Operasi siklodestruktif untuk glaukoma

Peningkatan tekanan intraokular merupakan faktor risiko utama glaukoma yang dapat dikendalikan oleh dokter mata.

Untuk mengurangi tekanan intraokular secara efektif dengan mengurangi produksi cairan atau meningkatkan aliran keluarnya, digunakan obat-obatan (tetes mata atau tablet). Sebagian besar intervensi bedah dan laser, trabekulotomi, operasi penyaringan, pirau tubular, goniotomi, iridektomi, trabekuloplasti laser, dan iridotomi laser mengurangi tekanan intraokular dengan meningkatkan aliran keluar. Operasi siklodestruktif ditujukan untuk menghancurkan prosesus badan siliaris, sehingga mengurangi produksi cairan intraokular. Karena operasi ini tidak dapat diprediksi dalam hal mengurangi tekanan intraokular dan komplikasi yang terkait dengan penggunaannya, operasi siklodestruktif digunakan terakhir.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Indikasi untuk siklodestruksi

Sikloidestruksikan badan siliaris biasanya diperuntukkan bagi pasien yang refrakter terhadap pengobatan medis atau bedah. Pengecualian terhadap aturan ini mencakup pasien yang tidak dapat menjalani pengobatan bedah karena alasan medis atau di negara-negara terbelakang. Di negara-negara ini, di mana pengobatan medis mahal dan jarang tersedia, DPC kontak dioda, yang portabel dan relatif mudah dilakukan, mungkin di masa depan menjadi pengobatan lini pertama untuk glaukoma. Prosedur tersebut berguna dalam meredakan nyeri yang terkait dengan glaukoma dan hilangnya penglihatan, yang dapat membantu pasien menghindari enukleasi hingga keganasan terdeteksi melalui USG. Teknik-teknik ini telah digunakan dengan berbagai tingkat keberhasilan untuk mengobati glaukoma sudut terbuka stadium akhir, glaukoma neovaskular, mata sakit karena buta, glaukoma setelah keratoplasti tembus, penutupan sudut progresif, glaukoma primer dan sekunder, glaukoma traumatis, glaukoma ganas, glaukoma yang disebabkan oleh minyak silikon, glaukoma kongenital, glaukoma sudut terbuka pseudofakik dan afakik, dan glaukoma sudut terbuka sekunder. Perawatan alternatif yang dapat digunakan pada kelompok pasien ini meliputi prosedur fistulisasi menggunakan antimetabolit atau pirau tabung.

Kontraindikasi terhadap siklodestruksi

Ada beberapa kontraindikasi untuk operasi ini. Kontraindikasi langsung adalah adanya lensa kristal dan penglihatan yang baik. Dalam kasus ini, pengobatan alternatif harus digunakan terlebih dahulu. Uveitis berat merupakan kontraindikasi relatif, karena peradangan parah terjadi setelah prosedur: perawatan yang cermat diperlukan sebelum prosedur. Namun, glaukoma uveitis adalah salah satu glaukoma sekunder yang berhasil diobati dengan metode yang dijelaskan. Untuk semua metode di atas, kecuali siklofotokoagulasi endoskopik, kerja sama pasien diperlukan, dan ketidakhadirannya dapat menjadi kontraindikasi.

Metode siklodestruksi

Beberapa metode digunakan untuk siklodestruksi: siklofotokoagulasi transskleral nirkontak (CPC), siklokrioterapi, CPC transskleral kontak, CPC transpupiler, dan siklofotokoagulasi endoskopik. Jika tingkat tekanan yang diinginkan belum tercapai, intervensi ini dapat diulang sebanyak yang diperlukan, biasanya dengan interval 1 bulan.

Siklofotokoagulasi transskleral non-kontak

Laser neodymium YAG digunakan untuk melakukan operasi ini. Sebelumnya, laser dioda semikonduktor digunakan. Mikrolaser juga digunakan. Anestesi retrobulbar diberikan. Spekulum kelopak mata dimasukkan jika lensa kontak tidak digunakan. Terkadang lensa kontak yang dikembangkan oleh Bruce Shields digunakan. Keuntungan dari lensa tersebut adalah: tanda pada interval 1 mm untuk penentuan jarak ke limbus yang lebih akurat, menghalangi sebagian sinar laser memasuki pupil, dan anemisasi konjungtiva yang meradang untuk mengurangi luka bakar superfisial. Pada jarak 1 hingga 3 mm dari limbus (optimal 1,5 mm), 8-10 luka bakar diterapkan pada 180-360°, menghindari meridian pada pukul 3 dan 9, agar tidak menggumpalkan arteri siliaris posterior yang panjang dan dengan demikian tidak menyebabkan nekrosis segmen anterior. Mereka menggunakan energi 4-8 J. Sinar laser difokuskan pada konjungtiva, tetapi laser disebarkan sedemikian rupa sehingga efeknya jatuh tepat 3,6 mm di bawah permukaan konjungtiva, sebagian besar energi diserap oleh badan siliaris. Secara umum, semakin tinggi tingkat energi yang digunakan, semakin besar peradangannya.

Kontak siklofotokoagulasi transskleral

Teknik ini saat ini merupakan media yang paling populer untuk operasi siklodestruktif. Prosedur ini menggunakan probe semikonduktor laser kontak yang relatif kecil (probe G; IRIS Medical Instruments, Inc., Mountain View, CA). Laser Nd:YAG dan kripton juga digunakan untuk CPC kontak transskleral.

Metode: Anestesi retrobulbar diberikan dan spekulum kelopak mata dimasukkan. Pasien dalam posisi terlentang. Ujung anterior probe ditempatkan pada limbus.

Karena desain G-probe, energi sebenarnya mengenai titik 1,2 mm dari limbus. Lakukan 30-40 aplikasi energi 1,5-2 W selama 1,5-2 detik pada 360°, hindari posisi jam 3 dan 9. Jika terdengar suara letupan, kurangi energi sebesar 0,25 V untuk mencegah peradangan yang lebih parah dan pembentukan hifema.

Siklokrioterapi

Dalam teknik ini, probe 2,5 mm didinginkan dalam nitrogen cair hingga -80°C. Kemudian, probe ditempatkan sekitar 1 mm di belakang limbus selama 60 detik. Perawatan dilakukan dalam 2-3 kuadran, dengan empat sesi krioterapi per kuadran, tidak termasuk posisi pukul 3 dan 9.

Siklofotokoagulasi transpupiler

Gelombang laser argon yang terus menerus diarahkan menggunakan biomikroskop. Metode ini didasarkan pada gagasan aksi langsung energi laser pada prosesus siliaris alih-alih aksi paksa melalui struktur lain seperti konjungtiva dan sklera. Untuk memvisualisasikan prosesus badan siliaris, diperlukan gonioprisma Goldmann, depresi sklera, dan iridektomi sektoral besar. Titik aksi laser berukuran 50 hingga 100 μm dengan energi 700-1000 mW, durasi setiap aksi adalah 0,1 detik. Jumlah energi yang digunakan dipilih sehingga menyebabkan pemucatan jaringan. Setiap proses yang terlihat ditangani dengan cara ini. Kerugian utama dari metode ini adalah kesulitan visualisasi.

Siklofotokoagulasi endoskopi

Teknik ini dilakukan di ruang operasi dengan anestesi retrobulbar lokal. Ada dua pendekatan yang berbeda: limbal dan melalui pars plana. Dengan pendekatan limbal, pupil dilebarkan secara maksimal, dibuat sayatan sekitar 2,5 mm dengan keratome, dan viskoelastik dimasukkan di antara lensa dan iris hingga prosesus siliaris tercapai. Melalui satu sayatan, prosesus dapat dirawat pada lengkung 180°. Untuk merawat 180° yang tersisa, sayatan kedua harus dibuat di seberang yang pertama. Setelah perawatan prosesus selesai, viskoelastik dicuci dan luka dijahit dengan nilon 10-0. Ekstraksi katarak juga dapat dilakukan bersamaan dengan prosedur ini.

Siklofotokoagulasi endoskopik melalui pars plana hanya dilakukan pada pasien afakia atau pseudofakia. Insisi pars plana yang umum dibuat 3,5-4,0 mm dari limbus, vitrektomi anterior dilakukan, dan endoskopi laser dimasukkan. Jika lebih dari 180 apendiks perlu dirawat, dua insisi dibuat. Insisi sklera dijahit dengan vicryl 7-0. Endoskopi laser berisi konduktor video, pemandu cahaya, dan konduktor laser dalam endoprobe ukuran 18 atau 20.

Probe 20-gauge memiliki bidang pandang 70 dan kedalaman fokus 0,5 hingga 15 mm. Probe 18-gauge memiliki bidang pandang 110° dan kedalaman fokus 1 hingga 30 mm. Probe dihubungkan ke kamera video, sumber cahaya, monitor video, dan perekam video. Laser dioda semikonduktor dengan panjang gelombang 810 nm dihubungkan ke konduktor laser. Paparan laser 500-900 mW selama 0,5 hingga 2 detik digunakan untuk menyebabkan pemutihan akhir dan kerutan pada setiap prosesus silia. Jika terdengar suara letupan atau suara gelembung pecah, durasi dan/atau daya paparan harus dikurangi. Dokter bedah melakukan operasi, mengamati tindakannya melalui monitor video.

Perawatan pasca operasi

Semua perawatan ini menggunakan glukokortikoid secara lokal dan di bawah kapsul Tenon untuk meredakan peradangan, yang terjadi pada semua pasien. Kadang-kadang tetes atropin diresepkan. Untuk nyeri, analgesik digunakan, dan es diterapkan.

Komplikasi dari siklodestruksi

Komplikasi yang paling berbahaya adalah hipotensi kronis, yang menyebabkan phthisis, yang terjadi pada 8-10% pasien, dan oftalmia simpatik, yang jarang terjadi. Nyeri hebat terjadi pada sekitar 50% pasien, dapat berlangsung beberapa jam hingga beberapa minggu, biasanya nyeri mereda 2-3 hari setelah prosedur. Nyeri berkurang dengan mengonsumsi analgesik dan mengompresnya dengan es.