Cryptorchidism

Kriptorkismus adalah kondisi di mana salah satu atau kedua testis tidak turun ke dalam skrotum. Kriptorkismus sering kali menjadi penyebab disfungsi hormonal dan reproduksi pada testis. Dengan perkembangan fisiologis yang normal, testis seharusnya berada di dalam skrotum saat lahir atau pada akhir tahun pertama kehidupan. Ini merupakan kondisi yang diperlukan agar testis berfungsi normal.

[ 1 ]

Epidemiologi

Kriptorkismus merupakan salah satu bentuk umum gangguan perkembangan seksual pada anak-anak. Menurut literatur, kondisi ini terjadi pada 2-4% bayi baru lahir dan 15-30% bayi prematur saat lahir. Seiring bertambahnya usia, frekuensinya menurun dan pada anak-anak di bawah usia 14 tahun berkisar antara 0,3 hingga 3%. Menurut Shakhbazyan, kriptorkismus sisi kanan terjadi pada 50,8%, kriptorkismus sisi kiri terjadi pada 35,3%, dan kriptorkismus bilateral terjadi pada 13,9% pasien.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Penyebab kriptorkidisme

Faktor penyebab kriptorkismus dapat dibagi menjadi 3 kelompok.

1. Faktor mekanis: penyempitan kanalis inguinalis, keterbelakangan prosesus vagina peritoneum dan skrotum, pemendekan dan keterbelakangan korda spermatika dan pembuluh-pembuluhnya, tidak adanya ligamen pemandu dan perlengketan intra-abdomennya, hipoplasia arteri spermatika, suplai darah yang tidak mencukupi ke testis, hernia.
2. Defisiensi hormonal, tergantung pada banyak alasan. Pelanggaran proses penurunan testis bergantung pada stimulasi sel Leydig yang tidak memadai oleh gonadotropin korionik ibu. Perubahan fungsi gonadotropik sistem hipotalamus-hipofisis menyebabkan defisiensi hormon pembeda dan disgenesis gonadal. Kemudian, selama periode perkembangan pascanatal, fenomena displastik-distrofik pada testis yang tidak turun berkembang. Faktor tambahan dalam kasus ini adalah pelanggaran rezim suhu dan penyimpangan proses enzimatik dalam jaringan testis. Trauma konstan menyebabkan akumulasi antibodi dalam darah dan perkembangan autoagresi. Konflik autoimun memperburuk kerusakan parenkim testis.
3. Gangguan endogen pada perkembangan testis, penurunan sensitivitas terhadap hormon. Proses penurunan testis tidak hanya bergantung pada stimulasi, tetapi juga pada sensitivitas sel Leydig embrionik terhadap gonadotropin ibu, seperti, misalnya, pada sindrom maskulinisasi yang tidak lengkap, atau pada sensitivitas organ target yang tidak memadai terhadap androgen (pada sindrom feminisasi testis), serta pada keadaan organ reseptif lainnya (ligamen pemandu, vas deferens, dll.).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Patogenesis

Telah dibuktikan secara eksperimental bahwa turunnya testis ke dalam skrotum diatur oleh hormon: gonadotropin korionik ibu merangsang sekresi androgen di testis embrionik, dan androgen yang disekresikan oleh sel Leydig embrionik menyebabkan pertumbuhan vas deferens dan tubulus seminiferus epididimis, testis, dan ligamen pemandu. Dengan demikian, seluruh proses normal pembentukan dan turunnya testis ke dalam skrotum, mulai dari peletakan jenis kelamin yang benar, ditentukan oleh set kromosom, hormon kelenjar kelamin janin, gonadotropin korionik ibu, dan hormon luteinisasi janin. Seluruh proses selesai dalam periode dari 6 bulan kehidupan intrauterin hingga minggu ke-6 kehidupan pascanatal.

Seiring dengan bertambahnya pengalaman klinis, semakin banyak data yang muncul yang menunjukkan kemungkinan kombinasi berbagai penyakit dengan kriptorkismus. Saat ini, lebih dari 36 sindrom (seperti sindrom Kallman) dan penyakit yang disertai kriptorkismus telah diketahui. Hanya dalam kasus di mana kriptorkismus (atau ektopia testis) merupakan satu-satunya cacat perkembangan, diagnosis kriptorkismus sebagai penyakit independen menjadi valid.

Banyak laporan yang muncul dalam beberapa tahun terakhir menunjukkan bahwa penyakit ini tidak hanya ditandai oleh posisi testis yang tidak normal, tetapi juga diekspresikan dalam gangguan yang signifikan pada fungsi kompleks hipofisis-gonad.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Gejala kriptorkidisme

Kriptorkismus dibagi menjadi bawaan dan didapat, unilateral dan bilateral; berdasarkan lokasi testis - menjadi bentuk abdomen dan inguinal. Kriptorkismus sejati selalu disertai dengan keterbelakangan separuh atau seluruh skrotum. Gejala ini dijelaskan pada tahun 1937 oleh Hamilton. Testis tersangkut saat turun dan dapat terletak di rongga perut (kriptorkismus abdomen) atau, yang lebih umum, di kanalis inguinal (kriptorkismus inguinal). Monorkismus dan anorkismus terjadi pada 1-3% dari semua penderita kriptorkismus.

Pada kriptorkismus unilateral, fungsi reproduksi dan hormonal dilakukan oleh satu testis, yang diturunkan ke dalam skrotum.

Bentuk inguinal kriptorkismus sejati harus dibedakan dari pseudokriptorkismus (testis yang bermigrasi), di mana testis yang biasanya turun mungkin secara berkala berada di luar skrotum di bawah pengaruh kontraksi kuat otot yang mengangkatnya (refleks kremaster yang kuat). Ketika diraba, testis seperti itu mudah diturunkan ke dalam skrotum. Kondisi yang dekat dengan kriptorkismus adalah ektopia testis. Jika migrasinya yang tidak lengkap menyebabkan kriptorkismus, maka penyimpangan dari jalur penurunan menyebabkan ektopia, yaitu lokasinya yang tidak biasa. Setelah melewati kanal inguinal, testis tidak turun ke dalam skrotum, tetapi terletak di bawah kulit di salah satu area yang berdekatan.

Patologi ini diperburuk oleh cacat bawaan pada ligamen pemandu. Perbedaan dibuat antara ektopia prefasial (refluks testis) dan ektopia inguinalis superfisial. Dalam kasus ini, tali pusat memiliki panjang normal, tetapi testis bergeser ke area di depan kanalis inguinalis. Diagnosis banding kriptorkismus dari ektopia penting saat memilih taktik pengobatan. Jika pengobatan hormonal digunakan untuk yang pertama, maka hanya diperlukan pengobatan bedah untuk yang kedua. Seringkali, tanpa pelepasan testis secara bedah, tidak mungkin untuk mendiagnosis dan membedakan ektopia dari kriptorkismus sejati. Ektopia intermediet, femoralis, dan bersilangan jarang terjadi. Jarang juga kedua testis terletak di satu bagian skrotum.

Baik pada kriptorkismus kongenital maupun eksperimental, diperoleh hasil yang menunjukkan bahwa pada testis distopik, proses degenerasi epitel spermatogenik terjadi dengan penurunan diameter tubulus, jumlah spermatogonia, dan massa testis. Perubahan diamati pada semua sel seri spermatogenetik. Cacat terbesar terjadi pada sel germinal pada tahap diferensiasi yang lebih tinggi. Dengan menggunakan analisis histomorfometri, dapat dibuktikan bahwa pada kriptorkismus, tidak terjadi kelainan perkembangan pada testis hingga akhir tahun ke-2 kehidupan anak. Namun, sejak saat itu, perubahan yang jelas pada jumlah spermatogonia dapat dicatat, serta penyempitan tubulus seminiferus dibandingkan dengan ukuran normal. Jadi, pada kriptorkismus dan ektopia, kerusakan testis muncul setelah 2 tahun kehidupan anak.

Spermatogenesis normal hanya terjadi pada suhu tertentu, yang pada pria di skrotum adalah 1,5-2 °C lebih rendah dari suhu tubuh. Epitel germinal sangat sensitif terhadapnya. Peningkatan suhu testis dapat menyebabkan terhentinya spermatogenesis dan infertilitas. Perpindahan mereka ke perut atau kanal inguinal, mandi air panas, penyakit demam atau suhu lingkungan yang sangat tinggi dapat menyebabkan perubahan degeneratif pada epitel germinal pada pria. Pemeliharaan suhu optimal testis dijamin hanya dengan penempatannya di skrotum, yang melakukan fungsi termoregulasi. Tingkat perubahan degeneratif pada epitel germinal meningkat seiring dengan durasi kepanasan.

Sesuai dengan hal di atas, diusulkan untuk memulai pengobatan kriptorkismus sebelum akhir tahun ke-2 kehidupan. Prognosis yang baik dicatat bahkan dalam kasus-kasus di mana kriptorkismus ada hingga tahun ke-7 kehidupan. Mekanisme yang menyebabkan penurunan atau hilangnya kemampuan epitel germinal untuk bereproduksi masih belum jelas. Ada asumsi bahwa, bersama dengan efek berbahaya dari kepanasan pada kemampuan mitosis spermatogonia untuk membelah di testis pada kriptorkismus, proses autoimunologis menyebabkan kerusakan degeneratif pada epitel.

Penelitian A. Attanasio dkk. dikhususkan untuk mempelajari kelainan regulasi hormonal spermatogenesis. Fungsi hormonal testis pada periode prapubertas di bawah pengaruh hCG (human chorionic gonadotropin) dipelajari. Sekresi T pada testis normal dan pada kriptorkismus dibandingkan. Kemungkinan stimulasi sekresi T oleh testis pada kriptorkismus di bawah pengaruh hCG terungkap. Fungsi endokrin normal testis merupakan kondisi untuk penurunan normalnya. Ketika patologi dihilangkan dengan pengobatan dengan hCG, testis memiliki kapasitas pembuahan yang lebih baik dibandingkan dengan testis yang kriptorkismusnya dihilangkan melalui pembedahan. Sampai saat ini, belum ditentukan secara pasti berapa lama posisi abnormal salah satu atau kedua testis dapat berlanjut hingga terjadi kelainan ireversibel di dalamnya.

Dengan kriptorkismus, ada risiko mengembangkan sejumlah komplikasi yang memerlukan intervensi bedah segera: pencekikan hernia yang menyertai kriptorkismus; torsi testis yang tidak turun. Distopia testis jangka panjang tidak hanya berkontribusi pada gangguan fungsinya, tetapi juga pada terjadinya degenerasi ganas. Kriptorkismus sering disertai dengan kurangnya perkembangan karakteristik seksual sekunder.

Gejala kriptorkismus adalah tidak adanya satu atau dua testis di dalam skrotum. Hipoplasia (atau separuhnya), tidak adanya refleks kremaster terungkap. Pada remaja dan pria, gejala hipogonadisme, gangguan spermatogenesis, dan infertilitas dapat diamati.

[ 20 ], [ 21 ]

Formulir

Tergantung pada tingkat perubahan pada testis, ada 4 jenis testis yang tidak turun pada anak laki-laki prapubertas:

• I - dengan perubahan minimal; diameter tubulus sesuai dengan usia, mengandung jumlah spermatogonia normal; jumlah sel Sertoli, morfologi dan ultrastrukturnya tidak berubah, hipoplasia tubulus ringan jarang diamati; setelah pubertas, spermatogenesis dan spermiogenesis normal terjadi;
• Tipe II - ditandai dengan penurunan jumlah spermatogonia, hipoplasia tubulus ringan atau sedang dengan indeks sel Sertoli normal (jumlah sel Sertoli per bagian tubulus); setelah pubertas, keterlambatan spermatogenesis diamati pada tahap spermatosit tingkat pertama dan kedua;
• Tipe III - hipoplasia tubulus yang jelas: penurunan diameternya menjadi 140-200 µm, pengurangan jumlah spermatogonia dan indeks sel Sertoli; setelah pubertas, hanya sel Sertoli dewasa yang ditemukan di tubulus;
• Tipe IV - ditandai dengan hiperplasia sel Sertoli yang difus, diameter tubulus normal dan sedikit sel germinal; setelah pubertas, sel germinal tidak berkembang dan sel Sertoli tetap tidak berdiferensiasi; membran dasar dan tunika propria menebal.

Pada kriptorkismus unilateral, struktur testis yang berlawanan tetap normal pada 75% pasien. Pada kasus lain, perubahannya sama seperti pada testis yang tidak turun. Sifatnya bergantung pada lokasi testis: semakin rendah dan dekat dengan skrotum testis berada, semakin dekat strukturnya dengan normal, dan sebaliknya. Perubahan yang paling menonjol ditemukan pada testis yang terletak di lokasi yang biasa.

Jumlah sel Leydig biasanya meningkat pada individu usia pubertas dan remaja. Ada 4 jenis sel:

• Tipe I - normal;
• Tipe II - dengan inti bulat, sejumlah besar lipid sitoplasma, dan GER yang berkurang; membentuk 20-40% dari jumlah total sel Leydig di testis;
• Tipe III - sel yang berdiferensiasi secara patologis dengan inklusi parakristalin dan
• Tipe IV - sel yang belum matang. Sel Leydig tipe I biasanya mendominasi.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Pengobatan kriptorkidisme

Pengobatan kriptorkismus dengan gonadotropin, yang dilakukan sebelum pubertas, memiliki tingkat efektivitas 50%. Prognosis fungsi reproduksi bergantung pada usia saat pengobatan dimulai.

Pada konferensi tentang kriptorkismus yang diselenggarakan oleh WHO pada tahun 1973, sebuah rekomendasi dibuat untuk pengobatan dini testis distopik. Pengobatan harus diselesaikan pada akhir tahun ke-2 kehidupan anak. Periode pengobatan yang optimal adalah dari bulan ke-6 hingga bulan ke-24.

Selama tahun pertama kehidupan, anak-anak menerima 250 IU hCG dua kali seminggu selama 5 minggu. Selama tahun kedua, 500 IU obat diberikan dua kali seminggu selama 5 minggu. Jika waktu untuk pengobatan dini terlewat, terapi dilanjutkan dalam dosis yang sama hingga usia 6 tahun. Mulai dari usia 7 tahun, hCG diberikan pada 1000 IU dua kali seminggu selama 5 minggu. Pengobatan dengan obat tersebut dikontraindikasikan jika karakteristik seksual sekunder muncul. Pengobatan hCG berulang disarankan hanya jika keberhasilan yang jelas tetapi tidak cukup dicatat setelah pengobatan pertama. Ini dilakukan 8 minggu setelah akhir pengobatan pertama. Pria dewasa diberikan 1500 IU hCG dua kali seminggu dalam kursus bulanan dengan istirahat bulanan.

Jika pengobatan konservatif tidak efektif, pengobatan bedah diindikasikan. Waktu yang paling tepat untuk ini adalah bulan ke-18-24 kehidupan anak.

Operasi ini diperlukan dalam kasus-kasus di mana terdapat ektopia testis, dengan hernia atau kriptorkismus bersamaan setelah herniotomi. Perlu diperhatikan bahwa kemungkinan degenerasi ganas testis distopik adalah 35 kali lebih tinggi dibandingkan dengan posisi normalnya.

Dalam dekade terakhir, kriptorkismus pada usia dini dapat diobati dengan kriptokur. Zat aktif kriptokur adalah gonadorelin (hormon pelepas gonadotropin). Ini adalah hormon pelepas fisiologis (yang menyebabkan sekresi gonadotropin hipofisis - LH dan FSH). Hormon ini tidak hanya merangsang pembentukan LH dan FSH di kelenjar hipofisis, tetapi juga sekresinya. Asupan kriptokur harian yang berulang meniru sekresi fisiologisnya oleh hipotalamus, terjadi siklus yang teratur: hipotalamus - kelenjar hipofisis - gonad, yang spesifik terhadap usia dan jenis kelamin, dan keseimbangannya diatur oleh pusat suprahipotalamus.

Konsentrasi T dalam darah tetap dalam kisaran normal yang umum terjadi pada anak-anak. Pengobatan dengan Cryptocur harus dimulai sedini mungkin, sebaiknya antara bulan ke-12 dan ke-24 kehidupan. Terapi dapat dilakukan pada anak-anak yang lebih besar. Tidak ada kontraindikasi untuk ini. Obat ini digunakan secara intranasal: disuntikkan ke setiap lubang hidung 3 kali sehari selama 4 minggu. Setelah 3 bulan, pengobatan dapat diulang. Hidung meler bukanlah halangan untuk penggunaan Cryptocur.

1 vial Cryptocure mengandung 20 mg gonadorelin sintetis sebagai zat aktif dalam 10 g larutan berair. Isi vial setara dengan sekitar 100 dosis aerosol (1 dosis mengandung 0,2 mg gonadorelin). Terkadang selama pengobatan, rangsangan meningkat pada anak-anak. Gonadorelin dan gonadotropin atau androgen tidak boleh digunakan secara bersamaan.