Meningitis bakteri akut

Meningitis bakterial akut merupakan infeksi purulen yang sangat parah dan seringkali berakibat fatal pada membran otak.

Gejala utama penyakit ini adalah sakit kepala, demam, dan leher kaku. Tanpa perawatan darurat, pingsan dan koma dapat terjadi. Diagnosis didasarkan pada analisis LCS. Terapi antibiotik dengan sefalosporin generasi ke-3 dan ke-4, vankomisin, dan ampisilin biasanya bersifat empiris pada awal penyakit; glukokortikoid juga diresepkan. Angka kematian tetap tinggi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Apa penyebab meningitis bakteri akut?

Banyak bakteri yang dapat menyebabkan meningitis, tetapi patogen utama selama dua bulan pertama kehidupan adalah streptokokus grup B, diikuti oleh Neisseria meningitidis (meningokokus) dan Streptococcus pneumoniae (pneumokokus). Meningokokus ditemukan di nasofaring sekitar 5% orang; bakteri ini menyebar melalui droplet udara dan kontak. Karena alasan yang tidak jelas, hanya sebagian kecil pembawa yang mengalami meningitis.

Meningitis meningokokus paling sering menyerang anak-anak pada tahun pertama kehidupan mereka. Penyakit ini juga cenderung berkembang menjadi epidemi di komunitas tertutup (di barak tentara, asrama mahasiswa, sekolah asrama).

Pada orang dewasa, agen penyebab meningitis yang paling umum adalah pneumokokus. Mereka yang berisiko lebih tinggi termasuk mereka yang menderita otitis kronis, sinusitis, mastoiditis, meningitis berulang, pneumonia pneumokokus, anemia sel sabit, asplenia [aplasia limpa] dan kebocoran cairan serebrospinal, dan mereka yang menyalahgunakan alkohol. Insiden meningitis pneumokokus menurun karena diperkenalkannya vaksinasi.

Meningitis etiologi gram negatif (terutama Escherichia coli, Klebsiella spp. dan Enterobacter spp.) kemungkinan besar terjadi pada individu dengan kondisi imunodefisiensi, setelah operasi pada sistem saraf pusat dan cedera otak traumatis, dengan bakteremia (misalnya, setelah manipulasi pada saluran genitourinari) atau dengan infeksi dengan infeksi nosokomial. Pada individu dengan kondisi imunodefisiensi dan di komunitas tertentu, agen penyebab meningitis mungkin merupakan perwakilan dari genus Pseudomonas. Haemophilus influenzae tipe B sebagai agen penyebab meningitis bakterial saat ini jarang terjadi karena vaksinasi yang meluas, tetapi kadang-kadang diisolasi dari individu dengan imunodefisiensi, setelah cedera otak traumatis dan pada individu yang tidak divaksinasi.

Meningitis stafilokokus dapat berkembang setelah luka tembus di kepala, intervensi bedah saraf (sering kali sebagai infeksi gabungan) atau dengan bakteremia (pada pasien dengan endokarditis). Meningitis listeria dapat berkembang pada usia berapa pun, lebih sering pada individu dengan imunosupresi akibat infeksi ginjal kronis, disfungsi hati atau pengobatan dengan glukokortikoid atau sitostatika setelah transplantasi organ.

Bakteri biasanya mencapai meningen melalui rute hematogen dari tempat kolonisasi di nasofaring atau fokus infeksi lainnya (misalnya pneumonia). Afinitas bakteri terhadap cairan serebrospinal belum sepenuhnya dipahami, tetapi kemampuan bakteri untuk membungkus dan keberadaan silia pengikat berperan dalam proses kolonisasi. Keberadaan reseptor untuk silia dan struktur permukaan bakteri lainnya di pleksus koroid memudahkan penetrasi bakteri ke dalam ruang yang berisi cairan serebrospinal.

Bakteri dapat memasuki CSF melalui kontak, menyebar dari sumber infeksi terdekat (misalnya, dengan sinusitis, mastoiditis), atau dalam kasus kontak antara CSF dan lingkungan eksternal (misalnya, dengan cedera tengkorak yang menembus, intervensi bedah saraf, meningomielokel, adanya fistula).

Patofisiologi meningitis bakterial akut

Di bawah pengaruh komponen permukaan sel bakteri, komplemen, dan sitokin proinflamasi (faktor nekrosis tumor, IL-1), neutrofil menyerbu ke dalam ruang yang berisi cairan serebrospinal. Neutrofil menghasilkan metabolit toksik membran yang merusak endotelium vaskular, yang mengakibatkan vaskulitis dan tromboflebitis, yang menyebabkan iskemia fokal atau infark dan edema serebral. Sebagai akibat dari vaskulitis, integritas sawar darah-otak terganggu, yang berkontribusi pada pertumbuhan edema serebral lebih lanjut. Eksudat purulen dalam cairan serebrospinal menghalangi proses sirkulasi dan reabsorpsi cairan serebrospinal, yang mengakibatkan hidrosefalus. Meningkatnya edema serebral dan hidrosefalus selanjutnya meningkatkan tekanan intrakranial, dan komplikasi sistemik berkembang, termasuk hiponatremia karena sindrom sintesis hormon antidiuretik yang tidak mencukupi (SIADH), koagulasi intravaskular diseminata (DIC), dan syok septik, yang sering menyebabkan infark hemoragik bilateral pada kelenjar adrenal (sindrom Waterhouse-Friderichsen).

Gejala meningitis bakterial akut

Timbulnya demam, sakit kepala, leher kaku, dan muntah yang merupakan ciri meningitis sering didahului oleh gejala pernapasan. Kondisi yang sangat parah dapat berkembang dalam waktu 24 jam pada orang dewasa dan bahkan lebih cepat pada anak-anak. Tanda-tanda Kernig dan Brudzinski terjadi pada sekitar 1/2 pasien, 30% pasien mengalami kejang epilepsi, 10-20% memiliki gejala kerusakan saraf kranial [misalnya, saraf kranial III (saraf okulomotor), VII (saraf wajah), atau VIII] dan jenis gejala neurologis fokal lainnya. Pada anak-anak di atas usia 2 tahun dan orang dewasa, gangguan kesadaran berkembang dalam urutan berikut: kegembiraan - kebingungan - kantuk - pingsan - koma. Opistotonus dapat berkembang.

Dehidrasi sering terjadi, dengan kolaps pembuluh darah dan kemungkinan berlanjut menjadi syok. Infeksi, khususnya meningokokus, ditandai dengan penyebaran ke seluruh tubuh, dengan keterlibatan sendi, paru-paru, sinus, dan organ lainnya. Munculnya ruam petekie (hemoragik) atau ungu menunjukkan septikemia umum dan meningitis meningokokus. Pemeriksaan kepala, telinga, tulang belakang, dan kulit yang cermat dapat mengungkap sumber atau portal masuknya infeksi. Lekukan di tulang belakang, fistula, nevi, atau jumbai rambut dapat menunjukkan adanya meningomielokel.

Pada anak di bawah usia 2 tahun, tanda-tanda meningeal mungkin tidak ada. Pada anak-anak berusia dua bulan pertama kehidupan, gejala klinis meningitis tidak spesifik, terutama pada tahap awal penyakit. Demam, hipotermia, distrofi, kantuk, muntah, dan mudah tersinggung sering terjadi. Kemudian, kejang epilepsi, tangisan melengking, tonjolan dan ketegangan pada ubun-ubun besar dapat terjadi. Beberapa hari kemudian, anak-anak kecil mungkin mengalami efusi subdural, yang dimanifestasikan oleh kejang epilepsi, demam terus-menerus, dan hidrosefalus.

Pada orang lanjut usia, gejalanya juga bisa tidak spesifik (misalnya lesu dengan atau tanpa demam), tanda-tanda meningeal bisa tidak ada atau tidak signifikan. Dalam kasus ini, keterbatasan gerakan di leher (ke segala arah) bisa jadi karena radang sendi, yang tidak boleh disalahartikan sebagai manifestasi meningisme.

Meningitis yang diobati sebagian. Bila otitis media atau sinusitis terdeteksi pada pasien pada tahap awal penyakit, bahkan sebelum tanda-tanda meningitis yang khas muncul, terapi antibiotik biasanya diresepkan. Beberapa obat dapat menekan proses infeksi sebagian (tetapi sementara), yang akan bermanifestasi sebagai perlambatan perkembangan penyakit, melemahnya gejala meningeal. Situasi seperti itu secara signifikan mempersulit diagnosis meningitis.

Diagnosis meningitis bakterial akut

Demam, lesu atau mudah tersinggung, tangisan melengking, ubun-ubun parietal menonjol, tanda-tanda meningeal, atau hipotermia pada anak-anak di bawah usia 2 tahun harus memicu kecurigaan meningitis bakterial akut. Demikian pula, pada anak-anak yang lebih tua dan orang dewasa, meningitis bakterial harus dipertimbangkan jika mereka memiliki tanda-tanda meningeal, perubahan kesadaran yang tidak dapat dijelaskan, terutama jika demam dan faktor risiko hadir.

Karena meningitis bakterial akut, terutama meningitis meningokokus, dapat berakibat fatal dalam hitungan jam, maka diperlukan diagnosis dan penanganan segera. Tusukan lumbal segera dan pemberian antibiotik serta glukokortikoid tanpa menunggu hasil uji laboratorium diindikasikan.

Tekanan CSF mungkin meningkat. Apusan yang diwarnai Gram menunjukkan organisme CSF pada 80% pasien. Jumlah neutrofil CSF biasanya lebih besar dari 2000/μL. Kadar glukosa berkurang hingga kurang dari 40 mg/dL karena gangguan transportasi glukosa ke dalam SSP dan penyerapannya oleh neutrofil dan bakteri. Kadar protein biasanya lebih besar dari 100 mg/dL. Kultur positif pada 90% kasus; kultur mungkin negatif palsu pada pasien yang diobati sebagian. Uji aglutinasi lateks digunakan untuk mendeteksi antigen meningokokus, Haemophilus influenzae tipe B, pneumokokus, streptokokus grup B, dan E. coli K1. Lisat amebosit kepiting tapal kuda digunakan untuk mendeteksi endotoksin bakteri gram negatif dalam darah (uji LAL). Uji LAL dan reaksi aglutinasi lateks membantu mengidentifikasi patogen dalam kasus meningitis yang diobati sebagian dan meningitis dengan latar belakang defisiensi imun, serta dalam kasus ketika patogen tidak diisolasi dari cairan serebrospinal. PCR membantu mengidentifikasi patogen dalam situasi serupa.

Pemindaian CT menunjukkan hasil normal atau menunjukkan ukuran ventrikel yang menurun, penipisan sulkus, dan peningkatan kepadatan pada permukaan konveksital hemisfer. MRI dengan gadolinium merupakan metode terbaik untuk mendiagnosis peradangan subaraknoid. Gambar yang diperoleh harus diperiksa secara cermat untuk mengetahui tanda-tanda abses otak, infeksi sinus paranasal dan prosesus mastoid, fraktur tengkorak, dan malformasi kongenital. Kemudian, setelah beberapa hari atau minggu, infark vena atau hidrosefalus komunikans dapat dideteksi.

Sejumlah penyakit menular dan tidak menular dapat menyerupai meningitis bakterial, dan diferensiasinya dibantu oleh gambaran klinis penyakit tersebut yang dikombinasikan dengan hasil CT scan dan analisis cairan serebrospinal. Meskipun disertai demam, sakit kepala, dan leher kaku, meningitis virus jauh lebih ringan dan memiliki perubahan lain pada cairan serebrospinal. Onset penyakit yang hebat dan tiba-tiba, sakit kepala parah, dan leher kaku juga merupakan ciri khas perdarahan subaraknoid, tetapi tidak ada demam, CT scan menunjukkan perdarahan, dan CSF mengandung sejumlah besar eritrosit atau berwarna xanthochromic. Abses otak disertai demam, sakit kepala, dan gangguan kesadaran, tetapi leher kaku tidak menjadi ciri khas kecuali isi abses menembus ke dalam ruang yang berisi cairan serebrospinal dengan perkembangan meningitis sekunder yang sangat cepat. Penyakit infeksi umum yang parah (misalnya, sepsis, endokarditis infektif) dapat disertai dengan gangguan kesadaran, peningkatan suhu tubuh, penurunan perfusi jaringan, tetapi tidak ada kekakuan otot oksipital, dan CSF normal atau memiliki sedikit leukositosis. Penjepitan tonsil serebelum dapat menyebabkan gangguan kesadaran sekunder (akibat hidrosefalus obstruktif) dan kekakuan otot leher, tetapi tidak ada demam, dan penyebab sebenarnya mudah didiagnosis dengan CT atau MRI. Demam dan sakit kepala sedang, perubahan status mental, dan radang meningen diamati pada vaskulitis serebral (misalnya, lupus) dan trombosis vena, tetapi perubahan CSF pada penyakit ini mirip dengan yang terjadi pada ensefalitis virus.

Onset akut penyakit, perjalanan penyakit fulminan, manifestasi klinis dan hasil pemeriksaan LCS pada meningitis jamur atau meningoensefalitis amuba (Naegleria) hampir tidak dapat dibedakan dari gambaran meningitis bakteri. Pewarnaan Gram dan kultur standar tidak mendeteksi bakteri. Pemeriksaan mikroskopis cairan serebrospinal dan penaburan pada media nutrisi selektif dapat mendeteksi jamur. Pergerakan khas amuba dapat dilihat saat memeriksa LCS yang tidak disentrifugasi dengan metode tetes tebal; selain itu, penaburan pada media selektif dilakukan. Meningitis tuberkulosis ditandai dengan perjalanan subakut atau kronis dengan pengecualian yang jarang; dalam hal sifat perubahan, LCS pada tuberkulosis menempati tempat perantara antara meningitis bakterial akut dan aseptik; metode pewarnaan khusus (untuk bakteri tahan asam atau imunofluoresensi) digunakan untuk memastikan diagnosis.

Tes darah meliputi kultur (kultur darah positif diperoleh pada 50% kasus), tes darah klinis umum dengan jumlah sel darah putih, tes darah biokimia (elektrolit, glukosa serum, nitrogen residual, dan urea), dan koagulogram. Pemantauan kandungan Na dalam plasma darah dilakukan untuk mendeteksi SIADH, pemantauan parameter koagulogram memungkinkan untuk tidak melewatkan timbulnya DIC. Kultur urin, sekresi nasofaring, sekresi pernapasan, dan keluarnya cairan dari lesi pada kulit dilakukan.

Sindrom Waterhouse-Friderichsen dapat dicurigai jika pasien dengan demam tinggi tidak pulih dari syok meskipun telah mendapatkan perawatan yang memadai, atau jika pasien tiba-tiba mengalami ruam hemoragik dan tanda-tanda sindrom DIC. Kadar kortisol diukur dan dilakukan CT, MRI, atau USG kelenjar adrenal.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Prognosis dan pengobatan meningitis bakterial akut

Terapi antibakteri dan simtomatik dengan pengenalan dini penyakit ini telah menurunkan angka kematian meningitis bakterial akut hingga di bawah 10%. Namun, dengan diagnosis yang terlambat, pada bayi baru lahir, orang tua, dan individu dengan gangguan kekebalan tubuh, angka kematian tetap tinggi. Prognosisnya tidak baik dengan leukopenia persisten atau perkembangan sindrom Waterhouse-Friderichsen. Para penyintas mungkin mengalami ketulian dan gejala kerusakan saraf kranial lainnya, infark serebral, kejang berulang, dan gangguan mental.

Jika diduga meningitis bakterial akut, pengobatan antibiotik dan glukokortikoid dimulai segera setelah sampel darah dan LCS diambil untuk kultur. Dalam kasus yang tidak terlalu parah dan ketika diagnosis diragukan, antibiotik dapat ditunda hingga hasil LCS tersedia. Memulai terapi antibiotik sebelum pungsi lumbal sedikit meningkatkan kemungkinan hasil bakteriologis negatif palsu, terutama dalam kasus infeksi pneumokokus, tetapi tidak memengaruhi hasil tes lainnya.

Deksametason dengan dosis 0,15 mg/kg pada anak-anak dan 10 mg intravena pada orang dewasa setiap 6 jam harus dimulai 15 menit sebelum dosis pertama antibiotik dan dilanjutkan selama 4 hari. Deksametason dapat mencegah kehilangan pendengaran dan komplikasi neurologis lainnya dengan menekan pelepasan sitokin proinflamasi yang dilepaskan selama lisis bakteri oleh antibiotik. Deksametason tidak boleh diberikan kepada pasien dengan gangguan kekebalan tubuh untuk menghindari terganggunya pertahanan kekebalan tubuh pada meningitis aseptik. Jika patogen tidak diisolasi dari cairan serebrospinal, disarankan untuk melengkapi pengobatan dengan obat antituberkulosis. Jika kultur tidak tumbuh atau teridentifikasi setelah 24-48 jam, pemberian glukokortikoid harus dihentikan; pemberian glukokortikoid selama lebih dari 24 jam tanpa cakupan antibiotik yang memadai dapat memperburuk proses infeksi. Selain itu, glukokortikoid mencegah vankomisin menembus sawar darah-otak, oleh karena itu dosis vankomisin harus ditingkatkan.

Jika terdapat keraguan mengenai keakuratan hasil LCS, pungsi lumbal dapat diulang setelah 8-24 jam (atau lebih cepat jika kondisi pasien memburuk). Jika gambaran klinis dan hasil akhir LCS mengonfirmasi diagnosis meningitis aseptik, antibiotik harus dihentikan. Jika kondisi pasien tetap parah meskipun telah menjalani terapi antibiotik (yang mungkin menyebabkan hasil kultur negatif palsu), antibiotik tidak dihentikan.

Pemilihan antibiotik bergantung pada jenis patogen dan usia pasien. Sefalosporin generasi ketiga (misalnya, seftriakson, sefotaksim) umumnya efektif secara universal terhadap sebagian besar patogen yang diisolasi dari pasien dari semua kelompok usia. Alih-alih sefalosporin generasi ketiga, anak-anak dapat diresepkan sefalosporin generasi keempat sefepim; sebagai tambahan, sefepim diindikasikan untuk meningitis etiologi pseudomonas aeruginosa. Saat ini, karena resistensi pneumokokus yang menyebar terhadap sefalosporin, mereka mencoba menggantinya dengan vankomisin dalam kombinasi dengan rifampisin (atau tanpa). Ampisilin telah mempertahankan efektivitasnya terhadap listeria. Meskipun aminoglikosida menembus sawar darah-otak dengan buruk, mereka masih digunakan untuk pengobatan empiris meningitis gram negatif pada bayi baru lahir. Setelah mengklarifikasi etiologi penyakit berdasarkan hasil pengujian bakteriologis, terapi antibiotik disesuaikan.

Setelah dimulainya terapi antibiotik, cairan serebrospinal terus dipantau untuk melihat sterilitas dan sitosisnya - setiap 24-48 jam. Antibiotik dilanjutkan setidaknya selama satu minggu setelah suhu tubuh kembali normal dan parameter CSF membaik hampir ke normal (normalisasi lengkap mungkin memerlukan beberapa minggu). Dosis antibiotik tidak dikurangi setelah perbaikan klinis, karena saat proses inflamasi pada membran mereda, permeabilitasnya terhadap obat menurun.

Dosis antibiotik intravena untuk meningitis bakteri

	Dosis
Antibiotika	Anak-anak	Orang dewasa
Seftriakson	50 mg/kg setiap 12 jam	2 g setiap 12 jam
Sefotaksim	50mg/kg	2 g setiap 4-6 jam
Seftazidim	50 mg/kg setiap 8 jam	2 g setiap 8 jam
Sefepim	2g setiap 12 jam	2g/z8-12jam
Ampisilin	75mg/kg	2-3 g setiap 4 jam
Penisilin G	4 juta unit dalam 4 jam	4 juta unit dalam 4 jam
Nafcillin dan oxacillin	50mg/kg	2 g setiap 4 jam
Vankomisin	15mg/kg	500-750 mg setiap 6 jam
Gentamisin dan tobramisin	2,5 mg/kg	2 mg/kg setiap 8 jam
Amikasin	10mg/kg	7,5 mg/kg setiap 12 jam
Rifampisin	6,7 mg/kg	600 mg setiap 24 jam
Kloramfenikol	25mg/kg	1 g setiap 6 jam

Fungsi ginjal harus dipantau.

Terapi simptomatik ditujukan untuk menormalkan suhu tubuh, menghentikan edema, memperbaiki gangguan elektrolit, kejang, dan syok. Jika sindrom Waterhouse-Friderichsen dicurigai, dosis tinggi hidrokortison diresepkan (100 hingga 200 mg intravena setiap 4 jam atau sebagai infus berkelanjutan setelah bolus awal); tidak adanya data tentang konsentrasi hormon dalam darah bukan alasan untuk menunda pengobatan.

Pada kasus edema serebral yang parah, jumlah cairan yang diberikan dikontrol, dan hiperventilasi terkontrol (PaCO2, 25-30 mm Hg), manitol (0,25-1,0 g/kg IV), dan deksametason (4 mg IV setiap 4 jam) diresepkan untuk mencegah herniasi sentral _dan transtentorial; tekanan intrakranial dipantau. Jika ventrikel membesar, pemantauan tekanan intrakranial dimulai dan ventrikel dikeringkan untuk menghilangkan kelebihan cairan serebrospinal, tetapi prognosisnya biasanya tidak baik.

Pada anak kecil, jika terjadi efusi subdural, cairan perlu dikeluarkan melalui tusukan subdural berulang setiap hari melalui sutura kranial. Jumlah cairan serebrospinal yang dikeluarkan dari masing-masing sisi tidak boleh melebihi 20 ml/hari untuk menghindari perpindahan substansi otak. Jika efusi, meskipun telah dilakukan tusukan, tetap ada selama 3-4 minggu, intervensi bedah dengan kemungkinan eksisi membran subdural diindikasikan.

Dalam kasus meningitis meningokokus yang parah, disarankan untuk meresepkan drotrecogin alfa (protein C yang diaktifkan) untuk menekan respons peradangan secara efektif. Ketika sepsis berkembang dengan latar belakang meningitis, risiko perdarahan intrakranial meningkat tajam, terlepas dari apakah pasien menerima drotrecogin alfa atau tidak.

Pencegahan meningitis bakteri akut

Semua anak dianjurkan untuk menerima vaksin konjugat pneumokokus 7-valen yang mencakup lebih dari 80% mikroorganisme penyebab meningitis. Vaksin anti-Haemophilus yang sangat efektif diberikan pada usia dua bulan. Vaksin meningokokus quadrivalen diberikan kepada anak-anak dengan defisiensi imun atau asplenia fungsional sejak usia dua tahun; selain itu, pelancong ke daerah endemis dan tenaga medis laboratorium yang secara langsung menangani sampel meningokokus dalam praktik sehari-hari juga divaksinasi. Disarankan untuk memberikan vaksin meningokokus kepada siswa yang tinggal di asrama dan wajib militer di angkatan bersenjata.

Untuk membatasi penularan melalui udara, pasien meningitis ditempatkan dalam kotak khusus dengan isolasi pernapasan setidaknya selama 24 jam pertama. Sarung tangan, masker, dan gaun medis digunakan. Profilaksis pasca pajanan harus dilakukan di antara anggota keluarga pasien, petugas medis, dan orang lain yang melakukan kontak dekat dengan pasien. Dalam kasus meningitis meningokokus, terdiri dari imunisasi dengan vaksin meningokokus (untuk mencegah penyebaran) dan rifampisin oral selama 48 jam (dewasa - 600 mg 2 kali sehari; anak-anak - 10 mg/kg 2 kali sehari; bayi baru lahir - 5 mg/kg 2 kali sehari). Atau, suntikan intramuskular tunggal ceftriaxone (dewasa - 250 mg; anak-anak - 125 mg) atau dosis tunggal 500 mg ciprofloxacin secara oral (hanya untuk orang dewasa) diperbolehkan. Untuk pencegahan infeksi hemofilik, rifampisin diminum secara oral dengan dosis 20 mg/kg sekali sehari (tetapi tidak lebih dari 600 mg/hari) selama 4 hari. Tidak ada konsensus mengenai penerapan profilaksis pasca pajanan untuk anak kecil (di bawah 2 tahun) di taman kanak-kanak dan tempat penitipan anak. Setelah kontak dengan infeksi pneumokokus, kemoprofilaksis biasanya tidak dilakukan.