Ikterus

Kuning adalah pewarnaan kuning pada kulit dan selaput lendir, terkait dengan akumulasi bilirubin di dalamnya karena hiperbilirubinemia. Terjadinya penyakit kuning selalu dikaitkan dengan gangguan metabolisme bilirubin.

Karena hati memainkan peran utama dalam metabolisme bilirubin, penyakit kuning secara tradisional mengacu pada sindrom hepar yang khas, walaupun dalam beberapa kasus dapat terjadi tanpa penyakit hati (misalnya, dalam hemolisis masif). Penyakit kuning disebabkan oleh peningkatan bilirubin dalam darah (hiperbilirubinemia) lebih dari 34,2 μmol / L (2 mg / dl), bila terakumulasi di kulit, selaput lendir dan sklera. Pewarnaan kuning pada kulit - manifestasi eksternal utama hiperbilirubinemia - dapat disebabkan oleh faktor lain - karoten (mengambil makanan yang sesuai, misalnya wortel, tomat), acrichine, asam sitrat, namun dalam kasus ini tidak ada pewarnaan sklera.

Dari sudut pandang klinis, penting untuk diingat bahwa pewarnaan pada daerah yang berbeda bergantung pada tingkat hiperbilirubinemia: pertama-tama muncul sklera icteric, selaput lendir pada permukaan bawah lidah dan langit, kemudian wajah, telapak tangan, telapak kaki, dan semua kulit menjadi kuning. Terkadang ada perbedaan antara tingkat bilirubin dan tingkat ikterus: misalnya, ikterus kurang terlihat dengan kehadiran edema hipo-onkotik simultan, dengan anemia, obesitas; Sebaliknya, wajah kurus dan berotot lebih kuning. Sangat menarik bahwa dengan hati yang stagnan, jika terjadi hiperbilirubinemia, maka bagian atas batangnya menjadi kuning.

Dengan hiperbilirubinemia berkepanjangan, pewarnaan icteric menjadi kehijauan (oksidasi bilirubin di kulit dan pembentukan biliverdin) dan bahkan perunggu-hitam (melanogeltuccino).

Hiperbilirubinemia merupakan konsekuensi kelainan pada satu atau lebih unit metabolisme bilirubin. Ada fraksi bilirubin berikut: gratis (tidak langsung) atau terikat (tak terkonjugasi) dan terkait (line), atau terkonjugasi, yang terbagi menjadi bilirubin buruk mempelajari I (monoglyukuronida) dan bilirubin II (-diglucuronide bilirubin). Biasanya, parameter bilirubin yang tidak terkonjugasi dan bilirubin terkonjugasi II (diglucuronide) digunakan untuk mengkarakterisasi metabolisme bilirubin.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Penyebab penyakit kuning

Penyakit kuning mungkin merupakan hasil peningkatan pembentukan bilirubin atau penyakit pada sistem hepatobiliari (hepatobiliary jaundice). Ikterus hepatopilia dapat terjadi akibat disfungsi hepatobiliari atau kolestasis. Isolat kolestasis intrahepatik dan ekstrahepatik.

Peningkatan pembentukan bilirubin dan penyakit hepatoseluler menyebabkan terganggunya atau mengurangi konjugasi bilirubin di hati dan menyebabkan hiperbilirubinemia akibat bilirubin tak terikat. Pelanggaran ekskresi empedu menyebabkan hiperbilirubinemia akibat terikatnya bilirubin. Meskipun mekanisme ini tampaknya berbeda, dalam praktek klinis ikterus, terutama yang disebabkan oleh penyakit hepatobiliari, hampir selalu terjadi akibat hiperbilirubinemia karena bilirubin yang tidak terkait dan terikat (mixed hyperbilirubinemia).

Dengan beberapa kelainan, fraksi tertentu bilirubin mendominasi. Hiperbilirubinemia yang tidak terkait karena peningkatan pembentukan bilirubin dapat menjadi konsekuensi gangguan hemolitik; penurunan konjugasi bilirubin diamati dengan sindrom Gilbert (bilirubinemia kecil) dan sindrom Kriegler-Nayyar (bilirubinemia berat).

Hiperbilirubinemia akibat bilirubin terikat karena penurunan ekskresi dapat diamati dengan sindrom Dabin-Johnson. Hiperbilirubinemia konjugasi akibat kolestasis intrahepatik dapat menjadi konsekuensi hepatitis, efek toksik obat-obatan dan penyakit hati alkoholik. Penyebab yang kurang umum termasuk sirosis hati, yaitu sirosis bilier primer, kolestasis pada kehamilan, dan kanker metastatik. Hiperbilirubinemia konjugasi akibat kolestasis ekstrahepatik bisa menjadi konsekuensi dari choledocholithiasis atau kanker pankreas. Penyebab yang lebih jarang dapat terjadi pada saluran empedu yang umum (biasanya ini karena adanya intervensi bedah sebelumnya), karsinoma duktal, pankreatitis, pseudokista pankreas dan kolangitis sklerosis.

Penyakit hati dan obstruksi empedu biasanya menyebabkan berbagai kelainan, disertai dengan peningkatan bilirubin terikat dan tidak terikat.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Gambaran umum tentang metabolisme bilirubin

Penghancuran heme mengarah pada pembentukan bilirubin (produk metabolisme yang tidak larut) dan pigmen empedu lainnya. Sebelum membedakan dirinya dalam komposisi empedu, bilirubin harus diubah menjadi bentuk yang larut dalam air. Transformasi ini terjadi dalam lima tahap: pembentukan, pengangkutan oleh plasma darah, ditangkap oleh hati, konjugasi dan ekskresi oleh empedu.

Pendidikan. Sekitar 250-350 mg bilirubin tidak terkonjugasi (tidak terikat) terbentuk setiap hari; 70-80% terbentuk saat eritrosit dihancurkan dan 20-30% - di sumsum tulang dan hati dari protein heme lainnya. Hemoglobin dipecah menjadi zat besi dan biliverdin, yang diubah menjadi bilirubin.

Transportasi Bilirubin yang tidak terkonjugasi (tidak langsung) tidak larut dalam air dan diangkut dalam bentuk ikatan albumin. Dia tidak bisa melewati membran glomerulus ginjal dan masuk ke dalam air kencing. Dalam kondisi tertentu (misalnya, asidosis), ikatan dengan albumin melemah, dan beberapa zat (misalnya salisilat, beberapa antibiotik) bersaing untuk mendapatkan ikatan.

Meraih hati. Hati dengan cepat menangkap bilirubin.

Konjugasi Di hati, bilirubin tak terikat terkonjugasi, membentuk terutama bilirubin diglucuronida atau bilirubin terkonjugasi (langsung). Reaksi ini, yang dikatalisis oleh enzim glukoneil transferase mikrosomal, menyebabkan pembentukan bilirubin yang larut dalam air.

Ekskresi empedu. Tubulus kecil, terletak di antara hepatosit, secara bertahap bergabung dengan duktus, saluran empedu interlobular dan saluran hepatik besar. Di luar vena portal, saluran hati itu sendiri bergabung dengan saluran kantung empedu dengan pembentukan saluran empedu umum, yang mengalir ke duodenum melalui puting susu.

Bilirubin terkait disekresikan ke dalam saluran empedu bersama dengan komponen empedu lainnya. Di usus, bakteri memetabolisme bilirubin menjadi urobilinogen, yang sebagian besar selanjutnya diubah menjadi sterbilin, yang memberi tinja warna coklat. Dengan obstruksi empedu lengkap, tinja kehilangan warna normal dan menjadi abu-abu muda (kotoran seperti tanah liat). Segera urobilinogen diserap kembali, ditangkap oleh hepatosit dan masuk kembali ke empedu (sirkulasi enterohepatik). Sejumlah kecil bilirubin diekskresikan dalam urin.

Karena bilirubin terikat memasuki urin, dan yang tidak terikat tidak, bilirubinuria hanya disebabkan oleh fraksi bilirubin yang terikat (misalnya ikterus hepatoselular atau kolestatik).

Diagnosis penyakit kuning

Di hadapan pemeriksaan penyakit kuning harus dimulai dengan diagnosis penyakit hepatobiliary. Jaundice Hepatobiliary mungkin akibat dari kolestasis atau disfungsi hepatoseluler. Kolestasis intrahepatik mungkin atau ekstrahepatik. Menentukan untuk membangun diagnosis penyebab penyakit kuning (misalnya, hemolisis atau sindrom Gilbert jika tidak ada penyakit hepatobiliary lainnya, virus, racun, manifestasi hati dari penyakit sistemik, penyakit hati atau disfungsi hepatoseluler primer, batu empedu pada kolestasis ekstrahepatik). Meskipun tes laboratorium penting dalam diagnosis, sebagian besar kesalahan merupakan konsekuensi dari meremehkan data klinis dan penilaian yang salah dari hasil.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Anamnesis

Mual atau muntah, sebelum ikterus, sering mengindikasikan hepatitis akut atau penyumbatan saluran empedu umum dengan cara mengonsumsinya; Rasa sakit di perut atau kedinginan muncul kemudian. Perkembangan bertahap anoreksia dan malaise biasanya merupakan karakteristik kerusakan hati alkoholik, hepatitis kronis dan kanker.

Karena dengan urin hiperbilirubinemia menggelapkan sebelum munculnya ikterus yang terlihat, ini mengindikasikan hiperbilirubinemia lebih andal daripada munculnya ikterus.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Pemeriksaan fisik

Penyakit kuning ringan paling baik divisualisasikan saat memeriksa sklera dalam cahaya alami; Hal ini biasanya terlihat bilirubin bilirubin serum mencapai 2-2,5 mg / dL (34-43 mmol / l). Ikterus ringan karena tidak adanya urine gelap menunjukkan hiperbilirubinemia yang tidak terkonjugasi (paling sering disebabkan oleh hemolisis atau sindrom Gilbert); Penyakit kuning atau ikterus yang lebih menonjol, disertai dengan kehangatan urin, menunjukkan penyakit hepatobiliari. Gejala hipertensi portal atau ensefalopati portosystemic, perubahan kulit atau endokrin menunjukkan penyakit hati kronis.

Pada pasien dengan hepatomegali dan asites, pembuluh darah jugular membengkak mengindikasikan kemungkinan serangan jantung atau perikarditis yang meremas. Cachexia dan hati yang luar biasa padat atau umbi lebih cenderung menunjukkan kanker hati daripada sirosis. Limfadenopati membaur menunjukkan mononucleosis menular dengan ikterus akut, limfoma atau leukemia pada penyakit kuning kronis. Hepatosplenomegali dengan tidak adanya gejala penyakit hati kronis lainnya dapat disebabkan oleh lesi infiltratif (misalnya limfoma, amyloidosis atau daerah endemik schistosomiasis atau malaria), walaupun penyakit kuning biasanya tidak diekspresikan atau tidak ada pada penyakit tersebut.

Penelitian laboratorium

Tingkat transaminase dan alkali fosfatase harus ditentukan. Sebagian hiperbilirubinemia [misalnya, bilirubin <3 mg / dl (<51 pmol / L)] dengan aminotransferase normal dan alkali fosfatase sering karakteristik bilirubin tak terkonjugasi (misalnya, hemolisis atau sindrom Gilbert, bukan penyakit hepatobiliary). Sedang atau berat hiperbilirubinemia, bilirubinuria, tingginya tingkat alkali fosfatase atau transaminase menyarankan penyakit hepatobiliary. Hiperbilirubinemia karena bilirubin terikat biasanya dikonfirmasi oleh fraksi studi bilirubin.

Tes darah lainnya harus dilakukan bila ada indikasi. Misalnya, harus dilakukan penelitian serologis yang dicurigai hepatitis akut atau kronis, MF MHO atau gagal hati dicurigai, penentuan albumin dan globulin tingkat di diduga penyakit hati kronis dan menentukan tingkat antibodi mitokondria diduga primary biliary cirrhosis. Dalam kasus terisolasi meningkatkan alkali fosfatase tingkat gammaglutamiltranspeptidazy (GGT) harus diselidiki; Enzim ini meningkat pada penyakit hepatobiliary, namun tingkat tinggi alkali fosfatase juga mungkin akibat dari patologi tulang.

Dalam patologi hepatobiliary, baik penentuan fraksi bilirubin maupun tingkat bilirubin meningkatkan bantuan dalam diagnosis diferensial patologi hepatoselular dan ikterus kolestatik. Peningkatan kadar aminotransferase lebih dari 500 unit menunjukkan patologi hepatoselular (hepatitis atau hipoksia hati akut), peningkatan kadar alkalin fosfatase yang tidak proporsional (misalnya fosfatase alkali lebih besar dari 3 VGN dan aminotransferase kurang dari 200 unit) menunjukkan kolestasis. Infiltrasi hati juga dapat menyebabkan peningkatan kadar alkalin fosfatase yang tidak proporsional terhadap aminotransferase, namun tingkat bilirubin biasanya tidak meningkat atau sedikit meningkat.

Karena penyakit hepatobiliari terisolasi jarang menyebabkan peningkatan kadar bilirubin lebih besar dari 30 mg / dL (> 513 μmol / L), kadar bilirubin yang lebih tinggi biasanya mencerminkan kombinasi patologi hepatobiliary parah dan hemolisis atau disfungsi ginjal. Tingkat albumin yang rendah dan tingkat globulin yang tinggi menunjukkan patologi hati kronis dan bukan akut. Peningkatan PV atau MHO, yang menurun setelah mengkonsumsi vitamin K (5-10 mg intramuskular selama 2-3 hari), menunjukkan tingkat kolestasis yang lebih tinggi daripada patologi hepatoselular, namun hal ini tidak determinatif.

Pemeriksaan instrumental memungkinkan untuk lebih mendiagnosis perubahan infiltratif di hati dan penyebab ikterus kolestatik. Ultrasonografi rongga perut, CT atau MRI biasanya dilakukan segera. Studi ini dapat mendeteksi perubahan pada lesi empedu dan lesi fokal, namun kurang informatif dalam diagnosis perubahan hepatoselular yang menyebar (misalnya hepatitis, sirosis). Dengan kolestasis ekstrahepatik, cholangiopagreatografi resonansi endoskopik atau magnetik (ERCPG, MRCPG) memberikan penilaian yang lebih akurat mengenai saluran empedu; ERCP juga memberikan perawatan untuk penyumbatan (misalnya, penghilangan kalkulus, stenting striktur).

Biopsi hati jarang digunakan untuk mendiagnosis penyakit kuning secara langsung, namun mungkin bermanfaat untuk kolestasis intrahepatik dan beberapa tipe hepatitis tertentu. Laparoskopi (peritoneoskopi) memungkinkan Anda untuk memeriksa hati dan kantung empedu tanpa laparotomi traumatis. Ikterus kolestasis yang tidak terjelaskan membenarkan laparoskopi, dan kadang-kadang laparotomi diagnostik.