Nefropati herediter dan metabolik pada anak-anak: penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Malformasi kongenital pada ginjal dan saluran kemih menyumbang hingga 30% dari jumlah total anomali kongenital pada populasi. Neurropologi herediter dan displasia ginjal diperumit oleh gagal ginjal kronis yang sudah ada di masa kanak-kanak dan merupakan sekitar 10% dari semua kasus kekurangan kronis terminal pada anak-anak dan remaja. Hal ini praktis penting untuk mengidentifikasi "komponen bawaan" dalam setiap kasus tertentu. Untuk pengobatan nefropati bawaan dan yang didapat pada anak-anak, ada pendekatan yang berbeda secara mendasar; Penyakit ginjal yang didapat yang berkembang dengan latar belakang orang bawaan memiliki ciri khas dalam aliran, dalam pendekatan pengobatan, dalam prognosis; Masalah pencegahan untuk nefropati bawaan sering memerlukan konseling genetik.

Dari sudut pandang manifestasi klinis, semua nefropati bawaan dan bawaan dapat dibagi menjadi 7 kelompok:

1. Kelainan anatomis pada struktur sistem urogenital: anomali dalam jumlah, posisi, bentuk ginjal, kelainan pada struktur sistem mangkuk dan panggul; anomali dalam perkembangan ureter, kandung kemih dan uretra. Kelompok ini mencakup anomali pembuluh darah dan pembuluh limfatik.
2. Anomali dalam pembentukan jaringan ginjal dengan defisiensi parenkim, atau hipoplasia ginjal - normonfronic dan oligonefronik.
3. Anomali diferensiasi ginjal, atau displasia:
   • bentuk non-kistik - displasia total sederhana, displasia fokal sederhana, displasia ginjal segmental;
   • Displasia kistik - kista fokus, atau kista multilakuncular, displasia kistik total, ginjal multikistik, penyakit kista meduler, atau nefronofthisis Fanconi, displasia kortikal ginjal;
   • penyakit ginjal polikistik total dari dua jenis - polycystosis dominan autosomal, atau tipe orang dewasa, dan polikardiosis resesif autosomal, atau polikistikosis tipe infantil;
   • ginjal polikistik korteks, atau ginjal glomerulokistozna;
   • korteks mikroskopik, termasuk nefrosis familial bawaan dan nefrosis tipe Finlandia.
4. Tubulopati adalah primer dan sekunder.

Tubulopathy utama, diwujudkan lesi primer dari tubulus proksimal, - asidosis tubulus ginjal tipe 2, glitsinuriya, melituriya ginjal De sindrom Toni-Debre-Fanconi, diabetes fosfat, cystinuria. Tubulopati primer dengan keterlibatan utama tubulus distal dan saluran pengumpul adalah asidosis tubulus ginjal tipe 1, diabetes insipidus nefrogenik, pseudohidaldosteronisme (sindrom Lidl) dan pseudohyperdosteronisme. Nephronophthisis Fanconi adalah varian tubulopati, yang berlanjut dengan kerusakan pada keseluruhan peralatan tubular.

Tubulopati sekunder berkembang dengan patologi metabolisme turun temurun. Dalam kelompok besar ini termasuk galaktosemia, hepatolentikular degenerasi (penyakit Wilson), hiperkalsiuria keluarga, gangguan metabolisme purin, hiperparatiroidisme primer, gipofosfaturiya, glikogenosis, diabetes, xanthinuria, sindrom Lowe, oxaluria, tirozinoz, penyakit Fabry, fruktozemiya, penyakit celiac, cystinosis .

5. Nefritis herediter: Sindrom Alport, nefritis kronik keluarga tanpa tuli, nefritis dengan polineuropati, hematuria jinak keluarga.
6. Nefro- dan uropati dalam struktur sindrom kromosom dan monogenik.
7. Tumor ginjal embrionik (Wilms tumor).

Fitur umum nefropati bawaan:

1. Anamnesis obstetrik patologis dan kehamilan patologis oleh anak-proband. Faktanya adalah bahwa manifestasi fenotipik gen patologis (atau gen) dimanifestasikan di bawah pengaruh faktor eksternal; Penetrasi gen patologis meningkat dengan pengaruh luar yang merugikan.
2. Ini adalah karakteristik untuk mengidentifikasi pada usia dini (sampai 6-7 tahun).
3. Untuk sebagian besar jenis patologi bawaan, ada tahap kompensasi yang panjang, begitu khas "acak".
4. Dengan pemeriksaan mendalam pada tahap kompensasi, penurunan fungsi tubular parsial nefron sering ditemukan.
5. Tanda khas ketidakstabilan membran sel: peningkatan konsentrasi etanolamin, fosfatidylethanolamina dan 2-aminoetilfosfonat dalam darah, peningkatan fosfolipase dalam air seni, kristalografi. Frekuensi yang signifikan dari kelainan ini jelas dapat dilihat sebagai manifestasi disembriogenesis pada tingkat subselular.

Indikasi untuk memeriksa anak-anak untuk nefropati turun-temurun dan metabolik adalah sebagai berikut.

1. Mengungkap patologi ginjal pada anak usia dini (sampai 3-4 tahun).
2. "Terkadang" mengungkapkan patologi di urin dengan pemeriksaan rutin.
3. Mengungkap patologi ginjal di keluarga, di mana ada pasien dengan patologi ginjal, dengan bentuk awal hipertensi, dengan penyakit kronis pada sistem pencernaan, obesitas, pendengaran dan gangguan penglihatan.
4. Kehadiran anomali kongenital organ dan sistem lain (kerangka, jantung, pembuluh darah). Tanda yang paling signifikan untuk mendiagnosis sifat bawaan nefropati adalah adanya lebih dari 5 yang disebut "kecil" stigma dari disembriogenesis, kecenderungan hipotensi arteri, dan kristal oksalat kalsium kristal. Di hadapan dua dari tiga yang tercantum di atas, probabilitas bahwa nefropati adalah penyakit bawaan atau penyakit organ-organ sistem kemih yang berkembang dengan latar belakang cacat bawaan atau keturunan adalah 75%.

Sebagian besar varian nefropati kongenital jarang terjadi, ada satu atau puluhan deskripsi kasus yang dapat didokumentasikan dengan baik. Penjelasan rinci tentang tipe nefropati herediter individu dapat ditemukan dalam literatur khusus.

Salah satu jenis tubulopati yang penting secara klinis adalah sekelompok cacat transportasi dalam reabsorpsi bikarbonat, ekskresi ion hidrogen atau kedua faktor ini, yang didefinisikan sebagai asidosis tubulus ginjal (PTA). Prevalensi kerusakan tersebut tidak diketahui, namun jelas jauh lebih tinggi daripada deteksi mereka. Gambaran klinis gangguan fungsi ginjal yang mengatur asam pada anak-anak - pada kebanyakan kasus cacat bawaan (kasus turun temurun atau sporadis). Asidosis tubulus ginjal pada anak-anak pada bulan-bulan pertama kehidupan dapat menjadi manifestasi ketidakdewasaan fungsional ginjal. Deformasi tengkorak akibat pencucian kalsium dari jaringan tulang sebagai respons terhadap asidosis metabolik kronis biasanya dianggap sebagai manifestasi kekurangan vitamin D rakhitis dan tidak dikenali. Biasanya pada usia 12-14 bulan pematangan sistem enzim yang bertanggung jawab atas fungsi pengaturan asam ginjal terjadi dan bentuk asidosis tubulus ginjal secara spontan sembuh. Dengan sejumlah penyakit dan keracunan, perkembangan bentuk sekunder asidosis tubulus ginjal adalah mungkin. Asidosis tubulus ginjal adalah asidosis metabolik hiperkloremik dengan asidosis tubulus ginjal normal (defisiensi anion plasma). Rumus asidosis tubulus ginjal didasarkan pada konsep electroneutrality plasma. Ini berasal dari diagram Gamble yang disederhanakan dan memberi gambaran tentang konsentrasi anion residual, yaitu anat, tidak terdeteksi dalam plasma. Mereka termasuk sulfat, fosfat, laktat, anion asam organik. Nilai normal asidosis tubulus ginjal berkisar antara 12,0 ± 4,0 mmol / l. Asidosis tubulus ginjal pada anak disarankan bila asidosis metabolik disertai dengan hiperkloremia dan nilai normal asidosis tubulus ginjal. Asidosis metabolik dengan kadar tinggi Asidosis tubulus ginjal dikaitkan dengan pembentukan berlebihan atau ekskresi anion yang tidak adekuat, dan bukan dengan defek pengaraman tubular. Varian ini terjadi dengan ketoasidosis melawan diabetes mellitus, dengan puasa, dengan uremia, dengan keracunan dengan metanol, toluena, etilen glikol, dalam pengembangan asidosis laktik karena hipoksia dan syok.

Menurut fitur klinis dan patofisiologis, ada 3 jenis asidosis tubulus ginjal:

• Saya tipe - distal;
• Tipe II - proksimal;
• Tipe III adalah kombinasi tipe I dan II atau varian tipe I dan saat ini tidak dialokasikan dalam bentuk terpisah;
• Tipe IV - hiperkalemia - jarang terjadi dan hampir secara eksklusif pada orang dewasa.

Pembagian asidosis tubulus ginjal yang paling sederhana ke dalam varian proksimal dan distal dapat dilakukan saat memperkirakan ekskresi ion amonium. Varian proksimal disertai dengan tingkat normal atau peningkatan ekskresi harian NH ₄, distal - oleh penurunannya. Asidosis tubulus ginjal proksimal (tipe II) adalah pelanggaran reabsorpsi bikarbonat dalam tubulus proksimal dan penurunan ambang ginjal untuk ekskresi bikarbonat. Bentuk terisolasi asidosis tubulus ginjal proksimal primer jarang terjadi. Gambaran klinis asidosis tubulus ginjal proksimal dalam literatur sangat beragam. Jelas, asidosis tubulus ginjal tipe II sangat banyak digabungkan dengan cacat tubulus proksimal lainnya. Gejala yang paling mencolok adalah lag pertumbuhan. Pasien tidak memiliki nefrokalsosis dan uro-tyaza; Deformasi Rickhitiform jarang dicatat. Kelemahan otot dan patologi mata dan otot oculomotor adalah mungkin.

Asidosis tubulus ginjal distal (tipe I) adalah bentuk asidosis tubulus ginjal yang paling umum. Cacatnya adalah gangguan pengasaman distal, ketidakmampuan ginjal menurunkan pH urin di bawah 5,5 bila diisi dengan amonium klorida. Sitokimia membedakan 4 varian pelanggaran.

1. Klasik, atau sekretoris, tidak adanya enzim H-ATPase di sel interkalasi A dari tabung pengumpul. Enzim bertanggung jawab atas sekresi proton.
2. Kekurangan gradien dimanifestasikan oleh ketidakmampuan untuk membuat gradien konsentrasi H antara membran luminal dan medium intraselular karena meningkatnya arus balik proton yang sudah disekresikan. Ginjal mempertahankan kemampuan untuk meningkatkan tekanan parsial urin CO ₂ pada alkalisasi maksimum dan untuk biasanya mengasamkan urin sebagai respons terhadap beban dengan furasemid. Varian ini kadang-kadang dianggap sebagai cacat sekunder karena asidosis intraselular epitel tubulus proksimal, yang menyebabkan ekskresi amonium yang pada awalnya ditingkatkan, yang menyebabkan kerusakan pada struktur distal dan perkembangan varian asidosis tubulus ginjal yang kekurangan gradien. Dengan demikian, asidosis tubulus proksimal dan distal ginjal dapat dianggap sebagai tahap awal dan akhir dari satu proses tunggal.
3. Proporsi-varian tergantung diwujudkan dalam ketidakmampuan untuk mempertahankan perbedaan potensial transepitel. Varian ini dimanifestasikan oleh asidosis metabolik yang konstan tetapi tidak signifikan; Setelah loading dengan bikarbonat, gradien tekanan parsial darah-urine CO ₂ sangat kecil.
4. Varian tergantung voltase, di mana ada hiperkalemia karena adanya pelanggaran sekresi potassium. Untuk mendiagnosis varian ini, orang dewasa diisikan dengan amilorida untuk penghambatan dan bumetamil - untuk merangsang sekresi ion kalium dan hidrogen yang bergantung pada voltase.

Tanda klinis yang paling khas dari asidosis tubular ginjal saya typa: lag pertumbuhan yang signifikan; deformasi kerangka secara dramatis berkembang pada periode pra-pubertas; khas poliuria; hipokalemia dengan kelemahan otot yang meningkat secara berkala; hiperkalsiuria konstan, nefrokalsinosis dan nefrolitiasis menyebabkan perkembangan gagal ginjal kronis. Secara morfologis, orang dewasa muda didiagnosis menderita nefritis tubulo-interstisial kronis dengan hasil sklerosis. Kemungkinan gangguan pendengaran sensorineural. Dalam semua kasus asidosis tubulus ginjal, program pemeriksaan harus mencakup audiogram. Hal ini diyakini bahwa pada anak-anak dengan asidosis tubulus ginjal tipe distal - hampir selalu merupakan cacat primer, dikondisikan secara genetis. Ada kasus keluarga dan sporadis. Diasumsikan bahwa transmisi cacat terjadi pada tipe dominan autosomal, namun klinik diperpanjang hanya terjadi pada homozigot. Pengobatan asidosis tubulus ginjal terbatas pada penangkapan asidosis kronis dengan penunjukan campuran sitrat dan minuman alkali dan pemberian vitamin D secara hati-hati dalam dosis individu untuk menekan hiperparatiroidisme sekunder.

[1], [2], [3]