Sepsis pada anak-anak

Sampai saat ini, sepsis pada anak-anak tetap menjadi penyebab utama kematian di rumah sakit di kalangan pasien di masa kecil. 

Selama 10 tahun terakhir, anak-anak telah menggunakan definisi sepsis yang diadopsi pada orang dewasa, dengan ambang kritis yang berbeda untuk SSER. Sementara itu, diketahui bahwa proporsi anak-anak dengan penyakit bersamaan (termasuk yang memiliki kekebalan buruk) di antara anak-anak yang sakit dengan sepsis berat melebihi orang dewasa.

Saat ini, sepsis dipahami sebagai reaksi inflamasi sistemik dengan infeksi yang dicurigai atau terbukti (asal bakteri, virus, jamur atau rickettsial).

[1], [2], [3], [4], [5]

Sepsis berat menempati urutan keempat di antara semua penyebab kematian anak di bawah 1 tahun dan yang kedua di antara penyebab kematian anak dari 1 tahun sampai 14 tahun. Pada tahun 1995, ada lebih dari 42.000 kasus sepsis bakteri atau jamur pada anak-anak di Amerika Serikat dengan tingkat kematian sebesar 10,3% (yaitu sekitar 4.300 pasien, atau 7% dari semua kematian anak). Biaya untuk mengobati sepsis pada anak-anak di Amerika Serikat adalah $ 1,97 miliar per tahun.

[6], [7], [8], [9], [10], [11],

Klasifikasi sepsis

Sindrom reaksi peradangan sistemik adalah adanya setidaknya dua dari empat kriteria berikut, yang salah satunya tentu adalah suhu abnormal atau jumlah leukosit.

1. suhu tengah> 38,5 ° C atau <36,0 ° C,
2. takikardia, yang didefinisikan sebagai denyut jantung rata-rata, melebihi dua penyimpangan kuadrat dari norma usia (jika tidak ada stimulus eksternal dan menyakitkan, penggunaan obat jangka panjang) selama lebih dari 30 menit, untuk anak di bawah 1 tahun - bradikardia, yang didefinisikan sebagai denyut jantung rata-rata di bawah usia 10 persentil (jika tidak ada stimulus vagal eksternal, penunjukan beta-adrenoblocker atau cacat jantung bawaan) yang berlangsung lebih dari 30 menit,
3. frekuensi rata-rata gerakan pernafasan melebihi dua penyimpangan kuadrat dari norma usia, atau kebutuhan akan ventilasi pada penyakit akut, tidak terkait dengan anestesi umum atau penyakit neuromuskular,
4. jumlah leukosit lebih atau kurang dari normalnya (bukan leukopenia sekunder karena kemoterapi) atau lebih dari 10% neutrofil muda.

Infeksi - diduga atau terbukti (agen eksitasi, konfirmasi histologis infeksi atau data PCR positif) yang disebabkan oleh mikroorganisme patogen, atau sindrom klinis yang terkait dengan kemungkinan infeksi yang tinggi. Bukti infeksi mencakup temuan positif atau penjelasan klinis tentang tes pencitraan atau laboratorium (leukosit dalam cairan steril dan rongga tubuh, ruam petechial atau ungu atau purpura akut, infiltrat paru pada radiografi, perforasi usus).

Sepsis - SSRM ada atau sebagai akibat dari infeksi yang dituduhkan atau terbukti.

Sepsis sepsis - sepsis plus salah satu disfungsi organ kardiovaskular yang terdaftar atau ARDS, atau dua atau lebih disfungsi organ dan sistem lain (pernafasan, ginjal, neurologis, hematologis, hepatobiliari).

Septic shock - sepsis dan disfungsi organ kardiovaskular.

Dasar untuk definisi dan klasifikasi sepsis anak adalah kriteria SSVR yang digunakan dalam percobaan klinis protein aktif manusia rekombinan C dalam pengobatan sepsis berat pada anak-anak (ENHANCE). Para ahli telah memperhitungkan bahwa pada anak-anak takikardia dan takipnea adalah gejala nonspesifik dari banyak proses patologis. Dalam hal ini, perbedaan utama dalam definisi SSRM antara orang dewasa dan anak-anak adalah bahwa untuk mendiagnosis SSR pada anak-anak, baik perubahan suhu tubuh atau perubahan jumlah leukosit diperlukan (SSC anak tidak dapat didiagnosis hanya berdasarkan dyspnoea dan takikardia). Selain itu, beberapa kriteria harus dimodifikasi untuk memperhitungkan usia anak. Secara khusus, bradikardia bisa menjadi tanda SSRM pada bayi baru lahir dan bayi, sedangkan pada anak yang lebih tua, ritme jantung yang langka adalah pertanda kondisi prematur. Hipotermia (suhu tubuh di bawah 36 ° C) juga dapat mengindikasikan adanya infeksi serius, terutama pada bayi.

Suhu tubuh di atas 38,5 ° C meningkatkan spesifisitas dan mempengaruhi sifat terapi intensif. Suhu yang diukur pada jari kaki dengan akses temporal atau aksila tidak cukup akurat. Suhu pusat harus diukur dengan rectal, kateter urin atau pusat (di arteri pulmonalis).

Pada orang dewasa dan anak kecil, kriteria diagnostik untuk syok septik berbeda secara signifikan. Pada praktik pediatrik, syok didefinisikan sebagai takikardia (mungkin tidak ada dalam hipotermia) dengan gejala perfusi menurun (melemahnya denyut perifer dibandingkan dengan yang sentral, mengubah pengisiannya, meningkatkan waktu pengisian kapiler hingga 2 detik atau lebih, ekstremitas marmer dan dingin, pengurangan diuresis). Harus diingat bahwa pada anak-anak hipotensi arteri merupakan tanda keterlambatan syok, manifestasi dekompensasi sistem peredaran darah, syok pada anak dapat terjadi jauh sebelum timbulnya hipotensi arterial.

Perlu dicatat bahwa tidak ada bukti dasar untuk poin di atas, oleh karena itu informasi yang disajikan didasarkan pada pendapat ahli dan data literatur medis.

Hal ini diperlukan untuk mempertimbangkan fitur usia pasien, karena perbedaan klinis antara SSRM dan kegagalan organ sangat bergantung pada perubahan fisiologis yang terjadi di tubuh anak saat tumbuh. Untuk alasan ini, definisi sepsis pada anak bergantung pada biologi, dan pada usia dan data laboratorium yang sebenarnya. Dengan memperhitungkan kekhasan dalam perjalanan sepsis, 6 kelompok usia klinis dan fisiologis signifikan diusulkan, serta nilai diagnostik ambang dari tanda-tanda SSER.

Kelompok usia anak-anak dengan mengacu pada definisi sepsis berat

Bayi baru lahir	0-7 hari kehidupan
Bayi baru lahir	1 minggu - 1 bulan
Bayi	1 bulan - 1 tahun
Anak prasekolah	2-5 tahun
Anak sekolah	6-12 tahun
Remaja	13-18 tahun

Kelompok usia ini ditentukan dengan mempertimbangkan karakteristik kemungkinan risiko infeksi invasif, spesifisitas usia, terapi antibiotik dan perubahan fisiologis kardiorespirasi pada usia lanjut. Fitur penting dari gradasi usia adalah pembagian bayi yang baru lahir menjadi dua kelompok hingga 7 hari dan dari 7 hari sampai 1 bulan.

[12]

Kriteria untuk mendiagnosis disfungsi organ pada anak-anak dengan sepsis berat

Disfungsi kardiovaskular - hipotensi meskipun intravena cairan 40 ml / kg selama 2 jam (tekanan darah sistolik berkurang menjadi dua deviasi kuadrat dari norma-norma usia) atau butuhkan untuk vasopressor untuk menjaga tekanan darah dalam kisaran normal (dopamin atau dobutamin 5 ug / kg per menit atau dosis epinefrin atau norepinephrine), atau dua dari lima gejala berikut:

1. asidosis metabolik (defisiensi basa lebih dari 5 mmol / l),
2. laktacidemia lebih dari 4 mmol / l,
3. oliguria (diuresis <0,5 ml / kg per jam, pada bayi baru lahir <1 ml / kg per jam)
4. memperpanjang waktu pengisian kapiler lebih dari 5 detik,
5. gradien suhu rektum kulit melebihi 3 ° C.

Disfungsi pernafasan pO2 / FiO2 <300 jika tidak ada penyakit jantung kongenital tipe biru atau patologi paru yang bersamaan, atau pACO2> 60 mm. Gt; st, atau 20 mm gt; Seni. Lebih dari biasanya pACO2, atau kebutuhan akan FiO2> 0,5 untuk mempertahankan Sa2> 92%, atau kebutuhan akan ventilasi mekanis.

Penilaian disfungsi neurologis menurut skala koma Glasgow <11 poin atau perubahan status mental akut dengan penurunan skor koma Glasgow sebesar 3 poin.

Disfungsi hematologi - jumlah platelet <80х10 ⁹ / l atau penurunannya sebesar 50% dari jumlah terbesar dalam 3 hari terakhir (untuk pasien onkologi kronik).

Disfungsi ginjal - kreatinin plasma 2 kali lebih tinggi dari normalnya atau meningkat 2 kali dari baseline.

Disfungsi hepatik:

• konsentrasi bilirubin total> 68,4 μmol / l (kecuali untuk bayi baru lahir),
• Aktivitas ALT 2 kali lebih tinggi dari norma usia

Diagnosis mikrobiologis sepsis melibatkan studi tentang kemungkinan fokus infeksi dan darah perifer. Bila mikroorganisme patogen yang sama diisolasi dari kedua lokus, peran etiologinya dianggap terbukti. Ketika membedakan berbagai patogen dari fokus infeksi dan darah perifer, perlu untuk mengevaluasi signifikansi etiologis masing-masing. Pada saat yang sama, harus diingat bahwa bakteriemia (adanya mikroorganisme dalam aliran darah sistemik) bukanlah tanda sepsis patognomonik. Deteksi mikroorganisme tanpa bukti klinis dan laboratorium SSR harus dianggap tidak sepsis, namun sebagai bakteremia transien.

Ketika mengisolasi mikroorganisme patogen khas (S. Aureus, Kl. Pneumoniae, Ps Aeruginosa, jamur), satu hasil positif cukup untuk diagnosis. Saat mengalokasikan saprophytes kulit untuk mengkonfirmasi bakteremia sejati, diperlukan dua hemokultur.

Beberapa ahli merekomendasikan taktik pengelolaan agresif dini anak-anak dengan sepsis berat dan syok septik untuk mengurangi angka kematian sebesar 25% dalam 5 tahun ke depan. Dalam terapi intensif sepsis pada anak-anak, perlu dilakukan pengendalian sumber infeksi (bersama dengan ahli bedah), terapi antibiotik yang memadai, terapi intensif multikomponen yang menyertai dan pencegahan gangguan organ terkait.

[13],

Pengobatan sepsia pada anak

Terapi antibiotik

Komponen yang paling penting dari terapi sepsis intensif adalah antibiotik, karena terapi antibiotik empiris sepsis awal yang tepat membantu mengurangi tingkat kematian dan frekuensi komplikasinya. Oleh karena itu, antibiotik untuk sepsis harus segera diresepkan saat menetapkan diagnosis nosologis dan sampai diperoleh hasil penelitian bakteriologis. Setelah menerima hasil pemeriksaan bakteriologis, rejimen terapi antibiotik dapat diubah dengan mempertimbangkan kepekaan mikroflora yang diisolasi.

[14], [15], [16], [17],

Dosis antibiotik (tunggal) untuk pengobatan sepsis pada anak

Penisilin

Amoksisilin / klavulanat	30 mg / kg untuk amoksisilin 2 kali / hari	30-40 mg / kg untuk amoksisilin 3 kali / hari
Ampisilin	50 mg / kg 3 kali / hari	50 mg / kg 4 kali / hari
Oxacillin	50 mg / kg 3 kali / hari	50 mg / kg 4 kali / hari
Ticarcillin / klavulanat	80 mg / kg 2 kali / hari	80 mg / kg 3 kali / hari

Cefazolines generasi I-III tanpa aktivitas anti-sinergis

Cefazaline	20 mg / kg 2-3 kali / hari	30 mg / kg 3 kali / hari
Cefotaxim	50 mg / kg 3 kali / hari	30-50 mg / kg 3 kali / hari
Ceftriaxon	50 mg / kg 1 kali / hari	50-75 mg / kg 1 kali / hari
Cefuroxime	50 mg / kg 3 kali / hari	50 mg / kg 3 kali / hari
Generasi Cefazolines I-III dengan aktivitas antisognegnoy
Cefepim	30 mg / kg 3 kali / hari	30 mg / kg 3 kali / hari
Cefoperazone	30 mg / kg 2 kali / hari	30 mg / kg 3 kali / hari
Ceftazidime	50 mg / kg 2-3 kali / hari	50 mg / kg 3 kali / hari
Cefoperazone / Sulbactam	20 mg / kg untuk cefoperazone 2 kali / hari	20 mg / kg untuk cefoperazone 2 kali / hari

Carbapenems

Meropenem	20 mg / kg 3 kali / hari	20 mg / kg 3 kali / hari
Imipenem / cilastatin	| 15 mg / kg 4 kali / hari |	15 mg / kg 4 kali / hari

Aminoglikosida

Amikacin	7,5-10 mg / kg 1 kali / hari	10-15 mg / kg 1 kali / hari
Gentamicin	2-4 mg / kg 2 kali / hari	4 mg / kg 2 kali / hari
Netilmitsin	4-6 mg / kg 1 kali / hari	5-7 mg / kg 1 kali / hari

Fluoroquinolones

Ciprofloxacin

Tidak berlaku

5-10 mg / kg 2 kali / hari

Persiapan dengan aktivitas antianaerobik

Metrik

3,5 mg / kg 2 kali / hari

7,5 mg / kg 2 kali / hari

Obat dengan aktivitas antistaphylococcal

Vancomycin	20 mg / kg 2 kali / hari	20-30 mg / kg 2 kali / hari
Linezolid	10 mg / kg 2 kali / hari	10 mg / kg 2 kali / hari
Rifampisin	5 mg / kg 2 kali / hari	5 mg / kg 2 kali / hari
Fusidin	20 mg / kg 3 kali / hari	20 mg / kg 3 kali / hari

Persiapan dengan aktivitas antijamur

Amfoterisin B	0,25-1 mg / kg 1 p / d	0,25-1 mg / kg 1 p / d
Vorikonazol	Tidak ada informasi	8 mg / kg 2 p / hari pertama, maka 4 μg 2 kali / hari
Kaspofungin	50 mg / m2 1 kali / hari	50 mg / m2 1 kali / hari
Flukonazol	10-15 mg / kg 1 kali / hari	10-15 mg / kg 1 kali / hari

Untuk melakukan studi mikrobiologi darah yang memadai, peraturan berikut harus diperhatikan:

• Darah untuk penelitian perlu direkrut sebelum diangkatnya antibiotik. Jika terapi antibiotik sudah dilakukan, darah harus dikumpulkan sebelum obat diberikan. Pengambilan sampel darah dengan tinggi demam tidak meningkatkan sensitivitas metode.
• Darah untuk pemeriksaan harus direkrut dari vena perifer.
• Dari kateter vena, darah harus direkrut untuk pemeriksaan mikrobiologi hanya jika ada sepsis yang terkait dengan kateter. Dalam kasus ini, studi bakteriologis kuantitatif kuantitatif darah yang diperoleh dari vena perifer utuh dan dari kateter yang mencurigakan harus dilakukan. Jika mikroorganisme yang sama diisolasi dari kedua sampel, dan rasio kuantitatif sampling sampel dari kateter dan vena sama dengan atau lebih besar dari 5, maka kateter kemungkinan besar merupakan sumber sepsis dan harus dikeluarkan.

Perawatan kulit menyeluruh pada titik tusukan vena perifer, tutup botol dengan media, dan penggunaan sistem pengumpulan darah komersial dengan adaptor memungkinkan untuk mengurangi tingkat kontaminasi sampel menjadi 3% atau kurang.

Pilihan empiris obat antibakteri yang sudah pada tahap pertama pengobatan menyebabkan penggunaan antibiotik dengan spektrum aktivitas yang cukup tinggi, terkadang dikombinasikan, dengan memberi daftar patogen potensial yang luas dengan sensitivitas yang berbeda. Ketika melokalisasi fokus utama di rongga perut dan orofaring, seseorang juga harus mencurigai keterlibatan dalam proses infeksi mikroorganisme anaerobik. Parameter lain yang menentukan program memulai terapi empiris untuk sepsis adalah tingkat keparahan penyakitnya. Septicemia berat dengan PON memiliki persentase mortalitas dan syok septik yang lebih tinggi, sehingga penerapan terapi antibiotik maksimum pada anak dengan sepsis berat harus dilakukan pada tahap awal pengobatan. Karena penerapan antibiotik dini mengurangi risiko kematian, faktor keefektifan antibiotik harus mendominasi faktor biayanya.

Selanjutnya, pilihan rasional modus awal terapi antibakteri sepsis tergantung tidak hanya pada lokalisasi infeksi sumber (fokus), tetapi juga pada kondisi terjadinya infeksi (masyarakat diperoleh atau nosokomial). Hal ini juga berencana tidak hanya cakupan semua patogen potensial, tetapi juga kesempatan untuk berpartisipasi dalam perjalanan infeksi, strain rumah sakit yang resistan terhadap obat mikroorganisme (disebut masalah organisme) ini meliputi banyak Gram-positif (methicillin-resistant staphylococcus, penisilin-tahan pneumokokus, enterococci multi-resisten) dan gram (Kl . Pneumoniae, E. Coli, Serratia marcesens, Ps. Aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp) bakteri. Dalam hal ini, modus yang optimal terapi empiris untuk sepsis nosokomial parah - aplikasi ini carbapenems (meropenem, imipenem), sebagai obat memiliki spektrum terluas aktivitas dan tingkat terendah perlawanan antara "bermasalah" strain bakteri Gram-negatif. Ketika menugaskan anak imipenem harus diingat bahwa solusi disiapkan harus digunakan dalam waktu 1 jam dan selanjutnya menjadi tidak dapat digunakan (m. E. Sebuah obat yang diberikan kepada pasien tidak dapat diterima dari botol tunggal lebih dari sehari). Selanjutnya, meropenem penetrasi yang lebih baik ke dalam jaringan otak dan karenanya berfungsi sebagai obat pilihan di sepsis tengah meningitis, imipenem rusak di permeabilitas BBB dapat menyebabkan kram akibat komponen tsilastatinovogo.

Terapi antibiotik sepsis dengan fokus utama yang tidak teridentifikasi

Kondisi terjadinya	Saran dari baris ke-1	Obat alternatif
Sepsis dikembangkan di luar rumah sakit	Amoksisilin / klavulanat (sulbaktam) - aminoglikosida	Ciprofloxacin + metronidazol
	Ampisilin / sulbaktam aminoglikozid
	Citripracton ± metanol
	Cefotaxim ± metriknol
Sepsis, berkembang di rumah sakit, tanpa SPON	Gefefim ± metadriz	Meropenem
	Cefoperazone / Sulbactam	Imipenem
		Ceilingzidim ± metrizol
		Ciprofloxacin + metronidazol
Sepsis berkembang di rumah sakit, kehadiran SPON	Meropenem	Cefepim + Metrostats
	Imipenem	Cefoperazone / Sulbactam
		Ciprofloxacin ± metronidazol

Dalam kasus ketidakefektifan rejimen ini, kemanfaatan pemberian vankomisin atau linezolid tambahan, serta antimikotik sistemik (flukonazol, caspofungin, vorikonazol) harus dievaluasi.

Jika mikroorganisme etiologis penting terdeteksi dari darah atau fokus utama infeksi, menjadi mungkin untuk melakukan terapi etiotropik dengan mempertimbangkan sensitivitas, yang secara signifikan meningkatkan keefektifan pengobatan.

Rekomendasi untuk terapi etiotropik untuk sepsis

Organisme Gram positif
Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis	Oxacillin	Amoksisilin / klavulanat
	Cefazolin	Cefuroxime
OH
Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis	Vancomycin	Rifampisin + ko-trimoksazol (ciprofloxacin)
	Linezolid
OP		Fusidine + co-trimoxazole (ciprofloxacin)
Streptococcus viridans	Ampisilin	Vancomycin
	Benzilpenisilin	Cefotaxim
		Ceftriaxon
Streptococcus pneumoniae	Cefotaxim	Ampisilin
	Ceftriaxon	Benzilpenisilin
	Cefepim	Vancomycin
		Meropenem
		Imipenem
Enterococcus faecalis	Ampisilin dan gentamisin	Vancomycin ± gentamicin
		Linezolid
Enterococcus faecium	Linezolid	Vancomycin + gentamisin
Organisme gram negatif
Dan coli,	Amoksisilin / klavulanat	Meropenem
P mirabilis	Cefotaxim	Imipenem
	Ceftriaxon	Cefepim
		Ciprofloxacin
K. Pneumoniae	Meropenem	Amikacin
P vulgaris	Imipenem	Cefepim
		Cefoperazone / Sulbactam
		Cefotaxim
		Ceftriaxon
		Ciprofloxacin
Enterobacter spp	Meropenem	Amikacin
Citrobacter spp	Imipenem	Cefotaxim
Serratia spp	Cefepim	Ceftriaxon
		Ciprofloxacin
Acinetobacter spp	Meropenem	Ampisilin / sulbaktam
	Imipenem	Ceftazidime + amikasin
	Cefoperazone / Sulbactam	Ciprofloxacin + amikasin
P. Aeruginosa	Meropenem	Cefoperazone / sulbactam + amikasin
	Ceftazidime + amikasin	Ciprofloxacin ± amikasin
	Cefepime + amikasin	Imipenem
Burcholdena cepacica	Meropenem	Ceftazidime
	Ciprofloxacin	Cefoperazone
		Co-trimoxazole
Stenotrophomonas maltophilia	Co-trimoxazole	Ticarcillin / klavulanat
Candida spp	Flukonazol	Vorikonazol
	Kaspofungin	Amfoterisin B

Mikroorganisme anaerobik sangat penting untuk semua bentuk sepsis, tetapi terutama di lokalisasi fokus utama pada rongga perut (lebih sering Bacteroides spp.) Atau jaringan lunak (Clostridium spp, dll.). Dalam kasus ini, disarankan untuk meresepkan rejimen antibiotik dengan aktivitas antianaerobik. Dilindungi ß-laktam dan karbapenem sangat aktif melawan mikroorganisme anaerob dan dapat digunakan dalam monoterapi. Cephalosporins, aminoglycosides dan fluoroquinolones (kecuali moxifloxacin) tidak memiliki aktivitas klinis yang signifikan terhadap anaerob, sehingga dikombinasikan dengan metronidazol.

Sepsis jamur diklasifikasikan sebagai bentuk penyakit yang paling parah dengan angka kematian melebihi 50%. Dalam praktek terapi intensif, sepsis jamur paling sering disebut candidemia dan kandidiasis diseminata akut. Candidemia mengacu pada pelepasan Candida spp tunggal. Saat menabur darah yang dikumpulkan saat terjadi kenaikan suhu tubuh di atas 38 ° C atau dengan adanya tanda-tanda lain dari SSER. Di bawah akut kandidiasis disebarluaskan memahami kombinasi dengan candidemia mikologi atau tanda-tanda histologis dari cedera jaringan dalam atau Candida pemilihan spp dari dua atau lebih lokus tubuh yang biasanya steril.

Sayangnya, kemungkinan mengobati sepsis jamur saat ini terbatas pada empat obat amfoterisin B, caspofungin, flukonazol dan vorikonazol. Saat memilih antimikotik, penting untuk memiliki gagasan tentang kandidiasis generik, karena beberapa di antaranya (C. Glabrata, C. Krusei, paraposis C) paling sering resisten terhadap azol, namun tetap peka terhadap amfoterisin B dan yang lebih tidak beracun bagi caspofungin makroorganisme. Selain itu, perlu diingat bahwa pemberian flukonazol yang tidak dapat dibenarkan untuk mencegah superinfeksi jamur mengarah pada pemilihan strain C albicans, juga resisten terhadap azol, namun biasanya sensitif terhadap caspofungin.

Perlu diingat bahwa penggunaan terapi antibakteri tidak berarti perlunya pemberian obat antimikotik secara bersamaan untuk mencegah infeksi super jamur. Penggunaan antimikotik untuk pencegahan primer kandidiasis invasif direkomendasikan hanya untuk pasien yang berisiko tinggi mengalami komplikasi ini (prematuritas, imunosupresi, perforasi usus berulang).

Saat memilih skema terapi antibiotik sebaiknya juga mempertimbangkan fungsi hati dan ginjal. Ketika OPN kontraindikasi aminoglikosida, vankomisin, memerlukan penyesuaian dosis flukonazol di PN akut, hiperbilirubinemia neonatal tidak menggunakan ceftriaxone, metronidazol, amfoterisin B.

Kriteria kecukupan terapi antibakteri untuk sepsis:

• Dinamika positif dari gejala utama organ infeksi.
• Tidak adanya tanda-tanda SSER.
• Normalisasi fungsi saluran pencernaan.
• Normalisasi jumlah leukosit darah dan formula leukosit.
• Kultur darah negatif.

Menyimpan salah satu tanda infeksi bakteri (demam atau leukositosis) tidak dianggap indikasi mutlak untuk kelanjutan terapi antibiotik. Sebuah demam ringan terisolasi (suhu harian maksimum di kisaran 37,9 ° C) tanpa menggigil dan perubahan tes darah biasanya bukan merupakan indikasi untuk antibiotik terus melestarikan leukositosis moderat (9-12h10 ⁹ / l) tanpa adanya pergeseran kiri dan tanda-tanda lain dari infeksi bakteri.

Dengan tidak adanya tanggapan klinis dan laboratorium yang gigih terhadap terapi antibiotik yang adekuat selama 5-7 hari, diperlukan studi tambahan (ultrasound, CT, MRI, dll) untuk menemukan komplikasi atau fokus infeksi lokalisasi lainnya. Selain itu, harus diingat bahwa dengan sepsis melawan osteomielitis, endokarditis, meningitis purulen, durasi terapi antibiotik yang lama diperlukan sehubungan dengan pencapaian yang sulit dari konsentrasi obat efektif pada organ-organ yang disebutkan di atas. Pada infeksi yang disebabkan oleh S. Aureus, terapi antibiotik yang lebih lama (2-3 minggu) biasanya dianjurkan.

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

Terapi transfusi transfusi sepsis

Terapi infus intensif mengacu pada tindakan pengobatan awal untuk sepsis. Tujuannya adalah untuk mengisi defisit bcc dan mengembalikan perfusi jaringan yang adekuat, mengurangi konsentrasi metabolit toksik dan sitokin pro-inflamasi plasma, menormalkan gangguan homeostatik.

Dengan hipotensi sistemik, perlu injeksi cairan secara intravena dalam volume 40 ml / kg selama 2 jam. Selanjutnya, anak harus menerima jumlah maksimum cairan harian yang diijinkan untuk usianya, jika perlu - dengan latar belakang terapi diuretik.

Rekomendasi yang tidak ambigu untuk memilih jenis media infus untuk sepsis pada anak-anak saat ini tidak tersedia. Ini dapat digunakan sebagai kristaloid (larutan garam seimbang, larutan natrium klorida isotonik, larutan glukosa 5%), dan koloid (albumin, larutan pati hidroksietil). Larutan kristaloid tidak berdampak negatif terhadap hemostasis, tidak menyebabkan reaksi anafilaktoid, koloid juga beredar lebih lama di tempat tidur vaskular dengan latar belakang sindrom kebocoran melingkar dan meningkatkan jumlah VCP sampai batas yang lebih tinggi. Secara umum, pengalaman menggunakan koloid sintetis pada anak-anak (terutama bayi yang baru lahir) secara signifikan kurang dari pada pasien dewasa. Dalam hal ini, pada bayi baru lahir dan anak-anak di tahun pertama kehidupan dengan adanya hipovolemia, obat pilihan dianggap kristaloid yang dikombinasikan dengan larutan albumin (10-20 ml / kg). Pada anak yang lebih besar, komposisi program terapi infus tidak berbeda dengan pada orang dewasa dan bergantung pada tingkat hipovolemia, kehadiran dan fase ICE, adanya edema perifer dan konsentrasi albumin. Larutan soda atau trometamol (trisamin) sebaiknya tidak diberikan pada pH> 7,25.

Harus diingat bahwa dengan tingkat ARDS yang parah, albumin intravena menembus ke interstitium paru dan dapat memperburuk pertukaran gas. Untuk alasan ini, untuk ODN berat, dosis uji 5 ml / kg albumin harus diberikan dan infus harus terganggu untuk menilai pertukaran gas jika tidak terjadi penurunan oksigenasi dalam 30 menit, jumlah albumin yang tersisa dapat diberikan. Transfusi FFP, kriopresipitat hanya ditunjukkan dengan adanya tanda klinis ICE. Sedangkan untuk transfusi eritrosit, tidak ada rekomendasi yang tidak ambigu untuk penggunaannya pada sepsis anak-anak. Kebanyakan ahli menganjurkan untuk mempertahankan hemoglobin untuk sepsis pada 100 g / l. Kondisi wajib transfusi FFP dan sel darah merah donor adalah penggunaan filter leukosit, karena leukosit donor memainkan peran utama dalam memperparah manifestasi SSRM dan ARDS.

Tindakan inotropik dan vasoaktif sepsis

Jika setelah pemberian intravena 40 ml / kg cairan selama 2 jam atau mencapai CVP 10-12 mm. Gt; Seni. BP tetap di bawah norma-norma usia, perlu untuk memulai infus katekolamin (dopamin, dobutamin, epinefrin, norepinefrin). Karena ketidakmampuan untuk menggunakan kateter arteri paru-paru dan termodilusi metode pengukuran CB pada anak-anak ketika memilih katekolamin harus fokus pada data ekokardiografi. Di hadapan LVEF penurunan sampai 40% atau kurang diperlukan untuk memulai infus dopamin atau dobutamin pada dosis 5-10 mg / (kg × min). Kombinasi dopamin dan dobutamin infus, jika salah satu dari mereka monoterapi dengan dosis 10 mg / (kg × min) tidak menyebabkan stabilisasi hemodinamik. Jika hipotensi sistemik diamati dengan yang normal ventrikel kiri fraksi ejeksi (40%) obat dianggap norepinefrin pilihan atau epinefrin (dalam dosis 0,02 ug / kg per menit dan di atas - untuk mencapai nilai yang dapat diterima AD). Epinefrin infus dan menunjukkan penurunan di LVEF, ketika pemberian kombinasi dopamin dan dobutamin [dosis tidak kurang dari 10 g / (min × kg) setiap] cukup untuk mempertahankan sirkulasi yang stabil.

Harus diingat bahwa pada anak-anak kecil hukum Jalak Jalinan tidak bekerja, dan satu-satunya cara untuk mengkompensasi penurunan CB adalah denyut jantung tinggi. Dalam hal ini, dengan takikardia, anak tidak dapat diperangi, dan obat antiaritmia apapun dalam kondisi CB rendah dikontraindikasikan.

Dukungan nutrisi

Perkembangan PNS pada sepsis biasanya disertai hiperababolisme. Autokannibalisme (penutup kebutuhan energi karena bahan selnya sendiri) menyebabkan kejengkelan manifestasi PON. Dalam hal ini, pemberian dukungan nutrisi yang memadai memainkan peran penting yang sama dalam sepsis sebagai terapi antibiotik. Pilihan metode dukungan nutrisi tergantung pada tingkat keparahan ketidakcukupan gizi dan gangguan saluran cerna - nutrisi enteral oral, probing, nutrisi parenteral, nutrisi campuran.

Nutrisi enteral harus dimulai sesegera mungkin, dalam 24-36 jam pertama setelah masuk anak ke ICU. Sebagai campuran awal untuk nutrisi enteral, perlu menggunakan formula enteral anak-anak semi-elemental yang diikuti oleh transisi ke formula susu beradaptasi standar (dengan latar belakang normalisasi fungsi saluran pencernaan). Volume awal pemberian makan tunggal adalah 3-4 ml / kg diikuti dengan kenaikan bertahap di dalamnya sampai norma usia selama 2-3 hari.

Nutrisi parenteral dalam sepsis diindikasikan bila tidak mungkin memasukkan makanan enterik secara penuh, tidak berbeda dengan kondisi lainnya. Satu-satunya hal yang perlu diingat - pada fase akut, perlu untuk mengenalkan jumlah energi minimum untuk usia tertentu, sedangkan fase hiperababolisme stabil dikenalkan jumlah maksimum energi. Ada bukti bahwa pengayaan nutrisi enteral dan parenteral dengan glutamin (dipeptide) dalam sepsis membantu mengurangi angka kematian dan morbiditas di rumah sakit.

Kontraindikasi untuk setiap dukungan nutrisi:

• Guncangan refrakter (hipotensi terhadap infus epinefrin atau norepinefrin dalam dosis lebih dari 0,1 μg / kg per menit).
• Hipoksemia arterial yang tidak dapat diduga.
• Asidosis metabolik dekompensasi.
• Hipovolemia tak jelas.

Protein Teraktivasi C

Munculnya protein aktif C (zigris), dilihat dari data yang diperoleh selama studi multicenter (PROWESS, ENHANCE), telah menjadi terobosan signifikan dalam pengobatan sepsis berat pada orang dewasa. Sementara itu, penelitian tentang efektivitas protein C diaktifkan pada anak-anak (RESOLVE) pada saat penulisan panduan ini belum selesai. Meskipun demikian, data awal yang diperoleh memungkinkan untuk merekomendasikan pemberiannya pada sepsis berat dengan PON dan pada anak-anak.

Indikasi penggunaan protein C diaktifkan pada anak-anak - adanya sepsis OCH atau ODN. Disfungsi kardiovaskular sehubungan dengan pemberian protein C yang diaktifkan dipahami sebagai kebutuhan infus> 5 μg / kg per menit dopamin atau dobutamin atau epinefrin / norepinephrine / phenylephrine pada dosis apapun, walaupun telah dilakukan pemberian cairan dalam jumlah 40 ml / kg selama 2 jam. Dengan disfungsi pernapasan dipahami perlunya latar belakang sepsis pada ventilasi mekanis invasif. Keunikan penggunaan protein aktif C adalah penggunaannya dalam 24 jam pertama setelah munculnya indikasi di atas. Menurut studi ENHANCE, mortalitas pada kelompok pasien yang menerima infus protein C diaktifkan dimulai pada 24 jam pertama setelah onset disfungsi organ kurang dari pada kelompok dengan onset infus selanjutnya. Masukkan obat infus secara infus selama 24 jam dengan dosis 24 mcg / kg per jam.

Saat melakukan intervensi invasif diagnostik dan terapeutik, istirahat dalam infus obat diperlukan. Parameter koagulasi pemantauan dapat membantu mengidentifikasi pasien dengan risiko pendarahan yang lebih tinggi, namun hasilnya tidak menjadi dasar untuk menyesuaikan dosis obat OPN dan HD tidak dianggap sebagai kontraindikasi terhadap pengobatan dengan protein C diaktifkan, sementara penyesuaian dosis terhadap metode detoksifikasi ekstrakurikuler di bawah heparinisasi sistemik tidak ditunjukkan.

Interupsi dalam infus protein C yang diaktifkan untuk periode prosedur invasif adalah tindakan yang direkomendasikan

Prosedur "Kecil"
Kateterisasi arteri radial atau femoralis	Hentikan infus 2 jam sebelum prosedur dan segera lanjutkan setelah prosedur dengan tidak adanya perdarahan
Kateterisasi vena femoralis
Intubasi atau perubahan tabung trakeostomi (jika tidak darurat)
Prosedur yang lebih invasif
Pemasangan kateter vena sentral atau kateter Svan-Ganz (di pembuluh darah subklavia atau jugularis)	Hentikan infus 2 jam sebelum prosedur dan dilanjutkan 2 jam setelah eksekusi dengan tidak adanya perdarahan
Lumbar tusukan
Drainase dari rongga dada atau thoracentesis paracentesis Percutaneous nefrostomi drainase gastroskopi (tersedia biopsi) debridement (ulkus dekubitalnaya, luka terinfeksi, mengubah berpakaian pada rongga perut yang terbuka, dll)
Prosedur "Besar"
Operasi (laparotomi, torakotomi, perawatan pembedahan dilatasi luka, dll)	Hentikan infus 2 jam sebelum prosedur dan lanjutkan 12 jam setelah selesai
Kateter epidural	Jangan gunakan drtrekogin alpha (diaktifkan) dengan kateterisasi epidural atau lakukan infus obat 12 jam setelah pelepasan kateter.

Kontraindikasi dan tindakan pencegahan saat menggunakan aPS

Kontraindikasi

Tindakan pencegahan

Perdarahan internal yang aktif Sebuah stroke hemoragik baru-baru ini (dalam 3 bulan) Operasi baru-baru ini (dalam 2 bulan) di otak atau sumsum tulang belakang atau cedera kepala parah yang memerlukan rawat inap Cedera dengan peningkatan risiko pendarahan yang mengancam jiwa (misalnya, luka hati, limpa atau patah tulang panggul yang rumit) Pasien dengan kateter epidural Pasien dengan tumor intrakranial atau kerusakan otak, dikonfirmasi oleh hernia serebral

Heparin dalam dosis> 15 U / kg per jam Rasio Norma Internasional (INR)> 3 Jumlah trombosit <30.000 / mm 3, bahkan jika jumlah mereka meningkat setelah transfusi trombosit (USA) Menurut kriteria lembaga evaluasi produk obat Eropa adalah kontraindikasi Perdarahan gastrointestinal baru-baru ini (dalam 6 minggu) Penunjukan terapi trombolitik baru-baru ini (dalam 3 hari) Pemberian antikoagulan oral atau glikoprotein IIb / IIIa baru-baru ini (<7 hari) Penunjukan aspirin baru-baru ini (<7 hari) dengan dosis> 650 mg / hari atau inhibitor platelet lainnya Recent (<3 bulan) stroke iskemik Malformasi arteriovenosa intrakranial Diathesis hemoragik pada anamnesia Gangguan hati kronis Kondisi lain di mana perdarahan menimbulkan risiko atau perdarahan yang signifikan, yang akan sangat sulit diobati karena lokalasinya

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32],

Glukokortikoid

Bukti saat ini menunjukkan bahwa penggunaan glukokortikoid dosis tinggi (terutama metilprednisolon, betametason) dalam syok septik tidak menyebabkan penurunan angka kematian, namun disertai dengan peningkatan frekuensi komplikasi sepsis purulen. Satu-satunya glukokortikoid, yang direkomendasikan hari ini untuk dimasukkan dalam terapi kompleks sepsis, adalah hidrokortison dalam dosis 3 mg / kg per hari (dalam 3-4 suntikan). Indikasi untuknya cukup sempit:

• refrakter untuk catecholamines septic shock,
• sepsis berat terhadap insufisiensi adrenal (konsentrasi plasma kortisol kurang dari 55 nmol / L pada bayi baru lahir dan kurang dari 83 nmol / L pada anak yang lebih tua).

Imunoglobulin

Penggunaan imunoglobulin intravena dalam rangka terapi imunosupresif untuk sepsis berat adalah satu-satunya metode imunokoreksi yang terbukti saat ini. Pada saat bersamaan, hasil terbaik dicapai dengan pemberian kombinasi dan (pentaglobin). Obat diberikan pada 5 ml / kg selama 3 hari. Dengan syok septik, pemberian 10 ml / kg pada hari pertama dan 5 ml / kg pada hari berikutnya diperbolehkan.

Antikoagulan

Untuk mencegah komplikasi tromboemboli pada pasien sepsis, perlu diberikan sodium heparin (200 unit / kg per hari). Dengan adanya trombositopenia, heparins dengan berat molekul rendah harus diutamakan. Pencegahan pembentukan ulkus stres pada saluran cerna.

Seperti pada pasien dewasa, pada anak yang lebih tua (lebih dari 1 tahun) perlu untuk mencegah pembentukan borok stres pada daerah gastroduodenal. Obat pilihan adalah omeprazol inhibitor pompa proton. Pada sepsis berat atau syok septik, diberikan secara intravena dengan dosis 1 mg / kg (tidak lebih dari 40 mg) pada siang hari.

[33], [34], [35], [36], [37]

Pengendalian glikemia

Data yang diperoleh pada kohort pasien dewasa bahwa lethality dari sepsis menurun saat pemantauan insulin terhadap glikemia dikendalikan (pemeliharaan kadar glukosa plasma pada tingkat 4,4-6,1 mmol / l) tidak dapat diekstrapolasikan pada anak-anak (dan oleh karena itu, memiliki berat badan rendah). Alasannya adalah kesulitan teknis dalam dosis dan pemberian insulin yang tepat pada anak dengan berat kurang dari 10 kg. Pada pasien ini, risiko hiperglikemia beralih ke hipoglikemia sangat tinggi.

Berdasarkan hal tersebut, kontrol glikemik (pemeliharaan konsentrasi glukosa plasma dengan insulin pada kisaran 4.5-6,1 mmol / L) mungkin dilakukan pada anak dengan berat 15 kg ke atas.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45],