Infeksi angiogenik

Infeksi angiogenik adalah infeksi aliran darah primer yang berasal dari pembuluh darah atau rongga jantung. Bakteremia dianggap sebagai indikator laboratorium infeksi angiogenik, dan indikator klinis adalah kompleks gejala sepsis. Infeksi angiogenik meliputi endokarditis infektif, tromboflebitis septik, dan sepsis yang disebabkan oleh infeksi prostesis vaskular, stent, pirau, dan perangkat intravaskular lainnya. Dalam praktik unit perawatan intensif, sebagian besar kasus infeksi angiogenik dikaitkan dengan penggunaan kateter vaskular - arteri, vena perifer, dan, pertama-tama, CBC. Oleh karena itu, uraian lebih lanjut akan secara khusus membahas infeksi aliran darah terkait kateter (CABI).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologi

Tidak ada data domestik mengenai insidensi infeksi angiogenik, termasuk CAI, di unit perawatan intensif. Menurut Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit AS, tingkat rata-rata CAI yang terkait dengan CBC di ICU adalah 5,3 per 1000 hari kateter (jumlah hari penggunaan kateter). Setiap tahun di AS, jumlah hari kateter dari semua pasien ICU adalah 15 juta, masing-masing, sekitar 80.000 kasus CAI yang terkait dengan CBC terjadi per tahun. Tingkat kematian akibat kasus infeksi sistemik intravaskular masih belum pasti.

Jika kita mengevaluasi jumlah kasus CAIC tidak hanya di ICU, tetapi di semua rumah sakit, tercatat 250.000 kasus seperti itu setiap tahunnya. Dalam kasus-kasus ini, angka kematian akibat komplikasi ini diperkirakan 12-25%, biaya perawatan kesehatan minimum adalah $25.000 per kasus.

Sebagian besar kasus infeksi sistemik intravaskular dikaitkan dengan penggunaan CBC. Di antara pasien dengan CBC, proporsi infeksi aliran darah secara signifikan lebih tinggi daripada pada pasien tanpa kateter. Insiden BSI terkait CBC bervariasi tergantung pada ukuran dan profil unit dan berkisar dari 2,9 (di ICU bedah jantung) hingga 11,3 (pada bayi prematur) kasus per 1000 hari kateter.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Apa yang menyebabkan infeksi angiogenik?

Patogen yang paling umum menyebabkan BSI nosokomial di ICU adalah stafilokokus koagulase-negatif dan Staphylococcus aureus. Keduanya masing-masing mencakup 27% dan 13-16% dari semua kasus BSI. Lebih dari 50% isolat Staphylococcus aureus yang diperoleh dari pasien ICU resistan terhadap oksasilin. Dalam beberapa tahun terakhir, proporsi enterokokus telah meningkat (dari 8% menjadi 12,5%) dan galur yang resistan terhadap vankomisin telah muncul. Jamur Candida mencakup 8% dari BSI nosokomial. Proporsi galur Candida yang resistan terhadap obat antijamur yang umum digunakan terus bertambah. Hingga 10% isolat C. albicans yang diperoleh dari darah pasien yang dirawat di rumah sakit resistan terhadap flukonazol. Dalam 48% kasus infeksi aliran darah kandida, agen penyebabnya adalah C. glabrata dan C. krusei, yang bahkan lebih sering resistan terhadap flukonazol dan itrakonazol daripada C. albicans.

Jumlah kasus CAI yang disebabkan oleh bakteri gram negatif adalah 14-19% dari jumlah total CAI. Sementara itu, di antara patogen gram negatif, persentase isolat yang diperoleh dari pasien unit perawatan intensif meningkat. Peningkatan ini disebabkan oleh bakteri dari genus Enterobactenaceae yang menghasilkan beta-laktamase spektrum luas, khususnya Klebsiella pneumoniae. Mikroorganisme tersebut tidak hanya resistan terhadap sefalosporin spektrum luas, tetapi juga terhadap antibiotik spektrum luas.

Patogenesis

Infeksi kateter dapat terjadi melalui tiga cara. Cara pertama adalah migrasi mikroorganisme dari kulit melalui tempat keluarnya kateter di sepanjang permukaan luarnya ke arah segmen distal. Mekanisme ini paling relevan dalam 10 hari pertama setelah pemasangan kateter. Pada tahap selanjutnya, prioritasnya adalah mikroorganisme memasuki aliran darah melalui lumen kateter, dengan sumber utama infeksi adalah kanula kateter, sistem infus, dan larutan yang terkontaminasi. Cara ketiga adalah endogen, ketika mikroorganisme yang memasuki aliran darah dari sumber lain menetap di segmen intravaskular kateter. Dalam situasi ini, kateter dapat menjadi sumber bakteremia sekunder.

Patogenesis CABG didasarkan pada interaksi kompleks beberapa faktor. Kateter berperilaku seperti benda asing, sebagai respons terhadap organisme inang yang menghasilkan lapisan fibrin yang menutupi permukaan segmen intravaskular kateter. Lapisan ini kaya akan fibrin dan fibronektin, yang memiliki afinitas terhadap Staphylococcus aureus dan Candida spp. Kedua spesies menghasilkan koagulase, memperoleh keuntungan dalam proses trombogenik yang terjadi pada permukaan kateter dan melekat erat pada lapisan tersebut. Stafilokokus koagulase-negatif dapat melekat pada fibronektin. Mereka menghasilkan zat lengket, glikokaliks, yang memfasilitasi perlekatan dan melindungi terhadap efek komplemen, fagosit, dan antibiotik. Fakta ini dapat menjelaskan mengapa stafilokokus koagulase-negatif mendominasi pada CABG. Mikroorganisme lain, seperti Pseudomonas aeruginosa dan Candida spp., dapat mensintesis zat serupa, terutama ketika mereka tumbuh pada media kaya glukosa. Mikroorganisme yang menempel berkembang biak, membentuk mikrokoloni, mengeluarkan matriks polisakarida ekstraseluler yang membentuk struktur arsitektur biofilm. Peningkatan massa biofilm dan fragmentasinya menyebabkan masuknya mikroorganisme ke dalam aliran darah (bentuk planktonik), yang secara klinis dimanifestasikan oleh bakteremia dan kompleks gejala sepsis.

Klasifikasi infeksi angiogenik

Saat ini, klasifikasi infeksi terkait kateter yang dikembangkan oleh Komite Pedoman Praktik Pengendalian Infeksi Rumah Sakit AS digunakan dalam praktik dunia.

• Kolonisasi pertumbuhan kateter >15 CFU melalui pemeriksaan mikrobiologi semikuantitatif atau >102 CFU melalui pemeriksaan kuantitatif segmen distal kateter yang dilepas tanpa adanya gejala klinis yang menyertai.
• Infeksi pada tempat keluarnya kateter berupa eritema, nyeri, infiltrat, supurasi dalam jarak 2 cm di sekitar tempat keluarnya kateter, keluarnya cairan bernanah dan timbulnya demam sering disertai bakteremia.
• Infeksi kantong eritema dan nekrosis kulit di atas reservoir port yang ditanamkan atau eksudat purulen di kantong subkutan yang berisi port tersebut dapat disertai dengan bakteremia.
• Infeksi terowongan eritema, nyeri dan infiltrasi jaringan di sekitar kateter, meluas hingga lebih dari 2 cm dari tempat keluarnya kateter, menyebar sepanjang terowongan subkutan, dapat disertai dengan bakteremia.
• Isolasi KAIK dari mikroorganisme yang sama (yaitu spesies dan antibiogram yang sama) dengan metode semikuantitatif atau kuantitatif dengan mempelajari segmen kateter yang dilepas dan darah tepi pada pasien dengan gejala infeksi aliran darah bersamaan dan tanpa adanya sumber infeksi lain, tanpa adanya konfirmasi laboratorium, penurunan suhu setelah pelepasan kateter dapat menjadi bukti tidak langsung dari KAIK.
• Infeksi aliran darah terkait infusat (jenis infeksi langka yang terjadi saat larutan infus atau komponen darah yang terkontaminasi diberikan secara intravena melalui kateter dan ditentukan oleh isolasi mikroorganisme yang sama dari infusat dan dalam kultur darah dari vena perifer tanpa adanya sumber infeksi lain).

Komplikasi CAIC meliputi endokarditis infektif, osteomielitis, artritis septik, dan keluarnya cairan purulen metastasis dari lokasi lain.

Dengan mempertimbangkan periode penggunaan kateter yang berbeda, penilaian dan perbandingan frekuensi berbagai varian infeksi terkait kateter dilakukan tidak hanya berdasarkan jumlah kasus per 100 infeksi terkait kateter yang berfungsi (dalam %), tetapi juga berdasarkan jumlah kasus per 1000 hari kateter (jumlah hari penggunaan kateter).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnosis infeksi angiogenik

Diagnosis CAIC ditegakkan berdasarkan uji klinis dan mikrobiologis.

Gejala klinis infeksi terkait kateter dibagi menjadi lokal dan umum. Gejala lokal meliputi nyeri, hiperemia, infiltrasi, nekrosis kulit, keluarnya nanah di area keluarnya kateter, terowongan subkutan atau "port" yang tertanam, serta nyeri dan pengerasan di sepanjang vena (flebitis). Manifestasi umum CAI ditandai dengan kompleks gejala sepsis, diklasifikasikan berdasarkan tingkat keparahannya. Gambaran klinis CAI bergantung pada tingkat kolonisasi kateter dan sifat mikroflora dan bervariasi dari demam subfebris dan menggigil ringan setelah memasukkan larutan melalui kateter (dengan kolonisasi oleh stafilokokus koagulase-negatif, Micrococcus spp, Corynebacterium, Bacillus subtilis) hingga sepsis berat dan syok septik (dengan kolonisasi oleh Staphylococcus aureus dan bakteri gram negatif). CAIC jamur ditandai dengan perjalanan penyakit yang berlarut-larut dengan demam tinggi. Infeksi lokal, terutama purulen, sering dikombinasikan dengan CAIC, tetapi ketidakhadirannya tidak menyingkirkan infeksi pada bagian intravaskular distal kateter.

Data klinis saja tidak cukup untuk mendiagnosis CAI karena spesifisitas gejala yang paling sensitif (seperti demam, menggigil) atau sensitivitas gejala spesifik yang rendah (seperti peradangan atau nanah di lokasi pemasangan kateter). Oleh karena itu, munculnya gejala infeksi sistemik pada pasien dengan kateter vaskular selama 72 jam atau lebih dan tidak ada fokus infeksi lain harus dianggap sebagai kemungkinan CAI. Isolasi stafilokokus koagulase-negatif, Staphylococcus aureus atau Candida spp. dari kultur darah yang diperoleh melalui tusukan vena perifer meningkatkan kemungkinan diagnosis CAI. Untuk diagnosis yang lebih akurat, studi mikrobiologi kuantitatif harus dilakukan.

Saat melepaskan kateter, studi mikrobiologi semi-kuantitatif atau kuantitatif dari segmen distal (intravaskular) kateter dilakukan. Dalam kondisi aseptik, setelah merawat kulit di area kateter berturut-turut dengan larutan antiseptik dan larutan etil alkohol 70%, kateter dilepaskan, ujung distalnya sepanjang 5-6 cm dipotong dengan gunting steril dan ditempatkan dalam cawan Petri steril. Untuk analisis semi-kuantitatif, segmen kateter digulung di atas permukaan agar darah. Pertumbuhan > 15 CFU menunjukkan kolonisasi kateter dan kemungkinan besar CAI. Pertumbuhan < 15 CFU harus dinilai sebagai kontaminasi kateter dengan kemungkinan rendah bahwa itu berfungsi sebagai sumber infeksi sistemik (sensitivitas metode sekitar 60%). Metode ini memungkinkan mengidentifikasi kolonisasi eksternal kateter dan lebih informatif dengan durasi kateterisasi hingga dua minggu, ketika rute infeksi eksternal lebih mungkin terjadi. Dalam analisis kuantitatif, segmen kateter yang dilepas diproses dengan berbagai cara (pembilasan lumen dengan jet, pengocokan, atau paparan ultrasonik), yang memungkinkan mikroorganisme tercuci ke dalam media nutrisi cair tidak hanya dari permukaan luar, tetapi juga dari lumen kateter. Setelah pengenceran, hasil pencucian disemai pada agar darah dan diinkubasi. Pertumbuhan >102 CFU dianggap signifikan secara diagnostik.

Dalam kombinasi dengan kultur darah yang dilakukan secara bersamaan dari vena perifer, hasil studi bakteriologis ditafsirkan sebagai berikut. Dengan adanya gejala klinis infeksi sistemik, mikroorganisme yang diisolasi dari kultur darah yang diperoleh dengan tusukan vena perifer dan kolonisasi kateter (>15 CFU dengan metode semikuantitatif dan >102 CFU dengan metode kuantitatif), yang terakhir dianggap sebagai sumber bakteremia. Jika mikroorganisme diisolasi dari kultur darah yang diperoleh dengan tusukan vena perifer dan kateter terkontaminasi (<15 CFU dengan semikuantitatif atau <102 CFU dengan metode kultur kuantitatif), kateter kemungkinan besar terkontaminasi dari aliran darah dan tidak berfungsi sebagai sumber bakteremia. Dengan tidak adanya pertumbuhan dalam kultur darah dan kolonisasi kateter yang terbukti (>15 CFU dengan semikuantitatif dan >102 CFU dengan metode kuantitatif), bakteremia yang dimediasi kateter bersifat intermiten.

Untuk kasus ketika pelepasan kateter atau penggantiannya melalui kawat pemandu tidak mungkin atau tidak diinginkan, metode kuantitatif yang tidak memerlukan pelepasan kateter telah diusulkan. Volume darah yang sama diambil secara bersamaan dari kateter dan vena perifer, kemudian disemai pada agar darah yang dicairkan dan diinkubasi selama 24-48 jam, setelah itu jumlah koloni dihitung. Jika jumlah koloni dalam kultur kateter melebihi jumlah koloni yang disemai dari vena perifer dengan faktor lima atau lebih, CAD dianggap terbukti. Sistem diagnostik otomatis modern memungkinkan melakukan tes kuantitatif serupa dengan membandingkan waktu respons positif dalam kultur darah yang diperoleh secara bersamaan dari CBC dan vena perifer. Munculnya pertumbuhan mikroorganisme yang sama dalam sampel CBC lebih awal daripada dalam darah perifer dengan perbedaan lebih dari 120 menit menunjukkan CAD (sensitivitas metode adalah 91%, spesifisitas adalah 94%).

Bila diduga terjadi infeksi akibat terpasangnya kateter di arteri pulmonalis, maka perlu dilakukan pemeriksaan bakteriologis pada segmen intravaskular pemasang, karena segmen ini jauh lebih rentan terhadap infeksi dibandingkan segmen kateter yang berada di arteri pulmonalis.

Kateter vena perifer yang terinfeksi harus dilepas dengan pengujian mikrobiologi semikuantitatif berikutnya yang wajib. Pada saat yang sama, perlu dilakukan kultur darah dari vena perifer yang utuh sebelum memulai pengobatan antibiotik.

Bila terjadi infeksi lokal, perlu dilakukan pembiakan eksudat dari tempat keluarnya kateter untuk pemeriksaan apusan Gram dan pembiakan pada media nutrisi.

Kultur darah dari kateter atau dari segmen kateter yang dilepas harus dilakukan hanya jika diduga terjadi CAI. Studi kuantitatif atau semikuantitatif sesuai, sedangkan kultur kualitatif tidak direkomendasikan karena kandungan informasinya yang rendah. Untuk mendeteksi bakteremia, dua kultur darah harus dilakukan, satu dari CBC dan satu dari vena perifer. Jika kultur diisolasi dari darah yang diambil hanya dari kateter, sulit untuk menentukan apakah ada penyemaian kateter, kolonisasi kateter, atau bakteremia. Namun, kultur darah kateter negatif sangat menunjukkan tidak adanya infeksi terkait kateter. Jika kultur dari segmen kateter yang dilepas atau kultur darah yang diambil dari kateter negatif, sumber infeksi tambahan harus dicari.

Pada pasien unit perawatan intensif dengan fokus infeksi lain (pneumonia, peritonitis, luka bernanah), CAI memiliki karakteristiknya sendiri. Pengobatan antibiotik sistemik mencegah perkembangan CAI atau menunda perkembangannya, tetapi meningkatkan pemilihan strain bakteri yang resistan (Staphylococcus aureus, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa) dan meningkatkan kemungkinan infeksi jamur. Infeksi latar belakang menutupi manifestasi klinis CAI, sehingga perlu memiliki kewaspadaan tertentu mengenai kemungkinan mengembangkan CAI dan, pada kecurigaan sekecil apa pun, melakukan studi mikrobiologis. Dengan setiap episode baru peningkatan demam, leukositosis, dan tanda-tanda peradangan sistemik lainnya, selain menilai keadaan fokus utama infeksi, perlu untuk mengulangi studi mikrobiologis kuantitatif darah dari kateter dan vena perifer.

Demam dan bakteremia yang menetap setelah pelepasan kateter dan dimulainya terapi antibiotik menunjukkan kemungkinan komplikasi yang tinggi. Kombinasi gejala peradangan sistemik dan tanda-tanda insufisiensi vena atau nyeri di sepanjang vena yang dikateter menunjukkan perkembangan tromboflebitis septik, yang dapat dikonfirmasi dengan ultrasonografi (pemindaian dupleks), flebografi, atau tomografi terkomputasi dengan kontras vaskular. Jika S. aureus atau Candida spp. diisolasi dalam kultur darah, ekokardiografi transesofageal atau transtoraks harus dilakukan untuk menilai kondisi katup mitral dan mengidentifikasi vegetasi khas endokarditis septik. Penyemaian purulen metastasis dari lokalisasi lain (osteomielitis, artritis septik) didiagnosis berdasarkan gejala klinis lokal dan dikonfirmasi dengan metode radiografi.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Pengobatan infeksi angiogenik

Saat memilih pengobatan untuk CAI, perlu mempertimbangkan sejumlah keadaan: tingkat keparahan manifestasi klinis infeksi (demam subfebris, demam febris, sepsis berat, syok septik), sifat patogen, adanya peradangan lokal di tempat pemasangan kateter (infiltrat, sekret purulen, nyeri), kebutuhan untuk CBC dan kemungkinan akses vena alternatif, jenis CBC (port yang dapat dilepas, tidak melalui terowongan, melalui implan).

Penanganan CAIC meliputi beberapa tindakan:

Pelepasan kateter

Tempat pemasangan kateter harus diperiksa dengan saksama. Jika nanah keluar dari tempat pemasangan kateter atau terdapat tanda-tanda peradangan lainnya, kateter harus dilepas. Pada pasien dengan syok septik, jika tidak ada sumber infeksi lain, kateter harus dilepas dan kateter baru dipasang di tempat lain. CBC yang disalurkan atau "port" yang ditanamkan dilepas jika terjadi infeksi terowongan atau kantong. Jika tidak ada tanda-tanda peradangan lokal dan CBC yang tidak rumit, upaya untuk membersihkan CBC yang disalurkan atau "port" yang ditanamkan tanpa melepasnya dapat dilakukan. Jika sifat mikroorganisme yang diisolasi (strain bakteri atau jamur yang resistan) dan tingkat keparahan kondisi pasien (syok septik, MOF) tidak memungkinkan untuk membersihkan kateter dan mengatasi infeksi, kateter harus dilepas.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Meresepkan antibiotik

Pada infeksi berat (sepsis berat, syok septik) atau penurunan imunitas (neutropenia, penggunaan glukokortikoid, uremia, diabetes melitus), terapi antibiotik empiris harus segera dimulai dan disesuaikan setelah memperoleh data analisis mikrobiologi. Pengobatan empiris biasanya mencakup obat yang efektif terhadap Staphylococcus epidermidis atau S. aureus. Antibiotik yang aktif terhadap mikroorganisme gram negatif harus diresepkan kepada pasien dengan imunosupresi, neutropenia, atau faktor risiko lain untuk perkembangan infeksi gram negatif. Pada infeksi sedang hingga ringan, pengobatan antibiotik harus dipertimbangkan, tetapi jika gejala infeksi menghilang setelah pelepasan CBC, terapi antibiotik tidak diperlukan.

Pemilihan obat dan rute pemberian antibiotik ditentukan oleh sifat mikroorganisme yang diisolasi, tingkat keparahan manifestasi klinis infeksi, dan desain CBC. Tiga rute pemberian antibiotik digunakan:

• terapi sistemik dengan pemberian intravena digunakan pada tahap pertama dan pada perjalanan klinis infeksi yang parah,
• Pemberian antibiotik secara oral dianjurkan apabila kondisi pasien sudah stabil dan diperlukan pengobatan antibiotik sistemik lanjutan,
• "penguncian antibakteri" (mirip dengan "penguncian" heparin) adalah pengenalan sejumlah kecil larutan antibiotik dalam konsentrasi tinggi ke dalam lumen CBC dengan paparan berikutnya selama beberapa jam (misalnya, 8-12 jam di malam hari saat CBC tidak digunakan).

Metode yang terakhir digunakan secara independen atau dalam kombinasi dengan terapi antibiotik sistemik dalam kasus infeksi intraluminal pada CBC, yang pengangkatannya tidak sepenuhnya diinginkan (misalnya, CBC terowongan atau "port" yang ditanamkan). Vankomisin pada konsentrasi 1-5 mg / ml, gentamisin atau amikasin pada konsentrasi 1-2 mg / ml, siprofloksasin pada konsentrasi 1-2 mg / ml dapat digunakan sebagai "kunci". Antibiotik dilarutkan dalam 2-5 ml larutan natrium klorida isotonik dengan penambahan 50-100 U heparin. Sebelum penggunaan kateter berikutnya, "kunci" antibiotik dilepas.

Jika stafilokokus koagulase-negatif terdeteksi, jika galur yang diisolasi sensitif terhadap metisilin, oksasilin diberikan secara intravena dengan dosis 2 g dengan interval 4 jam. Obat alternatifnya adalah sefalosporin generasi pertama (sefazolin 2 g setiap 8 jam), vankomisin dengan dosis 1 g dengan interval 12 jam, atau kotrimoksazol 3-5 mg/kg setiap 8 jam. Vankomisin memiliki kelebihan dibandingkan oksasilin dan sefalosporin generasi pertama, tetapi yang terakhir lebih disukai karena pertumbuhan resistensi terhadap vankomisin. Jika galur stafilokokus koagulase-negatif yang resistan terhadap metisilin terdeteksi, obat pilihannya adalah vankomisin dengan dosis 1 g setiap 12 jam secara intravena. Obat lini kedua adalah linezolid (Zyvox) dengan dosis 600 mg setiap 12 jam secara intravena (untuk orang dewasa dengan berat <40 kg, dosis linezolid adalah 10 mg/kg). Durasi pengobatan adalah 7 hari. Jika kateter tidak dilepas, terapi sistemik dilengkapi dengan "penguncian antibiotik" hingga 10-14 hari.

Jika S. aureus yang sensitif terhadap methicillin terdeteksi, oksasilin diberikan secara intravena dengan dosis 2 g dengan interval 4 jam. Obat alternatif termasuk sefalosporin generasi pertama (cefazolin 2 g setiap 8 jam). Jika strain S. aureus yang resistan terhadap methicillin diisolasi, obat pilihannya adalah vankomisin dengan dosis 1 g secara intravena setiap 12 jam. Sensitivitas S. aureus yang menurun terhadap vankomisin mungkin terjadi. Dalam kasus ini, gentamisin atau rifampisin ditambahkan ke resep. Obat lini kedua adalah linezolid, yang diberikan pada 600 mg setiap 12 jam secara intravena atau kotrimoksazol dengan dosis 3-5 mg/kg setiap 8 jam (dalam kasus sensitivitas). Bila galur S. aureus yang resistan terhadap vankomisin diisolasi, obat pilihannya adalah linezolid, yang diberikan dengan dosis 600 mg secara intravena dengan interval 12 jam (untuk orang dewasa dengan berat badan <40 kg, dosis linezolid adalah 10 mg/kg). Durasi pengobatan adalah 14 hari. Jika CBC terowongan atau port tidak diangkat, dilakukan "penguncian antibiotik". Bila terjadi endokarditis, bakteremia persisten atau berulang, CBC diangkat, dan pengobatan antibiotik sistemik dilanjutkan selama 4-6 minggu.

Untuk pengobatan CAI yang disebabkan oleh enterococci (E. faecalis atau E. faecium), jika sensitif terhadap ampisilin, ampisilin diresepkan dengan dosis 2 g setiap 4-6 jam sebagai monoterapi atau dalam kombinasi dengan gentamisin dengan dosis 1 mg/kg setiap 8 jam. Vankomisin tidak diresepkan dalam situasi ini karena kemungkinan perkembangan resistensi. Jika enterococci resisten terhadap ampisilin, pengobatan dilakukan dengan vankomisin sebagai monoterapi atau dalam kombinasi dengan gentamisin. Obat lini kedua adalah linezolid. Jika resistensi terhadap vankomisin terdeteksi, obat pilihan adalah linezolid. Durasi pengobatan adalah 14 hari. Untuk mempertahankan CAI, "penguncian antibiotik" dilakukan hingga 14 hari.

Untuk pengobatan infeksi yang disebabkan oleh bakteri gram negatif, antibiotik diresepkan sesuai dengan sensitivitas mikroorganisme yang diisolasi. Jika E. coli atau Klebsiella spp terdeteksi, sefalosporin generasi ketiga diresepkan (seftriakson 1-2 g per hari). Obat alternatif adalah fluorokuinolon (siprofloksasin, levofloksasin) atau aztreonam. Untuk CAIC yang disebabkan oleh Enterobacter spp atau S marcescens, obat lini pertama adalah karbapenem (imipenem + silastatin 500 mg setiap 6 jam atau meropenem 1 g setiap 8 jam), obat lini kedua adalah fluorokuinolon (siprofloksasin, levofloksasin). Untuk pengobatan infeksi yang disebabkan oleh Acinetobacter spp., diresepkan ampisilin + sulbaktam dengan dosis 3 g setiap 6 jam atau karbapenem (imipenem + silastatin dengan dosis 500 mg setiap 6 jam atau meropenem 1 g setiap 8 jam). Jika S Maltophilia terdeteksi, diresepkan kotrimoksazol dengan dosis 3-5 mg/kg setiap 8 jam, obat alternatifnya adalah tikarsilin + asam klavulanat. Untuk mengobati infeksi yang disebabkan oleh P. aeruginosa, sefalosporin generasi ketiga (ceftazidime 2 g setiap 8 jam) atau generasi keempat (cefepime 2 g setiap 12 jam), karbapenem (imipenem + cilastatin 500 mg setiap 6 jam atau meropenem 1 g setiap 8 jam), antibiotik antipseudomonal ß-laktam (tikarsilin + asam klavulanat dengan dosis 3 g setiap 4 jam) dalam kombinasi dengan aminoglikosida (amikasin 15 mg/kg setiap 24 jam) digunakan. Untuk mempertahankan CBC, "penguncian antibiotik" dilakukan hingga 14 hari. Jika tidak ada efektivitas, CBC dihilangkan, dan pemberian antibiotik sistemik dilanjutkan selama 10-14 hari.

Perlu diingat bahwa rejimen terapi antibiotik yang direkomendasikan yang telah menunjukkan efisiensi tinggi dalam data statistik besar sehubungan dengan jenis mikroorganisme tertentu mungkin tidak efektif sehubungan dengan strain terisolasi tertentu, karena sensitivitas bakteri gram negatif terhadap antibiotik dapat sangat bervariasi.

Dalam pengobatan CAI yang disebabkan oleh mikroflora jamur (C albicans atau Candida spp), peran utama diberikan kepada amfoterisin B (secara intravena dengan dosis 0,3-1 mg/kg setiap hari). Flukonazol dengan dosis 400-600 mg setiap 24 jam harus diresepkan hanya dalam kasus sensitivitas strain jamur yang diisolasi terhadapnya. Dalam kasus infeksi jamur, CAI dari desain apa pun harus dihilangkan karena ketidakefektifan sanitasi. Pengobatan dengan obat antijamur harus dilanjutkan selama 14 hari setelah hasil positif terakhir dari kultur darah.

Pengobatan CBC yang disebabkan oleh mikroorganisme langka harus dilakukan dengan mempertimbangkan sensitivitasnya terhadap antibiotik. Jika Corynebactenum spp atau Flavobacterium spp diisolasi, vankomisin harus diresepkan, jika B. cepacia diisolasi, kotrimoksazol atau karbapenem, O. anthropi - kotrimoksazol atau fluorokuinolon, T. beigelii - ketokonazol, M. futfur - amfoterisin B. Dalam semua kasus, CBC harus dihilangkan. Jika M. futfur terdeteksi, pemberian emulsi lemak intravena harus dihentikan.

Jika terjadi disfungsi organ (gagal ginjal atau hati), penyesuaian dosis antibiotik yang tepat diperlukan.

CAIC yang rumit memerlukan pengobatan antibiotik jangka panjang untuk endokarditis - hingga 4-6 minggu, untuk osteomielitis - hingga 6-8 minggu. Jika pengobatan antibiotik tidak efektif, intervensi bedah diindikasikan.

Pengobatan komplikasi

Hubungan patogenetik antara proses koagulasi dan infeksi sering menyebabkan trombosis vena sentral yang dikateterisasi. Dalam kasus ini, terapi antikoagulan dengan natrium heparin harus diresepkan.

Perawatan bedah

Penanganan tromboflebitis septik meliputi pelepasan kateter, pembukaan dan drainase atau eksisi vena perifer yang terinfeksi. Debridemen bedah diindikasikan untuk phlegmon subkutan, artritis purulen, osteomielitis, dan lesi septik di lokasi lain.

Pencegahan infeksi angiogenik

Pencegahan infeksi terkait kateter sangat penting karena efisiensinya yang tinggi. Sistem tindakan pencegahan didasarkan pada identifikasi faktor risiko dan pengurangan dampaknya dengan menggunakan berbagai metode pencegahan.

Faktor risiko untuk perkembangan infeksi angiogenik dapat dibagi menjadi tiga kelompok utama.

• faktor yang berhubungan dengan pasien
  • o - kelompok usia ekstrim (anak-anak berusia 1 tahun dan lebih muda, orang dewasa berusia 60 tahun dan lebih tua),
  • granulositopenia (<1,5x109 ^/ l dengan peningkatan risiko pada <0,5x109 ^/ l),
  • imunosupresi yang berhubungan dengan penyakit atau pengobatan,
  • lesi kulit (psoriasis, luka bakar),
  • tingkat keparahan kondisi,
  • adanya penyakit menular atau komplikasi,
• faktor yang berhubungan dengan kateter vaskular
  • bahan dan desain kateter,
  • pilihan akses vaskular,
  • durasi kateterisasi (>72 jam),
• faktor-faktor yang berhubungan dengan penempatan dan penggunaan kateter
  • memastikan asepsis selama pemasangan dan penggunaan kateter,
  • berbagai macam manipulasi

Kelompok faktor pertama praktis tidak dapat diperbaiki, oleh karena itu rekomendasi untuk pencegahan CAIC berkaitan dengan faktor kelompok kedua dan ketiga.

Peran utama dalam pencegahan dimainkan oleh pelatihan profesional personel dan kepatuhan ketat terhadap aturan antisepsis dan asepsis saat memasang dan bekerja dengan kateter vaskular. Untuk tujuan ini, setiap rumah sakit harus mengembangkan instruksi yang memungkinkan standarisasi pekerjaan personel dan menyediakan basis material untuk pekerjaan. Penting untuk melakukan pelatihan dengan personel dan mengendalikan pengetahuan dan keterampilan dalam pencegahan infeksi nosokomial di ICU. Pembentukan kelompok khusus yang hanya menangani janji temu intravena memungkinkan untuk mengurangi frekuensi KAIK hingga 5-8 kali lipat. Pemenuhan persyaratan aseptik saat memasang CBC, mirip dengan yang terjadi selama intervensi bedah (perawatan kulit pasien di area tusukan, melapisi bidang bedah, perawatan tangan dokter, penggunaan sarung tangan steril, gaun, masker dan topi) mengurangi risiko infeksi hingga 4-6 kali lipat. Untuk merawat kulit pasien sebelum pemasangan kateter dan selama perawatan kateter, perlu menggunakan larutan iodopiron 10%, larutan etanol 70%, dan larutan klorheksidin 2% dalam air atau alkohol. Larutan yang terakhir mungkin paling efektif untuk mencegah CAI.

Kateterisasi vena subklavia dikaitkan dengan insiden CABG yang lebih rendah daripada kateterisasi vena jugularis interna atau vena femoralis, yang dikaitkan dengan jumlah mikroorganisme yang lebih rendah pada permukaan kulit di area pemasangan CBC. Kateter poliuretan atau Teflon kurang rentan terhadap infeksi daripada kateter polietilena atau polivinil klorida. Penggunaan kateter dengan lapisan antimikroba dari perak sulfadiazin dan klorheksidin mengurangi risiko CABG dalam 14 hari setelah kateterisasi pada sekelompok pasien dengan peningkatan risiko perkembangan CABG. Kateter terowongan dengan selongsong Dakron atau perak, yang mencegah infeksi pada permukaan luar kateter, dapat mengurangi insiden CABG dalam 10-14 hari pertama.

Penggunaan antibiotik atau antiseptik profilaksis sistemik atau lokal (“penguncian antibiotik” atau perawatan harian pada area keluarnya kateter) mengurangi kejadian dan memperpanjang perkembangan CAI, tetapi meningkatkan risiko munculnya bakteri yang resistan terhadap antibiotik dan kolonisasi kateter dengan flora jamur.

Tidak ditemukan perbedaan insiden CAIC saat menggunakan CBC lumen tunggal atau multi lumen (dua atau tiga lumen). Namun, untuk kateterisasi, kateter dengan jumlah lumen minimum yang memastikan penerapan program perawatan harus digunakan.

Periode penggantian sistem infus, konektor, stopcock, dan komponen lain yang terhubung ke kateter harus dipatuhi dengan ketat. Biasanya, sistem diganti setelah 72 jam. Saat melakukan infus emulsi lemak, periode penggantian harus dikurangi menjadi 12-24 jam. Saat melakukan transfusi komponen darah, sistem harus diganti setiap 12 jam.

Penggantian CVC yang direncanakan melalui kawat pemandu atau dengan perubahan akses tidak mengurangi risiko CVC.

Tindakan yang efektif untuk mencegah CAI adalah pemeriksaan dan penilaian kondisi kateter secara teratur, perawatan kulit yang tepat waktu, dan penggantian balutan sesuai dengan petunjuk institusi medis dan saat terjadi kontaminasi.

Analisis terkini dan tahap demi tahap terhadap komplikasi infeksi yang terkait dengan CVC sangatlah penting. Hal ini memungkinkan kita untuk menetapkan sumber infeksi dan sifat mikroflora nosokomial di departemen tertentu, mengidentifikasi dan menghilangkan kesalahan dalam pekerjaan personel, dan meningkatkan tindakan pencegahan.