Komplikasi pasca transplantasi

Kontraindikasi untuk transplantasi

Kontraindikasi absolut terhadap transplantasi adalah infeksi aktif, neoplasma (kecuali karsinoma hepatoselular, terbatas pada hati) dan kehamilan. Kontraindikasi relatif berusia di atas 65 tahun, kelainan fungsional dan gangguan makan yang serius (termasuk obesitas berat), infeksi HIV, kegagalan beberapa organ, kelainan metabolik, kemungkinan non-transplantasi yang tinggi. Keputusan tentang kemungkinan transplantasi untuk pasien dengan kontraindikasi relatif berbeda di pusat medis yang berbeda; Pada pasien terinfeksi HIV yang menjalani transplantasi, penggunaan imunosupresan aman dan efektif.

[1], [2]

Penolakan setelah transplantasi

Penolakan organ padat bisa fulminan, akselerasi, akut atau kronis (late). Jenis penolakan semacam ini tumpang tindih dalam waktu, namun berbeda dalam gambaran histologis. Gejala simtomatologi penolakan bervariasi tergantung organ tubuh.

Penolakan Fulminant dimulai dalam waktu 48 jam setelah transplantasi dan disebabkan oleh antibodi pengikat komplemen yang sudah ada sebelumnya terhadap antigen transplantasi (pra-sensitisasi). Setelah skrining pra-transplantasi telah dilakukan, penolakan ini jarang terjadi (1%). Penolakan hyperostroic ditandai dengan trombosis pembuluh darah kecil dan infark transplantasi. Tidak ada pengobatan yang berpengaruh, kecuali untuk pencangkokan transplantasi.

Penolakan yang dipercepat dimulai 3-5 hari setelah transplantasi; Penyebabnya adalah adanya antibodi anti pelepas yang sudah ada sebelumnya terhadap antigen transplantasi. Penolakan yang dipercepat juga jarang terjadi. Histopatologis ditandai dengan infiltrat seluler dengan atau tanpa perubahan vaskular. Pengobatan terdiri dari penunjukan terapi denyut nadi dengan dosis tinggi glukokortikoid atau, jika ada perubahan vaskular, obat antilimpositik. Digunakan plasmaferesis, yang membantu untuk cepat melepas antibodi yang beredar.

Penolakan akut adalah penghancuran transplantasi dari hari ke 6 sampai 3 bulan setelah transplantasi dan merupakan hasil dari reaksi hipersensitivitas tertunda T yang dimediasi dengan antigen histokompatibilitas dari allograft. Komplikasi ini menyumbang setengah dari semua kasus penolakan yang terjadi dalam waktu 10 tahun. Penolakan akut ditandai dengan infiltrasi sel mononuklear dengan tingkat keparahan hemoragi, edema dan nekrosis yang bervariasi. Integritas vaskular biasanya dipertahankan, terlepas dari kenyataan bahwa target utamanya adalah endotel pembuluh darah. Penolakan akut sering mengalami perkembangan terbalik dengan latar belakang terapi imunosupresif intensif (misalnya terapi denyut nadi dengan glukokortikoid dan ALG). Setelah menekan reaksi penolakan, bagian cangkok yang rusak secara signifikan digantikan oleh area fibrosis, sisa-sisa cangkok berfungsi normal, dosis imunosupresan dapat dikurangi hingga rendah, allograft dapat bertahan untuk waktu yang lama.

Penolakan kronis adalah disfungsi transplantasi, seringkali tanpa demam, biasanya dimulai beberapa bulan atau tahun setelah transplantasi, tapi kadang kala bahkan selama beberapa minggu. Penyebabnya bisa sangat beragam dan mencakup penolakan antibodi dini, iskemia di sekitar daerah transplantasi, cedera reperfusi, toksisitas obat, infeksi, gangguan vaskular (hipertensi, hiperlipidemia). Penolakan kronis merupakan bagian kedua dari semua kasus penolakan. Proliferasi neointima, yang terdiri dari sel otot polos dan matriks ekstraselular (transplantasi aterosklerosis), secara bertahap akhirnya menyumbat lumen kapal, yang menyebabkan fragmentasi iskemia dan fibrosis pada cangkok. Penolakan kronis berlangsung secara bertahap, meski terapi imunosupresif; Tidak ada pengobatan dengan efektivitas yang terbukti tidak ada.

Infeksi

Immunosuppressants, kondisi imunodefisiensi sekunder yang menyertai kerusakan organ, dan intervensi bedah membuat pasien lebih rentan terhadap infeksi. Lebih jarang lagi, sumber infeksi adalah organ yang ditransplantasikan (misalnya cytomegalovirus).

Tanda umum adalah demam, seringkali tanpa tanda lokalisasi proses. Demam mungkin merupakan gejala penolakan akut, namun biasanya disertai tanda-tanda disfungsi graft. Jika tanda-tanda ini tidak ada, maka pendekatannya sama dengan demam lain yang tidak diketahui asal usulnya; Waktu timbulnya gejala dan tanda obyektif setelah transplantasi akan membantu dalam diagnosis banding.

Pada bulan pertama setelah transplantasi, penyebab kebanyakan infeksi adalah flora dan jamur rumah sakit, yang menginfeksi pasien bedah lain (misalnya Pseudomonas sp, yang menyebabkan pneumonia, flora gram positif, menyebabkan infeksi pada luka). Perhatian terbesar dari sudut pandang infeksi dini disebabkan oleh mikroorganisme yang dapat menginfeksi transplantasi atau sistem vaskularnya di tempat jahitan, yang menyebabkan berkembangnya aneurisma mikrofon atau perbedaan di sela.

Infeksi oportunistik terjadi 1-6 bulan setelah transplantasi (lihat referensi untuk pengobatan). Infeksi mungkin bakteri (misalnya, listeriosis, nocardiosis), virus (karena infeksi dengan cytomegalovirus, virus Epstein-Barr, varicella zoster, virus hepatitis B, dan C) jamur (aspergillosis, kriptokokosis, infeksi Pneumocystis carinii) atau parasit (strongyloidiasis, toksoplasmosis , trypanosomiasis, leishmaniasis).

Risiko infeksi setelah 6 bulan diturunkan ke tingkat populasi umum di sekitar 80% pasien. Sekitar 10% pasien mengalami komplikasi infeksi awal seperti infeksi virus korupsi infeksi metastatik (retinitis sitomegalovirus, kolitis) atau tumor virus-induced (hepatitis dan hepatocellular carcinoma, human papilloma virus, karsinoma sel basal). Sisa pasien mengalami penolakan kronis, yang membutuhkan dosis imunosupresan dosis tinggi (dari 5 sampai 10%), dan risiko terkena infeksi oportunistik terus meningkat.

Setelah transplantasi, kebanyakan pasien mendapat antibiotik untuk mengurangi risiko infeksi. Pilihan obat tergantung pada risiko individu dan jenis transplantasi; rejimen pengobatan meliputi trimetoprim-sulfamethoxazole 80/400 mg per oral sekali sehari selama 4-12 bulan untuk mencegah infeksi Pneumocystis jiroveci atau infeksi saluran kencing pada pasien dengan transplantasi ginjal. Pasien dengan neutropenia diberi antibiotik kuinolon yang ditentukan (levofloxacin 500 mg per oral atau intravena sekali sehari) untuk mencegah infeksi dengan flora Gram negatif. Penunjukan vaksin yang tidak diaktifkan pada periode posttransplant aman; risiko pemberian resep vaksin yang dilemahkan harus dibandingkan dengan manfaat potensial penggunaannya, terutama pada pasien yang mendapat imunosupresan dosis rendah.

Gangguan ginjal

Tingkat filtrasi glomerulus berkurang dari 30 menjadi 50% selama 6 bulan pertama setelah transplantasi organ pada 15-20% pasien. Biasanya mereka juga mengalami hipertensi. Gangguan ini paling khas untuk penerima cangkok usus (21%) dan paling tidak karakteristik untuk transplantasi jantung dan paru-paru (7%). Efek nephrotoxic dan diabetes dari inhibitor kalsineurin, serta stroke pada ginjal di sekitar lokasi cangkok, gagal ginjal pra-transplantasi atau hepatitis C, penggunaan obat nefrotoksik, memberikan kontribusi yang tak terbantahkan. Setelah pengurangan awal, laju filtrasi glomerulus biasanya stabil atau menurun lebih lambat; Namun, risiko kematian meningkat empat kali lipat, jika tidak ada transplantasi ginjal selanjutnya. Gagal ginjal setelah transplantasi dapat dicegah dengan pembatalan inhibitor kalsineurin awal, namun dosis minimum yang aman tidak diketahui.

Penyakit onkologis

Berkepanjangan imunosupresi meningkatkan frekuensi neoplasma yang disebabkan oleh virus, terutama skuamosa (squamous) dan karsinoma sel basal, penyakit limfoproliferatif (B-sel sebagian besar limfoma non-Hodgkin), anogenital (termasuk serviks) kanker, sarkoma Kaposi. Pengobatannya sama seperti pada pasien yang belum menjalani transplantasi; untuk tumor dengan tingkat keganasan yang rendah, penurunan atau penghentian terapi imunosupresif biasanya tidak diperlukan, namun pada tumor agresif atau limfoma dianjurkan untuk melakukannya. Saat ini kami menyelidiki kemungkinan transfusi sebagian sitotoksik HLA-relevan T-limfosit sebagai pengobatan yang mungkin untuk beberapa bentuk penyakit limfoproliferatif. Pasien tersebut dianjurkan melakukan biopsi sumsum tulang.

Komplikasi transplantasi lainnya

Imunosupresan (terutama kortikosteroid dan inhibitor kalsineurin) meningkatkan resorpsi tulang dan meningkatkan risiko osteoporosis pada pasien yang memiliki risiko yang sama sebelum transplantasi (misalnya, karena berkurangnya aktivitas fisik, penggunaan tembakau dan alkohol, atau disfungsi ginjal yang sudah ada sebelumnya). Meski tujuannya tidak rutin, peran tertentu dalam pencegahan komplikasi ini bisa memainkan vitamin D, bifosfonat dan obat antiresorptif lainnya.

Masalah pada anak-anak adalah gangguan pertumbuhan, terutama sebagai konsekuensi terapi glukokortikoid berkepanjangan. Komplikasi ini dapat dikendalikan dengan pengurangan bertahap dosis glukokortikoid ke tingkat minimum yang tidak memungkinkan penolakan terhadap transplantasi.

Atherosclerosis sistemik dapat menjadi konsekuensi hiperlipidemia karena penggunaan inhibitor kalsineurin dan glukokortikoid; Biasanya manifes lebih dari 15 tahun setelah transplantasi ginjal.

Penyakit graft-versus-host (GVHD-graft vs host disease) terjadi bila aktivitas donor limfosit-T diarahkan melawan antigen penerima sendiri. BTPX terutama mempengaruhi sel induk hematopoietik penerima, namun juga dapat mempengaruhi hati dan transplantasi usus kecil penerima.