Malaria

Malaria (Engl malaria; .. Paludisme Perancis) - anthroponotic penyakit protozoa menular akut dengan infeksi mekanisme menular, dicirikan ditandai dengan gejala parah keracunan, bagian siklik bolak episode demam dan apyrexia periode pembesaran limpa dan hati, pengembangan anemia hemolitik dalam aliran progradiently, kambuh penyakit.

[1], [2], [3]

Epidemiologi

Sumber agen infeksius adalah orang sakit atau pembawa parasit di mana darahnya dikumpulkan oleh gametosit. Malaria adalah infeksi menular yang ditularkan melalui gigitan nyamuk. Gametosit P. Vivax, P. Ovale dan P. Malariae ditemukan di darah pada masa-masa awal penyakit; Jumlah mereka meningkat setelah beberapa siklus schizogony eritrositik. Bila P. Falciparum terinfeksi seseorang menjadi sumber infeksi 10-12 hari setelah awal parasitemia dan bisa tinggal selama 2 bulan atau lebih.

Dengan malaria, mekanisme yang berbeda untuk penularan infeksi adalah mungkin:

Mekanisme transfer transmissive (dengan gigitan nyamuk)

Mekanisme ini adalah yang utama, yang menjamin adanya plasmodia sebagai spesies biologis. Sumber infeksi adalah seseorang (pasien malaria atau pembawa parasit), dalam darah terdapat gametosit matang (sel kuman jantan dan betina dari parasit). Pengangkut malaria hanya betina dari genus Anopheles.

Dalam perut nyamuk di mana bersama-sama dengan laki-laki jatuh darah dan gametosit betina di dalam sel-sel darah merah mengalami pematangan lebih lanjut (setelah lisis sel darah merah), beberapa merger dan pembagian untuk membentuk sporozoit, yang menumpuk di kelenjar ludah nyamuk. Bentuk tak berbentuk parasit (trophozoites, schizonts), yang masuk ke dalam perut seekor nyamuk, binasa.

Dengan demikian, dalam tubuh manusia adalah cara yg tak ada kelamin perkembangan parasit (skizogoni) dengan pembentukan dan akumulasi gametosit dan nyamuk - seksual (sporogoni), penggabungan gametosit jantan dan betina dengan pengembangan lebih lanjut dan pembentukan sporozoit.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Mekanisme Transmisi Transmisi Vertikal

Mekanisme transmisi vertikal (dari ibu ke janin) atau dari ibu ke bayi baru lahir (dalam proses persalinan, mekanisme parenteral). Pada transmisi vertikal, janin jarang terinfeksi melalui plasenta. Lebih sering, infeksi terjadi saat persalinan saat bayi memasuki aliran darah sejumlah darah ibu, di dalam sel darah merah yang merupakan bentuk aseksual parasit.

Mekanisme pengiriman parenteral

Mekanisme infeksi parenteral menyebabkan perkembangan malaria schizon. Hal ini diwujudkan dengan transfusi darah atau kurang dengan pelanggaran suntikan aseptik (misalnya, di antara pengguna narkoba yang menggunakan jarum suntik tunggal). Dalam kasus infeksi dengan transfusi darah, sumber infeksi adalah donor parasit, seringkali dengan parasitemia sublaten (jumlah parasit kurang dari lima dalam satu μl darah). Oleh karena itu, di daerah endemik malaria di seluruh dunia, disertai dengan metode parasitologi (deteksi parasit dalam persiapan tetesan dan preparat semprotan darah) dan metode diagnosa malaria laboratorium (RNIF, ELISA, dll.), Perlu menggunakan metode parasitologi untuk mengendalikan darah donor. Mengingat bahwa infeksi parenteral biasanya melibatkan beberapa parasit (terutama saat disuntikkan), masa inkubasi dapat diperpanjang hingga 3 bulan (dengan infeksi masif, masa inkubasi, sebaliknya, bisa sangat singkat - beberapa hari), yang penting untuk diketahui kapan Diagnosis malaria pada pasien yang menjalani perawatan bedah, pecandu narkoba.

Kondisi penyebaran malaria

Kondisi berikut diperlukan untuk penyebaran malaria di wilayah tertentu (negara, provinsi, wilayah):

1. Sumber infeksi (malaria atau pembawa parasit).
2. Kehadiran pembawa yang efektif (nyamuk dari genus Anopheles). Kerentanan terhadap parasit malaria adalah kualitas utama dari jenis nyamuk tertentu dari genus Anopheles. Jumlah nyamuk dari genus Anopheles di antara populasi spesies lain tidak setinggi nyamuk non-malaria, dan jarang sekali mengganggu gigitannya. Namun, spesies kecil di bawah keadaan lain yang menguntungkan (kedekatan tempat berkembang biak nyamuk ke rumah orang) dapat memainkan peran yang cukup serius. Lebih dari 70 spesies nyamuk Anopheles (di antara lebih dari 200 spesies yang diketahui) dapat menjadi pembawa malaria yang efektif.
3. Kondisi iklim yang kondusif: suhu udara rata-rata harian di atas 16 ° С dan ketersediaan tempat berkembang biak nyamuk: waduk air, waduk air, fasilitas irigasi, dll. Rata-rata suhu udara rata-rata harian yang diperlukan untuk pengembangan nyamuk di tubuh Pl. Vivax, - 16 ° C, untuk Pl. Falciparum - 18 ° C, pada suhu yang lebih rendah sporogoni tidak terjadi. Durasi sporogoni kurang, semakin tinggi suhu (sampai tingkat tertentu, karena suhu harian rata-rata 30 ° C dan di atas tidak menguntungkan sporogoni). Pada suhu rata-rata harian optimal (25-26 ° C), sporogoni di Pl. Vivax memakan waktu 8-9 hari, dari Pl. Falciparum - 10-11 hari

Seluruh wilayah malaria menyebar di dunia (antara 45 ° N dan 40 ° S sampai 64 ° LU dan 45 ° S pada tahun yang berbeda) ditempati oleh malaria-vivax. Daerah malaria-falciparum dan malaria-malaria agak kecil karena suhu tinggi yang diperlukan untuk sporogoni efektif; Area malaria-ovale terletak di dua wilayah yang tidak saling berhubungan secara geografis: Afrika tropis dan negara-negara Pasifik barat (Indonesia, Vietnam, Filipina, New Guinea, dll.). Di negara-negara pegunungan, fokus malaria dapat terbentuk hingga ketinggian 1000 m di zona iklim sedang dan sampai 1500-2500 m di zona subtropis dan daerah tropis, dan hanya fokus malaria-vivax terjadi pada ketinggian (1000-1500 m dan di atas).

Malaria ditandai dengan musim yang jelas. Di daerah beriklim sedang dan subtropis, musim malaria dibagi menjadi beberapa periode: infestasi nyamuk efektif, penularan infeksi dan manifestasi massal penyakit ini. Awal periode infestasi nyamuk efektif (di hadapan sumber infeksi - pasien, parasit) bertepatan dengan saat kenaikan mantap suhu rata-rata harian sampai 16 ° C. Awal periode transmisi dikaitkan dengan selesainya sporogoni pada nyamuk, yang bergantung pada suhu rata-rata harian tertentu pada tahun yang ditentukan. Di wilayah Moskow, transmisi malaria-vivax bisa mencapai 1,5-2 bulan atau lebih, sebelum es musim gugur yang pertama. Batas-batas periode manifestasi massa kurang didefinisikan. Dalam fokusnya, di mana hanya malaria tiga hari yang ditransmisikan, morbiditas massa mungkin akan dimulai jauh sebelum masa transmisi dimulai. Kasus yang diamati adalah manifestasi utama malaria vivax dengan inkubasi yang panjang (3-10 bulan) akibat infeksi di musim lalu dan toko di hypnozoites hati (tanpa manifestasi utama dengan inkubasi pendek), serta kambuh ekzoeritrotsitarnye jarak jauh (setelah serangkaian serangan malaria pendek inkubasi musim lalu, tanpa terapi anti kambuh yang adekuat).

Kerentanan terhadap malaria bersifat universal. Hasil dari infeksi patogen setelah memasuki aliran darah dan perjalanan klinis ditentukan oleh status imunologi individu, aktivitas faktor resistensi bawaan tidak spesifik, imunitas kekuatan postinfection, dan untuk bayi baru lahir - tingkat antibodi spesifik kelas G, diperoleh dari ibu. Pengecualian adalah masyarakat adat di Afrika Barat dan New Guinea, kebanyakan dari mereka kebal terhadap infeksi Pl. Vivax, yang disebabkan karena tidak adanya isoantigen eritrosit secara genetis dari kelompok Daffy yang melakukan fungsi reseptor untuk merozoites PI. Vivax Dengan demikian, di wilayah ini jauh lebih kecil kemungkinannya dibandingkan di daerah tropis Afrika lainnya, ada kasus infeksi malaria-vivax.

Relatif tahan terhadap infeksi oleh semua jenis parasit telah orang pembawa hemoglobin abnormal (talasemia, anemia sel sabit, kereta hemoglobin E, et al.), Dengan gangguan struktur sitoskeleton eritrosit (sferositosis herediter, daya eliptositosis, keturunan elliptotsitoz) atau memiliki defisiensi enzim glukosa-6-fosfat dehidrogenase eritrosit. Dalam kasus malaria, mereka menderita dengan mudah, jumlah parasit dalam darah disimpan pada tingkat yang relatif rendah, kasus aliran ganas (cerebral malaria falciparum-) hampir tidak ada. Di sisi lain, orang-orang dengan defisiensi glukosa-6-fosfat adalah risiko mengembangkan hemolisis akut ketika menggunakan sejumlah obat anti-malaria (primakuin, kina et al.). Mekanisme ketahanan alami terhadap berbagai jenis malaria sebagian besar belum jelas dan terus dipelajari.

Bayi baru lahir juga memiliki resistensi tertentu terhadap infeksi dengan segala bentuk malaria. Hal ini disebabkan oleh:

1. adanya kekebalan pasif akibat antibodi golongan G, diperoleh bayi baru lahir dari ibu hiperimun (terkait dengan tingginya kejadian malaria);
2. pemeliharaan imunitas spesifik setelah lahir karena antibodi golongan A, didapat oleh bayi baru lahir dengan ASI;
3. adanya hemoglobin janin pada bayi baru lahir, merupakan parasit malaria yang tidak sesuai untuk nutrisi.

Setelah tiga sampai enam bulan pertama kehidupan pada bayi secara signifikan meningkatkan risiko berat, bentuk ganas malaria, falciparum (perubahan sel darah merah mengandung hemoglobin janin dalam sel darah merah yang mengandung hemoglobin normal, pada terjemahan pakan campuran - asupan di paraben makanan, diperlukan untuk pengembangan parasit , yang tidak ada dalam susu manusia).

[10], [11], [12], [13]

Kekebalan dengan malaria

Imunitas pada malaria tidak steril, spesifik spesies dan spesifik strain, tidak stabil dan berumur pendek. Untuk mempertahankan tingkat protektif antibodi, stimulasi antigenik konstan diperlukan dalam bentuk infeksi berulang dengan malaria. Imunitas ke Pl. Malariae dan Pl. Vivax dipasang lebih awal dan dipertahankan lebih lama dari pada Pl. Falciparum Imunitas antimalaria meliputi respons seluler dan humoral. Awal proses kekebalan tubuh yang merangsang sintesis antibodi adalah fagositosis parasit malaria oleh makrofag. Hal ini diwujudkan oleh hiperplasia sistem histiophagocytic dari limpa, hati, sumsum tulang.

Prevalensi malaria

Dari empat jenis patogen malaria manusia, yang paling umum di dunia adalah P. Vivax. Di daerah subtropis dan daerah tropis di kolam gen populasi P. Vivax, sporozoit mendominasi. Penyebab penyakit ini setelah inkubasi singkat (10-21 hari). Di benua Afrika P. Vivax terus-menerus ditemukan di negara-negara Afrika Timur di antara orang Arab, India, Etiopia, Eropa. Di Afrika Barat, penduduknya didominasi kulit hitam, P. Vivax tidak memenuhi yang menjelaskan ditentukan secara genetik kulit hitam Afrika kekebalan bawaan untuk P. Vivax [reseptor offline pada eritrosit untuk merozoit P. Vivax - izoantigeny Duffy (Fy ^d atau Fy ^b )] . Luas P. Ovale kecil dan terdiri dari dua bagian. Bagian Afrika utama menempati Afrika tropis dari Gambia di utara sampai Kongo di selatan benua ini. Bagian kedua dari rentang tersebut adalah negara-negara Pasifik Barat dan Asia Tenggara. Wilayah geografis malaria tropis mencapai 40 ° Lintang Utara dan 20 ° Lintang Selatan P. Falciparum menyebabkan hingga kejadian% 50 malaria di dunia. Malaria empat hari saat ini ditemukan di Afrika, sebagian Amerika Tengah dan Selatan, Karibia. Asia Tenggara.

Kebanyakan orang rentan terhadap malaria. Pengecualiannya berasal dari Afrika Barat. Untuk fokus hyperendemic Afrika tropis, di mana P. Falciparum mendominasi, struktur kekebalan tubuh penduduk asli yang relatif stabil adalah karakteristik:

• anak-anak di bawah usia 6 bulan tidak jatuh sakit karena kekebalan pasif yang diterima dari ibu:
• kebanyakan anak usia 6-24 bulan dipengaruhi oleh P. Falciparum; kekebalan pasif punah, aktif belum dikembangkan; Pada kelompok ini angka kematian tertinggi dari malaria diamati:
• pada anak-anak yang berusia lebih dari 2 tahun P. Falciparum kurang umum, perjalanan malaria dimitigasi sebagai akibat kekebalan yang didapat, intensitas parasitemia menurun seiring bertambahnya usia:
• Pada orang dewasa P. Falciparum jarang ditemukan karena imunitasnya tinggi, tidak ada manifestasi klinis saat terinfeksi.

Malaria tropik juga mudah ditoleransi oleh pembawa hemoglobin S abnormal (anemia sel sabit) dan menghadapi beberapa anomali hemoglobin dan enzim eritrosit yang didefinisikan secara genetis (defisiensi G-6-FDH).

Sejarah penelitian malaria

Studi tentang malaria (salah satu penyakit manusia purba) sangat terkait erat dengan sejarah perkembangan peradaban manusia. Diasumsikan bahwa malaria mulai menyebar di Bumi (dari wilayah Afrika di Laut Tengah) sekitar 10.000 tahun yang lalu karena perkembangan pertanian, perdagangan, pengembangan lahan baru yang intensif. Dalam papirus Mesir kuno, literatur kuno China dan kanon ("Charaka" dan "Sushrutha") obat kuno India kuno ("Ayurveda"), deskripsi klinik dan epidemi malaria telah bertahan sampai hari ini; Sudah ada saran adanya hubungan antara perkembangan penyakit dan gigitan nyamuk. Kemudian (abad ke-5-6 SM), dokter kuno Yunani: Hippocrates, Geradot, Empedocles menjelaskan secara rinci klinik malaria. Hippocrates pantas diberi kredit untuk alokasi malaria dari kelompok penyakit demam: dia mengusulkan untuk mengisolasi 3 bentuk penyakit: "quotidian" (serangan harian), "tertian" (serangan setiap hari) dan "quartan" (serangan setelah 2 hari).

Era penemuan-penemuan ilmiah dalam studi malaria terkait dengan 1640, ketika pertama Spanyol dokter penakluk Juan del Vego (NIAP del Vego) untuk pengobatan pasien dengan infus kina kulit kayu digunakan oleh malaria, yang sebelumnya digunakan oleh orang Indian Peru dan Ekuador sebagai obat penurun panas. Merit atas nama penyakit "malaria" (ital "mal aria" - udara buruk) termasuk Lancardi Italia (1717), yang menghubungkan infeksi orang dengan malaria melalui asap "beracun" dari rawa-rawa. Pada tahun 1880, dokter Prancis A. Laveran, yang bekerja di Aljir, menjelaskan secara rinci morfologi patogen malaria. Pada tahun 1897, dokter militer Inggris Ronald Ross (Ronald Ross) di India telah membentuk mekanisme transmisi untuk transmisi malaria.

Saat ini, malaria adalah salah satu masalah kesehatan yang paling serius di lebih dari 100 negara di Afrika, Asia dan Amerika Selatan, sekitar setengah dari populasi dunia hidup dengan risiko tertular malaria. Hampir semua negara di Eropa dan Amerika Utara setiap tahunnya mendaftarkan ratusan kasus malaria impor di antara orang-orang yang berasal dari daerah dimana penyebarannya, jumlah kasus yang disebut malaria bandara semakin meningkat. Menurut WHO, 200-250 juta orang di seluruh dunia mendapatkan malaria setiap tahun, setidaknya 80% dari semua kasus malaria terdaftar di sub-Sahara Afrika. Setiap tahun dari 1 sampai 2 juta orang meninggal karena malaria, kebanyakan anak di bawah 5 tahun. Kerugian sosial dan ekonomi di Afrika sendiri diperkirakan mencapai 2 miliar dollar AS per tahun. Sejak tahun 1998, di bawah naungan WHO, Bank Dunia, UNICEF, Roll Back Malaria Initiative telah diimplementasikan untuk memantau malaria (terutama di negara berkembang). Program ini berlaku hingga 2010-2015. Upaya secara aktif dilakukan untuk menciptakan vaksin antimalaria yang efektif, namun ini memerlukan setidaknya 10-15 tahun lagi. Pencarian, pengembangan dan peningkatan obat untuk pengobatan malaria adalah salah satu program prioritas WHO, berbagai perusahaan farmasi, lembaga penelitian di seluruh dunia. Dalam beberapa tahun terakhir, sebagai hasil dari pertumbuhan proses migrasi, pengembangan pariwisata internasional yang intensif, peningkatan kasus malaria impor telah dicatat di Rusia.

Penyebab malaria

Nama penyakit "malaria" sebenarnya merangkum empat penyakit protozoa yang terpisah, masing-masing diakibatkan oleh empat jenis patogen.

Penyebab malaria adalah parasit, yang digolongkan sebagai Protozoa, golongan Sporozoa, keluarga Plasmodiidae, genus Plasmodium. Empat jenis patogen diparasit: P. Vivax menyebabkan malaria tiga hari, P. Malaria - malaria empat hari, P. Falciparum - tropis; P. Ovale adalah penyebab malaria oval tiga hari.

Patogen malaria

Agen penyebab	Bentuk malaria (sesuai dengan ICD-10)
Plasmodium (Laverania) falciparum	Malaria disebabkan oleh Plasmodium falciparum (malaria-falciparum)
Plasmodium (Plasmodium) vivax	Malaria disebabkan oleh Plasmodium vivax (malaria-vivax)
Plasmodium (Plasmodium) ovale	Malaria disebabkan oleh Plasmodium ovale (malaria-ovale)
Plasmodium (Plasmodium) malariae	Malaria disebabkan oleh Plasmodium malariae (malaria-malariae)

Dalam kebanyakan publikasi nasional (buku teks, manual, buku pegangan) ditahan mantan bentuk nama malaria: malaria tropis (malaria, falciparum), vivax (malaria, vivax), oval-malaria (malaria-ovale) dan malaria empat hari (malaria-malariae).

Masing-masing dari empat bentuk malaria ditandai dengan ciri klinis, patogenetik dan epidemiologisnya. Yang paling penting adalah malaria-falciparum, terhitung 80-90% dari semua kasus malaria di dunia, agen penyebabnya adalah subgenus tertentu (Laverania). Hanya malaria-falciparum yang bisa ganas, yang menyebabkan kematian.

Patogen malaria dalam proses kehidupan adalah siklus perkembangan berikutnya dengan perubahan host:

• Perkembangan aseksual (schizogonia) terjadi di tubuh inang perantara - orang tersebut;
• Perkembangan seksual (sporogoni) terjadi di tubuh tuan rumah akhir - seekor nyamuk betina dari genus Anopheles.

Dalam tubuh manusia sporozoit masuk ke dalam gigitan saat terinfeksi nyamuk malaria. Setelah penetrasi ke dalam darah melalui sporozoit 15-45 menit diperkenalkan ke hepatosit hati pembuluh sinusoidal dan siklus awal ekzoeritrotsitarny (skizogoni jaringan). Selektivitas dan kecepatan infestasi disebabkan oleh adanya reseptor spesifik pada selaput hepatosit. Parasit meningkat, membelah berkali-kali dan membentuk banyak formasi nukleasi kecil tunggal - merozoites. Siklus durasi ekzoeritrotsitarnogo minimum adalah 5-7 hari di P. Falciparum, 6-8 hari di P. Vivax, 9 hari di P. Ovale dan 14-16 hari di P. Malariae. Kemudian merozoit berangkat dari hepatosit ke dalam darah dan dimasukkan ke dalam eritrosit, di mana schizogony erythrocytic. Selama tiga hari dan oval-malaria ditandai dengan jenis khusus dari ekzoeritrotsitarnogo: semua atau bagian dari parasit mampu untuk waktu yang lama (7-14 bulan atau lebih) berada di hepatosit di "aktif" negara (hypnozoites), dan hanya setelah periode ini, mereka mulai berubah menjadi Merozoites, mampu menginfeksi eritrosit. Dengan demikian, hal ini menyebabkan kemungkinan inkubasi berkepanjangan dan terjadinya relaps yang jauh hingga 3 tahun.

Schizogony erythrocytic menemani siklik pengembangan dan beberapa divisi parasit, yang plasmodia malaria diuji langkah-langkah berikut: trofozoit muda (cincin berbentuk); mengembangkan trophozoite; trophozoit dewasa (memiliki inti besar): sebuah schizon yang berkembang; schizonont dewasa Setelah selesainya proses schizogony, eritrosit hancur. Merozoit bebas secara aktif menembus sel darah merah baru, namun kebanyakan mati karena pengaruh mekanisme kekebalan pelindung host. Durasi schizogony erythrocytic adalah dari P. Vivax, P. Ovale, P. Falciparum 48 jam, dan pada 72 h P. Malariae Selama siklus erythrocytic dari bagian merozoit berubah menjadi bentuk seksual -. Perempuan (makrogametotsity) atau laki-laki (microgametocytes).

Gametosit masuk ke tubuh pembawa nyamuk saat memberi makan darah pasien malaria atau pembawa parasit. Mengandung gametosit dewasa. Di perut nyamuk, setelah 9-12 menit, gametosit jantan mengeluarkan delapan bongkahan bergerak yang tipis. Bungkusan gratis (mikrogamet) menembus sel betina (macrogamet); Setelah perpaduan nukleus zigot terbentuk - sel yang dibuahi bulat. Selanjutnya, ookinet, ookista dengan sporozoit berkembang secara berturut-turut, hasil pematangan mereka di kelenjar ludah nyamuk. Pada suhu optimal ambient udara (25 ° C) sporogoni berlangsung 10 hari di P. Vivax. 12 hari di P. Falciparum. 16 hari di P. Malariae dan P. Ovale; pada suhu udara di bawah 15 ° C sporozoit tidak berkembang.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

Patogenesis

Semua gejala malaria disebabkan oleh schizogony eritrositik - pertumbuhan dan reproduksi darah dari bentuk eritrosit aseksual parasit. Jaringan schizogonia tidak tampak secara klinis.

Serangan malaria dikaitkan dengan penyelesaian schizogony eritrositik, disintegrasi eritrosit besar dan masuknya sejumlah merozoit, produk metabolik parasit yang memiliki sifat pirogenik dan toksik yang memicu perkembangan reaksi demam. Karena siklisitas schizogony eritrositik, serangan demam berulang setiap 48 jam dengan malaria tiga hari, oval dan tropis dan 72 jam pada empat hari. Populasi parasit malaria yang heterogen memasuki tubuh manusia selama infeksi, dan schizogoni pada periode awal berlangsung secara asinkron, karena ini, jenis demam mungkin salah. Dengan pembentukan reaksi kekebalan tubuh, kemampuan untuk melakukan parasitisasi pada eritrosit dipertahankan pada satu generasi utama plasmodia, yang menentukan ritme karakteristik demam jenis ini. Hanya dengan malaria tropis mungkin ada beberapa (2-3) generasi utama plasmodia, sehingga demam seringkali salah sifatnya.

Anemia, karakteristik malaria, merupakan konsekuensi dari penghancuran sel darah merah oleh parasit yang ada di dalamnya. Diketahui bahwa P. Vivax dan P. Ovale terutama diperkenalkan ke eritrosit muda, P. Malariae - menjadi dewasa. P. Falciparum menginfeksi eritrosit dengan berbagai tingkat kematangan, yang berkontribusi pada lesi dan hemolisis mereka yang lebih signifikan, oleh karena itu, pada malaria tropis pada asal mula anemia, hemolisis memainkan peran utama. Faktor tambahan eritrosit hemolitik juga merupakan mekanisme autoimun yang merusak sel darah merah yang tidak terinfeksi. Mengembangkan malaria, hiperplasia unsur retikuloendotelial pada limpa menekan hemopoiesis, yang meningkatkan anemia dan trombositopenia.

Pembesaran hati dan limpa pada awalnya disebabkan oleh kemacetan di organ tubuh, namun segera terjadi hiperplasia limfoid dan retikuloendotelial di dalamnya. Akibat hemolisis eritrosit, serta lesi hepatosit, penyakit kuning berkembang. Mengurangi penyerapan karbohidrat dan penghambatan glukoneogenesis di hati menyebabkan hipoglikemia. Aktivasi glikolisis anaerobik menyebabkan akumulasi laktat dalam darah, cairan serebrospinal dan terjadinya asidosis laktat, yang merupakan salah satu penyebab malaria malaria yang parah.

Dengan malaria tropis, sifat eritrosit berubah, akibat mikrosirkulasi terganggu (cytoadhesis, sequestration, rosetting). Cytoadhesion - perekatan sel darah merah yang terinfeksi ke sel endotel, penyebab penyerapan pada kapiler dan venula postcapillary. Peran utama dalam cytoadhesion diberikan pada protein ligan spesifik (ekspresi mereka pada permukaan eritrosit diinduksi oleh parasit) dan reseptor yang terletak di permukaan luar sel endotel. Oklusi pembuluh darah menyebabkan iskemia organ yang terkena. Pada selaput eritrosit muncul menonjol (kenop), yang kontak dengan pertumbuhan dalam bentuk pseudopodia terbentuk pada sel endotel. Beberapa varietas P. Falciparum menyebabkan adhesi eritrosit sehat terinfeksi - akibatnya, "mawar" terbentuk. Eritrosit menjadi kaku, yang memperburuk sifat reologi darah dan memperparah gangguan mikrosirkulasi. Faktor kerusakan penting adalah hipoksia, yang disebabkan oleh fungsi pengangkutan oksigen yang tidak mencukupi dari sel darah merah yang terinfeksi. Jaringan otak paling tidak tahan terhadap hipoksia, yang berkontribusi terhadap perkembangan malaria serebral. Ada penyimpangan dalam sistem koagulasi darah: pada malaria tropis yang parah, tanda-tanda sindrom ICE trombositopenia dan hipofiginemia diamati. Peran spesifik dalam patogenesis malaria tropis dikaitkan dengan reaksi inflamasi nonspesifik yang umum. Kerusakan pembuluh darah terutama disebabkan oleh aksi mediator inflamasi. Produk yang paling aktif adalah peroksidasi lipid dan protease, dilepaskan oleh granulosit. Dalam patogenesis malaria berat, banyak perhatian diberikan pada sitokin, khususnya TNF dan IL (IL-2 dan IL-6). Perubahan paling khas pada malaria tropis yang parah terjadi di otak, di mana edema, pembengkakan serebral, pertumbuhan perivolar dan periganglionik neuroglia (granuloma Durk) diamati. Kapiler diblokir oleh eritrosit dan parasit yang diserang; ada hemostasis yang luas. Mengembangkan edema perivaskular dengan hemoragi dan nekrosis fokus. Berdasarkan gambaran pathoanatomis, dapat disimpulkan bahwa dalam kasus koma malaria, spesifik meningoencephalitis berkembang.

Infeksi malaria mampu mengganggu respon imun inang, yang memicu riam respon imunopatologis. Fiksasi imunoglobulin dan pelengkap pada membran basal glomeruli menyebabkan nefropati akut. Sindrom nefrotik, yang berkembang pada pasien dengan malaria empat hari, disebut sebagai glomerulopati imunokompleks.

Siklus hidup semua patogen malaria

Siklus hidup semua patogen malaria mencakup dua host: seorang pria (schizogony - siklus pengembangan aseksual) dan nyamuk dari genus Anopheles (sporogoni - siklus perkembangan seksual).

Secara tradisional, dalam siklus schizogony, tiga tahap dibedakan dalam semua jenis parasit malaria: schizogony exoerythrocytic (EES), schizogony eritrositik (ES), dan gametocytogony. Selain itu, dalam siklus hidup Pl. Vivax dan Pl. Ovale mengisolasi stadium terpisah - hibernasi - karena kemungkinan pengantar ke tubuh manusia dari gigitan nyamuk sekelompok hetero manusia morfologis heterogen (tachysporozoites dan bradysporozoites atau hanya bradysporozoites). Dalam kasus ini, bradisporozoites (hypnozoites) bertahan lama di hepatosit dalam keadaan tidak aktif sebelum onset EEC.

[20], [21], [22], [23], [24],

Schizogony eksoerythrocytic

Diperkenalkan dengan air liur nyamuk di tubuh manusia sporozoites sangat cepat (dalam 15-30 menit) dengan aliran darah ke hati, dimana mereka secara aktif masuk ke hepatosit tanpa merusaknya. Sporozoit Pl. Falciparum, Pl. Malariae dan tachysporozoites Pl. Vivax dan Pl. Ovale segera memulai EES dengan pembentukan sejumlah besar merozoit exoerythrocytic (sampai 40.000 dari satu sporozoit dengan malaria-falciparum). Hepatosit hancur, dan merozoites kembali memasuki aliran darah diikuti dengan pengenalan cepat (dalam 15-30 menit) ke dalam eritrosit. Durasi EEC untuk malaria-falciparum biasanya 6 hari, untuk malaria-vivax - 8 hari, untuk malaria-ovafe - 9 hari, untuk malaria-malariae - 15 hari.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31],

Tahapan hibernasi

Dengan malaria-vivax dan malaria-ovale, bradysporporozoites yang ditanamkan ke dalam hepatosit diubah menjadi bentuk yang tidak aktif-hypnozoites, yang dapat bertahan tanpa pembelahan selama beberapa bulan atau bahkan bertahun-tahun sebelum reaktivasi berikutnya (pembelahan dan pembentukan merozoit). Dengan demikian, inkubasi jangka panjang (sampai 3-10 bulan atau lebih) dan perkembangan kambuhan exoerythrocy jauh dikaitkan dengan hipnosis dengan karakteristik hanya untuk bentuk malaria ini.

Schizogony eritrositik

Setelah pengenalan merozoit ke dalam eritrosit parasit malaria berulang (siklus) berturut-turut melewati tahap: trofozoit (makan, sel mononuklear) skizon (multicore membagi sel) dan morula (parasit terbentuk di dalam sel darah merah). Kemudian, setelah penghancuran sel darah merah, merozoit masuk ke plasma darah. Jumlah merozoit putri terbesar terbentuk dengan malaria tropis - sampai 40 dalam satu eritrosit. Tahap ES berjalan ketat pada waktu tertentu: 48 jam untuk malaria-falciparum, malaria-viva, malaria-ovale dan 72 jam untuk malaria-malariae.

Fitur dari siklus schizogony eritrositik dan mekanisme patogenetik utama pengembangan bentuk malaria dan falciparum yang parah dan rumit:

• akumulasi (sequestration) eritrosit invasif yang mengandung trofozoit dewasa (dari tahap tropoozoit seperti amoeboid), menyamar di pembuluh organ dalam, terutama otak, dan juga ginjal, hati, usus, sumsum tulang, plasenta, dan lain-lain;
• pembentukan mawar yang disebut eritrosit invasif dan tidak terpengaruh;
• perkembangan gangguan mikrosirkulasi, hipoksia jaringan, asidosis metabolik (akumulasi asam laktat yang signifikan);
• aktivasi MPS (respons imun Th-1 yang dominan) dengan peningkatan sintesis faktor faktor nekrosis tumor, y-interferon, interleukin-1 dan sitokin lainnya, yang merusak endotel vaskular dan menyebabkan adhesi sel darah merah ke endothelium pembuluh darah.

Dalam beberapa tahun terakhir, peran khusus peningkatan sintesis oksida nitrat (NO) oleh sel endotel pembuluh serebral dalam perkembangan bentuk serebral malaria-falciparum telah dipertimbangkan.

Mekanisme patofisiologis penting dalam pengembangan bentuk malaria malaria-falciparum yang parah, dibandingkan dengan bentuk malaria lainnya, adalah hipoglikemia, gangguan sirkulasi mikro dan metabolisme metabolik (asidosis metabolik) pada pasien, terutama pada anak-anak dan wanita hamil. Dalam perkembangan hipoglikemia pada malaria-falciparum tiga faktor utama dibedakan: penurunan glukosa di hati, pemanfaatan glukosa oleh parasit dan stimulasi sekresi insulin. Pada saat bersamaan, hipoglikemia bisa menjadi konsekuensi dari hiperinsulinemia, yang berkembang setelah pemberian kina untuk meringankan serangan malaria-falciparum.

Sebagai konsekuensi dari persistensi parasit yang terus-menerus (tanpa terapi yang memadai) untuk malaria-malaria, pengembangan sindrom nefrotik dimungkinkan sebagai akibat mekanisme kekebalan (pengendapan kompleks imun yang mengandung antigen parasit pada membran basal glomeruli ginjal).

Perlu dicatat bahwa manifestasi klinis utama dari semua bentuk malaria (intoksikasi, pembesaran hati dan limpa, anemia) yang terhubung dengan schizogony tahap erythrocytic (multiple reproduksi aseksual parasit dalam eritrosit), dan konten yang lebih tinggi dari parasit pada pasien dalam 1 ml darah, ditentukan pada mikroskop setetes setetes, semakin banyak malaria yang terjadi. Oleh karena itu, dalam diagnosa laboratorium malaria penting tidak hanya untuk menetapkan jenis plasmodium malaria, tetapi juga untuk mengetahui tingkat parasitemia. Pada tingkat maksimum parasitemia bentuk malaria didistribusikan dalam urutan menurun: (. Sampai 100 ribu per L atau lebih) malaria falciparum, Malaria-vivah (. Sampai 20 ribu per .mu.l, jarang lebih), Malaria-ovale, dan malaria-malariae (10 -15 ribu dalam μl). Dengan malaria-falciparum, yang hasil dengan tingkat parasitemia tinggi (100.000 sel per μL dan lebih tinggi), risiko komplikasi fatal dan parah meningkat secara signifikan, yang menentukan taktik terapi antimalaria intensif (parenteral).

Terjadinya paroxysms demam malaria yang disebabkan oleh hemolisis eritrosit, merozoit ke stopkontak plasma, gangguan beberapa dari mereka (bagian lain yang diperkenalkan lagi merozoit ke dalam eritrosit), aktivasi MFS dan peningkatan sintesis dari interleukin-1, -6 dan tumor necrosis factor dan pirogen endogen lainnya ( sitokin proinflamasi) yang mempengaruhi pusat thermoregulasi hipotalamus.

Jika ada satu generasi plasmodium dalam darah, paroksisme yang benar bolak-balik muncul dari hari-hari pertama penyakit. Seringkali dalam malaria falciparum dan malaria-vivax (di daerah hiperendemis dengan transmisi intens malaria) pada individu non-imun yang diamati pada awalnya (awal) demam terkait dengan pembangunan di eritrosit pasien dengan beberapa generasi patogen dengan waktu yang berbeda-akhir siklus pengembangan, yang mengarah ke penambahan-penambahan serangan, perataan periode apireksia, distorsi paroxysm khas.

Dalam perkembangan penyakit ini, pertumbuhan faktor pelindung spesifik dan tidak spesifik (pada akhir 1-2 minggu), sebagian generasi mati, dan tetap ada satu (dua) genera parasit terkemuka dengan perkembangan paroxysms khas setiap hari (atau setiap hari).

Pembesaran hati dan limpa dalam segala bentuk malaria dikaitkan dengan pengisian darah, edema, hiperplasia MFS yang signifikan.

Malaria, secara umum, selalu menyebabkan anemia hemokromik hipokromik, pada patogenesis dimana sejumlah faktor penting:

• hemolisis intravaskular eritrosit yang terinfeksi;
• fagositosis oleh sel-sel retikuloendotelium dari limpa dari eritrosit yang terinfeksi dan tidak terinfeksi;
• penyerapan (akumulasi) eritrosit yang mengandung parasit matang, di sumsum tulang, penindasan hematopoiesis;
• mekanisme imun (penghancuran eritrosit yang tidak terpengaruh akibat adsorpsi kompleks imun yang mengandung fraksi pelengkap C-3 pada membran eritrosit).

Tahap gametocytogony adalah, seolah-olah, cabang dari tahap ES. Bagian dari merozoit (proses yang ditentukan secara genetik), alih-alih mengulangi siklus pengembangan aseksual setelah diperkenalkan ke dalam sel darah merah, berubah menjadi bentuk seksual - gametosit (jantan dan betina).

Fitur dari tahap gametocytogony untuk malaria-falciparum:

• gametosit muncul dalam darah perifer tidak lebih awal dari 10-12 hari penyakit;
• Gametosit, terakumulasi selama perjalanan penyakit, bisa beredar dalam waktu lama di aliran darah (hingga 4-6 minggu atau lebih).

Dalam bentuk malaria lainnya (vivax, ovale, malariae), gametosit dapat dideteksi pada darah perifer dari hari-hari pertama penyakit dan segera mati (dalam beberapa jam - hari).

[32], [33], [34], [35], [36]

Gejala malaria

Mengingat spesies tertentu dari parasit malaria malaria dan gejala terkait empat bentuk penyakit: tiga hari malaria (vivax-Malaria, malaria tertiana), empat hari malaria (malaria quartana), malaria tropis (falciparum malaria, malaria tropica), oval, tiga hari-malaria (ovale- malaria).

Perjalanan malaria primer mencakup periode awal penyakit, periode penyakit tinggi dan pemulihan. Tanpa pengobatan atau dengan terapi etiotropik yang tidak adekuat, malaria masuk ke periode kambuhan. Ada relaps exoerythrocytic dan eritrositik, dalam hal waktu pengembangan - awal dan akhir. Kambuhan Eritrosit diamati saat semua jenis plasmodia terinfeksi. Paling awal terjadi dalam 2 bulan setelah serangan awal; Kambuh yang berkembang di kemudian hari sudah terlambat. Tanpa pengobatan atau pengobatan malaria tiga hari dan oval yang tidak semestinya, ada satu "jeda" 6-11 bulan dengan hilangnya parasit dari darah dan kesejahteraan klinis. Lalu ada kambuh terlambat (yang disebabkan oleh aktivasi hipnozoites di hati), tanpa pengobatan lagi diikuti oleh periode laten, setelah itu penyakit ini kambuh lagi.

P. Falciparum hidup dalam tubuh manusia (tanpa pengobatan) sampai 1,5 tahun, P. Vivax dan P. Ovale - sampai 3 tahun, P. Malariae - bertahun-tahun, kadang seumur hidup.

Formulir

Atas rekomendasi WHO, malaria terbagi menjadi tidak rumit, berat dan rumit. Malignant bentuk malaria dan komplikasi adalah karakteristik terutama untuk infeksi P. Falciparum. Penyakit yang disebabkan oleh P. Vivax, P. Ovale dan P. Malariae, pada umumnya, memiliki sifat jinak.

Malaria tiga hari

Masa inkubasi malaria tiga hari adalah dari 10-21 hari sampai 6-14 bulan. Gejala prodromal malaria sebelum serangan awal malaria jarang terjadi, tetapi mereka sering didahului oleh kambuh, dan mengungkapkan rasa malaise umum, kelemahan, kelelahan, nyeri di daerah lumbal, tentu saja, naiknya suhu tubuh, kehilangan nafsu makan, sakit kepala. Durasi periode prodromal rata-rata adalah 1-5 hari.

Pada awalnya, kurva suhu tidak benar (demam awal), yang terkait dengan pelepasan beberapa spesies P. Vivax ke dalam darah secara tidak disengaja. Kemudian, kejang khas malaria dimulai dengan demam tiga hari berselang, menunjukkan pembentukan parasit utama dalam darah. Dalam kejang demam malaria, tiga fase segera ditandai dengan jelas, segera menyusul satu demi satu: tahap dingin, panas dan keringat. Serangan malaria dimulai dengan dingin, intensitasnya bisa berbeda - mulai dari kognisi yang mudah hingga dingin yang luar biasa. Pada saat ini pasien pergi tidur, mencoba dengan tidak berhasil untuk pemanasan, tapi dinginnya menumpuk. Kulit menjadi kering, hingga sentuhan kasar atau "angsa", dingin, anggota badan dan lendir mukosa terlihat. Ada gejala malaria, seperti: sakit kepala parah, kadang muntah, nyeri di persendian dan daerah lumbal. Tahap menggigil berlangsung dari beberapa menit sampai 1-2 jam, digantikan oleh heat stage. Pasien membuang pakaiannya, celana dalamnya, tapi ini tidak membuatnya lega. Suhu tubuh mencapai 40-41 ° C, kulit menjadi kering dan panas, wajah menjadi merah. Sakit kepala, nyeri di daerah lumbal dan persendian diperkuat, omong kosong dan kebingungan mungkin dilakukan. Tahap panas berlangsung dari satu sampai beberapa jam dan diikuti dengan periode berkeringat. Suhu turun secara kritis, keringat seringkali berlimpah, sehingga pasien harus berulang kali mengganti pakaian. Dengan lega dengan kejang, ia segera tertidur. Durasi serangannya adalah 6-10 jam. Ciri khas adalah onset serangan penyakit pada pagi dan sore hari. Setelah serangan, periode apyrexia dimulai, berlangsung sekitar 40 jam. Setelah 2-3 serangan suhu, hati dan limpa sangat membesar. Perubahan darah: anemia, yang berkembang secara bertahap sejak minggu kedua penyakit, leukopenia, neutropenia dengan stab-shift kiri, limfositosis relatif, aneosinofilia dan ESR tinggi.

Dalam perjalanan alami penyakit tanpa pengobatan etiotropik setelah 12-14 serangan (4-6 minggu), intensitas demam menurun, serangan secara bertahap memudar, ukuran hati dan limpa berkurang. Namun, setelah 2 minggu-2 bulan, terjadi relaps dini, ditandai dengan kurva suhu sinkron, peningkatan pada hati dan limpa, anemia. Ke depan, dengan meningkatnya kekebalan tubuh, parasit hilang dari darah dan masa laten mulai. Jika saat ini tidak diobati dengan obat histoshysotropic, maka setelah 6-8 bulan (dan kadang-kadang setelah 1-3 tahun) aktivasi bentuk jaringan "dorman" dari parasit terjadi dan kambuh yang jauh berkembang. Mereka ditandai dengan onset akut, jalur yang lebih ringan, peningkatan limpa yang lebih awal, sejumlah kecil kejang (sampai 7-8), sedikit intensitas dan durasi parasitemia, dan adanya gametosit dalam darah.

Oval-malaria

Dalam banyak ciri klinis dan patogenetik, malaria oval mirip dengan malaria vivax tiga hari. Masa inkubasi malaria oval adalah 11-16 hari. Dengan malaria oval, kecenderungan patogen terhadap latensi primer diamati. Pada saat bersamaan, durasi masa inkubasi bisa berlangsung selama 2 bulan sampai 2 tahun atau lebih. Gejala malaria berada dalam demam tiga hari berselang, jarang terjadi setiap hari. Serangan demam sering terjadi di malam hari, dan tidak di pagi hari, seperti juga bentuk malaria lainnya. Malaria oval ditandai terutama oleh aliran yang mudah dengan sejumlah kecil paroksisma, terjadi tanpa dingin yang jelas dan dengan suhu yang lebih rendah pada puncak kejang. Ini adalah karakteristik bahwa paroxysms selama serangan primer sangat sering berakhir secara spontan. Hal ini disebabkan oleh cepatnya terbentuknya imunitas yang terus-menerus. Jika pengobatan dengan obat histoshysotropic tidak dilakukan, 1-3 kambuh dengan interval interrepid dari 17 hari sampai 7 bulan adalah mungkin.

[37], [38],

Malaria empat hari

Biasanya mengalir dengan baik. Masa inkubasinya adalah 3 sampai 6 minggu. Gejala prodromal malaria jarang diamati. Permulaan penyakit ini akut. Dari serangan pertama, demam intermiten ditetapkan dengan frekuensi kejang setelah 2 hari. Paroxysm biasanya dimulai pada siang hari, durasi rata-rata sekitar 13 jam. Periode menggigil panjang dan diucapkan. Periode panas berlangsung hingga 6 jam, itu disertai dengan sakit kepala, mialgia, artralgia, kadang mual, muntah. Terkadang pasien gelisah dan mengoceh. Selama periode interictal, kondisi pasien cukup memuaskan. Anemia, hepatosplenomegali berkembang perlahan - tidak lebih awal dari 2 minggu setelah onset penyakit. Dengan tidak adanya pengobatan, ada 8-14 kejang, namun proses schizogony eritrositik pada tingkat rendah berlangsung selama bertahun-tahun. Paling sering, infeksi terjadi dalam bentuk parasitogenesis tanpa aktivasi schizogony eritrosit, yang membuat orang-orang ini menjadi donor yang berpotensi berbahaya. Pada fokus endemik, malaria empat hari menyebabkan sindrom nefrotik dengan prognosis buruk pada anak-anak.

Malaria Tropis

Bentuk infeksi malaria yang paling parah. Masa inkubasi adalah 8-16 hari. Pada akhirnya, beberapa gejala malaria prothromal yang berlangsung dari beberapa jam sampai 1-2 hari dicatat pada bagian individu nonimun: malaise, kelemahan, kelemahan, nyeri tubuh, mialgia dan artralgia, sakit kepala. Pada kebanyakan pasien, malaria tropis dimulai dengan akut, tanpa periode prodromal, dengan kenaikan suhu tubuh sampai 38-39 ° C. Jika organisme yang terinfeksi di beberapa generasi P. Siklus skizogoni falciparum eritrosit tidak berakhir pada saat yang sama, secara klinis sering diungkapkan dalam ketiadaan frekuensi siklik kejang demam. Kejang yang terjadi dengan perubahan fasa bergantian dimulai dengan demam yang berlangsung dari 30 menit sampai 1 jam. Selama periode ini, kulit pucat, dingin saat disentuh, seringkali dengan kekasaran pada kulit angsa. Pendinginan disertai dengan kenaikan suhu tubuh sampai 38-39 ° C. Dengan penghentian dingin datang fase kedua dari paroxysm - fever. Pasien mengalami sedikit sensasi panas, terkadang mereka mengalami rasa panas sejati. Kulit menjadi panas saat disentuh, wajahnya hiperemik. Durasi fase ini sekitar 12 jam, diganti dengan keringat ringan. Suhu tubuh turun ke angka normal dan subnormal dan setelah 1-2 jam naik lagi. Pada beberapa kasus, timbulnya malaria tropis disertai mual, muntah, diare. Kadang gejala malaria katarrhal dari saluran pernafasan bagian atas dicatat: batuk, pilek, sakit tenggorokan. Di kemudian hari, herpes ruam pada bibir dan sayap hidung diamati. Pada tahap akut, pasien memperhatikan hiperemia konjungtiva, jika terjadi penyakit berat, dapat disertai dengan perdarahan subconjunctival petechial atau lebih besar.

Selama ketinggian malaria tropis, kedinginan kurang terasa dibanding pada hari-hari pertama penyakit, durasinya 15-30 menit. Demam berlangsung berhari-hari, periode apyrexia jarang dicatat. Dengan penyakit ringan, suhu tubuh pada puncak mencapai 38,5 ° C, durasi demam 3-4 hari; dengan tingkat keparahan rata-rata - 39,5 ° C dan 6-7 hari. Jalan yang parah dari penyakit ini ditandai dengan kenaikan suhu tubuh sampai 40 ° C dan di atas, dan durasinya delapan atau lebih hari. Durasi paroxysms individu (dan, pada kenyataannya, stratifikasi beberapa) dengan malaria tropis mencapai 30-40 jam. Jenis kurva suhu yang salah berlaku, jarang remeh, kadang bersifat intermiten dan permanen.

Pembesaran hati biasanya ditentukan pada hari ke 3 dari penyakit ini, pembesaran limpa juga dari 3 hari, namun tercatat lebih sering hanya perkusi; Palpasi yang jelas menjadi mungkin hanya selama 5-6 hari. Dengan ultrasound rongga perut, peningkatan ukuran hati dan limpa sudah ditentukan pada 2-3 hari setelah manifestasi klinis malaria tropis. Gangguan metabolisme pigmen hanya diamati pada pasien dengan malaria tropis berat dan kurang sering. Lebih dari tiga kali peningkatan aktivitas aminotransferase dalam serum dianggap sebagai indikator prognosis yang tidak menguntungkan. Untuk gangguan metabolik pada malaria tropis termasuk perubahan sistem hemostasis dan hipoglikemia. Gangguan dari sistem kardiovaskular memiliki karakter fungsional, dinyatakan dengan takikardia, nada jantung teredam, hipotensi. Kadang-kadang, gumaman sistolik transien di puncak jantung terdengar. Dengan penyakit yang parah, perubahan EKG dicatat sebagai deformasi bagian akhir kompleks ventrikel: konfigurasi perataan dan gelombang T yang merata, penurunan segmen ST. Pada saat yang sama, tegangan gigi R di lead standar berkurang. Pada pasien dengan bentuk serebral, perubahan gelombang P adalah tipe P-pulmonale.

Pada malaria tropis, kelainan SSP yang terkait dengan demam tinggi dan keracunan sering diamati: sakit kepala, muntah, meningisme, kejang, kantuk, kadang sindrom mengigau, namun kesadaran pasien tetap terjaga.

Tanda-tanda karakteristik infeksi malaria sedang dan berat adalah anemia hemolitik dan leukopenia; dalam formula leukosit, eosin dan neutropenia, limfositosis relatif. Pada bentuk penyakit yang parah, leukositosis neutrofil dimungkinkan; ESR terus meningkat secara signifikan. Trombositopenia adalah gejala khas semua jenis malaria. Seperti penyakit menular lainnya, proteinuria transien diamati pada pasien.

Perjalanan berulang malaria tropis adalah karena pengobatan etiotropik yang tidak adekuat atau adanya resistensi P. Falciparum terhadap agen kemoterapi yang digunakan. Perjalanan alami malaria tropis dengan hasil yang baik berlangsung tidak lebih dari 2 minggu. Dengan tidak adanya terapi etiotropik, relaps terjadi setelah 7-10 hari.

Kehamilan merupakan faktor risiko malaria tropis yang diketahui. Hal ini disebabkan oleh kejadian kehamilan yang lebih tinggi, dengan kecenderungan bentuk klinis yang parah, risiko terhadap kesehatan dan kehidupan anak, dengan arsenal terapi yang terbatas. Malaria tropis pada anak-anak dari lima tahun pertama harus dianggap sebagai penyakit yang berpotensi fatal. Pada anak-anak dari kelompok usia muda (sampai 3-4 tahun), terutama pada bayi, malaria ditandai dengan gambaran klinis yang aneh: tidak memiliki gejala klinis yang paling nyata - paroxysm malaria. Pada saat yang sama, gejala malaria seperti konvulsi, muntah, diare, sakit perut, dengan kemunduran kondisi anak secara cepat progresif diamati. Munculnya kejang dan gejala otak lainnya tidak berarti perkembangan malaria serebral - ini sering merupakan salah satu gejala neurotoksikosis. Parasitemia pada anak kecil biasanya tinggi: P. Falciparum dapat mempengaruhi hingga 20% sel darah merah. Penyakit ini dapat dengan cepat mendapatkan jalan yang ganas dan diakhiri dengan kematian anak.

Komplikasi dan konsekuensinya

Catatlah di semua stadium malaria tropis. Gejala malaria yang kurang kondusif, menunjukkan kemungkinan malaria ganas. - demam setiap hari, tidak adanya apyrexia antara kejang, sakit kepala parah, kejang umum, diulang lebih dari dua kali dalam 24 jam, kekakuan decerebral, syok hemodinamik (tekanan darah sistolik di bawah 70 mmHg pada orang dewasa dan kurang dari 50 mmHg pada anak). Hal ini juga dibuktikan dengan tingginya parasitemia (lebih dari 100 ribu P. Falciparum dalam 1 μl darah), deteksi berbagai tahap parasit pada darah tepi, adanya gametosit, peningkatan leukositosis (lebih dari 12,0х10 ⁹ / l). Prognostically tidak menguntungkan sebagai hipoglikemia kurang dari 2,2 mmol / l, asidosis metabolik dekompensasi, peningkatan lebih dari tiga kali lipat dalam aktivitas serum transaminase, dan juga menurunkan kadar glukosa dalam cairan serebrospinal dan laktat tingkat lebih besar dari 6 mol / l.

Lesi berat pada sistem saraf pusat pada malaria tropis disatukan dengan nama "malaria serebral", tanda utamanya adalah perkembangan koma. Malaria koma adalah komplikasi malaria primer, berulang dan berulang, namun lebih sering terjadi pada malaria primer, terutama pada anak-anak, wanita hamil dan pada orang muda dan setengah baya.

Bentuk serebral adalah komplikasi yang paling sering terjadi pada malaria malaria-falciparum. Dalam kondisi modern, bentuk serebral berkembang pada 10% dari semua kasus malaria-falciparum di dunia, dan 60-80% dari semua kematian penyakit dikaitkan dengan komplikasi ini. Bentuk serebral dapat berkembang sejak hari pertama, namun lebih sering didaftarkan pada minggu ke 2 dari penyakit ini dengan latar belakang tidak adanya terapi spesifik atau tidak dilakukan secara memadai. Hasil yang mematikan dapat terjadi dalam waktu 1-2 hari. Dalam gambaran klinis malaria serebral, tiga periode dibedakan: menakjubkan, sopor dan koma sejati.

Tahap yang menakjubkan ditandai dengan kelesuan mental dan fisik pasien, kelelahan yang cepat. Dia berorientasi pada ruang dan waktu, tapi dia masuk ke dalam kontak dengan enggan, menjawab pertanyaan secara berspektakuler, cepat menjadi lelah. Refleks tendon dipelihara.

Tahap sopor diungkapkan oleh sujud mendalam pasien dengan kilasan kesadaran yang langka. Kemungkinan ataksia, amnesia, konvulsi, terkadang bersifat epileptiform. Refleks kornea diawetkan, pupilnya normal. Refleks tendon meningkat, refleks patologis timbul.

Pada keadaan koma, pasien tidak sadarkan diri, tidak bereaksi terhadap rangsangan luar. Amati pelanggaran konvergensi, strabismus yang berbeda, gerakan bola mata yang mengambang dengan kelopak mata terbuka (seolah-olah pasien sedang memeriksa langit-langit), nistagmus horizontal dan vertikal, kelumpuhan sepasang saraf kranial VI; Refleks tendon dan perut tidak ada, fungsi vegetatif rusak tajam. Gejala meningeal malaria dan refleks patologis Babinsky, Rossolimo, dll diungkapkan. Mereka mencatat adanya inkontinensia urin dan kotoran. Dengan tusukan tulang belakang, peningkatan tekanan intrakranial terdeteksi tanpa gangguan yang nyata pada komposisi protein dan seluler CSF. Dalam setetes darah tebal dan pemeriksaan darah pasien dengan koma malaria, parasitemia tingkat tinggi dengan stadium usia P. Falciparum berbeda-beda. Pada saat bersamaan, kasus hasil mematikan malaria serebral diketahui dengan tingkat parasitita yang sangat rendah. Malaria serebral pada anak sering disertai anemia. Anemia memperburuk keadaan neurologis dan somatik anak tersebut. Dengan pengobatan yang efektif, kesadaran kembali biasanya tiba-tiba.

Dengan malaria serebral, perkembangan psikosis sebagai konsekuensi dari perubahan distrofi pada parenkim otak adalah mungkin. Pada periode akut, psikosis terjadi dalam bentuk delirium, amenia, kejang epilepsi, kondisi manik. Untuk psikosis post-malaria ditandai dengan depresi, kelemahan mental, histeria, sindrom schizophreniform, pada anak-anak - keterlambatan sementara dalam perkembangan mental. Terkadang konsekuensi jauh dari malaria serebral diamati: hemiplegia, ataksia, fokal, gangguan ekstrapiramidal, mono dan polneuritis.

Komplikasi yang sering terjadi pada semua bentuk infeksi malaria adalah anemia hipokromik. Anemia berat didiagnosis pada kasus di mana hematokrit turun di bawah 20%, dan kadar hemoglobin kurang dari 50 g / l. Derajat anemia tergantung pada jenis parasit, juga pada intensitas dan durasi infeksi. Tingkat keparahan malaria pada penduduk asli di negara tropis sering diperburuk oleh kekurangan zat besi dan folat dalam makanan. Sudah setelah serangan malaria pertama, perkembangan anemia mungkin terjadi, yang lebih terasa pada malaria tropis daripada bentuk lainnya.

Syok beracun yang menular (ITSH) dengan berkembangnya sindrom DIC adalah komplikasi khas malaria-falsiram, yang terjadi dengan parasitemia tinggi. Karakteristik perkembangan insufisiensi adrenal akut. Jalannya kejutan beracun menular di iklim yang panas disertai dengan hipovolemia.

Perkembangan gagal ginjal akut biasanya diamati pada maligna dan rumit malaria-falciparum. Karakteristik perkembangan oliguria dan anuria dengan peningkatan kadar kreatinin, urea, urin menunjukkan proteinuria yang diucapkan, cylindruria, pyuria, mikrohematuria.

Sindrom nefrotik - komplikasi khas malaria-malariae, ditandai dengan program yang lambat dan mantap, disertai edema, hipertensi arterial, proteinuria, dan pengembangan insufisiensi ginjal.

Demam Hemoglobinuric - sebuah konsekuensi dari hemolisis intravaskular besar seperti dalam invasi intensif, dan sebagai hasilnya penggunaan obat-obatan tertentu anti-malaria (kina, primakuin, sulfonamid) pada pasien dengan defisiensi dehidrogenase enzim glukosa-6-fosfat. Pada parahnya bentuknya, ikterus hebat, sindrom hemoragik berat, anemia dan anuria, disertai demam, demam (40 ° C), nyeri di daerah lumbal, muntah berulang disertai mual, mialgia. Arthralgia Urin memperoleh warna coklat tua, yang disebabkan oleh adanya oksihemoglobin. Jumlah eritrosit pada kasus yang parah dikurangi menjadi 1x10 ¹² / l, dan tingkat hemoglobin - sampai 20-30 g / l. Parasit dalam darah dengan hemoglobinuria malaria sangat sedikit atau tidak terdeteksi sama sekali. Dengan cepatnya pembatalan obat antimalaria yang menyebabkan hemolisis sel darah merah, kondisi pasien membaik tanpa konsekuensi serius. Pada kasus yang parah, karena perkembangan gagal ginjal akut, prognosisnya mungkin tidak baik. Dalam beberapa tahun terakhir, sifat autoimun dari pengembangan hemolisis akut, terkait dengan penggunaan obat antimalaria yang panjang dan sering - kina dan primakuin - dipertimbangkan. Ada demam tinggi (dengan parasitemia yang tidak signifikan), urin mengandung warna hitam, anemia, leukositosis, akselerasi ESR, progresi gagal ginjal yang cepat, yang menyebabkan hasil yang mematikan dengan tidak adanya terapi yang memadai.

Alga malaria ditandai oleh manifestasi klinis yang khas untuk kejutan beracun infeksi: gangguan hemodinamik, mikrosirkulasi, gangguan pada sistem hemostasis, kegagalan organ multipel dan hipotermia. Tidak seperti malaria serebral, kesadaran dilestarikan, meski di masa depan, perkembangan koma dimungkinkan. Algid dapat berkembang dengan latar belakang edema paru, asidosis metabolik dan dehidrasi berat. Tandai tingkat parasitemia yang tinggi. Prognosisnya sangat tergantung pada pengobatan yang tepat waktu dan benar.

Edema paru akut pada pasien dengan malaria tropis sering menyebabkan kematian. Mekanisme komplikasi parah ini belum sepenuhnya dipahami. Edema paru bisa disebabkan oleh rehidrasi berlebihan, namun bisa berkembang dan melawan latar belakang tekanan normal dalam lingkaran kecil sirkulasi. Saat ini, kebanyakan peneliti menganggap kegagalan pernafasan akut pada malaria tropis sebagai manifestasi sindrom gangguan pernapasan dewasa.

Komplikasi yang jarang namun berat dalam bentuk klinis malaria dengan atau tanpa splenomegali hiperaktif adalah pecahnya limpa. Pecahnya bisa disebabkan oleh memutar kaki limpa dengan stagnasi darah akut dan perkembangan hematoma subkapsular.

Dalam malaria tropis kerusakan yang mungkin dari kornea, iritis, iridosiklitis, kekeruhan vitreous, neuritis optik, chorioretinitis dan retina perdarahan, ada laporan dari kelumpuhan otot mata yang disebabkan oleh kekalahan III, IV dan VI pasang saraf kranial, kelumpuhan akomodasi.

Kambuh malaria

Tingkat parasitemia selama relaps biasanya lebih rendah dibandingkan dengan gejala primer malaria. Karena ambang pirogen meningkat selama perjalanan infeksi, manifestasi klinis selama relaps biasanya terjadi dengan parasitemia yang lebih tinggi. Kambuh, sebagai suatu peraturan, diobati dengan baik, dengan sindrom toksik yang agak terekspresikan dan penggantian paroksis malaria yang benar sejak awal kekambuhan; jumlah paroxysms jauh lebih rendah daripada kasus manifestasi primer penyakit ini. Pada saat ofensif, awal (perkembangan manifestasi klinis dalam 2 bulan pertama setelah manifestasi awal malaria) dan terlambat (setelah 2 bulan) diisolasi. Oleh asal relaps dibagi menjadi eritrositik (semua bentuk malaria) dan exoerythrocytic (hanya untuk malaria-vivax dan ovale).

[39], [40], [41],

Diagnostik malaria

Diagnosis malaria didasarkan pada data epidemiologis (tetap dalam fokus malaria, kekurangan atau kekurangan chemoprophylaxis). Pada gambaran klinis penyakit (kejang karakteristik) dan dikonfirmasi dengan tes laboratorium.

Diagnosis malaria harus dipertimbangkan:

• onset penyakit akut, ditandai gejala keracunan, siklus dengan serangan demam bolak-balik dan periode apyrexia, pembesaran hati dan limpa, perkembangan anemia hemolitik progresif;
• data sejarah epidemiologi (tinggal di daerah miskin malaria, transfusi darah, kecanduan obat terlarang);

Lama perjalanan malaria, dengan mempertimbangkan perkembangan kambuh dengan satu infeksi dan tanpa terapi etiotropik yang adekuat

Bentuk malaria	Lama infeksi
	Biasa	Maksimum
Malaria-falciparum	Sampai 1 tahun	Sampai 3 tahun
Malaria-malariae	Sampai 2-3 tahun	Mungkin untuk hidup
Malaria-vivax dan ovale	Sampai 1,5-2 tahun	Sampai 4-5 tahun

• data uji laboratorium:
  • Hasil hemogram: penurunan kadar hemoglobin, leukopenia, limfomonositosis, peningkatan ESR;
  • hasil mikroskopi setetes darah yang kental (lihat setidaknya 100 bidang penglihatan pada kasus parasitemia rendah): temukan plasmodia dan tingkatkan parasitemia dalam 1 μl darah (100 bidang penglihatan - 0,2 μl darah).

Hal ini diperlukan:

1. Untuk memilih tingkat intensitas terapi antimalaria spesifik (dengan parasitemia tingkat tinggi pada pasien dengan malaria tropis, pemberian parenteral lebih disukai).
2. Untuk mengendalikan keefektifan terapi spesifik.

Tingkat parasitemia dapat diperkirakan saat menghitung 100 leukosit dalam setetes darah yang kental, persentase sel darah merah yang terinfeksi (dalam hal ini, untuk memperkirakan jumlah parasit dalam 1 μl, perlu diketahui jumlah total leukosit dan eritrosit dalam 1 μl pada pasien);

• data mikroskop smear darah untuk menentukan jenis plasmodia. Warna setetes tebal dan bekas darah dilakukan sesuai dengan metode Romanovsky-Giemsa.

Sebagai hasil akumulasi eritrosit yang diserang yang mengandung trofozoit dewasa dan skizon di pembuluh organ dalam, hanya trophozoit muda (muda) pada tahap cincin ditentukan dalam penyelidikan obat tetes tebal dengan malaria ringan-falciparum pada eritrosit. Terjadinya pada darah perifer eritrosit invasif yang mengandung stadium perkembangan parasit dewasa (orang dewasa atau amfibi trofozoit, schizonts) adalah indikasi laboratorium yang tidak menguntungkan yang menunjuk pada malaria malaria falciparum yang parah (rumit).

Derajat parasitemia pada malaria

Derajat parasitemia	Simbol	Jumlah parasit di bidang penglihatan	Jumlah parasit dalam 1 μl darah
IV	+	1-20 di 100 bidang	5-50
AKU AKU AKU	+ +	10-100 di 100 bidang	50-500
II	+ + +	1-10 dalam 1 bidang	500-5000
Saya	+ + + +	Lebih dari 10 in 1 lapangan	Lebih dari 5000

Pada orang yang pertama kali menghubungi (tidak kebal) dengan infeksi ini, anak kecil, kejang pertama bisa terjadi pada parasitemia yang sangat rendah, kadangkala tidak terdeteksi oleh mikroskopi; Ini melibatkan kebutuhan akan tes darah berulang (drop tebal) dalam 6-12 jam, namun paling lambat 24 jam.

Diagnosis laboratorium malaria adalah studi mikroskopis produk darah (metode tetesan tebal dan smear tipis), yang dilukis oleh Romanovsky-Giemsa.

Pasien malaria harus diperiksa untuk pasien demam dengan diagnosis yang tidak diketahui dalam waktu 3 hari selama musim epidemi dan 5 hari selama sisa tahun ini; pasien dengan kenaikan suhu tubuh terus-menerus, meskipun ada pengobatan yang sedang berlangsung sesuai dengan diagnosis yang telah ditetapkan; Penerima darah dengan kenaikan suhu tubuh dalam 3 bulan terakhir setelah transfusi; Orang yang hidup dalam fokus aktif, dengan kenaikan suhu tubuh. Perlu diingat bahwa pada serangan pertama malaria, jumlah parasit dalam darah perifer kecil, jadi Anda memerlukan penelitian yang paling hati-hati. Malaria parasitemia rendah juga terjadi pada individu mengambil penyakit antimalaria profilaksis api (terapi penekan) obat (tetrasiklin, sulfonamid), yang memiliki efek penghambatan pada Plasmodium malaria. Pengambilan sampel darah untuk penelitian dianjurkan dilakukan selama masa demam dan selama apyrexia. Untuk mengidentifikasi parasit, penurunan tebal diperiksa, karena volume darah di dalamnya 30-40 kali lebih besar daripada pada apusan tipis. Dengan parasitemia tinggi, patogen ganas juga terdeteksi dalam studi smear tipis. Fitur morfologi dan sifat tinctorial (pewarnaan) dari berbagai tahap usia bentuk aseksual pada eritrosit dapat dibedakan dengan baik pada lapisan tipis. Tentukan jenis parasit yang diperlukan: ini sangat penting bagi P. Falciparum. Pada malaria tropis P. Falciparum yang tidak rumit di darah perifer hanya diamati pada tahap trofozoit berbentuk cincin muda. Pada infeksi primer, tahap parasit yang lebih matang pada darah perifer terdeteksi saat penyakit ini memiliki penyakit ganas parah. Parasitemia tumbuh lebih cepat daripada infeksi dengan jenis patogen lainnya. Gametosit P. Falciparum matang perlahan, namun hidup lama (sampai 6 minggu), sedangkan gametosit spesies lainnya mati beberapa jam setelah pematangannya. Terdeteksi pada gametosit falciparum membantu menentukan periode dari penyakit: Pada periode awal (di rumit saat ini) terdeteksi hanya trofozoit annular, di ketinggian - cincin dan gametosit (selama infeksi primer dengan tidak adanya pengobatan itu menunjukkan bahwa malaria berlangsung setidaknya 10-12 hari) ; Pada periode pemulihan, hanya gametosit yang ditemukan. Selama perawatan menentukan tingkat parasitemia dalam darah perifer dalam dinamika. Sehari setelah dimulainya pengobatan etiotropik, dosis harus dikurangi 25% atau lebih, dan pada hari ketiga tidak boleh melebihi 25% dari dosis awal. Kehadiran parasit dalam persiapan darah pada hari ke 4 setelah dimulainya pengobatan, di bawah semua kondisi pengobatan yang berhasil, merupakan tanda resistensi patogen terhadap obat yang digunakan.

Dalam beberapa tahun terakhir, tes cepat (metode imunokromatografi) berdasarkan deteksi protein spesifik HRP-2a dan enzim pLDH P. Falciparum telah digunakan dalam endoskopi cepat untuk mendapatkan respons pendahuluan pada fokus endemik . Tes dari salah satu tes cepat yang diketahui KAT-PF ("CAT MEDICAL", Afrika Selatan) menunjukkan efisiensi dan kekhususan yang tinggi untuk P. Falciparum. Perbandingan hasil rapid test, mikroskopi dan PCR menunjukkan bahwa efisiensi diagnostiknya mencapai 95-98%. Penggunaan rapid test memungkinkan Anda mengenali hasilnya setelah 10 menit. Staf laboratorium dapat belajar bagaimana bereaksi dalam 1-2 jam. Metode ekspres memungkinkan diagnosa diri terhadap orang-orang yang tinggal atau bepergian di daerah endemik, dapat dilakukan di tempat latihan. Di Rusia, diagnosis malaria yang cepat masih terbatas pada uji klinis individu.

Dalam kondisi modern, terutama dalam studi massal, metode PCR, berdasarkan deteksi DNA parasit malaria, sangat penting. Dengan menggunakan metode ini, dimungkinkan untuk menentukan gerbong dengan parasitemia rendah dan infeksi campuran dengan berbagai jenis plasmodia, dan juga untuk membedakan kekambuhan malaria falciparum resistan terhadap obat dari infeksi ulang P. Falciparum. Saat ini, digunakan terutama dalam studi epidemiologi.

[42], [43], [44],

Perbedaan diagnosa

Pencarian diagnostik diferensial untuk malaria dilakukan tergantung pada tingkat keparahan manifestasi klinis penyakit dan durasinya. Pertama-tama, malaria membedakan dari penyakit yang terjadi dengan demam berkepanjangan, pembesaran hati, limpa, kemungkinan perkembangan anemia: demam tifoid dan paratyphoid, brucellosis, leptospirosis, sepsis, dan limfogranulomatosis. Dalam 5 hari pertama setelah penyakit ini, diagnosis malaria yang sering keliru di daerah non-endemik adalah influenza (atau ARVI lainnya).

Di negara-negara tropis di Amerika Selatan, Afrika, Asia Tenggara, India, diagnosis banding malaria dengan demam virus hemorrhagic (demam kuning, demam berdarah, dll.) Dilakukan.

Malaria cerebral bentuk-falciparum diagnosis malaria diferensial dilakukan dengan ensefalopati (koma), mengembangkan diabetes mellitus dekompensasi, hati dan gagal ginjal, serta pembengkakan dan pembengkakan otak dengan meningitis atau meningoencephalitis etiologi bakteri atau virus.

Pengobatan malaria

Pengobatan malaria mencakup pemulihan serangan akut penyakit, pencegahan kambuhan dan pengawetan gamet, serta pemulihan fungsi tubuh yang terganggu.

Obat anti malaria, tergantung pada efeknya pada satu atau tahap perkembangan parasit lainnya, terbagi dalam kelompok berikut: zat hematoschotropik yang efektif untuk tahap eritrosit aseksual plasmodia; agen histoshose -otropik yang efektif melawan stadium jaringan aseksual plasmodia; Obat gamotropik yang menyebabkan kematian gametosit dalam darah pasien atau mengganggu pematangan gamet dan pembentukan sporozoit di tubuh nyamuk.

Pengobatan etiotropik

Pengobatan etiotropik malaria pasien malaria harus segera diangkat setelah dilakukan diagnosis klinis dan epidemiologi dan mengambil darah untuk penelitian parasitologi.

Obat saat ini digunakan meliputi enam kelompok senyawa kimia: 4-quinoline (Klorokuin - delagil, klorokuin fosfat, nivahin) quinolinemethanol (kina - kina dihidroklorida, kina sulfat, hinimaks, meflokuin), fenantrenmetanolam (Khalfan, halofantrine), turunan dari artemisinin (artesunat, artemeter, arteeter), antimetabolites (proguanil), 8-aminoquinoline (primakuin, tafenohin). Juga, menggunakan kombinasi obat antimalaria: Savarin (klorokuin + proguanil), Malarone (atovakuon proguanil +) atau riamet Coartem (artemeter + lumefantrin).

Ketika pasien menemukan P. Vivax, P. Ovale atau P. Malariae, obat-obatan dari kelompok 4-aminoquinolin, paling sering klorokuin (delagil), digunakan. Pengobatan malaria adalah sebagai berikut: dua hari pertama obat digunakan dalam dosis harian 10 mg / kg dasar (empat tablet delagila untuk satu dosis), pada hari ketiga - 5 mg / kg (dua tablet delagila) sekali. Ada beberapa laporan tentang resistensi strain P. Vivax terhadap klorokuin di Burma, Indonesia, Papua Nugini dan Vanuatu. Dalam kasus tersebut, pengobatan harus dilakukan dengan mefloquine atau kina sesuai dengan skema pengobatan malaria tanpa komplikasi. Serangan berhenti dalam 24-48 jam, dan parasit hilang dari darah 48-72 jam setelah dimulainya asupan klorokuin.

Untuk penyembuhan radikal (pencegahan relaps jangka panjang) dengan malaria yang disebabkan oleh P. Vivax atau P. Ovale, setelah akhir perjalanan klorokuin, digunakan shaftocid-primaquine jaringan. Diperlukan waktu 14 hari dengan dosis 0,25 mg / kg (base) per hari. Strain P. Vivax, tahan terhadap primaquin (jenis yang disebut jenis Cheson), terjadi di kepulauan Pasifik dan di negara-negara Asia Tenggara. Dalam kasus ini, salah satu rejimen yang direkomendasikan adalah pemberian primakuin pada dosis 0,25 mg / kg per hari selama 21 hari.

Setelah deteksi P. Falciparum darah individu nonimmune dalam kasus netyazhologo obat saat ini pilihan, sesuai dengan rekomendasi WHO - meflokuin, artemisinin dan turunannya (artemeter, artesunat, arteeter); Hal ini juga memungkinkan untuk menggunakan halofantrine. Dengan tidak adanya meflokuin dan halofantrine dan / atau kontraindikasi dengan penggunaan obat ini kina diberikan dalam kombinasi dengan antibiotik (tetrasiklin, doksisiklin). Tetracycline diambil 0,5 g dua kali sehari selama 7-10 hari; Bisa diganti dengan doksisiklin dalam dosis harian 0,1 g, durasi pemberian 7-10 hari. Di daerah di mana P. Falciparum resisten terhadap meflokuin dan kina untuk pengobatan malaria falciparum tanpa komplikasi dianjurkan untuk menggunakan kombinasi meflokuin dengan persiapan artemisinin (ARTES} ketegangan, artemeter). Perlakuan yang efektif terhadap malaria tropis tanpa komplikasi dengan kombinasi candle-candar dan artesunate. Persiapan artemisinin banyak digunakan untuk pengobatan malaria tropis multiresisten di Asia Tenggara, sejumlah negara di Amerika Selatan dan Afrika. Mereka dengan cepat bertindak baik pada tahap darah, maupun pada gametosit. Namun, obat ini cepat dikeluarkan dari tubuh, jadi ada kambuh malaria. Lebih bijaksana untuk meresepkan mereka dalam kombinasi dengan mefloquine dalam dosis berikut:

• Artesunate: 4 mg / kg dua kali sehari selama 3 hari; mefloquine: 15 mg / kg sekali pada hari ke 2 atau dengan dosis 25 mg / kg dalam dua dosis pada hari ke 2 dan ke 3;
• Artemether: 3,2 mg / kg sekali sehari selama 3 hari; mefloquine: 15 mg / kg sekali pada hari kedua atau dengan dosis 25 mg / kg dalam dua dosis pada hari ke 2 dan ke 3.

Regimen pengobatan untuk malaria tanpa komplikasi

	Skema aplikasi
Obatnya	Dosis pertama, mg / kg	Dosis berikutnya, mg / kg (interval, h)	Durasi kursus, berhari-hari
Chlorhorin	10 (dasar)	10 - 1-2 hari 5 - 3 hari	3
Fansidar (sulfadoksin + pirimetamin)	2,50-1,25	-	1
Kina, kinimax, kinoform	10 (dasar)	7.5 (8)	7-10
Mefloquine	15 (dasar)	-	1
Galofantrin	8 (garam)	8 (6)	1
Sulfadoksin	4	2 (12)	7
Artemether	3.2	1.6 (24)	7.0
Kina-tetrasiklin	10.0-1.5	10.0 (8) +5.0 (6)	10.0 + 7.0
Coartem (artemether + lumefantrine)	1.3 + 8.0	1.3-8.0 (8)	3.0

Bila jenis patogen tidak terbentuk, pengobatan dianjurkan untuk dilakukan sesuai dengan rejimen pengobatan malaria tropis. Jika pasien muntah lebih awal dari 30 menit setelah menelan obat antimalaria yang diresepkan, dosis yang sama harus diambil kembali. Jika muntah terjadi setelah 30-60 menit setelah minum pil, selanjutnya beri resep setengah dosis obat ini.

Pasien dengan bentuk malaria tropis yang parah harus dirawat di rumah sakit di unit perawatan intensif atau unit perawatan intensif. Obat untuk pengobatan malaria tropis yang parah tetap kinin. Dalam pengobatan bentuk rumit (malaria serebral, algid), dosis pertama (7 mg / kg) dasar kina diberikan secara intravena selama 30 menit. Kemudian 10 mg / kg lainnya disuntikkan secara intravena selama 4 jam. Dengan demikian, pasien menerima 17 mg / kg kuinin dalam 4,5 jam pertama setelah inisiasi pengobatan. Dalam skema lain, dosis awal 20 mg / kg basis kina diberikan selama 4 jam. Kedua rejimen ditoleransi secara memuaskan oleh pasien, tanpa gangguan kardiovaskular atau gangguan lainnya. Dosis pemeliharaan 10 mg / kg dasar kina ditentukan pada interval 8 jam, durasi pemberian adalah 1,5-2 jam. Dianjurkan untuk menggabungkan kina dengan tetrasiklin (250 mg empat kali sehari selama 7 hari) atau dengan doksisiklin (0,1 g dalam hari selama 7-10 hari). Untuk pengobatan anak-anak, disarankan untuk memberikan dosis kejut (15 mg / kg) dasar kina intravena menetes dalam larutan glukosa 5% selama 4 jam. Dosis pemeliharaan (10 mg / kg) diberikan selama 2 jam pada interval 12 jam. Dosis yang sama digunakan dan dengan injeksi intramuskular, namun kina direkomendasikan untuk mengencerkan lima kali dalam air suling dan mendistribusikannya ke dalam dua suntikan ke bokong yang berbeda.

Sebagai persiapan alternatif untuk pengobatan malaria tropis yang rumit, artemeter digunakan pada dosis harian 3,2 mg / kg pada hari pertama pengobatan. Dalam enam hari ke depan, diberikan dalam dosis 1,6 mg / kg intramuskular dalam kombinasi dengan dosis tunggal mefloquine.

Pasien dengan bentuk malaria berat dan rumit diberi terapi patogenetik intensif. Bila rehidrasi harus dikhawatirkan pembengkakan paru-paru dan otak, tapi tidak kurang berbahaya dan keadaan hipovolemia. Dengan rehidrasi yang tidak berhasil, pasien ini mungkin memiliki perfusi jaringan, asidosis, hipotensi, shock dan gagal ginjal yang tidak mencukupi. Mengembangkan anemia biasanya tidak mengancam kehidupan pasien, namun jika hematokrit dikurangi menjadi 15-20%, maka perlu transfuse massa eritrosit atau darah utuh. Transfusi seluruh darah segar atau konsentrat faktor pembekuan dan platelet digunakan dalam sindrom DIC. Bila hipoglikemia harus diberikan pada larutan glukosa 40% intravena.

Dasar pengobatan untuk edema otak adalah detoksifikasi, dehidrasi, berkelahi dengan hipoksia otak dan gangguan pernafasan (terapi oksigen, ventilasi). Menurut indikasi, antikonvulsan diberikan. Pengalaman dalam pengobatan malaria serebral telah menunjukkan inefisiensi dan bahkan risiko penggunaan diuretik osmotik: dekstran dengan berat molekul rendah; adrenalin; prostasiklin; pentoxifylline; siklosporin; serum hiperimun. Jangan merekomendasikan oksigenasi hiperbarik.

Dengan perkembangan gagal ginjal akut atau insufisiensi ginjal akut dan hati, dosis kina harian harus dikurangi menjadi 10 mg kg karena kemungkinan akumulasi obat dan larutan suntikan pada tingkat 20 tetes per menit. Pada periode awal gagal ginjal akut, diuresis paksa dilakukan, dan jika tidak ada efek dan pertumbuhan azotemia - hemodialisis atau dialisis peritoneal, biasanya memberikan hasil yang baik. Dengan berkembangnya demam hemoglobinuria, obat yang menyebabkan hemolisis dibatalkan. Jika perlu, obat ini diganti dengan obat antimalaria lainnya, secara bersamaan meresepkan glukokortisida (prednisolon 1-2 mg / kg), terapi detoksifikasi.

Ketika limpa pecah, yang biasanya berkembang dalam kasus pembesaran organ yang cepat dan signifikan, intervensi bedah darurat ditunjukkan.

Untuk mengobati kambuhan malaria tropis, obat yang sebelumnya tidak digunakan digunakan atau yang pertama digunakan, namun dikombinasikan dengan obat antimalaria lainnya. Pengangkut gamet dieliminasi oleh primakuin selama 1-3 hari pada dosis terapeutik biasa.

Keefektifan pengobatan malaria dikendalikan dengan memeriksa setetes darah hitung parasitemia dalam 1 μl. Penelitian ini dilakukan setiap hari mulai hari 1 sampai 7 setelah inisiasi pengobatan etiotropik. Jika parasit hilang selama masa ini, penelitian lebih lanjut mengenai produk darah dilakukan pada hari ke 14, 21 dan 28 setelah perawatan dimulai.

[45], [46], [47],

Evaluasi efektivitas

Khasiat pengobatan etiotropik malaria pada penderita malaria dinilai oleh tiga parameter: inefisiensi awal (RN), late ineficiency (PN) dan pengobatan yang efektif.

Setelah minum obat antimalaria, penderita mungkin muntah (terutama pada anak-anak). Harus diingat bahwa jika muntah terjadi kurang dari 30 menit setelah minum obat tersebut, maka sebaiknya Anda mengambil kembali dosis yang sama, setelah 30-60 menit - setengah dari dosis yang digunakan.

Evaluasi efektivitas pengobatan malaria (WHO, 1996)

Inefisiensi awal (RN)	Kemunduran atau persistensi tanda klinis malaria dengan adanya parasitemia dalam 3 hari pertama timbulnya terapi spesifik.
Inefisiensi terlambat (MN)	Sekali lagi munculnya tanda klinis klinis malaria (termasuk perkembangan kondisi parah) dengan adanya parasitemia dari hari ke 4 sampai hari ke 14 sejak dimulainya terapi khusus.
Efektivitas pengobatan	Tidak adanya parasitemia setelah 14 hari sejak dimulainya terapi khusus tanpa kriteria RN dan PN

[48], [49], [50],

Pengobatan radikal malaria

Pengobatan radikal malaria dilakukan bersamaan dengan berhenti atau segera setelah itu.

1. Untuk pencegahan kekambuhan ekzoeritrotsitarnyh dan malaria-vivax-ovale untuk mempengaruhi giptozoity ditentukan primakuin (Primakuin) 45 mg (27 mg basa) per hari (Tabel 3) -. Perjalanan 14 hari atau Tabel 6. - Sekali seminggu - 6-8 minggu (dengan defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase). Melewati klinis formulasi percobaan tafenohin (Tafenoquine) - analog primakuin, tapi dengan efikasi klinis yang lebih tinggi dan lebih rendah insiden efek samping.
2. Untuk mengecualikan transmisi malaria-falciparum (dengan mempengaruhi gametosit), Primaxine (Primaquine) 45 mg (27 mg basa) per hari (3 tablet) digunakan selama 3 hari. Pengobatan dilakukan di daerah endemik malaria tropis. Bila menggunakan Fansidar dalam pengobatan pasien yang telah menderita malaria-falsirarum, primakuin tidak diberikan karena pyrimethamine paparan efektif (Pirimetamin), yang merupakan bagian dari Fansidar pada gametosit Pl. Falciparum

Pengobatan malaria falciparum berat dan / atau rumit dilakukan di unit perawatan intensif, resusitasi. Jika obat tidak dapat dikonsumsi secara oral, terapi parenteral diberikan oleh salah satu obat berikut ini:

• Kina dihidroklorida (kina dihidroklorida) - 10-20 mg / kg (sampai 2,0 g per hari) / dalam 500 ml larutan glukosa 5%, perlahan-lahan, 2-3 kali per hari untuk pasien keluar kondisi yang parah, maka salah satu obat oral untuk pengobatan malaria falsiparum tanpa komplikasi;
• Dalam kondisi modern untuk pengobatan malaria falciparum yang parah di beberapa negara, obat baru asal tanaman digunakan (di Rusia, sediaan ini tidak disertifikasi): Artemether (Artenam) - 160 mg pada hari pertama, kemudian 80 mg selama 6 hari; Artesunate - in / m (iv) 50 mg dua kali sehari - 7 hari; Artemisinin - in / m untuk 1200 mg - 7 hari.

Perlakuan patogenetik untuk malaria tergantung pada tingkat keparahan malaria dan perkembangan komplikasi. Lakukan terapi detoksifikasi, koreksi asidosis metabolik, hipoglikemia, resep diuretik, antihistamin, glukokortikosteroid (sesuai indikasi), vitamin, kardiovaskular dan obat lain. Dengan anuria, dialisis peritoneal dimungkinkan. Dalam pengobatan demam hemoglobinurik, terutama obat yang menyebabkan hemolisis dibatalkan, dan transfusi sel darah merah dilakukan.

Reconvalvesent dipulangkan setelah menjalani pengobatan parasitologis etiotropik (menghentikan terapi) dengan 2-3 hasil negatif tes darah (tetesan tebal). Pasien yang telah menjalani malaria-vivax dan malaria-ovale, perawatan selanjutnya dengan primaquin dapat dilakukan pada pasien rawat jalan. Untuk pasien dengan malaria, tindak lanjut selama 1-1,5 bulan dengan pemeriksaan parasitologis berulang setetes darah tebal setiap 7-10 hari. Pemeriksaan klinis pasien malaria-vivax, malaria-ovale dan malaria-malariae dilakukan selama dua tahun, dengan pemeriksaan parasitologis wajib setipis pada setiap kenaikan suhu.

Pencegahan

WHO sedang memerangi malaria di seluruh dunia dengan program "Roll Back Malaria", yang diadopsi pada tahun 1998. WHO kini telah menetapkan tujuan baru untuk Wilayah Eropa - untuk menghilangkan malaria tiga hari (P. Vivax) pada tahun 2010, dan yang tropis pada tahun 2015 Tautan terpenting dalam kompleksitas tindakan adalah deteksi dan pengobatan tepat waktu terhadap sumber infeksi.

Tindakan pencegahan dalam wabah berfokus pada deteksi dan pengobatan malaria secara tepat waktu, serta pembawa parasit (sumber infeksi), serta pada perang melawan vektor malaria. Saat ini, belum ada vaksin yang efektif untuk imunisasi aktif melawan malaria.

Profilaksis malaria individu saat berada dalam fokus endemik ditujukan untuk pencegahan infeksi dan pencegahan serangan malaria. Pencegahan infeksi terdiri dari mengambil tindakan untuk melindungi dari gigitan nyamuk (penggunaan repellents, jaring pada jendela dan pintu, tirai samping tempat tidur, pakaian yang menutup tangan dan kaki saat tetap di luar rumah di malam hari dan malam hari). Sesuai dengan rekomendasi dari WHO pencegahan serangan malaria menerima obat anti malaria, dianjurkan bahwa orang hanya non-imun berkeliaran di pusat dengan risiko tinggi tertular malaria, dan kurangnya perawatan kesehatan yang terjangkau (jarak dari fasilitas kesehatan, ketidakmungkinan tes darah cepat untuk malaria).

Kebutuhan akan penggunaan, durasi dan frekuensi pengobatan hanya ditentukan setelah berkonsultasi dengan dokter penyakit menular. Penting untuk mengidentifikasi kontraindikasi untuk penggunaan obat kemoterapi, adanya penyakit bersamaan yang parah. Wanita hamil yang tidak kebal, anak kecil sebaiknya tidak mengunjungi daerah endemik malaria.

Mengingat tingginya resistensi Pl. Falciparum untuk klorokuin, standar untuk pencegahan malaria-falciparum, menurut rekomendasi WHO, saat ini mefloquine (250 mg seminggu sekali, 2 minggu sebelum pergi ke daerah endemik dan dalam waktu 4 minggu setelah kembali). Penggunaan obat lain (doksisiklin, klorokuin dalam kombinasi dengan proguanil, atovaquin dikombinasikan dengan proguanil, primakuin dan lainnya) ditentukan oleh dokter penyakit menular, dengan mempertimbangkan situasi epidemik di wilayah tempat tinggal dan faktor lain yang disebutkan di atas.

[51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58],

Ramalan cuaca

Pada kebanyakan kasus, kematian disebabkan oleh malaria tropis, atau lebih tepatnya, bentuk serebralnya, terjadi pada 10% kasus malaria falciparum berat. Hasil mematikan dari jenis malaria lainnya sangat jarang terjadi. Tapi malaria tropis, dengan diagnosis tepat waktu dan penanganan malaria yang tepat, berakhir dengan pemulihan yang lengkap.

Bagi pasien yang telah menularkan malaria tropis, disarankan untuk melakukan pemeriksaan kesehatan lanjutan selama 1-1,5 bulan dan melakukan pemeriksaan parasitologis darah pada interval 1-2 minggu. Profilaksis pasien yang menderita malaria disebabkan oleh P. Vivax. P. Ovale P. Malariae, harus dilakukan selama dua tahun. Setiap kenaikan suhu tubuh memerlukan tes darah laboratorium untuk mendeteksi plasmodium malaria pada waktunya.

[59], [60], [61], [62], [63],