacies yang disebabkan oleh paparan sinar matahari yang tidak memadai, paparan sinar matahari atau penggunaan lampu ultraviolet mungkin cukup.

Dengan rakhitis tipe 1 yang mengandung vitamin D, calcitriol 0,25-1,0 μg per hari efektif. Pada pasien dengan rickets tipe II yang bergantung pada vitamin D, penggunaan vitamin D untuk pengobatan tidak efektif [istilah yang lebih mudah dipahami disarankan - ketahanan turunan 1,25 (OH) 2D].

Hipokalsemia diobati tergantung pada tingkat keparahan kerusakan jaringan tulang. Pada kasus yang parah, perlu dilakukan pemberian sampai 6 μg / kg berat badan atau 30-60 μg / hari calcitriol ditambah dengan 3 g kalsium unsur per hari. Saat merawat vitamin D, perlu dikontrol kadar kalsium dalam plasma; Hiperkalsemia, yang kadang kala berkembang, biasanya bereaksi cepat terhadap perubahan dosis vitamin D.