Koreksi gangguan kognitif pada pasien dengan gangguan pembuluh darah otak

Prinsip-prinsip koreksi gangguan kognitif pada pasien dengan gangguan serebrovaskular dipertimbangkan. Efektivitas memantine hidroklorida pada fungsi kognitif, aktivitas sehari-hari, kondisi emosional dan somatik telah terbukti, pemberiannya kepada pasien dengan patologi ini direkomendasikan.

Kata kunci: gangguan otak, memantine hidroklorida.

Gangguan kognitif (CI) terjadi pada 20-50% pasien yang mengalami stroke dan berdampak negatif pada aktivitas sosial dan kualitas hidup pasien. Korelasi erat antara kualitas hidup dan prognosis tingkat disabilitas pasien telah terbukti.

Menurut data epidemiologi, 4-6% pasien yang pernah mengalami stroke mengalami demensia dalam enam bulan berikutnya. Setelah 5 tahun, angka ini meningkat menjadi 20-25%. Gangguan kognitif sedang atau demensia ringan bahkan lebih umum terjadi.

Gangguan kognitif pasca-stroke (PSCI) harus dipahami sebagai gangguan kognitif yang memiliki hubungan temporal dengan stroke, yaitu terdeteksi dalam 3 bulan pertama setelah stroke (PSCI dini) atau pada waktu berikutnya, tetapi biasanya tidak lebih dari satu tahun setelah stroke (PSCI lanjut). Interval tiga bulan diperkenalkan dalam kriteria NINDS-AIREN untuk demensia vaskular sebagai salah satu bukti hubungan kausal antara penyakit serebrovaskular dan demensia.

Pada tahun 1993, V. Hachinski mengusulkan istilah "gangguan kognitif vaskular" (VCD) untuk menunjukkan gangguan kognitif yang timbul akibat penyakit serebrovaskular. Struktur VCD mengusulkan untuk mempertimbangkan demensia vaskular yang sebenarnya, gangguan kognitif akibat kombinasi patologi vaskular dan neurodegeneratif otak (demensia campuran dengan komponen vaskular), dan gangguan kognitif vaskular yang tidak mencapai tingkat demensia.

Berdasarkan tingkat dan prevalensi defisit kognitif, tiga jenis gangguan kognitif yang terjadi setelah stroke dapat dibedakan:

• gangguan kognitif fokal (monofungsional), biasanya berhubungan dengan kerusakan otak fokal dan hanya mempengaruhi satu fungsi kognitif (afasia, amnesia, apraksia, agnosia); pada kasus seperti ini, seiring berjalannya waktu, beberapa derajat kompensasi untuk defisit kognitif mungkin terjadi dikarenakan plastisitas otak dan fungsi kognitif yang terjaga;
• gangguan kognitif ganda yang tidak mencapai tingkat demensia (gangguan kognitif ringan pasca stroke);
• gangguan kognitif ganda yang menyebabkan terganggunya adaptasi sosial (terlepas dari defisit motorik atau defisit neurologis fokal lainnya yang ada) dan, dengan demikian, memungkinkan diagnosis demensia (demensia pasca stroke).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Gejala gangguan kognitif vaskular

Gambaran klinis kelainan kognitif vaskular, yang mencerminkan disfungsi lobus frontal otak akibat terbentuknya sindrom terputusnya korteks lobus frontal dan ganglia subkortikal, sering kali mencakup lambatnya berpikir, kesulitan berkonsentrasi, gangguan perhatian sukarela dan peralihan dari satu tugas ke tugas lain, meningkatnya gangguan perhatian, ketekunan dan meningkatnya impulsivitas, menurunnya aktivitas bicara, kemampuan analisis, perencanaan, pengorganisasian dan pengendalian aktivitas.

Gangguan memori primer (gangguan menghafal materi baru, kesulitan mengingat informasi yang dipelajari sebelumnya) tidak umum terjadi pada gangguan kognitif vaskular, tetapi gangguan memori kerja dapat diamati: pasien merasa sulit untuk mengingat sejumlah besar informasi, untuk beralih dari memahami satu bagian informasi ke bagian informasi lainnya. Hal ini mempersulit pembelajaran dan perolehan keterampilan baru, tetapi tidak meluas ke menghafal dan reproduksi kejadian dalam hidup. Pasien dengan hipertensi arteri (AH) menunjukkan hasil yang lebih rendah pada semua tes neuropsikologis (waktu reaksi, memori spasial, auditori dan visual, reproduksi kata-kata yang dihafal secara langsung dan tertunda, kecepatan reaksi pilihan, analisis informasi, pemecahan masalah, mengidentifikasi persamaan dan perbedaan, generalisasi, aktivitas, motivasi, konstruksi program, inferensi, perhatian sukarela).

Dasar morfologis untuk perkembangan gangguan kognitif mungkin adalah:

• stroke pada area strategis otak yang menyediakan memori dan fungsi mental penting lainnya; bila area tersebut rusak, akan terjadi cacat kognitif yang signifikan;
• beberapa lesi vaskular (lacunae), ketika kerusakan otak yang luas menyebabkan terputusnya koneksi antara korteks frontal dan pusat-pusat penting lainnya, yang menyebabkan defisit kognitif;
• leukoaraiosis - penipisan materi putih, yang merupakan penyebab gangguan kognitif pada pasien hipertensi, selama pembentukan insufisiensi serebrovaskular.

Kerusakan pembuluh darah pada otak disertai dengan gangguan fungsi sistem neurotransmitter yang terlibat dalam pengaturan fungsi kognitif. Di antara yang terakhir, sistem glutamatergik memiliki peranan yang sangat penting.

Diketahui bahwa reseptor glutamat berperan besar dalam perkembangan sistem saraf pusat, memodulasi proses migrasi neuron, memastikan kelangsungan hidup neuron, dan pembentukan jaringan neuron. Reseptor ini terbagi menjadi ionotropik, yang terkait dengan saluran ion, dan metabolotropik, yang menginduksi perubahan dalam proses metabolisme. Ciri khas reseptor ionotropik kelas NMDA adalah fungsi inherennya dalam mengatur konduktivitas saluran ion untuk CA2+. Karena itu, reseptor NMDA berperan penting dalam mengatur durasi potensial eksitatori, sehingga berpartisipasi dalam implementasi fungsi kognitif, memediasi proses-proses di otak seperti pembelajaran, koordinasi, memori.

Pengobatan gangguan kognitif vaskular

Spektrum intervensi terapeutik yang ditujukan untuk mengobati dan mencegah gangguan kognitif progresif cukup luas dan mencakup jenis terapi berikut: antiplatelet, antihipertensi, serta ditujukan untuk merangsang proses neuroplastisitas dan memperbaiki gangguan neurotransmitter. Area terakhir meliputi terapi kolinergik, penggunaan obat neurotropik, dan perbaikan gangguan neurotransmisi glutamatergik. Salah satu obat yang memperbaiki keadaan sistem glutamatergik adalah memantine hydrochloride.

Memantine hidroklorida adalah antagonis reseptor NMDA non-kompetitif yang bergantung pada potensial dengan afinitas sedang. Obat ini memblokir arus kalsium, meningkatkan penggunaan glukosa di otak dan pelepasan dopamin, memiliki sifat neuroprotektif, meningkatkan ketahanan mitokondria terhadap hipoksia, dan memperlambat proses neurodegenerasi. Dengan memblokir aktivitas saluran ion pada konsentrasi glutamat rendah dan berinteraksi dengan reseptor saat dalam keadaan "terbuka", memantine hidroklorida tidak mengganggu aktivasi fisiologis reseptor NMDA, yang diperlukan untuk efek potensiasi jangka panjang dan konsolidasi memori. Kemanjuran klinis obat ini telah dicatat pada banyak pasien dengan berbagai tingkat gangguan kognitif.

Dengan demikian, memantine hidroklorida, yang memiliki sifat neuroprotektif, memasuki praktik klinis sebagai obat yang mampu memperbaiki kondisi pasien dengan gangguan kognitif.

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mempelajari efektivitas obat memantine hidroklorida pada pasien dengan gangguan kognitif yang berkembang setelah kecelakaan serebrovaskular akut (2-3 bulan setelah stroke) dan setelah stroke iskemik atau hemoragik (1-2 tahun setelah stroke).

Tolerabilitas, efikasi dan keamanan terapi dengan memantine hidroklorida (Mema, Actavis) dipelajari menurut aturan berikut: 5 mg hanya di pagi hari selama 5 hari, kemudian 5 mg 2 kali sehari selama 3 bulan pada pasien dengan kecelakaan serebrovaskular akut dan pada pasien dengan riwayat stroke iskemik atau hemoragik dengan gangguan kognitif.

Penelitian ini melibatkan 60 orang berusia 47 hingga 78 tahun yang mengalami kejadian serebral akut, yang disertai berbagai gangguan kognitif. Pasien dibagi menjadi 2 kelompok: kelompok utama (n = 30) menerima memantine hydrochloride sesuai dengan skema dengan latar belakang terapi dasar; kelompok kontrol (n = 30) menerima terapi dasar (metabolik, anti-edema).

Pengujian neuropsikologis ditujukan untuk mengidentifikasi gangguan kognitif seperti memori, perhatian, konsentrasi, kinerja mental, dan gangguan fungsi psikomotorik. Penilaian objektif gangguan kognitif dilakukan menggunakan serangkaian tes neuropsikologis. Kondisi mental ditentukan menggunakan MMSE (pemeriksaan kondisi mental mini), tes 10 kata, tes Isaac, dan tes 3A33O-ZCT pada awal terapi, setelah 1 bulan, dan setelah 3 bulan. Efek samping obat dicatat selama seluruh periode observasi.

MRI otak dilakukan pada pasien di rumah sakit untuk mengonfirmasi adanya riwayat stroke iskemik atau hemoragik.

Pada pasien di kedua kelompok, kejadian vaskular berkembang dengan latar belakang hipertensi, aritmia jantung, diabetes melitus, dan aterosklerosis. Tidak ditemukan perbedaan signifikan secara statistik antara kelompok untuk indikator di atas.

Pada kelompok utama, gangguan kognitif ditemukan pada latar belakang stroke hemoragik pada 4,5% kasus, stroke iskemik - pada 22,7% kasus, kondisi lakuna - pada 18,2% kasus, dengan adanya konsekuensi stroke hemoragik - pada 9,1% kasus, konsekuensi stroke iskemik - pada 31,8% kasus, dengan latar belakang kecelakaan serebrovaskular kronis derajat 2-3 - pada 13,6% kasus.

Saat masuk, pasien mengeluhkan kelemahan pada anggota badan dengan gangguan fungsi motorik, gangguan bicara (pelafalan tidak jelas pada beberapa kombinasi bunyi), pusing, sakit kepala dengan berbagai sifat dan lokasi, bertambah parah dengan stres psiko-emosional dan fisik, kehilangan ingatan, gangguan perhatian, suasana hati, ketidakmampuan berkonsentrasi, cepat lelah, ketidakstabilan psiko-emosional dengan latar belakang depresif yang dominan. Beberapa pasien mencatat adanya gangguan pada ritme tidur, yang menjadi dangkal, dengan sering terbangun.

Gejala fokal diwakili oleh kelainan motorik: monoparesis dan hemiparesis dengan tingkat keparahan yang bervariasi, kelainan sensorik (hipestesia kepekaan nyeri secara mono atau hemitipe), kelainan bicara (unsur afasia motorik, disartria), kelainan okulomotor, penurunan refleks faring; gejala kelainan serebelum (hipotonia otot difus, ataksia lokomotor statis), dan otomatisme oral diamati.

Dinamika fungsi kognitif pada pasien dengan kejadian vaskular selama pengobatan dengan memantine hydrochloride dinilai menggunakan MMSE. Selama pengobatan, perubahan signifikan dalam tingkat keparahan gangguan kognitif dicatat.

Daya ingat jangka panjang, kelelahan, dan aktivitas perhatian dinilai menggunakan tes 10 kata. Sejumlah besar kata "ekstra" menunjukkan disinhibisi atau gangguan kesadaran. Saat memeriksa orang dewasa, pada pengulangan ketiga, subjek dengan daya ingat normal biasanya dapat mengingat hingga 9 atau 10 kata dengan benar. Kurva hafalan dapat menunjukkan melemahnya perhatian, kelelahan parah. Peningkatan kelelahan dicatat jika subjek segera mengingat 8-9 kata, dan kemudian semakin sedikit setiap kali. Selain itu, jika subjek mengingat semakin sedikit kata, ini dapat menunjukkan kelupaan dan linglung. Pada kelompok utama pasien yang menerima memantine hydrochloride sebelum dimulainya pengobatan, hasilnya meningkat secara signifikan.

Pada kelompok kontrol, perbaikannya tidak begitu kentara.

Rangkaian tes aktivitas bicara Isaac digunakan untuk menilai kemampuan mereproduksi daftar kata dalam 4 kategori semantik, hasil maksimalnya adalah 40 poin. Pasien dalam kelompok utama menunjukkan penurunan aktivitas bicara sebelum perawatan, setelah 3 bulan mencapai normal. Semua pasien mengulang kata-kata yang sama, menggunakan kata-kata dari kategori semantik lainnya.

Dalam tes proofreading Zazzo, kecepatan penyelesaian tugas sebelum dimulainya perawatan menunjukkan penurunan konsentrasi dan kinerja keseluruhan; kecepatan tersebut meningkat pada bulan ke-3 perawatan.

Hasil yang diperoleh menunjukkan efektivitas memantine hidroklorida dalam terapi kompleks gangguan kognitif pada pasien dengan kejadian vaskular serebral akut (2-3 bulan setelah stroke), konsekuensinya (1-2 tahun setelah stroke). Penggunaan memantine hidroklorida aman dan tidak disertai dengan efek samping yang nyata. Ini memengaruhi proses mediator sentral, mendorong regresi gangguan kognitif yang ada, mengurangi gangguan emosional-afektif dan perilaku yang menyertainya dan meningkatkan kualitas hidup pasien.

Setelah perawatan, terjadi perubahan pada status kognitif pasien. Menurut skala MMSE, indeks membaik rata-rata 4,5 poin (hingga 29,45±0,19 poin) pada kelompok utama dan 1,8 poin (hingga 27,44±0,27 poin) pada kelompok kontrol. Tidak ada dinamika gejala kerusakan otak organik yang diamati. Beberapa pasien mencatat peningkatan aktivitas motorik umum. Dalam uji Isaac, pengulangan kata-kata yang sama berhenti, kecepatan kinerja tes meningkat secara signifikan pada pasien yang menerima memantine hydrochloride. Juga, pada pasien kelompok ini, dalam uji proofreading Zazzo, dalam semua kasus, peningkatan yang signifikan dalam kecepatan kinerja tugas dan penurunan kesalahan tercatat, yang menunjukkan peningkatan konsentrasi dan peningkatan kinerja secara umum dibandingkan dengan kelompok kontrol. Hasil yang diperoleh menunjukkan efisiensi tinggi, tolerabilitas yang baik dan efek terapi jangka panjang yang cukup dari memantine hydrochloride.

Dengan demikian, penggunaan antagonis reseptor NMDA merupakan metode terapi kompleks yang tepat dan efektif untuk gangguan kognitif. Mengingat sifat kompleks efek memantine hidroklorida pada fungsi kognitif, aktivitas sehari-hari, kondisi emosional dan somatik, pemberiannya kepada pasien dengan kejadian vaskular serebral dapat direkomendasikan untuk penggunaan yang luas.

Prof.VA Yavorskaya, OB Bondar, T.Kh. Mikhaelyan, Yu. V. Pershina, Ph.DBE Bondar // Jurnal Kedokteran Internasional - No.4 - 2012