Komplikasi pasca transplantasi

Kontraindikasi transplantasi

Kontraindikasi absolut untuk transplantasi meliputi infeksi aktif, neoplasma (kecuali karsinoma hepatoseluler yang terbatas pada hati), dan kehamilan. Kontraindikasi relatif meliputi usia di atas 65 tahun, gangguan fungsional dan nutrisi yang parah (termasuk obesitas parah), infeksi HIV, kegagalan beberapa organ, gangguan metabolik, dan risiko tinggi kegagalan cangkok. Keputusan untuk mentransplantasi pasien dengan kontraindikasi relatif bervariasi di antara pusat-pusat; pada pasien yang terinfeksi HIV yang telah menjalani transplantasi, imunosupresan aman dan efektif.

[ 1 ], [ 2 ]

Penolakan setelah transplantasi

Penolakan organ padat dapat bersifat fulminan, dipercepat, akut, atau kronis (terlambat). Jenis penolakan ini tumpang tindih dalam beberapa hal dalam waktu, tetapi berbeda dalam gambaran histologis. Gejala penolakan bervariasi tergantung pada organnya.

Penolakan fulminan dimulai dalam waktu 48 jam setelah transplantasi dan disebabkan oleh antibodi pengikat komplemen yang sudah ada sebelumnya terhadap antigen cangkok (prasensitisasi). Setelah skrining pratransplantasi dilakukan, penolakan semacam itu cukup jarang (1%). Penolakan hiperakut ditandai dengan trombosis pembuluh darah kecil dan infark cangkok. Tidak ada pengobatan yang efektif kecuali pengangkatan cangkok.

Penolakan yang dipercepat dimulai 3-5 hari setelah transplantasi dan disebabkan oleh adanya antibodi yang tidak mengikat komplemen terhadap antigen cangkok. Penolakan yang dipercepat juga cukup jarang terjadi. Secara histopatologis, hal ini ditandai dengan infiltrat seluler dengan atau tanpa perubahan vaskular. Pengobatan terdiri dari terapi glukokortikoid denyut dosis tinggi atau, jika terjadi perubahan vaskular, obat antilimfosit. Plasmaferesis digunakan untuk membantu menghilangkan antibodi yang bersirkulasi lebih cepat.

Penolakan akut adalah kerusakan cangkokan dari hari ke-6 hingga bulan ke-3 setelah transplantasi dan merupakan konsekuensi dari reaksi hipersensitivitas tertunda yang dimediasi T terhadap antigen histokompatibilitas alograf. Komplikasi ini mencakup setengah dari semua kasus penolakan yang terjadi dalam 10 tahun. Penolakan akut ditandai dengan infiltrasi sel mononuklear dengan berbagai tingkat perdarahan, edema, dan nekrosis. Integritas vaskular biasanya dipertahankan, meskipun target utamanya adalah endotelium vaskular. Penolakan akut sering kali dibalikkan dengan terapi imunosupresif intensif (misalnya, terapi glukokortikoid denyut dan ALG). Setelah penekanan reaksi penolakan, bagian cangkokan yang rusak parah digantikan oleh area fibrosis, sisa-sisa cangkokan berfungsi normal, dosis imunosupresan dapat dikurangi ke tingkat rendah, dan alograf dapat bertahan untuk waktu yang lama.

Penolakan kronis adalah disfungsi dari alograf, sering kali tanpa demam, biasanya dimulai beberapa bulan atau tahun setelah transplantasi, tetapi terkadang dalam beberapa minggu. Penyebabnya beragam dan meliputi penolakan dini yang dimediasi antibodi, iskemia di sekitar lokasi transplantasi, cedera reperfusi, toksisitas obat, infeksi, dan gangguan vaskular (hipertensi, hiperlipidemia). Penolakan kronis merupakan penyebab separuh dari semua kasus penolakan. Neointima yang berproliferasi, yang terdiri dari sel otot polos dan matriks ekstraseluler (aterosklerosis transplantasi), secara bertahap menyumbat lumen pembuluh darah dari waktu ke waktu, yang menyebabkan iskemia dan fibrosis cangkokan yang tidak merata. Penolakan kronis berlangsung secara bertahap meskipun ada terapi imunosupresif; tidak ada pengobatan dengan kemanjuran yang terbukti.

Infeksi

Obat imunosupresan, kondisi defisiensi imun sekunder yang menyertai kerusakan organ, dan intervensi bedah membuat pasien lebih rentan terhadap infeksi. Yang lebih jarang, organ yang ditransplantasikan menjadi sumber infeksi (misalnya, sitomegalovirus).

Tanda-tanda umum meliputi demam, sering kali tanpa lokasi. Demam dapat menjadi gejala penolakan akut, tetapi biasanya disertai dengan tanda-tanda disfungsi cangkok. Jika tanda-tanda ini tidak ada, pendekatannya sama dengan demam lain yang tidak diketahui asalnya; waktu timbulnya gejala dan tanda-tanda objektif setelah transplantasi akan membantu dalam diagnosis diferensial.

Pada bulan pertama setelah transplantasi, sebagian besar infeksi disebabkan oleh flora dan jamur rumah sakit yang menginfeksi pasien bedah lainnya (misalnya, Pseudomonas sp, yang menyebabkan pneumonia, flora gram positif, yang menyebabkan infeksi luka). Yang paling dikhawatirkan dalam hal infeksi dini adalah mikroorganisme yang dapat menginfeksi cangkokan atau sistem vaskularnya di lokasi jahitan, yang menyebabkan perkembangan aneurisma mikotik atau dehiscence jahitan.

Infeksi oportunistik terjadi 1-6 bulan setelah transplantasi (lihat buku referensi untuk pengobatan). Infeksi dapat berupa bakteri (misalnya, listeriosis, nocardiosis), virus (akibat infeksi sitomegalovirus, virus Epstein-Barr, virus varicella zoster, virus hepatitis B dan C), jamur (aspergillosis, kriptokokosis, infeksi Pneumocystis jiroveci) atau parasit (strongiloidiasis, toksoplasmosis, tripanosomiasis, leishmaniasis).

Risiko infeksi menurun ke tingkat populasi umum setelah 6 bulan pada sekitar 80% pasien. Sekitar 10% pasien mengalami komplikasi infeksi dini, seperti infeksi virus pada cangkok, infeksi metastasis (retinitis sitomegalovirus, kolitis) atau tumor yang disebabkan virus (hepatitis dan karsinoma hepatoseluler, human papillomavirus, karsinoma sel basal). Pasien yang tersisa mengalami penolakan kronis yang memerlukan dosis tinggi imunosupresan (5 hingga 10%), dan risiko infeksi oportunistik tetap tinggi secara konstan.

Setelah transplantasi, sebagian besar pasien menerima antibiotik untuk mengurangi risiko infeksi. Pilihan obat bergantung pada risiko individu dan jenis transplantasi; rejimennya meliputi trimethoprim-sulfamethoxazole 80/400 mg secara oral sekali sehari selama 4-12 bulan untuk mencegah infeksi Pneumocystis jiroveci atau infeksi saluran kemih pada pasien transplantasi ginjal. Pada pasien dengan neutropenia, antibiotik kuinolon (levofloxacin 500 mg secara oral atau intravena sekali sehari) diberikan untuk mencegah infeksi gram negatif. Pemberian vaksin yang tidak aktif pada periode pascatransplantasi aman; risiko pemberian vaksin hidup yang dilemahkan harus dipertimbangkan terhadap potensi manfaatnya, terutama pada pasien yang menerima imunosupresan dosis rendah.

Gangguan ginjal

Laju filtrasi glomerulus menurun dari 30% menjadi 50% selama 6 bulan pertama setelah transplantasi organ padat pada 15% hingga 20% pasien. Mereka biasanya juga mengalami hipertensi. Kelainan ini paling umum terjadi pada penerima transplantasi usus (21%) dan paling jarang terjadi pada transplantasi jantung dan paru-paru (7%). Efek nefrotoksik dan diabetogenik dari inhibitor kalsineurin, serta kerusakan ginjal di sekitar lokasi cangkok, gagal ginjal pratransplantasi atau hepatitis C, dan penggunaan obat-obatan nefrotoksik tidak diragukan lagi berkontribusi. Setelah penurunan awal, laju filtrasi glomerulus biasanya stabil atau menurun lebih lambat; namun, risiko kematian meningkat empat kali lipat kecuali transplantasi ginjal berikutnya dilakukan. Gagal ginjal setelah transplantasi dapat dicegah dengan penghentian dini inhibitor kalsineurin, tetapi dosis minimum yang aman tidak diketahui.

Penyakit onkologi

Terapi imunosupresif jangka panjang meningkatkan insiden neoplasma yang disebabkan virus, terutama karsinoma sel skuamosa dan basal, penyakit limfoproliferatif (terutama limfoma non-Hodgkin sel B), kanker anogenital (termasuk serviks), dan sarkoma Kaposi. Perawatannya sama seperti pada pasien yang belum menjalani transplantasi; pengurangan atau penghentian terapi imunosupresif biasanya tidak diperlukan untuk tumor tingkat rendah, tetapi direkomendasikan untuk tumor agresif atau limfoma. Transfusi limfosit T sitotoksik yang sebagian cocok dengan HLA saat ini sedang diselidiki sebagai kemungkinan pengobatan untuk beberapa bentuk penyakit limfoproliferatif. Biopsi sumsum tulang direkomendasikan pada pasien tersebut.

Komplikasi lain dari transplantasi

Imunosupresan (terutama glukokortikoid dan inhibitor kalsineurin) meningkatkan resorpsi tulang dan risiko osteoporosis pada pasien yang berisiko sebelum transplantasi (misalnya, karena penurunan aktivitas fisik, konsumsi tembakau dan alkohol, atau gangguan ginjal yang sudah ada sebelumnya). Meskipun tidak diresepkan secara rutin, vitamin D, bifosfonat, dan agen antiresorptif lainnya dapat berperan dalam mencegah komplikasi ini.

Masalah pada anak-anak adalah kegagalan pertumbuhan, terutama akibat terapi glukokortikoid yang berkepanjangan. Komplikasi ini dapat dikontrol dengan mengurangi dosis glukokortikoid secara bertahap ke tingkat minimum yang akan mencegah penolakan transplantasi.

Aterosklerosis sistemik dapat terjadi akibat hiperlipidemia akibat penggunaan inhibitor kalsineurin dan glukokortikoid; biasanya muncul lebih dari 15 tahun setelah transplantasi ginjal.

Penyakit graft versus host (GVHD) terjadi ketika sel T donor diaktifkan terhadap antigen penerima itu sendiri. GVHD terutama memengaruhi sel induk hematopoietik penerima, tetapi juga dapat memengaruhi cangkok hati dan usus halus penerima.