Metode persiapan endometrium untuk implantasi pada wanita dengan infertilitas endokrin

Salah satu fungsi utama endometrium adalah untuk memastikan implantasi dan nidasi embrio. Peran penting dalam proses ini dimainkan oleh kematangan endometrium, sinkronisasinya dengan latar belakang hormonal sepanjang siklus menstruasi. Kriteria diagnostik utama untuk menilai keadaan endometrium untuk implantasi adalah ketebalannya, yang parameter optimalnya untuk permulaan kehamilan adalah 9-12 mm. Gangguan dalam pematangan endometrium terutama terkait dengan kondisi dishormonal, perubahan suplai darah di rahim dan hipoplasianya, trauma pada endometrium akibat kuretase yang terlalu aktif, dll. Apoptosis, yang bertanggung jawab untuk menjaga homeostasis dalam jaringan tubuh, memainkan peran penting dalam proses pertumbuhan dan diferensiasi endometrium.

Rehabilitasi endometrium dipahami sebagai terapi yang bertujuan untuk memulihkan fungsinya. Untuk meningkatkan proliferasi di semua struktur endometrium, terapi hormon siklik dengan estrogen alami yang dikombinasikan dengan gestagens dalam dosis yang ditingkatkan saat ini digunakan. Literatur berisi data tentang efisiensi tinggi penggunaan oksida nitrat (NO) eksogen dalam pengobatan kompleks infertilitas endokrin. Efek terapeutik NO dalam pengobatan gangguan hormonal didasarkan pada fakta bahwa kelenjar pituitari menerima persarafan NO-ergik yang bercabang luas dari hipotalamus dan memodulasi sekresi hormon pituitari utama yang memengaruhi ovarium dan memastikan pertumbuhan dan perkembangan folikel dan endometrium.

Mengingat peran penting NO dalam pengaturan sintesis hormonal, koreksi gangguan relaksasi endotel, serta efek positif NO pada keadaan hemodinamik sentral, dapat digunakan untuk meningkatkan pematangan dan trofisme endometrium.

Penelitian ini melibatkan 75 wanita usia reproduksi yang dibagi menjadi 2 kelompok. Kelompok kontrol (Kelompok 1) mencakup 15 wanita sehat dan berpotensi subur. Kelompok utama (Kelompok 2) mencakup 60 wanita dengan infertilitas endokrin yang berlangsung dari 2 hingga 5 tahun. Penyebab infertilitas pada pasien yang diperiksa adalah gangguan pematangan endometrium dengan latar belakang siklus menstruasi anovulasi (MC) dan defisiensi fase luteal, dikonfirmasi oleh pemeriksaan ultrasonografi, dinamika perubahan konsentrasi hormon serum dalam berbagai fase siklus menstruasi, dan tes diagnostik fungsional (FDT). Diagnosis ditegakkan setelah menyingkirkan faktor imunologis dan faktor pria infertilitas (spermogram rinci suami), tidak adanya perubahan anatomi pada rahim dan tuba falopi, dan faktor tuba-peritoneal infertilitas (menurut histerosalpingografi). Gejala klinis endometrium yang “tidak memadai” meliputi berbagai gangguan siklus menstruasi (amenore, hipomenore, menometroragia), keguguran, upaya IVF yang tidak berhasil, tidak adanya kehamilan setelah laparoskopi untuk sindrom ovarium polikistik (PCOS), leiomyoma uterus, dll.

Pemeriksaan wanita dilakukan sesuai rencana selama 3-5 bulan sesuai dengan protokol terpadu yang disetujui oleh perintah Kementerian Kesehatan Ukraina tanggal 28.12.2002 No. 503 “Tentang peningkatan perawatan obstetri dan ginekologi di Ukraina”.

Kondisi endometrium pada berbagai fase siklus menstruasi pada pasien dengan infertilitas endokrin ditentukan dengan ekografi transabdominal menggunakan peralatan Medison 128 BW menggunakan teknik standar. Menurut metode terapi yang digunakan, pasien kelompok 2 dibagi menjadi tiga subkelompok: subkelompok 2-a - 20 wanita dengan infertilitas endokrin, yang koreksi pematangan endometrium (EMC) dilakukan dengan menggunakan duphaston (didrogesteron); subkelompok 2-6 - 20 wanita dengan infertilitas endokrin, yang EMC-nya dilakukan dengan menggunakan NO; subkelompok 2-b - 20 wanita dengan infertilitas endokrin, yang EMC-nya dilakukan dengan menggunakan kombinasi duphaston dan NO.

Obat duphaston adalah gestagen unik, yang struktur molekulnya hampir identik dengan progesteron alami. Duphaston diresepkan mulai hari ke-12 hingga hari ke-25 siklus menstruasi dengan dosis harian 60 mg.

Paparan NO dilakukan dengan menggunakan perangkat Plazon (sertifikat registrasi di Ukraina No. 5392/2006 tanggal 04.08.2006), yang menghasilkan gas NO eksogen dari udara atmosfer. Irigasi vagina dengan gas NO dilakukan pada hari ke-5, ke-7, ke-9, ke-11 dari siklus menstruasi menggunakan ujung vagina khusus yang terhubung ke perangkat, yang dimasukkan ke dalam vagina tegak lurus dengan permukaan forniks posterior selama 10 menit.
Kadar hormon ditentukan dengan metode radioimunoassay menggunakan kit uji reagen (Hongaria). Kadar hormon perangsang folikel (FSH), hormon luteinisasi (LH), estradiol ditentukan pada hari ke-8-10 siklus, progesteron - pada hari ke-20-21.

Pada wanita sehat dari kelompok kontrol, pada hari ke-14-15 siklus, ketebalan endometrium proliferatif dalam diameter meningkat sebesar 2-3 mm sambil mempertahankan struktur tiga lapisnya, mencapai 9-10 mm sebelum ovulasi. Pada saat yang sama, kepadatan lapisan fungsional epitel meningkat, terutama di perbatasan dengan lapisan basal, struktur umum mukosa tetap berlapis tiga. Pada hari ke-15-17 siklus, ketebalan endometrium mencapai 10,5±0,85 mm, mempertahankan struktur tiga lapis. Setelah ovulasi, pada wanita sehat, ketebalan endometrium mencapai 11-13 mm. Kepadatan gema endometrium meningkat secara seragam, dan pada awal tahap tengah sekresi, mukosa uterus merupakan jaringan homogen dengan kepadatan gema rata-rata. Pada tahap tengah sekresi (hari ke-20-26 siklus), diameter mukosa uterus mencapai 12-15 mm. Pada tahap akhir sekresi (hari ke-27-30 siklus), kepadatan gema endometrium secara keseluruhan sedikit menurun. Area kecil tunggal dengan kepadatan gema yang menurun menjadi terlihat dalam struktur. Lingkaran penolakan yang bersifat eko-negatif muncul di sekitar mukosa.

Pada wanita kelompok ke-2, retardasi pertumbuhan folikel, reaksi polimikrofolikular jangka pendek, keterlambatan munculnya folikel dominan (DF), pemendekan fase luteal dari siklus menstruasi diamati pada 49 (54,4%), yang merupakan ciri khas defisiensi fase luteal (LPD). Pada 34 (37,8%), tidak ada ovulasi, yang secara tidak langsung menegaskan keberadaan atau kecenderungan kategori pasien ini terhadap PCOS.

Kepadatan gema mukosa meningkat secara seragam dengan hilangnya struktur tiga lapis, dan pada awal tahap sekresi rata-rata, endometrium pada 39 (43,3%) pasien merupakan jaringan homogen dengan kepadatan gema rata-rata - endometrium sekretori. Setelah pengobatan dengan duphaston (subkelompok 2-a), ketebalan endometrium meningkat secara signifikan (p < 0,05): sebelum pengobatan pada periode periovulasi adalah 5,5 ± 0,42 mm, setelah pengobatan - 6,4 ± 0,54 mm. Pada tahap sekresi rata-rata - 7,0 ± 0,5 mm dan 7,2 ± 0,62 mm (masing-masing) dengan pelestarian M-echo 3-linier pada 93,3% pengamatan. Pada subkelompok 2-a, peningkatan ketebalan endometrium pada pertengahan tahap sekresi dapat menunjukkan efek positif duphaston pada kondisi endometrium.

Pada subkelompok 2-6 dan 2-b, dengan latar belakang penggunaan NO, ketebalan endometrium pada periode periovulasi adalah 9,0±0,4 mm dan 9,25±0,72 mm (masing-masing) dan secara signifikan lebih besar (p < 0,05) dibandingkan dengan kelompok 2 (pasien sebelum pengobatan) - 5,5±0,42 mm dan subkelompok 2-a - 6,4±0,54 mm, dan juga tidak memiliki perbedaan yang signifikan dibandingkan dengan kelompok kontrol (10,5±0,85 mm).

Pada pertengahan tahap sekresi, ketebalan endometrium pada subkelompok 2-6 dan 2-c masing-masing adalah 10,0+0,16 mm dan 10,5±0,32 mm (Tabel 1). Nilai ketebalan endometrium pada subkelompok ini tidak berbeda secara signifikan, tetapi secara signifikan lebih rendah (p < 0,05) dibandingkan dengan kelompok kontrol wanita (12,0±0,23 mm). Penggunaan NO berkontribusi pada transformasi endometrium 3-linier dari M-echo pada tahap sekresi tengah menjadi M-echo homogen dan echo-positif pada 13,4±3,2% kasus pada subkelompok 2-6 dan pada 26,7±1,7% kasus pada subkelompok 2-c.

Dengan demikian, metode pengobatan kompleks yang diusulkan dengan duphaston dan NO dalam persentase kasus yang lebih besar (p < 0,05) mendorong transformasi sekresi endometrium (26,7±1,7%) menurut data ultrasonografi daripada penggunaan NO yang terisolasi (13,4±3,2%) dan duphaston (6,6±2,2%).

Data profil hormonal pasien yang diperiksa disajikan dalam Tabel 2, yang menurutnya kadar FSH tidak berbeda secara signifikan. Pada pasien dengan infertilitas endokrin (kelompok 2) dalam siklus alami, kadar LH (5,8±0,3 IU/ml) secara signifikan (p < 0,05) lebih rendah dibandingkan dengan pasien kelompok 1 (kontrol) (11,6+0,5 IU/ml). Stimulasi pertumbuhan endometrium dengan duphaston berkontribusi terhadap peningkatan LH yang signifikan (p < 0,05) pada pasien subkelompok 2-a (6,9±0,3 IU/ml) dibandingkan dengan kelompok 2 (5,8±0,3 IU/ml), namun, dibandingkan dengan pasien kelompok 1 (11,6+0,5 IU/ml), indikator ini secara signifikan (p < 0,05) lebih rendah.

Kadar LH akibat penggunaan NO pada pasien subkelompok 2-6 (10,9±0,6 IU/ml) mendekati indikator kelompok 1, sehingga kadarnya menjadi lebih tinggi (p < 0,05) dibandingkan dengan kelompok 2 sebelum pengobatan (5,8±0,3 IU/ml) dan pasien subkelompok 2-a (6,9±0,3 IU/ml). Kandungan LH pada pasien subkelompok 2-b (14,4±0,4 IU/ml) lebih tinggi (p < 0,05) dibandingkan dengan pasien kelompok 1, 2 dan subkelompok 2-a, 2-6.

Kandungan estradiol berbeda secara signifikan (p < 0,05) di semua kelompok dan subkelompok yang diperiksa dan memiliki karakter multiarah: pada kelompok ke-2 (76±5,4 nmol/l) dan pada subkelompok 2-6 (98,0±2,3 nmol/l) konsentrasi estradiol lebih rendah, pada subkelompok 2-a (149±14 nmol/l) dan 2-b (172,0±2,3 nmol/l) lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok pertama (116+7,2 nmol/l).

Dengan menganalisis perubahan dalam kandungan estradiol tergantung pada stimulasi ovulasi yang diberikan, dapat disimpulkan bahwa dengan latar belakang NO (subkelompok 2-6), kadar estradiol (98,0±2,3 nmol/l) secara signifikan (p < 0,05) lebih rendah dibandingkan dengan subkelompok 2-a dan 2-b, dan dengan latar belakang stimulasi dengan duphaston dalam kombinasi dengan NO (subkelompok 2-b) - 172,0±2,3 nmol/l, yang secara signifikan (p < 0,05) lebih tinggi dibandingkan dengan stimulasi terisolasi dengan duphaston pada pasien subkelompok 2-a - 149±14 nmol/l.

Pada wanita kelompok ke-2 dengan infertilitas endokrin sebelum pengobatan (6,7+1,1 ng/ml), serta pada wanita subkelompok 2-a (8,3±0,6 ng/ml) dengan stimulasi pertumbuhan endometrium dengan duphaston, kandungan progesteron secara signifikan (p < 0,05) lebih rendah dibandingkan dengan kelompok pertama (17,3+1,2 ng/ml).

Penggunaan NO pada wanita subkelompok 2-6 (16,2±0,7 ng/ml) dan 2-b (26,3±4,8 ng/ml) berkontribusi pada peningkatan konsentrasi progesteron yang andal (p < 0,05) dibandingkan dengan kelompok ke-2 sebelum pengobatan (6,7+1,1 ng/ml) dan subkelompok 2-a (8,3±0,6 ng/ml). Pada pasien subkelompok 2-6 (16,2±0,7 ng/ml) dan kelompok 1 (7,3±1,2 ng/ml), indikator-indikator ini tidak berbeda secara signifikan. Metode kompleks yang diusulkan untuk stimulasi pertumbuhan endometrium berkontribusi lebih besar pada produksi progesteron, yang dimanifestasikan oleh peningkatan kadar progesteron yang andal pada subkelompok 2-b dibandingkan dengan subkelompok 2-6, di mana NO digunakan sendiri.

Dengan demikian, penggunaan NO dengan latar belakang stimulasi pertumbuhan endometrium dengan duphaston (subkelompok 2-c) berkontribusi pada koreksi status hormonal pada pasien dengan infertilitas endokrin dan dimanifestasikan oleh normalisasi kadar FSH, peningkatan yang signifikan (p < 0,05) dalam kandungan LH, progesteron, estradiol dibandingkan dengan indikator kelompok kontrol. Metode kompleks yang diusulkan untuk stimulasi pertumbuhan endometrium dengan duphaston bersama dengan NO berkontribusi pada koreksi latar belakang hormonal yang lebih signifikan dibandingkan dengan stimulasi terisolasi dengan duphaston dan NO, yang dimanifestasikan oleh peningkatan yang signifikan lebih besar (p < 0,05) dalam kadar LH, estradiol dan progesteron.

Prof. I. Yu. Kuzmina, PhD OV Tkacheva, Prof. NA Shcherbina, DSc IN Shcherbina, Prof. OP Lipko, PhD OA Kuzmina. Metode persiapan endometrium untuk implantasi pada wanita dengan infertilitas endokrin // Jurnal Medis Internasional No. 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]