Kyphosis bawaan

Kyphosis - kelengkungan tulang belakang di bidang sagital dengan pembentukan konveksitas yang menghadap ke belakang.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Apa yang menyebabkan kyphosis bawaan?

Menurut klasifikasi R. Winter dkk. Kyphosis kongenital dibagi menjadi tiga kelompok utama:

• kyphosis pada tanah pembentukan anomali;
• kyphosis berdasarkan anomali segmentasi;
• kyphosis berdasarkan anomali campuran.

McMaster dkk. Diperkenalkan ke dalamnya sekelompok deformasi unclassifiable. Dubousset dipilih dalam kelompok terpisah deformasi kyphotic khusus, yang disebutnya sebagai dislokasi rotasi tulang belakang.

Kyphosis berdasarkan anomali vertebralis adalah jenis kyphosis kongenital yang paling umum, berkisar antara 61 sampai 76%. Deformasi ini didasarkan pada jenis anomali berikut; vertebra sphenoid anterior dan antero-lateral, vertebra belakang posterior, kuadran posterolateral dari badan vertebral, vertebra kupu-kupu dan agenesis dari tubuh vertebralis.

Kyphosis berdasarkan anomali segmentasi. Anomali segmentasi pada frekuensi berdiri di tempat kedua setelah anomali formasi dan berjumlah 11-21%. Pasien dengan kelainan ini dapat dibagi menjadi dua subkelompok, tergantung pada simetri blok anterior non-tersegmentasi anterior atau anterolateral. Panjang blok dapat bervariasi dari dua sampai delapan atau sembilan badan vertebra. Hal ini dapat dilokalisasi pada tingkat manapun, namun lebih sering terjadi pada tulang belakang torakolumbalis dan lumbar.

Jika cacat segmentasi terletak di depan, kyphosis "bersih" terbentuk, jika asimetris - kyphoscoliosis. Perkembangan deformasi bervariasi dan bergantung pada simetri blok dan keamanan bagian posterior.

Kyphosis berdasarkan anomali campuran adalah hasil eksistensi simultan dari tubuh vertebral yang tidak terdegulasi dengan pembentukan gangguan pada satu atau dua tingkat yang berdekatan, dan biasanya terletak secara kontral. Frekuensi kyphosis semacam itu bervariasi dari 12 sampai 15%.

Kyphosis berdasarkan anomali yang tidak dapat diklasifikasikan dapat ditemukan di bagian manapun di tulang belakang. Kemurniannya adalah 5-7%.

Dislokasi rotasi tulang belakang. Anomali apapun bisa menjadi dasar deformasi. Fitur utama - kyphosis terletak di antara dua busur lordoskolioticheskimi kongenital multidirectional. Temui di tingkat manapun, tapi lebih sering di bagian toraks dan torakolumbalis bagian atas. Kyphosis berbentuk pulau, biasanya kasar, perkembangannya disertai runtuhnya kolom tulang belakang. Saraf tulang belakang mengalami deformasi sesuai dengan deformasi kanal vertebralis, yaitu bengkak dalam waktu singkat, dan tajam.

Gejala kyphosis

Deformasi kifotik (kyphosis) dapat memiliki simpul di hampir semua tingkat, rata atau runcing, sering (sampai 70% kasus) memiliki komponen skoliotik. Kyphosis kongenital hampir selalu kaku, dan kebanyakan kasus disertai gejala neurologis dengan tingkat keparahan yang bervariasi. Sangat sering (sampai 13% kasus) dikombinasikan dengan berbagai anomali kongenital di luar lokalisasi lokalisasi.

Klasifikasi klinis dan rontok kyphosis

Klasifikasi ini didasarkan pada data literatur.

Jenis anomali pada tanah yang deformasinya sportif

• Posterior (posterolateral) tics (semi-vertebra).
• Tidak adanya badan vertebral adalah asoma.
• Microspondylia.
• Konsentrasi badan vertebra sebagian atau lengkap.
• Beberapa anomali.
• Anomali campuran

Jenis deformasi.

• Cephos,
• Kifoscoliosis.

Pelokalan puncak deformasi.

• Cheyno-toraks.
• Toraks bagian atas
• Dada tengah
• Dada bagian bawah
• Lobus torakolumbalis.
• Lumbar.

Besarnya deformasi kyphotic.

• Sampai 20 ° - aku derajat.
• Sampai derajat 55 ° - II.
• Sampai 90 ° - derajat ketiga.
• Lebih dari 90 ° - derajat IV.

Ketik progressing deformasi.

• Perlahan-lahan maju (sampai 7 ° dan tahun).
• Cepat progresif (lebih dari 7 ° per tahun).

Usia deteksi dini deformasi.

• Kyphosis bayi
• Kyphosis anak kecil.
• Kyphosis remaja dan remaja putra.
• Kyphosis orang dewasa.

Kehadiran isi kanal vertebral dalam prosesnya.

• Kyphosis dengan defisit neurologis.
• Kyphosis tanpa defisit neurologis.

Kelainan terkait kanal tulang belakang.

• Diastomatomyelia.
• Diplomasi.
• Kista dermoid.
• Kista neuro-enat.
• Dermal sinus.
• Penyempitan berserabut.
• Akar tulang belakang yang abnormal

Anomali bersamaan dengan lokalisasi ekstrinsik.

• Anomali sistem kardiopulmoner.
• Anomali dinding dada dan perut.
• Anomali dari sistem saluran kemih.
• Anomali dari ekstremitas.

Perubahan degeneratif sekunder pada tulang belakang.

1. Tidak ada
2. Hadir dalam bentuk:
   • osteochondrosis;
   • spondylosis;
   • spondyloarthrosis

[7], [8]

Diagnosis kyphosis

Gambaran radiografi kyphosis kongenital sangat khas dan tidak ada kesulitan diagnosis khusus.

Profil spondilogram ditentukan dengan menggunakan metode Cobb, besarnya deformasi kyphotic.

Diagnosis kyphosis tidak hanya dalam melakukan survei spondylography. MRI dan CT bisa bermanfaat disini. Untuk menentukan fungsi cakram intervertebralis di bagian parasagital tulang belakang, spondilografi fungsional digunakan - pada proyeksi lateral, pada posisi fleksi maksimum dan kemungkinan diperpanjang tulang belakang pasien. Dalam semua kasus deformitas bawaan tulang belakang, studi tentang isi studi kontras kanal tulang belakang, MPT, KT. Pemeriksaan neurologis adalah wajib.

[9], [10], [11]

Pengobatan kifosis

Perlakuan konservatif terhadap kyphosis secara tegas diakui sebagai tidak efektif, karena dalam kasus terbaik, hal itu hanya dapat memperlambat progresi deformitas.

Perawatan bedah modern untuk kyphosis kongenital dibangun berdasarkan pengalaman kolektif dari klinik dunia terkemuka.

Tipe kyphosis kongenital I (berdasarkan anomali formasi)

[12],

Pengobatan deformitas dini

Biasanya pasien berusia di bawah 5 tahun dengan kyphosis kurang dari 75 ° diobati secara efektif dengan hanya fusi tulang belakang posterior. Metode ini didasarkan pada prinsip melestarikan potensi pertumbuhan tubuh vertebral selama "penangkapan" bagian dorsal mereka. Zona fusi tulang belakang posterior harus lebih besar dari pada zona anomali dengan satu segmen normal kranial dan kaudal. Hal ini diperlukan untuk pembentukan lordosis di atas dan di bawah zona kyphosis, mengkompensasi setiap kyphosis residual.

Jika tidak ada kifosis, tapi kyphoscoliosis, pengobatannya serupa. Namun, bahkan dengan blok posterior yang baik, pertumbuhan vertebra apikal dapat berlanjut secara lateral dan horizontal. Inilah fenomena poros engkol, yang dijelaskan oleh Dubousset. Perkembangan komplikasi ini berarti perkembangan deformasi. Dalam kasus ini, ada indikasi mendesak untuk epifisis anteroposterior pada sisi cembung deformasi.

Masalah lainnya adalah usia pasien. Mengingat sifat kifosis bawaan, pemantauan pasien dalam dinamika tidak ada artinya. Dasar Gnostik awal dan fusi posterior yang andal diperlukan sebelum pengembangan deformitas kasar. Semakin dini pasien dioperasi, semakin baik. Usia paling dini yang diizinkan untuk intervensi bedah adalah 6 bulan.

Prinsip pemecahan masalah, tergantung besarnya deformasi (menurut Cobb) berkenaan dengan kyphoses tidak bisa diandalkan. Kyphosis landai 30 ° di daerah toraks tengah hampir normal, kyphosis yang sama di daerah torakolumbal sudah patologi, dan kyphosis 10 ° di daerah lumbar adalah patologi yang kasar. Kyphosis Ostrovershinny 50 ° di daerah toraks menengah - patologi, dan kyphosis landai dengan besaran yang sama di bagian yang sama - hanya batas atas norma. Hasil yang diperoleh menunjukkan efisiensi metode yang tinggi. Tidak hanya tidak ada perkembangan, tapi terus-menerus mengungkapkan koreksi deformasi sendiri. Namun, bahkan pada anak-anak di bawah 5 tahun, adalah mungkin dan perkembangan yang sangat nyata dari blok bersama palsu. Oleh karena itu, setelah 6 bulan dalam semua kasus, operasi pengulangan dengan revisi zona spondylodesis dan peletakan bahan plastik tulang tambahan diperlihatkan. Tidak ada kasus hypercorrection yang dicatat, namun jika ada, pemblokiran tulang belakang anterior ditunjukkan. Kritik terhadap metode ini didasarkan pada fakta bahwa siondilodez awal menyebabkan beberapa pemotongan dari bagasi. Namun, kehilangan besar tinggi batang terjadi selama pertumbuhan tulang belakang yang cacat dan digarisbawahi oleh kyposis progresif.

Pengobatan kelainan bentuk akhir terbentuk

Kasus ini tampak jauh lebih rumit, karena memerlukan perawatan dua tahap - spondylodesis ventral dan dorsal. Dengan demikian, risiko komplikasi meningkat.

Traksi awal dilakukan untuk "melembutkan" deformasi sebelum spondylodesis anterior tidak ada artinya. Aparat ligamen dan jaringan kartilaginous di daerah ujung kifosis tidak elastis, oleh karena itu, di luar koreksi yang ditentukan pada spondilogram fungsional dalam keadaan hiperekstensi, tidak ada yang dapat diperoleh. Traksi hanya ditunjukkan pada beberapa pasien, yang pengurangan fungsi paru-paru dikombinasikan dengan mobilitas tulang belakang yang cukup, yang memungkinkan terjadinya koreksi selama periode rehabilitasi paru. Bentuk terbaiknya adalah traksi halo-pelvis, yang memungkinkan pasien bergerak secara mandiri, yang sangat penting dalam artian mencegah terjadinya komplikasi tromboemboli dan osteoporosis. Biasanya durasi traksi tidak lebih dari 2 minggu. Karena dengan kyphosis kongenital, aplikasi traksi berbahaya karena tingginya risiko paraplegia karena ketegangan sumsum tulang belakang, ia harus jarang digunakan dan disertai kontrol neurologis setidaknya dua kali sehari.

Jenis fusi tulang belakang ventral tergantung pada tingkat keparahan dan tingkat kyphosis. Deformasi struktural yang relatif tidak stabil, minimal yang terganggu gangguan ventral, dapat dikoreksi secara efektif dengan operasi anterior spondylodease oleh jenis penggantian sebagian dari tubuh vertebral. Hal ini sangat penting untuk secara memadai mengekspos bagian anterior dengan pengangkatan ligamen longitudinal anterior, cakram dan jaringan kartilaginosa pada puncak deformasi. Proksimal dan kaudal dari zona kyphosis, satu cakram normal dikeluarkan. Setelah itu, deformasi menjadi lebih mobile. Untuk memasang spacer-spacer, Anda memerlukan tarikan simultan untuk kepala pasien dan tekanan manual di bagian atas kyphosis dari belakang. Selain itu, sumsum tulang belakang diletakkan di ruang intervertebralis. Spondylodesis belakang dilakukan pada hari yang sama. Untuk kyphoses kasar, penggunaan spacer diperlukan. Kyphosis yang lebih terasa, bahan plastik tulang lebih banyak digunakan. Untuk deformasi besar, kesalahan kotor akan menggunakan satu transplant-spacer dengan membuat ruang kosong saat itu dan titik kyphosis. Hal ini diperlukan dalam kasus seperti itu untuk menggunakan beberapa autografts kaku dari puncak tibia.

Intervensi duri meliputi fiksasi tulang belakang dengan instrumentasi segmental (CDI) dan spondylodesis otonom. Perencanaan tahap dorsal melibatkan identifikasi titik kail.

Pengobatan deformasi menengah

Seorang pasien dengan deformasi semacam itu menimbulkan masalah serius, karena spondylodease posterior cukup untuk kelainan bentuk awal, dan untuk kombinasi kyphosis, pengobatan kyphosis gabungan diperlukan. Jika ragu, lebih baik melakukan spondylodease belakang, dan setelah 6 bulan untuk memeriksa blok dan suplemen dengan bahan plastik tulang, terlepas dari seberapa kuatnya ke ahli bedah Immobilisasi dengan korset dilakukan untuk jangka waktu 1 tahun. Jika sendi palsu blok kemudian berkembang, spondylodesis anterior diindikasikan.

Pemilihan zona spondylodesis ventral dan dorsal pada dasarnya adalah masalah biomekanik, karena tujuan operasi spondylodease pusat adalah menempatkan graft tulang yang kuat pada posisi yang paling menguntungkan secara biomekanik, sehingga tulang belakang dapat menahan beban vertikal secara efektif. Jika Anda menggunakan pengalaman yang diperoleh dalam perawatan bedah pasien skoliosis, harus menyebar sepanjang garis pusat gravitasi dari atas ke bawah, mis. Dan ujung atas dan bawah area blok harus terletak pada garis yang sama.

Kyphosis kongenital paling kaku di bagian utamanya, bagian para-gambar lebih mobile. Panjang dan batas daerah ini (kaku dan bergerak) dapat ditentukan pada spondilogram yang dibuat pada posisi hiperekstensi. Fusi ventral spinalis harus menangkap seluruh zona perubahan struktural, namun seharusnya tidak mencapai vertebra terminal jika garis tengah pusat gravitasi melintang ke spondilogram pada posisi hipersensitivitas. Blok tulang posterior harus mencapai pusat garis gravitasi, bahkan jika jauh dari vertebra terminal lengkung kyphotic. Setelah spondylodesis anteroposterior, konglomerat tulang tunggal dibentuk, ujungnya berada di sepanjang garis pusat gravitasi.

Kyphosis kongenital II tila (berdasarkan anomali segmentasi)

[13], [14], [15], [16], [17], [18],

Pengobatan dini

Pada anak kecil, dasar pengobatan adalah perlambatan pertumbuhan bagian posterior vertebra. Sampai kyphosis kotor berkembang, operasi pilihan adalah spondylodease bilateral bilateral. Panjangnya adalah satu vertebra normal di atas dan di bawah zona blok bawaan anterior.

[19], [20], [21]

Kemudian perawatan

Koreksi deformasi yang terbentuk adalah tugas yang sangat sulit. Hal ini diperlukan untuk osteotomisasi blok depan pada tingkat yang sesuai dengan disk yang hilang. Pengalaman menunjukkan bahwa biasanya tingkat ini dapat ditentukan oleh spondylograms atau intraoperatively - oleh unsur cincin berserat. Selanjutnya, fusi interbody dan spondylodesis dorsal menggunakan instrumen CPI segmental modern atau analognya dilakukan.

Operasi Tomita

Pada tahun 1994, sekelompok orthopedists Jepang yang dipimpin oleh K. Tomita mengembangkan dan menerapkan sebuah operasi yang disebut "spondylomectomy total". Penulis melanjutkan dari asumsi bahwa intervensi dua tahap yang biasa pada bagian anterior dan posterior tulang belakang tidak memungkinkan mendapatkan tingkat koreksi yang memadai karena kekakuan toraks.

Operasi terdiri dari dua tahap: Reseksi satu blok elemen vertebra posterior, reseksi dengan satu blok kolom anterior.

Saya panggung Reseksi bagian posterior vertebra.

Akses Pasien berada dalam posisi perut. Insisi median linier sepanjang panjang yang diperlukan untuk fiksasi tulang belakang yang dapat dipercaya di masa depan dengan instrumentasi Cotrel-Dubousset. Otot paraspinal dipindahkan secara lateral dengan singkapan sendi artikular dan proses melintang. Pada tingkat yang dipilih, tulang rusuk disilangkan 3-4 cm ke tulang rusuk dan artikulasi melintang, setelah itu pleura pada kedua sisi dipisahkan dengan hati-hati dari badan vertebralis. Untuk mengekspos proses artikulasi atas dari vertebra atas yang dilepaskan, proses artikular spinous dan lower dari vertebra yang berdekatan adalah osteotomisasi dan dilepaskan bersamaan dengan kelompok kuning.

Pengenalan konduktor untuk gergaji fleksibel. Sangat berhati-hati untuk tidak merusak akar spinal, memisahkan jaringan lunak dari bagian bawah interarticularis rar . Dengan cara ini, pintu masuk untuk konduktor gergaji disiapkan. Kemudian konduktor melengkung C berbentuk fleksibel dimasukkan ke foramen intervertebralis dalam arah kraniosaudal. Ujung panduan kemudian harus bergerak di sepanjang pelat penutup medial busur setengah lengkung dan akar lengkung, agar tidak merusak sumsum tulang belakang dan tulang belakang. Akhirnya, ujung panduan muncul di bawah tepi bawah interarticularis pars. Kemudian sebuah kawat multifilamen fleksibel tipis yang terlihat dengan diameter 0,54 mm dilewatkan melalui konduktor, dan ujungnya tetap dengan gripper. Konduktor dilepaskan, gergaji ditarik, ketegangan ini didukung.

Menyeberangi akar lengkungan dan reseksi elemen posterior vertebra. Melanjutkan untuk menarik gergaji, itu ditempatkan di bawah proses artikular dan melintang atas sekitar akar lengkungan. Yang terakhir disilangkan dengan mengayunkan gergaji di semua tingkat yang diperlukan. Setelah itu, elemen posterior vertebra dikeluarkan oleh satu blok, termasuk proses artikular, awned, transverse dan akar lengkungan. Untuk menjaga kestabilan kolom tulang belakang, "lutut" atas dan bawah kyphosis diperbaiki dengan instrumentasi CDI.

Tahap II Reseksi kolom anterior tulang belakang.

Sela membosankan dari badan vertebra. Pada awal tahap ini, perlu untuk mengidentifikasi arteri segmental dari kedua sisi. Cabang tulang belakang dari arteri segmental yang mengalir di sepanjang akar spinal diligasi dan berpotongan. Pada tulang belakang torakalis, akar spinal disilangkan di sisi di mana elemen kolom tulang belakang seharusnya dilepas. Seleksi tumpul berlanjut di anterior arah antara pleura (atau m. Psoas mayor) dan badan vertebra. Biasanya, permukaan lateral badan vertebral mudah terkena dengan sekop tulang belakang melengkung. Maka perlu untuk memisahkan pembuluh segmental dari badan vertebra - arteri dan vena. Selanjutnya, aorta dipisahkan secara hati-hati dari permukaan anterior tubuh vertebra dengan spatula dan jari. Permukaan belakang jari tangan kiri ahli bedah merasakan pulsasi aorta. Ketika ujung jari tangan kanan dan kiri ahli bedah bertemu di permukaan depan tubuh vertebral, gunakan serangkaian spatula dengan berbagai ukuran, yang disuntikkan secara berurutan (dari yang lebih kecil) untuk meningkatkan akses. Dua spatula terbesar diadakan di antara badan vertebra dan organ dalam untuk mencegah kerusakan pada yang kedua dan untuk mendapatkan kebebasan manipulasi maksimal.

Melakukan wire saw. Dua gergaji tersebut dimasukkan ke tingkat bagian proksimal dan distal dari kolom anterior tulang belakang. Ketepatan tingkat yang dipilih diklarifikasi dengan bantuan menandai radiografi, di jaringan tulang, sayatan kecil dibuat oleh pahat, sehingga gergaji tidak bergerak.

Pembebasan sumsum tulang belakang dan penghilangan unsur-unsur kolom anterior. Dengan spatula tipis, sumsum tulang belakang dimobilisasi dari pleksus dan ligamen vena sekitarnya. Kemudian sebuah pelindung diperkenalkan, yang disediakan di tepinya dengan gigi, untuk mencegah gergaji tergelincir. Dengan bantuan yang terakhir, kolom vertebra depan dengan ligamen longitudinal disilangkan. Kemudian, periksa mobilitas segmen yang dipotong agar memastikan persimpangan selesai. Fragmen eksterior kolom anterior diputar di sekitar kantung dural dan dilepas.

Koreksi deformasi kyphotic. Batang alat CDI disilangkan di bagian atas deformasi. Fragmen yang terbentuk, masing-masing dipaku pada salah satu "lutut" kifosis, dihubungkan dalam posisi koreksi deformasi oleh konektor tipe "domino". Selama koreksi, tas dural berada di bawah kontrol visual konstan. Perhitungan yang benar volume direseksi anterior yang diperlukan dan tulang belakang posterior sebagai hasilnya memungkinkan koreksi untuk mencapai menjepit permukaan tulang dari tubuh vertebral dan mengembalikan tulang belakang diperkenalkan kelangsungan dinding saluran belakang. Jika hal ini tidak memungkinkan, sebelum tahap koreksi perlu mengisi ruang depan "kosong" dengan implan seperti kandang atau alir. Hal ini wajib untuk melakukan fusi tulang belakang posterior dengan autografts atau seluruh toolkit CDI.

Manajemen pasca operasi Pasien diperbolehkan bangun dan berjalan seminggu setelah operasi. Kemudian siapkan korset keras untuk tulang belakang toraks dan lumbosakral, sebaiknya dipakai selama 6 bulan.