Kandung kemih neurogenik - Gejala dan diagnosis

Gejala kandung kemih neurogenik

Gejala kandung kemih neurogenik terutama diwakili oleh tanda-tanda karakteristik akumulasi: buang air kecil yang mendesak (imperatif) dan sering pada siang dan malam hari, serta inkontinensia urin yang mendesak. Gejala-gejala ini merupakan karakteristik hiperaktivitas detrusor neurogenik.

Gejala pengosongan kandung kemih meliputi aliran urine yang encer dan lemah, perlunya tekanan perut saat buang air kecil, buang air kecil yang terputus-putus, dan perasaan pengosongan kandung kemih yang tidak tuntas. Gejala ini terjadi dengan penurunan kontraktilitas detrusor dan relaksasi sfingter lurik uretra yang tidak memadai.

Seringkali, kombinasi gejala penyimpanan dan pengosongan kandung kemih diamati. Gambaran klinis ini merupakan karakteristik disinergi detrusor-sfingter.

Perlu juga diperhatikan gejala-gejala kandung kemih neurogenik seperti nyeri, hematuria, demam, dan menggigil. Gejala-gejala tersebut terjadi pada pielonefritis akut dan kronis, ureterohidronefrosis, radang prostat, skrotum, dan uretra, yang sering menyertai disfungsi neurogenik pada saluran kemih bagian bawah.

Diagnosis kandung kemih neurogenik

Penting untuk diingat bahwa diagnosis kandung kemih neurogenik yang terlambat berbahaya karena dapat menyebabkan perubahan ireversibel pada keadaan anatomi dan fungsional kandung kemih serta saluran kemih bagian atas, sehingga diagnosis dan penanganan selanjutnya terhadap gangguan neurogenik pada saluran kemih bagian bawah harus dimulai sedini mungkin.

Pemeriksaan diawali dengan survei dan anamnesis, kemudian keluhan pasien diklarifikasi. Seringkali pasien neurologi, karena gangguan bicara atau kognitif, tidak dapat menjelaskan keluhan dan riwayat penyakitnya dengan jelas. Oleh karena itu, selain mempelajari dokumen medis, perlu juga menanyakan secara rinci kepada keluarga pasien.

Hasil yang diperoleh, beserta data pemeriksaan neurologis sebelumnya, sangatlah penting, karena hanya seorang ahli saraf yang dapat secara kompeten menetapkan penyakit neurologis, melakukan diagnostik topikal, menentukan prevalensi kerusakan pada sistem saraf, dan membuat prognosis. Selain itu, mereka mengevaluasi kondisi mental dan kecerdasan pasien, daya ingat, perhatian, sikap terhadap posisi mereka sendiri, kemampuan untuk bernavigasi dalam ruang dan waktu, dll.

Untuk menentukan integritas persarafan sensorik, dilakukan pemeriksaan sensitivitas kulit di perineum, daerah perianal, belakang paha di zona dermatom S2, dan di daerah gluteal di zona S3 dan S4. Penurunan atau hilangnya sensitivitas kulit secara total mengindikasikan neuropati perifer umum (akibat diabetes melitus, keracunan alkohol, efek toksik), kerusakan pada sumsum tulang belakang atau akar saraf.

Pemeriksaan refleks tendon memberikan informasi yang berguna tentang fungsi segmental dan suprasegmental sumsum tulang belakang. Peningkatan aktivitas refleks tendon dalam (refleks Babinski) menunjukkan kerusakan pada jalur saraf dari otak ke tanduk anterior sumsum tulang belakang di atas level S1-S2 (neuron motorik atas) dan biasanya dikaitkan dengan aktivitas detrusor neurogenik yang berlebihan. Penurunan aktivitas refleks ini menunjukkan kerusakan pada jalur saraf dari tanduk anterior sumsum tulang belakang pada level S1-S2 ke organ perifer (neuron motorik bawah).

Penentuan refleks anal dan bulbokavernosus (atau klitoris) membantu menilai integritas sumsum tulang belakang sakral. Ketika refleks ini muncul kembali, iritasi sepanjang serabut aferen saraf pudenda dan/atau pelvis memasuki sumsum tulang belakang sakral dan kembali sepanjang serabut eferen saraf pudenda.

Refleks anus ditentukan dengan menyentuh ringan persimpangan mukokutaneus anus, yang biasanya menyebabkan refleks, yang terlihat oleh mata, kontraksi sfingter anus. Tidak adanya kontraksi biasanya menunjukkan kerusakan pada saraf sakral (pengecualian adalah pada orang tua, yang ketidakhadirannya tidak selalu menjadi tanda patologis).

Refleks bulbokavernosus (atau klitoris) ditentukan dengan merekam kontraksi sfingter anus dan otot dasar panggul sebagai respons terhadap tekanan pada klitoris atau kepala penis dengan jari. Tidak adanya refleks bulbokavernosus dianggap sebagai akibat kerusakan saraf sakral atau segmen S2-S4 sumsum tulang belakang. Namun, perlu diperhatikan bahwa sekitar 20% orang mungkin tidak memiliki refleks bulbokavernosus.

Penting untuk menilai tonus sfingter ani dan kemampuannya untuk berkontraksi secara sukarela. Adanya tonus tanpa adanya kontraksi sukarela anus menunjukkan adanya lesi suprasakral pada jalur saraf, yang dapat diduga sebagai hiperaktivitas distrusor neurogenik.

Pemeriksaan neurologis sering kali mencakup potensi yang dibangkitkan dari saraf tibialis posterior untuk menentukan patensi serabut saraf.

Pemeriksaan urologi dimulai dengan penilaian gejala-gejala yang menjadi ciri khas penyakit saluran kemih bagian bawah. Waktu kemunculan dan dinamikanya dianalisis, yang penting dalam menentukan penyebab gangguan buang air kecil.

Gejala kandung kemih neurogenik dapat terjadi segera setelah timbulnya penyakit neurologis (stroke dan lain-lain) atau kerusakan pada sistem saraf (cedera tulang belakang), atau pada tahap selanjutnya. Perlu dicatat bahwa pada sekitar 12% pasien dengan multiple sclerosis, gejala pertama penyakit ini adalah pelanggaran tindakan buang air kecil.

Buku harian buang air kecil dan kuesioner internasional tentang sistem penilaian IPSS digunakan untuk menilai gejala penyakit saluran kemih bagian bawah. Membuat buku harian buang air kecil meliputi pencatatan jumlah buang air kecil dan episode keinginan mendesak, volume setiap buang air kecil dan episode inkontinensia urin mendesak selama sedikitnya 72 jam. Buku harian buang air kecil penting dalam menilai keluhan pasien dengan gangguan fungsi penyimpanan kandung kemih.

Awalnya, kuesioner IPSS diusulkan untuk menilai gangguan buang air kecil pada penyakit prostat, tetapi saat ini berhasil digunakan untuk menilai gejala penyakit saluran kemih bagian bawah yang disebabkan oleh penyakit lain, termasuk penyakit neurologis. Kuesioner IPSS mencakup 7 pertanyaan tentang gejala gangguan penyimpanan dan pengosongan kandung kemih.

Gejala yang menjadi ciri khas penyakit saluran kemih bagian bawah bisa jadi merupakan akibat tidak hanya dari penyakit dan kelainan neurologis, melainkan juga berbagai nosologi urologi, sehingga penting dilakukan pemeriksaan urologi lengkap, khususnya pada pria.

Diagnostik laboratorium kandung kemih neurogenik meliputi tes darah biokimia dan klinis, analisis sedimen urin, dan analisis urin bakteriologis. Hasil tes darah biokimia dapat mengungkapkan peningkatan kadar kreatinin dan urea karena gangguan fungsi ginjal dalam mengeluarkan nitrogen. Hal ini sering disebabkan oleh refluks vesikoureteral dan ureterohidronefrosis pada pasien neurologis dengan gangguan fungsi pengosongan kandung kemih. Saat memeriksa sedimen urin, fokus utamanya adalah pada keberadaan bakteri dan jumlah leukosit. Analisis urin bakteriologis memungkinkan seseorang untuk menentukan jenis mikroorganisme dan sensitivitasnya terhadap antibiotik.

Pemindaian ultrasonografi pada ginjal, kandung kemih, prostat pada pria dan penentuan sisa urin merupakan metode pemeriksaan wajib bagi semua pasien dengan disfungsi neurogenik pada saluran kemih bagian bawah. Perhatian diberikan pada kondisi anatomi saluran kemih bagian atas (pengurangan ukuran ginjal, penipisan parenkim, perluasan pelvis ginjal dan ureter), volume kandung kemih dan sisa urin ditentukan. Ketika adenoma prostat terdeteksi pada pasien neurologis, penting untuk menentukan penyebab dominan gejala gangguan pengosongan kandung kemih.

Diagnostik rontgen kandung kemih neurogenik dalam bentuk urografi ekskretoris dan uretrosistografi retrograde digunakan sesuai indikasi. Uretrosistografi retrograde paling sering digunakan untuk menyingkirkan striktur uretra.

Metode modern utama untuk mendiagnosis disfungsi neurogenik pada saluran kemih bagian bawah adalah UDI. Para peneliti percaya bahwa pengobatan untuk kategori pasien ini hanya mungkin dilakukan setelah menentukan bentuk disfungsi saluran kemih bagian bawah menggunakan pemeriksaan urodinamik. 48 jam sebelum UDI, perlu untuk membatalkan (jika memungkinkan) pengobatan yang dapat memengaruhi fungsi saluran kemih bagian bawah. Semua pasien dengan kerusakan pada tulang belakang leher dan dada harus dipantau tekanan darahnya selama penelitian, karena mereka memiliki peningkatan risiko disrefleksia otonom (refleks simpatik) sebagai respons terhadap pengisian kandung kemih dalam bentuk sakit kepala, peningkatan tekanan darah, muka memerah, dan berkeringat.

UFM merupakan metode urodinamik non-invasif untuk menentukan parameter aliran urin. UFM, bersama dengan penentuan volume urin residual melalui USG, merupakan metode instrumental utama untuk menilai disfungsi saluran kemih bagian bawah. Untuk menentukan parameter aliran urin dan volume urin residual dengan tepat, disarankan untuk mengulanginya beberapa kali pada waktu yang berbeda dalam sehari dan selalu sebelum melakukan metode penelitian invasif. Gangguan fungsi pengosongan kandung kemih ditandai dengan penurunan laju aliran urin maksimum dan rata-rata, gangguan aliran urin, peningkatan waktu buang air kecil dan waktu aliran urin.

Sistometri adalah pencatatan hubungan antara volume kandung kemih dan tekanan di dalamnya selama pengisian dan pengosongan. Sistometri biasanya dilakukan dengan EMG simultan pada otot dasar panggul. Kemampuan detrusor untuk meregang sebagai respons terhadap cairan yang masuk ke kandung kemih dan mempertahankan tekanan di dalamnya pada tingkat yang cukup rendah (tidak lebih dari 15 cm H2O), yang tidak menyebabkan kontraksi detrusor, disebut kapasitas adaptif detrusor. Gangguan kemampuan ini terjadi dengan cedera suprasakral dan menyebabkan hiperaktivitas detrusor fasik atau terminal (peningkatan tekanan lebih dari 5 cm H2O).

Sistometri pengisian menentukan sensitivitas kandung kemih sebagai respons terhadap masuknya cairan. Biasanya, pasien, sebagai respons terhadap pengisian kandung kemih, mencatat peningkatan keinginan untuk buang air kecil hingga keinginan yang kuat dan nyata, tetapi tidak ada kontraksi detrusor yang tidak disengaja. Peningkatan sensitivitas kandung kemih ditandai dengan munculnya sensasi pertama pengisiannya, serta keinginan pertama dan kuat untuk buang air kecil sebagai respons terhadap berkurangnya volume cairan yang dimasukkan ke dalam kandung kemih. Dengan berkurangnya sensitivitas kandung kemih, melemahnya keinginan untuk buang air kecil saat kandung kemih terisi hingga tidak ada sama sekali diamati.

Parameter terpenting dari sistometri pengisian adalah tekanan titik kebocoran detrusor. Ini adalah tekanan detrusor terendah saat urin bocor melalui uretra tanpa adanya ketegangan perut atau kontraksi detrusor. Jika tekanan titik kebocoran detrusor lebih besar dari 40 cm H2O, terdapat risiko tinggi refluks vesikoureteral dan cedera saluran kemih bagian atas.

Tidak adanya peningkatan aktivitas elektromiografi otot-otot dasar panggul selama pengisian sistometri, terutama dengan volume cairan yang disuntikkan tinggi, serta dengan peningkatan tekanan perut, menunjukkan tidak adanya aktivitas kontraktil sfingter lurik uretra.

Studi tekanan/aliran melibatkan perekaman simultan tekanan intravesikal dan abdomen (dengan perhitungan otomatis perbedaannya, tekanan detrusor), serta parameter aliran urin. Pada pasien neurologis, aktivitas elektromiografi sfingter lurik uretra selalu direkam secara simultan. Studi tekanan-aliran memungkinkan seseorang untuk mengevaluasi koordinasi antara kontraksi detrusor dan relaksasi sfingter lurik uretra dan otot dasar panggul selama buang air kecil. Hasil studi tekanan-aliran digunakan untuk menentukan fungsi detrusor dan sfingter lurik uretra. Biasanya, dengan kontraksi detrusor secara sukarela, sfingter lurik uretra dan otot dasar panggul berelaksasi, diikuti dengan pengosongan kandung kemih tanpa sisa urin. Aktivitas detrusor yang menurun ditandai dengan kontraksi detrusor dengan kekuatan atau panjang yang berkurang selama pengosongan kandung kemih. Kurangnya aktivitas detrusor dimanifestasikan oleh kegagalan untuk mengontraksikan detrusor selama upaya mengosongkan kandung kemih. Disfungsi sfingter lurik uretra terdiri dari tidak adanya relaksasi yang memadai dari sfingter lurik selama buang air kecil (aktivitas elektromiografi direkam). Hanya selama studi "tekanan/aliran" kondisi urodinamik seperti disinergi detrusor-sfingter eksternal dapat dideteksi, yaitu kontraksi involunter sfingter lurik uretra dan otot dasar panggul selama kontraksi detrusor. Disinergi detrusor-sfingter eksternal dimanifestasikan oleh peningkatan aktivitas elektromiografi selama pengosongan kandung kemih.

Pemeriksaan urodinamik video memungkinkan perekaman parameter pengisian (sistometri) dan fase pengosongan ("tekanan-aliran" dan EMG sfingter lurik uretra dan otot dasar panggul) kandung kemih dengan pencitraan radiografi simultan saluran kemih bagian atas dan saluran kemih bagian bawah. Selama pemeriksaan urodinamik video, berbeda dengan UDI standar, dimungkinkan untuk mendeteksi gangguan relaksasi struktur otot polos leher kandung kemih (dissinergi detrusor-sfingter internal) dan refluks vesikoureteral.

Berdasarkan indikasi, tes khusus dilakukan selama UDI: tes air dingin. Tes air dingin terdiri dari pengukuran tekanan detrusor dengan memasukkan air suling dingin secara cepat ke dalam kandung kemih. Pada pasien dengan kerusakan neuron motorik atas, kontraksi tajam detrusor terjadi sebagai respons terhadap masuknya cairan dingin secara cepat, sering kali disertai dengan inkontinensia urin yang mendesak.

Hasil tes yang positif menunjukkan kerusakan pada segmen bawah sumsum tulang belakang atau saraf kandung kemih.

Dengan demikian, metode pemeriksaan urodinamik memungkinkan untuk mengungkap semua bentuk disfungsi neurogenik yang ada pada saluran kemih bagian bawah. Sistometri pengisian memungkinkan untuk mengevaluasi fase akumulasi kandung kemih dan untuk menentukan penurunan atau peningkatan sensitivitas kandung kemih, penurunan kapasitas adaptif (kepatuhan) detrusor, peningkatan volume kandung kemih, hiperaktivitas detrusor, dan akontraktilitas sfingter.

"Aliran tekanan" dengan EMG simultan pada otot dasar panggul membantu menilai fase pengosongan kandung kemih dan mengidentifikasi penurunan atau tidak adanya aktivitas kontraktil detrusor, disinergi detrusor-sfingter eksternal, dan pelanggaran relaksasi adekuat sfingter lurik uretra.

Pemeriksaan videourodinamik memungkinkan diagnosis disinergi detrusor-sfingter internal dan gangguan relaksasi adekuat pada leher kandung kemih.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]