Miomisektomi histeroskopi dengan myoma uterus uterus

Miomisektomi histeroskopi dengan myoma uterus uterus

Akses histeroskopi sekarang dianggap optimal untuk menghilangkan nodus miomatous submukosa. Operasi ini berfungsi sebagai alternatif untuk laparotomi dengan efek invasif minimal dan hasil yang lebih baik.

Indikasi miomektomi histeroskopi:

1. Kebutuhan untuk menjaga kesuburan.
2. Pelanggaran fungsi reproduksi disebabkan oleh adanya simpul submukosa.
3. Perdarahan uterus patologis.

Kontraindikasi miomektomi histeroskopi:

1. Kontraindikasi umum untuk histeroskopi apapun.
2. Ukuran rongga rahim lebih dari 10 cm.
3. Kecurigaan kanker endometrium dan leiosarcoma.
4. Kombinasi nodus submukosa dengan adenomiosis yang diucapkan dan adanya nodus myomatous lokalisasi lainnya.

Setelah diagnosis awal dan karakteristik klasifikasi nodus submukosa, metode pengangkatannya, waktu operasi, kebutuhan akan persiapan pra operasi dan metode anestesi diputuskan.

Dalam kebanyakan miomektomi Hysteroscopic dilakukan di bawah anestesi umum intravena dan anestesi epidural, tetapi saat melepas simpul ukuran besar dengan komponen interstitial besar, durasi diharapkan dari operasi dan kebutuhan besar untuk operasi kontrol laparoskopi dilakukan di bawah endotrakeal anestesi.

Persiapan hormon preoperatif paling baik dilakukan dengan agonis GnRH (zoladex, decapeptil), biasanya 2 suntikan dengan interval 4 minggu sudah cukup. Jika pengobatan ini tidak memungkinkan karena biaya tinggi atau tidak dapat diakses, perawatan progestogen dilakukan (nemestane 2,5 mg dua kali seminggu, norethisterone 10 mg setiap hari atau 600-800 mg setiap hari) selama 8 minggu, walaupun kurang efektif. Menurut penulis buku, persiapan hormon sebelum operasi sebelum miomektomi oleh rute transcervical harus dilakukan pada kasus berikut:

• Bila ukuran simpul submukosa lebih dari 4-5 cm;
• Jika ada simpul submukosa di dasar yang lebar, berapapun ukurannya.

Tujuan persiapan hormonal pra operasi sama sekali tidak mengurangi ukuran nodus, melainkan mengurangi ukuran rahim itu sendiri, sementara unit diperas ke rongga rahim dan menjadi lebih submukosa. Menurut penulis, penggunaan agonis GnRH - Zoladex (Zeneka, Inggris) - mengurangi ukuran node sebesar 25-35%.

Pengobatan hormon pra operasi menyebabkan atrofi endometrium, yang memperbaiki kondisi operasi karena visibilitas yang baik dan mengurangi kehilangan darah selama operasi. Pelatihan semacam itu juga memungkinkan Anda mengembalikan jumlah darah merah ke angka normal dan melakukan operasi dengan kondisi yang lebih menguntungkan. Seiring dengan momen positifnya, terkadang dengan pengobatan agonis gonad myom nodus dengan diameter besar yang terletak di dinding rahim menjadi interstisial, yang membuatnya sulit untuk memilih metode operasi. Dalam kasus tersebut, seringkali diperlukan untuk menunda operasi dalam waktu yang tidak ditentukan atau melakukan miomektomi dengan laparotomi.

Bergantung pada sifat situs (nodus sub-mukosa pada dasar yang sempit atau simpul interstisial submukosa), operasi dapat dilakukan bersamaan atau dalam dua tahap. Penghapusan simultan lebih berisiko. Saat melepaskan bagian interstisial nodus, seseorang harus selalu mengingat kedalaman kerusakan pada dinding rahim, yang meningkatkan risiko perdarahan dan kemungkinan kelebihan cairan pada tempat tidur vaskular. Jika operasi dilakukan secara bersamaan, terutama saat melepaskan nodus dengan komponen interstisial, disarankan untuk melakukan histeroskopi kendali atau hidrotonografi setelah 2-3 bulan untuk memastikan tidak adanya sisa fragmen fibroid.

Operasi dua tahap direkomendasikan untuk lokasi di mana bagian terbesar berada di dinding rahim (tipe II sesuai dengan klasifikasi EAG). Setelah persiapan hormonal pra operasi, histeroskopi dan miomektomi parsial (miolisisis sisa simpul menggunakan laser) dilakukan. Kemudian lagi atur hormon yang sama selama 8 minggu dan lakukan histeroskopi berulang. Selama waktu ini, bagian simpul yang tersisa terjulur ke dalam rongga rahim, yang memungkinkan untuk mudah mengeluarkannya sepenuhnya. Saat mengeluarkan nodus sub-mukosa tipe II, pemantauan operasi (ultrasound transabdominal atau laparoskopi) diperlukan.

Taylor dkk. (1993) mengajukan taktik berikut untuk mengelola pasien dengan nodus submukosa.

Pasien dengan infertilitas dan beberapa fibroid disarankan untuk mengeluarkan nodus pada salah satu dinding rahim selama operasi pertama, dan nodus terletak di dinding seberang dalam 2-3 bulan untuk menghindari pembentukan synechia intrauterin.

Taktik pengelolaan pasien dengan nodus miomatous submukosa

Nilai komponen submukosa	Ukuran node, cm
	<2.5	2.5-5	> 5
> 75%	Bersamaan	Bersamaan	Hormon + satu kali
75-50%	Bersamaan	Hormon + satu kali	Hormon + satu kali
<50%	Hormon + satu kali	Hormon + satu atau dua tahap	Hormon + dua tahap

Bagi wanita berusia di atas 40 tahun, banyak penulis menganjurkan miomektomi digabungkan dengan reseksi atau ablasi endometrium, yang mengurangi risiko kambuh menoragia sebanyak 1/3 dalam 2 tahun ke depan. Masalah ini masih bisa diperdebatkan.

Saat ini, ada tiga pendekatan miomektomi histeroskopi:

1. Mekanis.
2. Electrosurgical.
3. Operasi laser

Metode miomektomi histeroskopi mekanis

Mekanisme miomektomi digunakan untuk nodus submukosa bersih pada dasar yang sempit, dengan ukuran simpul tidak melebihi 5-6 cm. Kemungkinan untuk melepaskan nodus secara mekanis juga bergantung pada lokasi pelokalan situs; Cara termudah untuk menghilangkan nodus yang terletak di bagian bawah rahim.

Dengan ukuran nodus yang besar, disarankan untuk melakukan persiapan hormonal pra operasi. Untuk menghilangkan nodus, perlu untuk memastikan perluasan yang cukup dari kanal serviks oleh dilator Gegar ke No. 13-16 (tergantung pada ukuran simpul). Penulis buku ini menggunakan dua metode untuk menghilangkan nodus submukosa.

1. Situs ini terlihat dengan aborsi dan dihapus dengan metode unscrewing, diikuti oleh kontrol hysteroscopic.
2. Di bawah kendali histeroskopi, kapsul nodus atau tungkainya dibedah oleh reektor, maka nodus tersebut dikeluarkan dari rongga rahim.

Jika tidak mungkin mengeluarkan nodus yang dipotong dari rongga uterus, yang sangat jarang, diperbolehkan meninggalkannya di rahim; Setelah beberapa saat (biasanya selama haid berikutnya)

Jika tidak ada resektor di institusi medis, kapsul nodus miomatous atau kakinya bisa dipotong dengan gunting yang disisipkan melalui saluran operasi histeroskopi, namun operasi ini lebih lama.

Dokter yakin bahwa kemungkinan penghilangan simpul submukosa secara mekanis tidak bergantung pada dimensi seperti pada bentuk dan mobilitas. Knot bentuk memanjang dengan mudah mengubah konfigurasi dan bisa dilepas bersamaan, meski berukuran besar (sampai 10 cm).

Dalam beberapa kasus, nodus miomatous berukuran besar dapat dilepas dengan metode kental, melakukan kontrol visual kontinyu dengan histeroskopi.

Keuntungan mekanis miomektomi

1. Durasi operasi yang singkat (5-10 menit).
2. Tidak perlu peralatan tambahan dan media cairan khusus.
3. Kemungkinan untuk menghindari komplikasi operasi electrosurgical (kelebihan cairan pada tempat tidur vaskular, kemungkinan kerusakan pada pembuluh darah besar dan luka bakar pada organ tetangga).
4. Operasi dapat dilakukan di rumah sakit ginekologi operasi manapun.

Namun, aborsi myomectomy transcervical hanya bisa dilakukan oleh ginekolog berpengalaman yang memiliki pengalaman bekerja dengan instrumen di rongga rahim.

Metode reseksi elektrosurgis dari simpul submukosa

Pada tahun 1978, Neuwirth et al. Melaporkan penggunaan hysteroresectoscope pertama untuk menghilangkan nodus submukosa. Sejak saat itu, banyak peneliti telah menunjukkan khasiat dan keamanan operasi endoskopi ini.

Untuk melakukan electrosurgical reseksi simpul submukosa harus peralatan yang sama seperti untuk ablasi (reseksi) endometrial: Hystero-resectoscope dengan cutting diameter lingkaran dari 6 sampai 9 mm, dan elektroda bola atau silinder untuk koagulasi pembuluh perdarahan.

Perluasan rongga rahim dilakukan dengan menggunakan media cairan non-elektrolit (1,5% glisin, dekstran 5%, glukosa 5%, poliglus atau reopolyglucinus dapat diterima). Setelah perpanjangan kanal serviks oleh dilator Gegar ke No. 9-9.5, resectoscope dengan casing diagnostik dimasukkan ke dalam rongga rahim, nodus diidentifikasi. Kemudian bodi diagnostik diubah menjadi kasus operasi dengan elektroda dan jaringan nodus secara bertahap dipotong dalam bentuk keripik, dan loop harus terus bergerak menuju ahli bedah.

Akumulasi potongan nodus dikeluarkan secara berkala dari rahim oleh forceps atau kuret tumpul kecil.

Reseksi bagian interstisial nodus tidak boleh lebih dalam dari 8-10 mm tingkat mukosa. Bagian interstisial dari simpul itu sendiri diperas ke dalam rongga rahim saat simpul dilepaskan. Jika ekstrusi tersebut tidak terjadi, operasi harus dihentikan. Setelah ini, reseksi kembali bagian simpul yang tersisa setelah 2-3 bulan dianjurkan.

Biasanya operasi ini adalah nekrotvotochiva, namun jika lapisan dalam miometrium rusak, pendarahan itu mungkin terjadi, jadi Anda harus berhati-hati. Arus listrik diatur selama operasi di bawah kendali penglihatan, yaitu 80-110 W dalam mode pemotongan. Pada akhir operasi loop diganti bola elektroda, mengurangi tekanan intrauterin dan menggumpal perdarahan pembuluh dalam modus koagulasi pada saat 40-80 watt listrik yang dihasilkan dalam sisa porsi banyak tempat node, setelah itu permukaan bagian ini tetap ditutupi dengan banyak lubang kawah-seperti memiliki perbatasan coklat. Teknik ini, yang disebut myhysis histeroskopi, menyebabkan nekrobiosis pada jaringan nodus. Tujuan dari prosedur ini adalah untuk mengurangi ukuran bagian mioma yang tersisa dan memperburuk suplai darahnya. Setelah itu, hormon tersebut diresepkan lagi selama 8 minggu, kemudian histeroskopi berulang dilakukan untuk menghilangkan sisa bagian nodus yang telah menyusut dalam ukuran dan meremas ke dalam rongga rahim.

Dengan beberapa nodus submukosa berukuran kecil, miolisisis masing-masing nodus dilakukan seperti yang dijelaskan di atas.

Dengan demikian, myomectomy histeroskopi adalah operasi yang sangat efektif yang menghindari histerektomi, yang sangat penting bagi wanita usia subur. Pilihan metode operasi bergantung pada faktor-faktor berikut:

1. Spesies simpul submukosa, lokasinya dan besarnya.
2. Peralatan dengan peralatan endoskopi.
3. Keterampilan bedah ahli bedah di endoskopi.

[1], [2], [3], [4]