Lupus eritematosus dan lupus nephritis: gejala

Gejala lupus nephritis adalah polimorfik dan terdiri dari kombinasi berbagai gejala, beberapa di antaranya spesifik untuk lupus eritematosus sistemik.

• Meningkatnya suhu tubuh (dari subfebrile hingga demam tinggi).
• Lesi kulit: Yang paling sering dilaporkan eritema wajah dalam bentuk "kupu-kupu", ruam diskoid, tapi mungkin ada ruam eritematosa di situs lain, serta jenis langka lesi kulit (urticaria, hemoragik, papulonekroticheskie ruam, atau net berumur pohon dengan ulserasi).

• Kekalahan sendi lebih sering diwakili oleh polyartralgia dan arthritis pada sendi kecil tangan, yang jarang disertai deformitas persendian.
• Poliserin (pleuritis, pericarditis).
• Vaskulitis periferal: ujung kapiler jari, jarang telapak tangan dan telapak kaki, cheilitis (vaskulitis di sekitar bibir merah bibir), enanthema mukosa oral.
• Kekalahan paru-paru: alveolitis fibrosis, atelektasis diskoid, berdiri diafragma tinggi, menyebabkan perkembangan kegagalan pernafasan yang terbatas.
• Lesi CNS: lupus serebrovaskular, paling sering diwujudkan oleh sakit kepala hebat, kejang kejang, gangguan jiwa. Lesi langka pada sistem saraf meliputi myelitis melintang, yang memiliki nilai prognostik yang tidak menguntungkan.
• Kekalahan jantung: lebih sering miokarditis berkembang, apalagi endokarditis Liebman-Saks; Hal ini juga memungkinkan untuk merusak pembuluh koroner.
• Kerusakan ginjal: glomerulonefritis dengan tingkat keparahan yang bervariasi.
• Kelainan tropik: penurunan berat badan yang cepat, alopecia, kerusakan kuku.
• Limfadenopati

[1], [2], [3], [4]

Patomorfologi lupus erythematosus dan lupus nephritis

Gambaran morfologi lupus nephritis dibedakan dengan polimorfisme yang signifikan. Seiring dengan histologi perubahan glomerulonefritis karakteristik secara umum (proliferasi sel glomerulus, perluasan mesangium, perubahan basal kapiler kerusakan membran tubulus dan interstitial), perhatikan spesifik (meskipun tidak patognomonik) khusus untuk lupus nefritis karakteristik morfologi: nekrosis fibrinoid loop kapiler, perubahan patologis dalam sel inti (karioreksis dan karyopyknosis), penebalan fokus yang tajam dari membran basal glomerulus kapiler dalam bentuk "kawat loop" hialin Trom akan, badan hematoxylin.

Pemeriksaan imunohistokimia pada glomeruli menunjukkan deposit IgG, sering dikombinasikan dengan IgM dan IgA, serta komponen pelengkap dan fibrin C3. Pada pemeriksaan mikroskopis elektron, endapan kompleks imun lokalisasi berbeda ditemukan: subendothelial, subepithelial, intramembranous dan mesangial. Tanda patognomonik dari lupus nephritis adalah intra-endotelial seperti inklusi pada kapiler glomerular yang menyerupai paramyxovirus.

Pada 50% kasus, selain glomerulus, perubahan tubulointerstitial (dalam bentuk distrofi dan atrofi epitel tubular, infiltrasi interstitium oleh sel mononuklear, fokus sklerosis) juga dicatat. Sebagai aturan, tingkat keparahan perubahan tubulointerstitial sesuai dengan tingkat keparahan lesi glomerular; Lesi tubulointerstitial terisolasi terjadi sangat jarang. Pada 20-25% pasien, pembuluh darah kecil dari ginjal terpengaruh.

Pilihan klinis untuk nefritis lupus

Klasifikasi klinis modern dari lupus nephritis diusulkan oleh I.E. Tareeva (1976). Bergantung pada tingkat keparahan gejala nefritis lupus, sifat kursus, prognosis, ada beberapa varian nefritis lupus, di mana berbagai pendekatan terapeutik dibutuhkan.

• Giok aktif
  • Nefritis lupus progresif cepat
  • Secara perlahan progresif lupus nephritis:
    • dengan sindrom nefrotik;
    • dengan sindroma urin berat.
• Nefritis tidak aktif dengan sindroma urin minimal atau proteinuria subklinis.
• Gejala lupus nephritis bergantung pada varian morfologisnya.
• Nefritis progresif lupus yang progresif berkembang pada 10-15% pasien.
  • Menurut gambaran klinis, ini sesuai dengan glomerulonefritis ganas subakut klasik dan ditandai dengan peningkatan gagal ginjal yang cepat karena aktivitas proses ginjal, serta sindrom nefrotik, aktivitas eritrositik dan hipertensi arterial, yang sebagian besar berat saat ini.
  • Sebuah fitur dari nefritis cepat lupus adalah sering (lebih dari 30% dari pasien) mengembangkan sindrom DIC klinis dimanifestasikan perdarahan (kulit hemoragik sindrom, hidung, rahim, perdarahan gastrointestinal) dan trombosis dan memiliki tanda-tanda laboratorium seperti munculnya atau tumbuhnya trombositopenia, anemia, Pengurangan fibrinogen dalam darah, meningkatkan konsentrasi produk degradasi fibrin dalam darah.
  • Seringkali, nefritis progresif progresif cepat dikombinasikan dengan lesi jantung dan SSP.
  • Secara morfologis, pilihan ini lebih sering dikaitkan dengan nefritis proliferasi lupus yang menyebar (kelas IV), seringkali dengan semilunar.
  • Isolasi bentuk penyakit ini disebabkan oleh prognosis yang parah, kesamaan gambaran klinis dengan nefritis progresif lainnya, kebutuhan untuk menggunakan terapi yang paling aktif.
• Nefritis lupus aktif dengan sindrom nefrotik berkembang pada 30-40% pasien.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Lupus Jade

Nefritis lupus merupakan salah satu penyebab paling umum sindrom nefrotik pada wanita muda. Fitur khusus lupus sindrom nefrotik termasuk proteinuria biasa sangat tinggi (semacam diamati, misalnya, amiloidosis ginjal) dan, akibatnya, kurang hypoproteinemia keparahan dan hipoalbuminemia, sering kombinasi dengan hipertensi dan hematuria, mengurangi kecenderungan untuk kambuh daripada di glomerulonefritis kronik. Sebagian besar pasien melaporkan hipergamaglobulinemia, kadangkala diekspresikan, dan, berbeda dengan pasien dengan etiologi sindrom nefrotik yang berbeda, tingkat ₂ globulin dan kolesterol yang cukup tinggi. Pemeriksaan morfologi biasanya menunjukkan nefritis proliferasi lupus atau fokal proliferatif, yang jarang terjadi - kelas membran (III, IV dan V masing-masing).

• Nefritis lupus aktif dengan sindroma urin berat, ditandai dengan proteinuria 0,5 - 3 g / hari, eritrositik,
  leukositosis, diamati pada sekitar 30% pasien.
  • Hematuria merupakan kriteria penting untuk aktivitas lupus nephritis. Pada kebanyakan pasien, mikrohematuria yang diucapkan dan persisten terdeteksi, biasanya dikombinasikan dengan proteinuria, dan pada 2-5% kasus, makrohematuria dicatat. Hematuria terisolasi (hematuric nephritis) jarang dicatat.
  • Leukositosis dapat menjadi konsekuensi dari kedua proses lupus yang tepat di ginjal dan keterikatan infeksi saluran kemih sekunder. Untuk membedakan proses ini (untuk mengatasi masalah terapi antibiotik yang tepat waktu awal), disarankan untuk mengeksplorasi jumlah darah diferensial, sedimen urin: dalam kasus kejengkelan lupus nefritis acara limfotsituriyu (limfosit selama lebih dari 20%), dan infeksi sekunder dalam sedimen urin didominasi oleh neutrofil (80%) .
  • Hipertensi arterial dicatat pada lebih dari 50% pasien dengan bentuk lupus nephritis ini.
  • Gambaran morfologi sama-sama sering diwakili oleh nefritis lupus proliferatif dan bentuk mesangial penyakit (kelas II, III, IV).
  • Jika pasien dengan progresif cepat nefritis lupus dan lupus nefritis aktif dengan sindrom nefrotik, gambaran klinis didominasi oleh gejala penyakit ginjal, pasien dengan sindrom kemih parah pada lesi extrarenal kedepan (kulit, sendi, membran serosa, paru-paru).
• Nefritis lupus dengan sindroma urin minimal ditandai dengan proteinuria kurang dari 0,5 g / hari (proteinuria subklinis) tanpa leukositosis dan yang terpenting, tanpa eritrosituria. Penyakit ini berlanjut dengan pelestarian fungsi ginjal secara normal dan tanpa hipertensi artheiral. Isolasi jenis giok ini penting untuk pilihan terapi; sedangkan intensitas pengobatan ditentukan oleh lesi organ lain. Perubahan morfologi sesuai dengan kelas I atau II, walaupun terkadang disertai komponen tubulointerstitial dan fibroplastik.

Gejala klinis seperti lupus nephritis, seperti gagal ginjal dan hipertensi memiliki nilai prognostik yang serius.

• Gagal ginjal adalah gejala utama nefritis lupus progresif cepat. Untuk diagnosis, tingkat pertumbuhan konsentrasi kreatinin dalam darah penting: menggandakan kandungan kreatinin dalam waktu kurang dari 3 bulan merupakan kriteria untuk perkembangan yang cepat. Sebagian kecil pasien dengan lupus nephritis (5-10%) mengalami gagal ginjal akut, yang, selain aktivitas nefritis tinggi mungkin karena sindrom ICE, trombotik microangiopathy intrarenal vaskular pada sindrom antifosfolipid (lihat. "Penyakit ginjal pada sindrom antifosfolipid"), infeksi sekunder, serta pengobatan ginjal sebagai akibat terapi antibiotik. Tidak seperti nefritis Bright pada pasien dengan gagal ginjal lupus eritematosus sistemik tidak berarti tidak adanya aktivitas penyakit bahkan di hadapan tanda-tanda klinis uremia, dan karena itu proporsi pasien yang membutuhkan melanjutkan terapi imunosupresif setelah inisiasi hemodialisis.
• Hipertensi arterial terjadi rata-rata pada 60-70% pasien dengan lupus nephritis. Frekuensi perkembangan hipertensi arteri dan keadaan hemodinamika terkait erat dengan tingkat aktivitas nefritis (misalnya, pada nefritis yang berkembang dengan cepat, hipertensi arterial dicatat pada 93% pasien, dan tidak aktif - 39%). Efek merusak dari hipertensi arterial pada ginjal, jantung, otak dan pembuluh darah pada lupus eritematosus sistemik diperparah oleh kerusakan autoimun pada organ target yang sama ini. Hipertensi arterial memperburuk kelangsungan hidup keseluruhan dan ginjal, meningkatkan risiko kematian akibat komplikasi kardiovaskular dan perkembangan gagal ginjal kronis. Normalisasi tekanan arteri saat mencapai pengangkatan lupus nephritis juga menegaskan hubungan hipertensi arterial dengan lupus-nefritis dengan tingkat keparahan aktivitas proses. Nefrosclerosis mempengaruhi tekanan darah hanya jika mencapai tingkat yang signifikan. Dengan aktivitas lupus nephritis dan lupus eritematosus sistemik secara umum, sindrom anti-fosfolipid memainkan peran khusus sebagai penyebab hipertensi. Risiko pengembangan hipertensi arteri "steroid" pada pasien dengan lupus eritematosus sistemik adalah 8-10%, dan dalam kasus kerusakan ginjal - sampai 20%. Untuk pengembangan hipertensi arterial "steroid", tidak hanya dosisnya, tetapi juga durasi pengobatan dengan glukokortikoid penting.

Klasifikasi lupus erythematosus dan lupus nephritis

Bergantung pada sifat onset, tingkat perkembangan lupus eritematosus dan lupus nefritis, polisyndromisitas proses ini dipengaruhi oleh program lupus eritematosus akut, subakut dan kronik (klasifikasi VA Nasonova, 1972).

• Pada penyakit akut, penyakit ini dimulai tiba-tiba dengan demam tinggi, polyarthritis, serositis, ruam kulit. Sudah pada permulaan penyakit atau dalam beberapa bulan mendatang, tanda-tanda kerusakan pada organ vital, terutama ginjal dan sistem saraf pusat, dicatat.
• Yang paling sering, subakut, penyakitnya berkembang lebih lambat, bergelombang. Viscerites tidak muncul bersamaan dengan lesi pada kulit, persendian, selaput serosa. Karakteristik karakteristik polisyndromisitas lupus erythematosus sistemik terbentuk dalam 2-3 tahun.
• Kronis perjalanan penyakit untuk waktu yang lama dimanifestasikan kambuh sindrom tertentu: artikular, Reynaud, Verlhof; Lesi viseral mulai berkembang.

Lupus nefritis - kerusakan organ yang paling serius dalam lupus eritematosus sistemik, ditemukan di 60% dari orang dewasa dan 80% dari anak-anak, namun merupakan gejala awal lupus, bersama dengan arthralgia, lesi kulit dan membran serosa, lupus nephritis hanya 25% dari pasien, dan di antara pasien dengan penyakit debut di atas usia 50 tahun - kurang dari 5%. Frekuensi onset nefritis lupus bergantung pada sifat dan aktivitas penyakit: paling sering ginjal terpengaruh pada aliran akut dan subakut dan lebih jarang - dalam kasus kronis. Nefritis lupus, sebagai aturan, berkembang pada tahun-tahun pertama setelah onset lupus eritematosus sistemik, dengan aktivitas imunologis yang tinggi, selama salah satu eksaserbasi penyakit ini. Dalam kasus yang jarang terjadi kerusakan ginjal ini adalah gejala pertama lupus nephritis mendahuluinya extrarenal manifestasi ( "nephritic" topeng lupus eritematosus sistemik, mengalir umumnya dengan sindrom nefrotik, yang dapat di beberapa pasien kambuh selama beberapa tahun sebelum perkembangan manifestasi sistemik, atau tanda-tanda aktivitas penyakit kekebalan tubuh ). Bentuk nefritis yang paling akut dan aktif berkembang terutama pada pasien muda; pada orang tua, jalan yang lebih tenang dari kedua lupus nephritis dan lupus eritematosus sistemik lebih sering dideteksi. Seiring bertambahnya durasi penyakit, kejadian lupus nephritis meningkat.

Gejala lupus nefritis sangat beragam: dari minimal proteinuria persisten tidak mencerminkan keadaan kesehatan pasien dan memiliki praktis tidak berpengaruh pada prognosis penyakit, ke subakut paling sulit (cepat progresif) nefritis dengan edema, anasarca, hipertensi dan gagal ginjal. Pada 75% pasien, kerusakan ginjal berkembang dengan latar belakang gambaran klinis penyakit yang diperluas atau dengan adanya 1 atau 2 gejala (lebih sering artralgia, eritema atau polisegialis). Dalam kasus tersebut, kadang-kadang perlekatan tanda-tanda kerusakan ginjal yang memungkinkan diagnosis benar dilakukan, terlepas dari tidak adanya gejala khas hanya pada lupus nephropathy.

[11], [12], [13], [14], [15]

Klasifikasi morfologi lupus erythematosus dan lupus nephritis

Menurut klasifikasi morfologi penulis dalam negeri, bentuk nefritis lupus berikut dibedakan.

• Nefritis proliferatif fokal lupus.
• Diffuse lupus proliferative nephritis.
• Membran
• Mesangioproliferatif.
• Mesangiocapillary.
• Fibroplasti.

Klasifikasi morfologi lupus nephritis, yang diajukan oleh WHO pada tahun 1982 dan disetujui pada tahun 2004 oleh International Society of Nephrologists, yang menambahkan dan menjelaskan, mencakup 6 kelas perubahan.

• I kelas - minimal mesangial lupus nephritis: dengan mikroskop cahaya, glomeruli terlihat normal, dan dalam immuno-neon - di mesangium, endapan imun terungkap.
• II kelas - mesangioproliferative lupus nephritis: dengan mikroskopi ringan, hyperelellularity mesangial dengan derajat atau perluasan matriks mesangial yang berbeda.
• Kelas III - fokus lupus nephritis: di bawah mikroskop cahaya menunjukkan kurang dari 50% dari glomeruli segmental (rugi kurang dari 50% dari bundel vaskular) aktif atau tidak aktif, atau global (lebih dari 50% kehilangan bundel vaskular) endokapillyarny atau glomerulonefritis ekstrakapiler, juga melibatkan mesangium tersebut.
• IV kelas - diffuse lupus nephritis: dengan mikroskop cahaya di lebih dari 50% glomeruli, segmental atau global endocapillary atau extracapillary glomerulonefritis diidentifikasi, termasuk perubahan nekrotik, dan keterlibatan mesangium. Dengan bentuk ini, deposit subendotel biasanya ditemukan.
• Kelas V - membranes lupus nephritis ditandai dengan adanya endapan imun subepitel, yang dideteksi oleh mikroskop imunofluoresensi atau elektron, dan oleh penebalan dinding kapiler glomeruli yang signifikan.
• Kelas VI - sklerosis lupus nephritis, di mana lebih dari 90% glomerulus benar-benar disingkat.

Saat membandingkan 2 klasifikasi terakhir, seseorang dapat mengidentifikasi kesamaannya: kelas kelas II WHO dekat dengan glomerulonefritis mesangioproliferatif sesuai dengan klasifikasi V.V. Serov, kelas V menurut klasifikasi WHO sepenuhnya sesuai dengan nefritis membran pada klasifikasi domestik, Kelas VI - fibroplastik, namun kelas III dan IV menurut klasifikasi WHO adalah konsep yang lebih luas daripada fokal dan difus lupus nephritis menurut klasifikasi VV Serov, sejak termasuk di samping nefritis proliferasi lupus fokal dan difus, sejumlah kasus glomerulonefritis mesangioproliferative dan mesangiocapillary sesuai dengan klasifikasi dalam negeri. Tipe morfologis penyakit ini menjadi dasar untuk memilih terapi optimal untuk lupus nephritis.