Kegagalan ventrikel kiri akut pada anak-anak

Pada anak-anak, kegagalan ventrikel kiri akut paling sering didiagnosis setelah koreksi anatomi transposisi sederhana arteri utama (dengan metode peralihan arteri), dan setelah drainase anomali total pembuluh darah paru. Perkembangan kegagalan ventrikel kiri dikaitkan dengan hipoplasia LV relatif atau gangguan aliran darah koroner pada periode pascaoperasi awal. Pada periode pasca operasi awal pada pasien tersebut, LV yang sedang terbelakang tidak dapat sepenuhnya menyediakan aliran darah melalui berbagai macam sirkulasi darah. Hal ini menyebabkan pembentukan hipervolemia pulmonal (dan kemudian - ke edema paru), serta timbulnya hipoperfusi sistemik.

Kriteria curah jantung rendah:

• Kejang periferal dengan gejala pengisian kapiler lebih dari 4 detik.
• Takikardia, sebagai aturan, bukan sinus (lebih dari 180 per menit), dengan konsentrasi potasium plasma normal.
• Gangguan irama jantung.
• Penurunan laju diuresis kurang dari 1 mlDkgxh).
• Tekanan darah rata-rata sangat rendah (kurang dari 40 mmHg).
• Tekanan nadi rendah (kurang dari 20 mmHg).
• Tingkatkan tekanan pengisian atrium kiri dan kanan ke tingkat yang melebihi 12-14 mmHg.
• Asidosis metabolik.
• Hipoksemia vena (Py02 kurang dari 28 mmHg, Bu02 kurang dari 40%), konsentrasi laktat serum melebihi 4 mmol / l.
• Hipotensi adalah manifestasi CB terendah pada bayi. Tanda paling awal adalah tekanan nadi rendah (kurang dari 20 mmHg), penurunan diuresis menjadi 1 mlDkgxh) (dan kurang), takikardia lebih dari 180 per menit, dan peningkatan tekanan di atrium kiri sampai 12 mm ppm (atau lebih).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Pengobatan obat kegagalan ventrikel kiri akut

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

Duduk

Untuk mencapai efek sedatif, anak-anak diberi infus fentanil [3-10 μg / (kghh)], dan untuk tujuan myoplegia, pipecuronium atau pancuronium diberikan dalam dosis usia.

Terapi infus

Volume cairan yang diberikan selama hari pertama dan kedua setelah operasi dibatasi hingga 2 ml / (kghh). Dari hari ketiga, volume cairan meningkat menjadi 3 ml / (kghh). Dengan adanya retensi cairan selama sirkulasi buatan, pada saat sternum dan ekstubasi, perlu dilakukan keseimbangan air yang negatif, asalkan preload memadai (CVP dan tekanan di atrium kiri - 5-8 mmHg, aliran darah perifer yang memuaskan).

Terapi diuretik

Untuk mempertahankan tingkat diuresis yang cukup [tidak kurang dari 1 ml / (kghh)], furosemid dalam dosis 1-4 mg / (ghsut) diberikan bolus sejak hari pertama setelah operasi. Perkembangan tanda retensi cairan pada latar belakang ini (keseimbangan air positif selama tiga jam atau lebih, tekanan yang meningkat di atrium kiri dan CVP lebih dari 12 mmHg, peningkatan edema perifer, peningkatan ukuran hati) merupakan indikasi pembatasan maksimum volume cairan yang disuntikkan dan kinerja infus. Furosemid dengan dosis 5-25 mg / (kilogram). Bila osmolalitas plasma lebih dari 310 mmol / l, dianjurkan untuk mengelola manitol dalam dosis tunggal 0,5 g / kg (sampai dosis harian 1 g / kg).

[14], [15]

Dukungan hemodinamik

Jika LV tidak mencukupi, penurunan post-loading ventrikel dengan perawatan minimal yang cukup untuk aliran darah koroner yang adekuat dan diuresis rata-rata BP adalah basis dukungan hemodinamik.

Tingkat tekanan darah sistolik minimal 50 mm untuk perfusi koroner dan perifer yang adekuat pada bayi baru lahir. Gt; Tingkat keamanannya 60 mm. Gt; Tingkat tekanan darah rata-rata yang aman adalah 40-45 mm. Gt; Seni. Tekanan di atrium kiri harus dijaga pada 10-12 mm. Gt; Seni. (tapi tidak lebih tinggi). Peningkatan lebih lanjut tidak menyebabkan peningkatan CB dan mengindikasikan dekompensasi kekurangan LV. Hal ini sangat penting untuk menyingkirkan hipertensi sistemik (tingkat tekanan darah sistolik pada pasien dalam keadaan sedasi dan analgesia tidak lebih dari 80 mmHg).

Dopamin [pada dosis 2-10 μg / (kghmin)] dikombinasikan dengan dobutamin [2-10 μg / (kghmin)] - obat kardiotonik awal yang digunakan pada gagal jantung ventrikel kiri akut. Semua pasien dianjurkan untuk memberikan infus nitrogliserin dengan dosis 0,5-3 μg / (kg-min) (vasodilator).

Pelestarian atau munculnya tanda klinis penurunan CB dengan OPSS tinggi dengan latar belakang infus dua katekolamin [pada tingkat pemberian setiap obat lebih dari 10 μg / (kghmin)], dengan denyut jantung optimal dan preload yang memadai mengindikasikan adanya peningkatan gagal jantung ventrikel kiri akut. Kondisi ini dianggap sebagai indikasi dimulainya infus inodilator - inhibitor fosfodiesterase tipe III atau levosimendan.

Pengenalan enoximone (perfona) dimulai dengan dosis saturasi 1-2 mg / kg selama 10 menit diikuti dengan infus 3-15 μg / (kg-menit).

Untuk milrinone (primakor), dosis saturasi bervariasi antara 25 sampai 75 μg / (kg-menit), dosis perawatan tidak melebihi 0,25-0,8 μg / (kg-menit) [sampai 1,0 μg / (kg-menit)].

Jika gejala klinis CB rendah dipertahankan selama 5-6 jam terhadap infus penghambat phosphodiesterase III, dan jika diperlukan selama dua hari (atau lebih), persiapan ini diganti dengan levosimendan.

Mengingat tidak adanya penghambat phosphodiesterase III di Rusia, levosimendan (simdax) dianggap sebagai obat pilihan dalam pengobatan kegagalan ventrikel kiri akut pada anak-anak, namun pengalaman dengan penggunaan obat dalam kategori pasien ini terbatas. Pemberian levosimendan dimulai dengan dosis jenuh 12-24 μg / kg selama 10 menit diikuti dengan infus 0,1-0,24 μg / (kg-menit). Efek maksimum dicatat 6 jam setelah aplikasi awal obat. Dalam kasus efek dosis saturasi yang baik dan efek dosis perawatan yang tidak mencukupi, dosis saturasi berulang mungkin dilakukan. Durasi infus levosimendan adalah 24-48 jam. Metabolit aktif OL-1896 memiliki sifat yang sama dengan levosimendan, memastikan pelestarian efek hemodinamik obat paling sedikit 1-2 minggu setelah akhir penggunaannya.

Indikasi hanya untuk penunjukan adrenomimetik [adrenalin atau norepinephrine pada dosis 0,03-0,2 μg / (kghmins)] pada gagal jantung kongestif kiri akut adalah kebutuhan untuk meningkatkan OPSS untuk meningkatkan tekanan darah dengan CB yang memadai, termasuk penghambat phosphodiesterase III intravena atau levosimendana

Semua pasien segera setelah operasi mulai mendigitalkan (30-40 μg / kg digitalis untuk enam administrasi selama dua hari). Pasien dengan klinik CB rendah dengan latar belakang konsentrasi potassium normal dalam plasma darah dapat melakukan digitalisasi yang cepat (3 dosis pertama diberikan dalam waktu 3-6 jam).

Semua pasien dengan CB rendah diberi resep creatine phosphate (neoton) dengan dosis 1-2 g / hari. Setelah sirkulasi buatan yang lama (lebih dari 180 menit) pada SV rendah, dan juga dengan perdarahan, perlu dilakukan infus aprotinin (trasilol) dengan dosis 10.000 U / kgkg, dan juga untuk mengenalkan penghambat pompa proton (misalnya lobe 1 mg / kg 2 kali sehari) selama 1-3 hari.

Untuk mengurangi gejala SSR dan mencegah restenosis jauh di daerah anastomosis vaskular, glukokortikoid (2-4 mg / kg prednisolon per hari) diberikan 1-3 hari setelah operasi. Untuk mengembalikan atau meningkatkan sensitivitas adrenoreseptor terhadap katekolamin gunakan tiroksin dengan dosis 5 μg / (kghsut) (selama tiga hari).

Pengobatan non farmakologis kegagalan ventrikel kiri akut

Terapi penggantian ginjal

Indikasi untuk PD adalah penurunan laju diuresis [kurang dari 1 ml / (kghh) selama 6 jam atau kurang 0,5 ml / (kghh) selama 3 jam], ketekunan karakteristik retensi cairan (walaupun ada terapi dehidrasi yang dijelaskan di atas untuk yang sebelumnya 24 jam) dan hiperkalemia (lebih dari 5 mmol / l). Dialisis dilakukan bila salah satu indikasi atau kombinasinya terdeteksi.

Dukungan pernafasan

Ventilasi dilakukan dalam mode normoventilasi (pH 7,4-7,45, paCO2 30-45 mmHg), tidak termasuk hipoksia (SaO2 - 95-98%, p02 kurang dari 100 mmHg) dan Hiperinflasi (DO - 5-9 ml / kg), PEEP adalah 3-4 mBar. Dengan perkembangan tanda-tanda gagal jantung ventrikel kiri akut, dianjurkan untuk meningkatkan PEEP sampai 6-8 mBar.