Lupus eritematosus dan nefritis lupus - Gejala

Gejala nefritis lupus bersifat polimorfik dan terdiri dari kombinasi berbagai tanda, beberapa di antaranya khusus untuk lupus eritematosus sistemik.

• Peningkatan suhu tubuh (dari subfebrile menjadi demam tinggi).
• Lesi kulit: yang paling umum adalah eritema pada wajah berbentuk seperti "kupu-kupu", ruam diskoid, namun, ruam eritematosa di lokasi lain juga mungkin terjadi, begitu pula jenis lesi kulit yang lebih jarang (urtikaria, hemoragik, ruam papulonekrotik, livedo retikuler atau dendritik dengan ulserasi).

• Kerusakan sendi paling sering ditunjukkan oleh poliartralgia dan artritis pada sendi-sendi kecil tangan, jarang disertai deformasi sendi.
• Poliserositis (radang selaput dada, perikarditis).
• Vaskulitis perifer: penyakit kapiler pada ujung jari, lebih jarang pada telapak tangan dan telapak kaki, cheilitis (vaskulitis di sekitar batas merah bibir), enantema mukosa mulut.
• Kerusakan paru-paru: alveolitis fibrosa, atelektasis diskoid, posisi diafragma yang tinggi, menyebabkan berkembangnya kegagalan pernapasan restriktif.
• Lesi sistem saraf pusat: lupus cerebrovasculitis, paling sering dimanifestasikan oleh sakit kepala hebat, kejang, gangguan mental. Lesi langka pada sistem saraf termasuk mielitis transversal, yang memiliki nilai prognosis yang tidak baik.
• Kerusakan jantung: miokarditis berkembang lebih sering, endokarditis Libman-Sachs lebih jarang; kerusakan pembuluh koroner juga mungkin terjadi.
• Kerusakan ginjal: glomerulonefritis dengan berbagai tingkat keparahan.
• Gangguan trofik: penurunan berat badan yang cepat, alopecia, kerusakan kuku.
• Limfadenopati.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Patomorfologi lupus eritematosus dan lupus nefritis

Gambaran morfologi nefritis lupus ditandai dengan polimorfisme yang signifikan. Seiring dengan perubahan histologis yang menjadi ciri glomerulonefritis secara umum (proliferasi sel glomerulus, perluasan mesangium, perubahan pada membran dasar kapiler, kerusakan tubulus dan interstitium), tanda morfologi spesifik (meskipun tidak patognomonik) nefritis lupus dicatat: nekrosis fibrinoid pada lengkung kapiler, perubahan patologis pada inti sel (karioreksis dan kariopiknosis), penebalan fokal tajam pada membran dasar kapiler glomerulus dalam bentuk "lilitan kawat", trombus hialin, badan hematoksilin.

Pemeriksaan imunohistokimia menunjukkan endapan IgG di glomerulus, sering kali dalam kombinasi dengan IgM dan IgA, serta komponen C3 dari komplemen dan fibrin. Pemeriksaan mikroskopis elektron menunjukkan endapan kompleks imun dari berbagai lokasi: subendotelial, subepitelial, intramembran, dan mesangial. Tanda patognomonik nefritis lupus adalah inklusi mirip virus intraendotelial di kapiler glomerulus, menyerupai paramyxovirus.

Pada 50% kasus, selain perubahan glomerulus, perubahan tubulointerstitial juga diamati (dalam bentuk distrofi dan atrofi epitel tubulus, infiltrasi interstitium oleh sel mononuklear, fokus sklerosis). Sebagai aturan, tingkat keparahan perubahan tubulointerstitial sesuai dengan tingkat keparahan lesi glomerulus; lesi tubulointerstitial terisolasi sangat jarang terjadi. Pada 20-25% pasien, kerusakan pada pembuluh ginjal kecil terdeteksi.

Varian klinis nefritis lupus

Klasifikasi klinis modern nefritis lupus diusulkan oleh IE Tareeva (1976). Bergantung pada tingkat keparahan gejala nefritis lupus, sifat perjalanan penyakit, dan prognosis, beberapa varian nefritis lupus dapat dibedakan, yang memerlukan pendekatan terapi yang berbeda.

• Nefritis aktif.
  • Nefritis lupus yang progresif cepat.
  • Nefritis lupus yang progresif lambat:
    • dengan sindrom nefrotik;
    • dengan sindrom urinarius yang jelas.
• Nefritis tidak aktif dengan sindrom urin minimal atau proteinuria subklinis.
• Gejala nefritis lupus bergantung pada varian morfologinya.
• Nefritis lupus progresif cepat berkembang pada 10-15% pasien.
  • Menurut gambaran klinis, hal itu sesuai dengan glomerulonefritis maligna subakut klasik dan ditandai oleh peningkatan cepat gagal ginjal yang disebabkan oleh aktivitas proses ginjal, serta sindrom nefrotik, eritrosituria, dan hipertensi arteri, terutama yang parah.
  • Ciri khas nefritis lupus yang progresif cepat adalah seringnya (pada lebih dari 30% pasien) berkembangnya sindrom DIC, yang secara klinis dimanifestasikan oleh pendarahan (sindrom hemoragik kulit, pendarahan hidung, rahim, gastrointestinal) dan trombosis dan ditandai oleh tanda-tanda laboratorium seperti munculnya atau peningkatan trombositopenia, anemia, penurunan kadar fibrinogen dalam darah, dan peningkatan konsentrasi produk degradasi fibrin dalam darah.
  • Seringkali, nefritis lupus yang berkembang cepat dikombinasikan dengan kerusakan pada jantung dan sistem saraf pusat.
  • Secara morfologis, varian ini paling sering berhubungan dengan nefritis lupus proliferatif difus (kelas IV), seringkali dengan bentuk bulan sabit.
  • Isolasi bentuk penyakit ini disebabkan oleh prognosis yang parah, kesamaan gambaran klinis dengan nefritis lain yang berkembang cepat, dan perlunya penggunaan terapi yang paling aktif.
• Nefritis lupus aktif dengan sindrom nefrotik berkembang pada 30-40% pasien.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Nefritis lupus

Nefritis lupus merupakan salah satu penyebab sindrom nefrotik yang paling umum pada wanita muda. Keunikan sindrom nefrotik lupus meliputi jarangnya proteinuria yang sangat tinggi (seperti yang diamati, misalnya, pada amiloidosis ginjal) dan, akibatnya, tingkat keparahan hipoproteinemia dan hipoalbuminemia yang lebih rendah, kombinasi yang sering terjadi dengan hipertensi arteri dan hematuria, kecenderungan yang lebih rendah untuk kambuh dibandingkan pada glomerulonefritis kronis. Sebagian besar pasien mengalami hipergamaglobulinemia, terkadang parah, dan, tidak seperti pasien dengan etiologi sindrom nefrotik lainnya, kadar globulin _α2 dan kolesterol yang cukup tinggi. Pemeriksaan morfologi biasanya menunjukkan nefritis lupus proliferatif difus atau fokal, lebih jarang membranosa (masing-masing kelas III, IV dan V).

• Nefritis lupus aktif dengan sindrom urinarius yang jelas, ditandai dengan proteinuria 0,5 hingga 3 g/hari, eritrosituria,
  leukosituria, diamati pada sekitar 30% pasien.
  • Hematuria merupakan kriteria penting untuk aktivitas nefritis lupus. Sebagian besar pasien mengalami mikrohematuria yang parah dan terus-menerus, biasanya disertai proteinuria, dan pada 2-5% kasus, makrohematuria ditemukan. Hematuria terisolasi (nefritis hematurik) jarang ditemukan.
  • Leukosituria dapat disebabkan oleh proses lupus itu sendiri di ginjal dan penambahan infeksi saluran kemih sekunder. Untuk membedakan proses ini (untuk memutuskan dimulainya terapi antibakteri tepat waktu), disarankan untuk memeriksa formula leukosit dari sedimen urin: dalam kasus eksaserbasi nefritis lupus, limfosituria terdeteksi (limfosit lebih dari 20%), dan dalam kasus infeksi sekunder, neutrofil mendominasi dalam sedimen urin (lebih dari 80%).
  • Hipertensi arteri diamati pada lebih dari 50% pasien dengan bentuk nefritis lupus ini.
  • Gambaran morfologi sering kali diwakili oleh nefritis lupus proliferatif dan bentuk penyakit mesangial (kelas II, III, IV).
  • Jika pada penderita nefritis lupus yang berkembang cepat dan nefritis lupus aktif dengan sindrom nefrotik, gambaran klinis didominasi oleh tanda kerusakan ginjal, maka pada penderita dengan sindrom urinari berat, lesi ekstrarenal (kulit, sendi, membran serosa, paru-paru) muncul ke permukaan.
• Nefritis lupus dengan sindrom urin minimal ditandai dengan proteinuria kurang dari 0,5 g/hari (proteinuria subklinis) tanpa leukosituria dan, yang terpenting, tanpa eritrosituria. Penyakit ini berlanjut dengan fungsi ginjal normal dan tanpa hipertensi arteri. Identifikasi jenis nefritis ini penting untuk pemilihan terapi; intensitas pengobatan ditentukan oleh lesi organ lain. Perubahan morfologis sesuai dengan kelas I atau II, meskipun terkadang disertai dengan komponen tubulointerstitial dan fibroplastik.

Gejala klinis nefritis lupus seperti gagal ginjal dan hipertensi arteri memiliki signifikansi prognostik yang serius.

• Gagal ginjal merupakan gejala utama nefritis lupus yang berkembang pesat. Laju peningkatan konsentrasi kreatinin dalam darah penting untuk diagnosis: penggandaan kandungan kreatinin dalam waktu kurang dari 3 bulan berfungsi sebagai kriteria untuk perkembangan yang cepat. Sebagian kecil pasien dengan nefritis lupus (5-10%) mengalami gagal ginjal akut, yang, selain aktivitas nefritis yang tinggi, dapat disebabkan oleh sindrom DIC, mikroangiopati trombotik pembuluh darah intrarenal pada sindrom antifosfolipid (lihat "Kerusakan ginjal pada sindrom antifosfolipid"), infeksi sekunder, dan kerusakan ginjal akibat obat sebagai akibat dari terapi antibakteri. Tidak seperti nefritis Bright, pada pasien dengan lupus eritematosus sistemik, perkembangan gagal ginjal tidak berarti tidak adanya aktivitas penyakit bahkan dengan adanya tanda-tanda klinis uremia, dan oleh karena itu beberapa pasien perlu melanjutkan terapi imunosupresif bahkan setelah dimulainya hemodialisis.
• Hipertensi arteri terjadi pada rata-rata 60-70% pasien dengan nefritis lupus. Insiden hipertensi arteri dan hemodinamik terkait erat dengan tingkat aktivitas nefritis (dengan demikian, hipertensi arteri diamati pada 93% pasien dengan nefritis yang berkembang pesat, dan pada 39% dengan nefritis tidak aktif). Efek merusak hipertensi arteri pada ginjal, jantung, otak, dan pembuluh darah pada lupus eritematosus sistemik diperburuk oleh kerusakan autoimun pada organ target yang sama ini. Hipertensi arteri memperburuk kelangsungan hidup secara keseluruhan dan ginjal, meningkatkan risiko kematian akibat komplikasi kardiovaskular dan perkembangan gagal ginjal kronis. Normalisasi tekanan arteri setelah mencapai remisi nefritis lupus juga menegaskan hubungan antara hipertensi arteri pada nefritis lupus dan tingkat keparahan aktivitas proses. Nefrosklerosis memengaruhi tekanan arteri hanya dalam kasus-kasus yang mencapai tingkat keparahan yang signifikan. Pada lupus nefritis dan lupus eritematosus sistemik yang sedang, sindrom antifosfolipid berperan khusus sebagai penyebab hipertensi arteri. Risiko terjadinya hipertensi arteri "steroid" pada pasien lupus eritematosus sistemik adalah 8-10%, dan jika terjadi kerusakan ginjal - hingga 20%. Untuk terjadinya hipertensi arteri "steroid", tidak hanya dosis tetapi juga durasi pengobatan dengan glukokortikoid yang penting.

Klasifikasi lupus eritematosus dan lupus nefritis

Bergantung pada sifat timbulnya, laju perkembangan lupus eritematosus dan lupus nefritis, serta sifat polisindromik dari proses tersebut, perjalanan penyakit lupus eritematosus sistemik dibedakan menjadi akut, subakut, dan kronis (klasifikasi oleh VA Nasonova, 1972).

• Pada kasus akut, penyakit ini dimulai secara tiba-tiba dengan demam tinggi, poliartritis, serositis, ruam kulit. Pada awal penyakit atau dalam beberapa bulan mendatang, tanda-tanda kerusakan pada organ vital sudah terlihat, terutama ginjal dan sistem saraf pusat.
• Dalam perjalanan penyakit subakut yang paling umum, penyakit ini berkembang lebih lambat, bergelombang. Visceritis tidak muncul bersamaan dengan kerusakan pada kulit, sendi, dan membran serosa. Sifat polisindromik yang menjadi ciri khas lupus eritematosus sistemik berkembang selama 2-3 tahun.
• Perjalanan penyakit kronis dimanifestasikan dalam jangka waktu panjang dengan kambuhnya berbagai sindrom: artikular, Raynaud, Werlhof; lesi viseral berkembang lambat.

Nefritis lupus merupakan lesi organ paling serius pada lupus eritematosus sistemik, ditemukan pada 60% pasien dewasa dan 80% anak-anak, namun, nefritis lupus merupakan gejala awal lupus, bersama dengan artralgia, lesi kulit dan membran serosa, hanya pada 25% pasien, dan di antara pasien dengan onset penyakit di atas usia 50 tahun - kurang dari 5%. Insiden nefritis lupus bergantung pada sifat perjalanan dan aktivitas penyakit: paling sering ginjal terkena pada kasus akut dan subakut dan lebih jarang pada kasus kronis. Nefritis lupus, sebagai aturan, berkembang pada tahun-tahun pertama setelah onset lupus eritematosus sistemik, dengan aktivitas imunologi yang tinggi, selama salah satu eksaserbasi penyakit. Dalam kasus yang jarang terjadi, lesi ginjal ini merupakan gejala pertama nefritis lupus, mendahului manifestasi ekstrarenalnya (topeng "nefritik" lupus eritematosus sistemik, biasanya disertai sindrom nefrotik, yang dapat kambuh pada beberapa pasien selama beberapa tahun sebelum timbul manifestasi sistemik atau tanda aktivitas imunologi penyakit). Bentuk nefritis yang paling akut dan aktif berkembang terutama pada pasien muda; pada orang yang lebih tua, perjalanan penyakit nefritis lupus dan lupus eritematosus sistemik yang lebih tenang lebih sering terdeteksi. Seiring bertambahnya durasi penyakit, insiden nefritis lupus meningkat.

Gejala nefritis lupus sangat beragam: mulai dari proteinuria minimal yang persisten, yang tidak memengaruhi kesejahteraan pasien dan hampir tidak memengaruhi prognosis penyakit, hingga nefritis subakut berat (berkembang cepat) dengan edema, anasarka, hipertensi arteri, dan gagal ginjal. Pada 75% pasien, kerusakan ginjal berkembang dengan latar belakang gambaran klinis penyakit yang lengkap atau dengan adanya 1 atau 2 gejala (biasanya artralgia, eritema, atau poliserositis). Dalam kasus seperti itu, terkadang penambahan tanda-tanda kerusakan ginjal memungkinkan diagnosis yang tepat dibuat, meskipun tidak adanya gejala yang hanya menjadi ciri nefropati lupus.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Klasifikasi morfologi lupus eritematosus dan lupus nefritis

Menurut klasifikasi morfologi penulis dalam negeri, bentuk-bentuk nefritis lupus berikut dibedakan.

• Nefritis proliferatif lupus fokal.
• Nefritis lupus proliferatif difus.
• Membran.
• Mesangioproliferatif.
• Mesangiokapiler.
• Fibroplastik.

Klasifikasi morfologi nefritis lupus, yang diusulkan oleh WHO pada tahun 1982 dan disetujui pada tahun 2004 oleh Masyarakat Nefrologi Internasional, yang membuat tambahan dan klarifikasi padanya, mencakup 6 kelas perubahan.

• Kelas I - nefritis lupus mesangial minimal: dengan mikroskop cahaya, glomeruli tampak normal, dan dengan mikroskop imunofluoresensi, endapan imun terdeteksi di mesangium.
• Kelas II - nefritis lupus mesangioproliferatif: mikroskopi cahaya mengungkapkan berbagai tingkat hiperselularitas mesangial atau perluasan matriks mesangial.
• Kelas III - nefritis lupus fokal: mikroskopi cahaya mengungkap glomerulonefritis endokapiler atau ekstrakapiler segmental aktif atau tidak aktif (kurang dari 50% berkas pembuluh terpengaruh) atau global (lebih dari 50% berkas pembuluh terpengaruh), juga melibatkan mesangium, pada kurang dari 50% glomeruli.
• Kelas IV - nefritis lupus difus: mikroskop cahaya menunjukkan glomerulonefritis endokapiler atau ekstrakapiler segmental atau global pada lebih dari 50% glomerulus, termasuk perubahan nekrosis, serta keterlibatan mesangial. Endapan subendotelial biasanya ditemukan dalam bentuk ini.
• Kelas V - nefritis lupus membranosa ditandai dengan adanya endapan imun subepitel yang terdeteksi oleh imunofluoresensi atau mikroskop elektron dan penebalan signifikan pada dinding kapiler glomerulus.
• Kelas VI - nefritis lupus sklerosis, di mana lebih dari 90% glomerulus mengalami sklerosis lengkap.

Bahasa Indonesia: Ketika membandingkan dua klasifikasi terakhir, kesamaannya dapat terungkap: kelas II menurut klasifikasi WHO dekat dengan glomerulonefritis mesangioproliferatif menurut klasifikasi VV Serov, kelas V menurut klasifikasi WHO sepenuhnya sesuai dengan nefritis membran dalam klasifikasi domestik, kelas VI - fibroplastik, namun, kelas III dan IV menurut klasifikasi WHO adalah konsep yang lebih luas daripada nefritis lupus fokal dan difus menurut klasifikasi VV Serov, karena mereka mencakup, selain nefritis lupus proliferatif fokal dan difus, sejumlah kasus glomerulonefritis mesangioproliferatif dan mesangiokapiler menurut klasifikasi domestik. Jenis morfologi penyakit adalah dasar untuk memilih terapi yang optimal untuk nefritis lupus.