Kolangiopankreatografi retrograd endoskopi

Kolangiopankreatografi retrograd endoskopik merupakan kombinasi endoskopi (untuk menemukan dan memasang kanula ampula Vater) dan pencitraan radiografi setelah media kontras disuntikkan ke dalam saluran empedu dan saluran pankreas. Selain pencitraan saluran empedu dan pankreas, ERCP memungkinkan pencitraan saluran gastrointestinal bagian atas dan area periampulari, serta melakukan biopsi atau melakukan intervensi bedah (misalnya, sfinkterotomi, pengangkatan batu empedu, atau pemasangan stent saluran empedu).

Untuk melakukan kolangiopankreatografi retrograd endoskopik dengan sukses dan memperoleh radiografi berkualitas tinggi, selain endoskopi dan seperangkat kateter, diperlukan unit televisi sinar-X dan agen radiopak. Dalam kebanyakan kasus, ERCP dilakukan menggunakan endoskopi dengan optik lateral. Pada pasien yang telah menjalani reseksi lambung menggunakan metode Bilroth-II, endoskopi dengan optik ujung atau miring harus digunakan untuk melakukan kolangiopankreatografi retrograd endoskopik.

Persyaratan untuk peralatan sinar-X cukup tinggi. Peralatan tersebut harus menyediakan kontrol visual selama pemeriksaan, memperoleh kolangiopankreatogram berkualitas tinggi pada berbagai tahap, dan tingkat iradiasi pasien yang dapat diterima selama pemeriksaan. Untuk kolangiopankreatografi retrograd endoskopik, berbagai agen radiopak yang larut dalam air digunakan: verografin, urografin, angiografin, triombrast, dll.

Indikasi untuk kolangiopankreatografi retrograde endoskopik:

1. Penyakit kronis pada saluran empedu dan pankreas.
2. Diduga adanya batu dalam saluran.
3. Pankreatitis kronis.
4. Penyakit kuning mekanis yang penyebab pastinya tidak diketahui.
5. Diduga tumor pada zona pankreatoduodenal.

Persiapan pasien untuk kolangiopankreatografi retrograde endoskopik.

Obat penenang diresepkan sehari sebelumnya. Di pagi hari, pasien datang dengan perut kosong. Premedikasi diberikan 30 menit sebelum pemeriksaan: intramuskular 0,5-1 ml larutan atropin sulfat 0,1%, metasin atau platifillin 0,2%, 1 ml larutan promedol 2%, 2-3 ml larutan difenhidramin 1%. Tidak dapat diterima untuk menggunakan obat yang mengandung morfin (morfin, omnopon) sebagai analgesik narkotik, karena menyebabkan kejang sfingter Oddi. Kunci keberhasilan pemeriksaan adalah relaksasi duodenum yang baik. Jika tidak mungkin untuk mencapai ini dan peristaltik berlanjut, maka kanulasi papila duodenum mayor (MDP) tidak boleh dimulai. Dalam hal ini, perlu untuk memberikan obat tambahan yang menghambat fungsi motorik usus (buscopan, benzohexonium).

Metodologi untuk melakukan kolangiopankreatografi retrograde endoskopik.

Kolangiopankreatografi retrograde endoskopik mencakup tahapan berikut:

1. Revisi duodenum dan papila duodenum utama.
2. Kanulasi papila duodenum mayor dan uji coba pemberian agen radiokontras.
3. Peningkatan kontras pada satu atau kedua sistem duktal.
4. Radiografi.
5. Memantau evakuasi zat kontras.
6. Melakukan tindakan pencegahan komplikasi.

Evaluasi papila duodenum mayor(bentuk, ukuran, perubahan morfologi, jenis dan jumlah lubang) sangat penting baik untuk mendiagnosis penyakit duodenum (tumor, papilitis, stenosis papila) maupun untuk menilai hubungan anatomi dan topografi usus, papila duodenum besar, dan sistem duktus. Sifat cairan yang keluar dari papila sangat penting untuk mengidentifikasi patologi sistem bilier: nanah, darah, dempul, butiran pasir, parasit.

Bahasa Indonesia: Selama pemeriksaan endoskopi duodenum, papila ditemukan di dinding bagian dalam bagian usus yang menurun jika dilihat dari atas. Revisi papila secara terperinci sulit dilakukan dengan peristaltik yang jelas dan penyempitan bagian ini yang disebabkan oleh kanker kepala pankreas, kanker primer duodenum, pankreas yang membesar pada pankreatitis kronis. Yang sangat penting secara praktis adalah deteksi dua papila duodenum - besar dan kecil. Mereka dapat dibedakan berdasarkan lokasi, ukuran, dan sifat sekret. Papila besar terletak distal, tinggi dan diameter pangkalnya bervariasi dari 5 hingga 10 mm, empedu disekresikan melalui lubang di puncaknya. Papila kecil terletak sekitar 2 cm proksimal dan lebih dekat ke depan, ukurannya tidak melebihi 5 mm, lubangnya tidak berkontur, dan sekretnya tidak terlihat. Jarang, kedua papila terletak bersebelahan. Dalam kasus seperti itu, pankreatografi lebih aman dan lebih sering berhasil, karena jika kontras melalui papila mayor gagal, kontras dapat dilakukan melalui papila minor.

Pada awal pemeriksaan, duodenum dan papila duodenum besar diperiksa dengan pasien berbaring di sisi kiri. Namun, dalam posisi ini, papila lebih sering terlihat dalam proyeksi lateral dan tidak hanya kanulasi, tetapi juga pemeriksaan rincinya sulit, terutama pada pasien yang telah menjalani operasi pada saluran empedu. Posisi frontal papila duodenum besar yang nyaman untuk kanulasi dan radiografi sering kali hanya dapat dicapai dengan pasien berbaring tengkurap. Dalam beberapa kasus (dengan adanya divertikula, pada pasien setelah operasi pada saluran empedu ekstrahepatik), papila duodenum besar dapat dibawa ke posisi yang nyaman untuk kanulasi hanya pada posisi di sisi kanan.

Kanulasi papila duodenum mayor dan uji coba pemberian zat kontras.Keberhasilan kanulasi ampula papila duodenum mayor dan kontras selektif pada sistem duktus yang sesuai bergantung pada banyak faktor: relaksasi duodenum yang baik, pengalaman peneliti, sifat perubahan morfologis pada papila, dll. Faktor penting adalah posisi papila duodenum mayor. Kanulasi hanya dapat dilakukan jika terletak di bidang frontal dan ujung endoskopi dimasukkan di bawah papila sehingga dilihat dari bawah ke atas dan bukaan ampula terlihat jelas. Pada posisi ini, arah duktus biliaris komunis akan dari bawah ke atas pada sudut 90°, dan duktus pankreatikus - dari bawah ke atas dan ke depan pada sudut 45°. Tindakan peneliti dan efektivitas kanulasi selektif ditentukan oleh sifat fusi sistem duktus dan kedalaman penyisipan kanula. Kateter diisi terlebih dahulu dengan zat kontras untuk menghindari kesalahan diagnostik. Kanulasi harus dilakukan secara perlahan, dengan menentukan secara akurat pembukaan ampula berdasarkan tampilan karakteristiknya dan aliran keluar empedu. Kanulasi yang tergesa-gesa mungkin tidak berhasil karena trauma pada papila dan spasme sfingternya.

Ketika bukaan sistem saluran empedu dan saluran pankreas terletak terpisah pada papila, untuk membedakan yang pertama, kateter dimasukkan ke sudut atas bukaan seperti celah, dan untuk mengisi yang kedua - ke sudut bawah, memberikan kateter arah yang ditunjukkan di atas. Dengan varian ampula BDS, untuk mencapai mulut saluran empedu, perlu memasukkan kateter dari bawah ke atas dengan menekuk ujung distal endoskopi dan menggerakkan elevator. Ini akan meluncur di sepanjang permukaan bagian dalam "atap papila duodenum besar" dan sedikit menaikkannya, yang terlihat jelas, terutama ketika saluran empedu dan duodenum menyatu pada sudut lancip dan ada bagian intramural yang panjang dari saluran empedu umum. Untuk mencapai mulut saluran pankreas, kateter yang dimasukkan ke dalam lubang ampula dimajukan ke depan, setelah sebelumnya memasukkan zat kontras. Dengan menggunakan teknik yang ditunjukkan, adalah mungkin untuk membedakan saluran empedu dan saluran pankreas secara selektif atau simultan.

Pada pasien yang telah menjalani operasi (khususnya, choledochoduodenostomy), sering kali diperlukan kontras selektif pada duktus tidak hanya melalui muara papila duodenum besar, tetapi juga melalui pembukaan anastomosis. Hanya studi kompleks seperti itu yang memungkinkan kita mengidentifikasi penyebab kondisi yang menyakitkan.

Kontrol posisi kateter dengan sinar-X sudah dapat dilakukan dengan memasukkan 0,5-1 ml zat kontras. Jika kedalaman kanulasi tidak mencukupi (kurang dari 5 mm) dan sistem duktus tersumbat rendah (dekat dengan ampula) oleh batu atau tumor, kolangiografi mungkin tidak berhasil. Ketika kanula terletak di ampula papila duodenum besar, kedua sistem duktus dapat dikontraskan, dan dengan penyisipan yang dalam (10-20 mm) - hanya satu.

Jika hanya saluran pankreas yang dikontraskan, upaya harus dilakukan untuk memperoleh gambaran saluran empedu dengan memasukkan zat kontras saat melepaskan kateter dan melakukan kanulasi dangkal berulang (3-5 mm) pada ampula papila duodenum mayor, mengarahkan kateter ke atas dan ke kiri. Jika kanula dimasukkan 10-20 mm dan zat kontras tidak terlihat di saluran, ini berarti zat tersebut bersandar pada dinding saluran.

Jumlah zat kontras yang diperlukan untuk kolangiografi bervariasi dan bergantung pada ukuran saluran empedu, sifat patologi, operasi sebelumnya, dll. Biasanya, cukup dengan memasukkan 20-40 ml zat kontras. Zat kontras dikeluarkan secara perlahan, dan keadaan ini memungkinkan sinar-X diambil dalam proyeksi yang paling nyaman yang dipilih dokter secara visual. Konsentrasi bagian pertama zat kontras yang dimasukkan selama kolangiopankreatografi retrograd endoskopik tidak boleh melebihi 25-30%. Ini membantu menghindari kesalahan dalam mendiagnosis koledokolitiasis akibat batu yang "tersumbat" dengan zat kontras yang sangat pekat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]