Metode operasi histeroskopi

Metode operasi histeroskopi

Membimbing biopsi endometrium. Biasanya dilakukan dengan histeroskopi diagnostik. Setelah pemeriksaan rongga rahim secara menyeluruh, forsep biopsi dimasukkan melalui saluran bedah dari tubuh histeroskopi dan biopsi yang ditargetkan dari potongan endometrium dikirim melalui kontrol penglihatan, kemudian dikirim untuk pemeriksaan histologis. Ke arah histologis, perlu untuk menunjukkan hari siklus menstruasi-ovarium (dengan siklus yang tersimpan), apakah pengobatan dengan persiapan hormonal dilakukan dan kapan pengobatan selesai, kehadiran di anamnesia proses proliferatif di endometrium.

Penghapusan polip kecil pada endometrium adalah operasi yang paling umum. Polip tunggal di kaki diangkat dengan forceps atau gunting dimasukkan melalui saluran operasi histeroskopi. Di bawah kendali penglihatan, forsep dibawa ke kaki polip dan dipotong. Setelah pemindahan polip, histeroskopi kendali harus dilakukan untuk memastikan kaki polip dipotong sepenuhnya.

Hal ini lebih sulit untuk menghilangkan polip, terletak di daerah tabung rahim, dimana tidak selalu nyaman membawa alat. Untuk menghilangkan polip, Anda juga dapat menggunakan loop resectoscope atau panduan lampu laser, yang mana kaki polip dipotong. Sebuah resectoscope atau laser diperlukan untuk polip bersarung dekat dinding dan padat, karena sulit dilepas dengan alat mekanis.

Penghapusan simpul miomatous kecil (sampai 2 cm) pada kaki biasanya dilakukan selama histeroskopi diagnostik. Setelah mendeteksi nodus miomatous, penentuan lokasi dan dimensi, memungkinkan untuk memasukkan gunting melalui saluran operasi histeroskopi dan memotong kaki nodus pada ukurannya yang kecil. Dengan kaki yang lebih tebal dan kaku, sebuah rezektor, resectoscope atau panduan lampu laser diperkenalkan, kaki dilepas di bawah kendali penglihatan. Kemudian situs tersebut dihapus oleh aborsi. Setelah ini, histeroskopi kontrol dilakukan, tempat tidur dari nodus yang dilepas diperiksa, dan perdarahannya ditentukan.

Pembekuan sinechia lembut intrauterin dilakukan baik dengan ujung histeroskopi atau dengan gunting yang disisipkan melalui saluran operasi histeroskopi. Secara bertahap membedah synechia ke kedalaman 1-2 mm, kemudian memeriksa sisanya; sehingga secara bertahap membedah semua synechia. Setelah diseksi sinechia tender, tidak perlu pengenalan AKDR dan penunjukan terapi hormon.

Septum intramuskular kecil dibedah oleh gunting, diperkenalkan melalui saluran operasi histeroskopi, di bawah kendali penglihatan. Septum secara bertahap dibedah sampai satu rongga terbentuk.

Melepaskan IUD yang bebas di rongga rahim adalah operasi yang cukup sederhana. Setelah menentukan lokasi AKDR melalui saluran operasi histeroskopi, mencengkeram forsep dimasukkan, AKDR diperbaiki dan dilepas bersamaan dengan histeroskop dari rongga rahim. Anda bisa mengeluarkan kuret CMC atau crochet sesuai dengan teknik konvensional, namun manipulasi ini berbahaya dan traumatis.

Pemindahan selaput lendir hiperplastik rahim. Segera setelah mengungkapkan patologi kuret, selaput lendir hyperplastic rahim dikeluarkan, diikuti dengan pemantauan (sering berulang kali) setelah pengangkatan fokus patologis secara keseluruhan.

Penghapusan sisa-sisa jaringan plasenta dan telur janin biasanya dilakukan dengan penglihatan dengan kuret atau aborsi dengan kontrol visual wajib. Penting untuk dicatat bahwa hampir selalu (terutama dengan tinggal lama di rahim sisa-sisa telur janin), jaringan plasenta tumbuh dengan padat di dinding rahim, sehingga timbul kesulitan saat diangkat. Dalam situasi ini, gunakan alat bantu (forceps), yang diperkenalkan melalui saluran operasi histeroskopi.

Melakukan operasi yang kompleks memerlukan rawat inap pasien yang wajib. Untuk keberhasilan pelaksanaan operasi histeroskopi yang kompleks, perlu menggunakan monitor video, sumber cahaya yang intens dan endomat, karena akurasi dan ketepatan operasi terkait dengan kejelasan dan kemurnian survei. Operasi semacam itu harus dilakukan oleh endoscopist yang berpengalaman. Ketika menghapus submukosa Tipe II diseksi tebal intrauterine septum diseksi intrauterine gelar sinekia II atau lebih, penghapusan IUD (fragmen) atau tulang tetap diterobos ke dalam dinding rahim ketika ada risiko perforasi uterus dilakukan laparoskopi memantau kemajuan operasi.

Metroplasti histeroskopi

Dari semua operasi ginekologi yang dilakukan di rahim, metroplasti histeroskopi (pembedahan bedah pada partisi intrauterine) adalah intervensi bedah yang paling sering sejak onset histeroskopi operasi. Di masa lalu, selama operasi ini, perlu melakukan histerotomi dengan laparotomi. Pengenalan endoskopi memungkinkan operasi ini transcervical melalui endoskopi, tidak termasuk pembedahan rahim.

Laporan pertama tentang pembedahan buta septum intrauterin dengan akses transcervical muncul pada tahun 1884 (Ruge). Tapi segera, karena sejumlah besar komplikasi, akses ini diubah menjadi akses langsung yang lebih baik - histerotomi dengan laparotomi. Ada beberapa modifikasi dari operasi ini.

Kerugian dari metode ini

• laparotomi dan diseksi uterus;
• periode pasca operasi yang panjang;
• Banyak wanita setelah operasi ini mengembangkan paku di panggul kecil, yang menyebabkan infertilitas sekunder; Saat kehamilan terjadi, persalinan operasi (operasi caesar) diindikasikan. Kemungkinan eksisi partisi intrauterine di bawah kontrol histeroskopi pertama kali dilaporkan oleh Edstrom pada tahun 1970. Septum secara bertahap dibedah dengan gunting; Cara ini yang paling sederhana dan terjangkau. Ini digunakan dan sekarang dengan hasil yang baik untuk septa ketebalan yang tidak signifikan, memiliki suplai darah yang buruk. Keuntungan menggunakan gunting adalah kesederhanaan; kecepatan; ketersediaan; murahnya;
• Tidak perlu alat khusus dan cairan, oleh karena itu, adalah mungkin untuk menghindari komplikasi yang terkait dengan operasi laser dan elektro. Septum dibedah secara bertahap di sepanjang garis tengah, saat bagian bawah rahim mencapai hemoragi, yang berfungsi sebagai sinyal untuk menghentikan operasi.

Dengan partisi lebar lebih baik menggunakan histeroresectoscope dengan pisau, elektroda rake atau satu lingkaran. Keuntungan metode koagulasi elektrosurgis mencegah perdarahan; Operasi berlangsung pada pemeriksaan yang baik, karena partikel jaringan dan darah terus-menerus dikeluarkan dari rongga uterus. Operasi semacam ini paling baik dilakukan di bawah pengawasan ultrasound dan kontrol laparoskopi.

Kekurangan electrosurgery

• penggunaan cairan khusus;
• kemungkinan kelebihan cairan dari tempat tidur vaskular dan komplikasi lain yang terkait dengan bedah listrik.

Dengan septum lengkap di rongga rahim, banyak penulis merekomendasikan untuk mempertahankan bagian serviks dari septum untuk mencegah insufisiensi serviks iskemik sekunder. Pembedahan septum dimulai pada tingkat pharynx internal. Untuk berhasil melaksanakan operasi ini, kateter Foley disuntikkan ke dalam satu rongga dan digelembungkan, dan ke dalam rongga kedua - histeroskopi operasi dan pembedahan septum dimulai dari tingkat faring internal, secara bertahap bergerak menuju bagian bawah rahim. Operasi ini dianggap selesai jika rongga normal terbentuk.

Kemungkinan dan penggunaan laser (Neodymium-YAG).

Keuntungan

1. tidak berdarah;
2. Anda bisa memotong lebih tepatnya;
3. adalah mungkin untuk menggunakan larutan elektrolit untuk memperluas rongga uterus (saline).

Kerugian dari metode ini

1. biaya peralatan tinggi;
2. kebutuhan akan kacamata pelindung khusus;
3. kemungkinan kerusakan pada endometrium normal disamping septum.

Pembedahan septum dengan teknik ini disarankan dilakukan pada tahap awal proliferasi. Untuk memperbaiki kondisi operasi, persiapan hormon preoperatif ditunjukkan, terutama dengan septum lengkap. Selama 6-8 minggu, pengobatan dengan analog GnRH atau danoval 600-800 mg setiap hari.

Dengan demikian, reseksi histeroskopi dari partisi intrauterine adalah metode pilihan. Operasi ini sepenuhnya menggantikan metroplasti transabdominal. Pembedahan hysteroscopic dari partisi intrauterine adalah operasi yang lebih hemat dan kurang traumatis, secara signifikan memperpendek periode pasca operasi, yang memiliki aliran lebih halus. Mengingat tidak adanya bekas luka di rahim setelah operasi semacam itu, kelahiran dapat dilakukan melalui jalan lahir alami. Menurut berbagai penulis, frekuensi persalinan normal setelah diseksi histeroskopi pada partisi intrauterine adalah 70-85%.

Metode pemindahan polip endometrium ukuran besar

Bila menggunakan metode mekanis untuk mengeluarkan polip endometrium yang besar, perluasan saluran serviks tambahan oleh dilator Gegar ke No. 12-13 diperlukan. Kemudian aborttsangom secara akurat memperbaiki polip dan mengeluarkannya dengan metode unscrewing, mengendalikan proses dengan bantuan histeroskopi, sering berulang kali (sampai polip benar-benar hilang). Kaki polip dengan metode ini terkadang sulit dikeluarkan (jika polipnya berserat). Dalam kasus seperti itu, Anda harus mengeluarkan kaki polip dengan gunting atau forsep yang dibawa melalui saluran operasi histeroskopi. Jika selama pemeriksaan pertama dimungkinkan untuk mengidentifikasi kaki polip dengan mudah, dan endoskopi memiliki resectoscope dan memiliki teknik untuk menggunakannya, lebih baik memotongnya segera dengan loop resectoscope.

Metode mekanis untuk menghilangkan polip endometrium sederhana, tidak memerlukan peralatan yang rumit. Durasi operasi, sebagai aturan, adalah 5-10 menit.

Penghapusan kontrasepsi intrauterine dan fragmennya

Jika ada dugaan perforasi dinding rahim IUD, dilakukan penelitian gabungan: histeroskopi dengan laparoskopi.

Pertama, laparoskopi dilakukan, hati-hati memeriksa dinding rahim dan parameternya. Manipulasi selanjutnya bergantung pada lokasi IUD. Jika BMC sebagian terletak di rongga perut, maka akan dilepas dengan laparoskopi.

Jika tidak terjadi perforasi rongga rahim, setelah laparoskopi, histeroskopi dilakukan, semua bagian rongga rahim diperiksa secara saksama, memberikan perhatian khusus pada area sudut tabung. Bila IUD (atau fragmennya) yang telah menembus dinding rahim terdeteksi, ia digenggam dengan tang menjepit dan dikeluarkan dengan lembut dari rongga uterus bersamaan dengan histeroskopi. Selama ini dari rongga perut laparoskopi mengendalikan jalannya operasi. Pada akhir operasi, periksa lapisan rahim dengan laparoskopi untuk memastikan integritasnya dan menyedot cairan yang masuk ke rongga perut dengan histeroskopi.

Ada situasi ketika berdasarkan ultrasound dalam ketebalan miometrium, fragmen IUD ditentukan, dan dengan histeroskopi dan laparoskopi tidak dapat ditentukan. Dalam situasi ini, Anda tidak perlu mencoba mengekstrak fragmen ini dari ketebalan dinding. Hal ini diperlukan untuk meninggalkan mereka dalam ketebalan miometrium, dan seorang wanita untuk memperingatkan tentang hal itu dan menontonnya.

Pengalaman besar mengamati penulis buku untuk pasien tersebut menunjukkan bahwa IUD dalam ketebalan miometrium berperilaku seperti benda asing yang tidak mengenal asosiasinya tanpa komplikasi lebih lanjut.

Sterilisasi histeroskopi

Lebih dari 20 tahun yang lalu, sterilisasi histeroskopi pertama kali diusulkan, namun sejauh ini gagasan tersebut belum menemukan aplikasi yang luas. Rupanya, ini karena fakta bahwa metode sterilisasi histeroskopi yang ada sekarang tidak memenuhi persyaratan metode kontrasepsi ideal, yang memiliki kemungkinan invasiibilitas minimal, biaya rendah, kemungkinan reversibilitas, persentase efektivitas yang tinggi dan komplikasi minimal. Terlepas dari kemajuan operasi histeroskopi yang signifikan dalam dekade terakhir, masalah sterilisasi histeroskopi masih belum terselesaikan sepenuhnya.

Metode sterilisasi histeroskopi yang ada dibagi menjadi dua kategori utama: destruktif dan oklusif.

Operasi yang merusak saat ini praktis tidak dilakukan karena efisiensi rendah (57-80%) dan kemungkinan komplikasi serius, termasuk perforasi rahim dan kerusakan luka pada usus. Metode yang merusak termasuk pengenalan ke dalam lumen tabung uterus dari bahan sklerosis, berbagai perekat medis, elektrokoagulasi dan penghancuran cryodestruction dari bagian tuba falopi.

Untuk mendapatkan efek yang cukup, agen sklerosis harus diberikan beberapa kali, namun demikian, presentasinya tetap rendah, dan banyak dokter meninggalkan teknik ini. Selain itu, masalah kemungkinan komplikasi beracun dari bahan kimia ini, yang diberikan beberapa kali untuk mencapai efisiensi 80-87%, belum dapat dipecahkan. Juga tidak ada bukti nyata efek zat ini saat menelan melalui tuba falopi ke rongga perut.

Perekat medis (methylcyanocrylate) lebih disukai, karena mereka dengan cepat dipolimerisasi saat mereka sampai ke mulut tuba falopi, yang mencegahnya mengalir melalui tuba falopi ke rongga perut. Juga tidak perlu lagi pemberian obat secara berulang.

Zat perusak dimasukkan ke dalam mulut tabung rahim melalui kateter khusus, dilakukan melalui saluran operasi histeroskopi. Pada lokasi zat perusak pada membran mukosa tuba falopi, terjadi proses inflamasi, kemudian digantikan oleh nekrosis dan fibrosis ireversibel.

Dalam beberapa tahun terakhir, kateter ini telah meningkat secara signifikan sehubungan dengan penggunaannya untuk kateterisasi tuba fallopi pada teknologi reproduksi.

Penghancuran secara elektrosurgik dari departemen isthmic tuba falopi dilakukan oleh elektroda khusus, dilakukan melalui saluran operasi histeroskopi. Kesulitan timbul saat menentukan kekuatan arus dan durasi paparan, karena manipulasi dilakukan di tempat di mana ketebalan miometrium minimal. Pada penelitian pertama, kemanjuran dengan teknik ini adalah 80%. Pada saat yang sama, persentase kegagalan yang tinggi (sampai 35) dicatat, dan juga komplikasi serius, termasuk luka bakar usus dan kehamilan tuba di departemen isthmic tabung.

Cryodestruction juga digunakan untuk tujuan sterilisasi pipa, dan dengan efisiensi yang sama seperti penghancuran elektrosurgis. Di tempat paparan, nekrosis koagulatif terjadi dengan perubahan biokimia dan biofisik yang tepat. Hasil jangka panjang menunjukkan tidak ada regenerasi epitel di tempat pemaparan dan penyumbatan tanpa rekanalisasi.

Ada beberapa penelitian tentang penggunaan laser Nd-YAG untuk koagulasi ostium tuba falopi.

Dengan demikian, keefektifan penggunaan metode dengan penggunaan berbagai jenis energi bergantung pada jumlah energi yang disampaikan ke lokasi dampak. Dengan jumlah energi yang tidak mencukupi, kerusakan tidak memadai, dan dengan jumlah energi yang cukup besar, kerusakan pada organ yang berdekatan mungkin terjadi. Meskipun sejumlah besar penelitian, metode penghancuran termal selama sterilisasi histeroskopi masih belum dapat dianggap dapat diandalkan, karena persentase kegagalan dan komplikasinya tinggi.

Metode oklusi lebih efektif (74-98%) dan kemungkinan komplikasi serius. Tapi mereka juga jauh dari ideal, karena oklusi dalam banyak kasus tidak lengkap dan / atau di masa depan, adaptasi oklusal akan berakhir.

Ada dua kelompok perangkat oklusal: spiral in-tube dengan bentuk awal dan berarti terbentuk di tempat.

Spiral tabung dalam dengan bentuk awal

Salah satu spiral in-tube pertama adalah steker hidrogel (blok P), yang merupakan benang polietilena sepanjang 32 mm dengan percabangan subalgal di ujungnya. Steker hidrogel ditempatkan di tengahnya, bengkak saat menyentuh lumen tabung dan, seolah-olah, tumbuh ke dinding tuba falopi.

Model paling sederhana dari spiral in-tube diusulkan oleh Hamou pada tahun 1986. Diwakili oleh filamen diameter nilon (Hamou spiral) berdiameter 1,2 mm, diperkenalkan melalui konduktor per cm ke bagian interstisial pipa. Di ujung benang ada loop untuk mencegah pengusiran spiral ke rongga uterus atau rongga perut, dan juga untuk mengeluarkannya jika perlu.

Hosseinian dkk. Pada tahun 1976, mereka mengusulkan model spiral in-tube yang lebih kompleks yang terdiri dari steker polietilen dengan 4 lonjakan logam yang memasangnya ke dinding pipa.

Berarti yang terbentuk di tempat

Polimer silikon dimasukkan ke dalam lumen tabung melalui mulutnya, setelah itu obturator karet dimasukkan ke dalam mulut tabung (Ovablock). Teknik ini diusulkan oleh Erb pada tahun 1970. Prosedur ini menyajikan kompleksitas tertentu, namun silikon lebih aman daripada sediaan kimia lainnya, selain itu tidak menembus ke dalam jaringan, dan karena penghancuran epitel minimal, sterilisasi semacam itu dapat terjadi reversibel. Hasil jangka panjang menunjukkan keefektifan alat tersebut pada 74,3-82% kasus.

Seiring dengan karakteristik masing-masing metode sterilisasi histeroskopi yang dijelaskan, ada beberapa kesulitan yang terkait dengan histeroskopi itu sendiri:

• kejang pada lubang tabung uterus;
• Pemeriksaan rongga rahim yang tidak adekuat karena lendir, penggumpalan darah, sisa endometrium;
• berbagai jenis patologi intrauterine, mengganggu akses ke area sudut rahim;
• Pilihan rahim yang meluas.

Dengan demikian, tidak satu pun metode sterilisasi histeroskopi yang ada telah menemukan aplikasi yang luas. Studi di bidang ini terus berlanjut.

Kateterisasi saluran tuba dan phalloscopy

Upaya untuk kateterisasi saluran tuba pada pasien dengan infertilitas secara membabi buta mulai dibuat pada abad XIX, namun seringkali mereka tidak berhasil dan disertai komplikasi. Dengan munculnya histeroskopi, menjadi mungkin untuk memantau secara visual proses kateterisasi tuba falopi. Awalnya, prosedur dilakukan untuk menghilangkan sumbatan tabung intramural untuk mensterilkan. Dalam kateterisasi baja tuba berikut digunakan untuk menilai patensi tuba falopii kartu interstitial, dan kemudian - fertilisasi in vitro: zigot atau embrio mentransfer ke dalam lumen tuba fallopi.

Kebanyakan peneliti mencatat bahwa pada wanita dengan faktor tuba infertilitas, penyumbatan tabung rahim pada bagian proksimal terungkap pada 20% kasus. Donnez dan Casanas-Roux (1988) dalam studi tentang bagian proksimal tuba falopi setelah operasi rekonstruktif atau histerektomi mengungkapkan jenis patologi berikut dari bagian interstisial tuba falopi:

• nodal isthmic salpingitis;
• fibrosis;
• endometriosis;
• polip;
• pseudocutosis (fragmen endometrium, jaringan, lendir, kejang).

Telah diketahui dengan baik bahwa dalam histerosalpingografi hasil positif palsu adalah 20-30%, sedangkan pseudoklusi bagian proksimal tuba falopi sering didiagnosis. Kateterisasi tuba falopi diusulkan untuk menyingkirkan atau mengkonfirmasi patologi ini.

Berbagai model kateter digunakan untuk kateterisasi tuba falopi, yang paling optimal adalah kateter yang dipinjam dari latihan angiografi. Kateter fleksibel ini dengan balon yang melonjak pada akhirnya disuntikkan ke departemen isthmic tuba falopi, balonnya meningkat. Teknik ini disebut transleal balon tuboplasty.

Saat ini, kateter berikut terutama digunakan untuk kateterisasi tuba falopi: Kateter hysteroscopic cateter set, set cat cat histeroloskop histerination (COOK OB / GYN, Spencer, IN).

Kateter dimasukkan melalui saluran operasi histeroskopi yang kaku atau fleksibel, diumpankan ke rahim tabung rahim dan kemudian di bawah kontrol laparoskopi dilakukan di lumen tabung rahim. Jika perlu, indigocarmine dapat diberikan melalui kateter ini untuk memastikan patensi tabung rahim.

Operasi dilakukan dengan anestesi endotrakeal; Pemeriksaan visual dengan laparoskopi simultan memungkinkan tidak hanya untuk mengendalikan perilaku kateter, tapi juga untuk menilai kondisi organ panggul.

Hasil yang diperoleh dengan kateterisasi tubular mengkonfirmasi pendapat beberapa peneliti bahwa metode ini harus menjadi yang pertama untuk penyumbatan bagian proksimal tuba falopi untuk mengatasi kebutuhan fertilisasi in vitro. Hasil terbaik diperoleh oleh Thurmond dkk. (1992): efisiensi kateterisasi tuba falopi adalah 17-19%, kehamilan uterus terjadi pada 45-50% kasus, kehamilan ektopik - 8%. Jadi, dalam sejumlah kasus, kateterisasi tuba falopi dapat berfungsi sebagai alternatif operasi mikrosurgis untuk memulihkan patensi departemen isthmic tuba falopi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]