Operasi tonsilektomi (tonsilektomi)

Tonsilektomi (pengangkatan amandel) memerlukan keterampilan operasional khusus, akurasi manipulasi, kemampuan untuk beroperasi dengan refleks faring yang meningkat dan seringkali disertai perdarahan berat. Setiap ahli bedah berpengalaman memiliki gaya operasinya sendiri dan tekniknya sendiri dikembangkan selama kerja praktek. 

Mempersiapkan tonsilektomi

Persiapan untuk tonsilektomi melibatkan pemeriksaan keadaan sistem koagulasi (koagulogram, waktu perdarahan, parameter hemogram, termasuk jumlah trombosit, dll.), Bersama dengan satu set standar tes laboratorium lainnya untuk intervensi bedah yang merupakan faktor risiko tertentu untuk kemungkinan perdarahan dan kemungkinan komplikasi lainnya. Jika indikator ini menyimpang dari batas normal, mereka menyelidiki penyebabnya dan mengambil tindakan untuk mengembalikannya ke tingkat normal.

Anestesi

Pada sebagian besar kasus pada remaja dan orang dewasa, tonsilektomi diproduksi dengan anestesi lokal. Teknologi modern anestesi umum memungkinkan untuk melakukan operasi ini pada usia berapapun. Untuk anestesi lokal gunakan larutan novocaine, trimecaine atau lidocaine 1%. Sebelum operasi, tes intradermal dilakukan dengan sensitivitas anestesi yang digunakan. Dengan sensitivitas yang meningkat, operasi dapat dilakukan di bawah tekanan infiltrasi daerah mandelik dekat dengan larutan natrium klorida isotonik. Jika memungkinkan, hindari anestesi, terutama penghancuran, karena menghambat reseptor taktil pada laringofaring, yang berkontribusi terhadap aliran darah ke dalam laring dan kerongkongan. Penambahan adrenalin ke larutan anestesi juga tidak diinginkan karena menyebabkan vasospasme sementara dan, setelah pengangkatan amandel, menciptakan ilusi tidak ada perdarahan yang mungkin sudah terjadi di ruangan karena berhentinya adrenalin.

Anestesi infiltrasi dilakukan dengan menggunakan jarum suntik 10 ml dan panjang jarum pada benang tetap pada jari keempat ahli bedah (mencegah agar jarum jatuh ke tenggorokan saat tanpa sengaja melompati jarum suntik). Pada setiap injeksi menyuntikkan 3 ml anestesi, sambil mencoba membuat depot zat ini di balik kapsul amigdala. Selain itu, dianjurkan untuk menyuntikkan anestesi ke daerah kutub bawah (area yang proyeksi tonsil palatal terputus) dan ke bagian tengah lengkungan posterior. Anestesi yang diproduksi secara hati-hati membuatnya hampir tidak menimbulkan rasa sakit dan tidak terburu-buru melakukan operasi pada amandel palatine dan melakukan hemostasis berikutnya. Beberapa penulis merekomendasikan untuk melakukan operasi "di lapangan kering", alih-alih menggunakan sendok-raspberry, bola kasa yang dipasang pada penjepit Mikulich digunakan untuk memisahkan amandel palatine, yang memisahkan amigdala dari jaringan di bawahnya dan secara bersamaan digunakan untuk mengeringkan bidang bedah.

[1], [2], [3], [4], [5],

Teknik menghilangkan amandel

Di bawah ini kita membahas peraturan umum tonsilektomi, yang dapat berfungsi sebagai ahli bedah THT awal. Secara teknis, tonsilektomi terdiri dari beberapa tahap. Setelah 5-7 menit setelah anestesi dengan pisau bedah runcing, potongan dibuat untuk seluruh ketebalan selaput lendir (tapi tidak lebih dalam!) Antara lengkung anterior (pada batas posteriornya) dan amandel palatine. Untuk ini, amigdala digenggam dengan penjepit dengan tang tang atau tang tang Brunings di dekat tiang atas dan menariknya ke dalam dan ke belakang. Dengan metode ini, selaput selaput lendir, terletak di antara lengkungan dan amigdala, diluruskan dan diregangkan, yang memudahkan dilakukannya pemotongan pada kedalaman tertentu. Insisi dibuat di sepanjang lipatan ini dari tiang atas amigdala sampai ke akar lidah, berusaha untuk tidak "melompat" dari pisau bedah di lengkungan untuk menghindari cedera. Pada saat yang sama, lipatan segitiga mukosa, terletak di ujung bawah lengkung palatal anterior, dibedah. Jika tidak dipotong dengan pisau bedah, maka lepaskan kutub bawah yang dipotong dengan gunting sebelum memotong amigdala dengan satu putaran. Setelah sayatan mukosa sepanjang lengkungan anterior dilakukan, tindakan serupa dilakukan terhadap mukosa yang terletak di kutub atas amandel dengan transisi ke lipatan mukosa yang terletak di antara tepi posterior lengkungan palatine posterior dan amigdala; Insisi ini juga mengarah ke kutub bawah amigdala.

Tahap selanjutnya adalah pemisahan amigdala dari haluan. Untuk melakukan ini, gunakan ujung kait dari spora-rasporator, yang dimasukkan ke dalam sayatan yang sebelumnya dibuat antara busur anterior dan amandel palatine, memperdalamnya dan gerakan "lembut" naik turun sepanjang lengkungan, menekan perlahan amigdala, memisahkannya dari lengkungan depan. Di sini perlu dicatat bahwa sayatan yang benar dan pemisahan lengkung yang tidak dapat dipaksakan dari amigdala memungkinkan menghindari deru lengkungan, yang sering terjadi pada ahli bedah yang tidak berpengalaman dengan jaringan parut lengkung dengan kapsul amigdala. Dalam kasus ini, tidak perlu mempercepat pemisahan lengkungan dari amigdala dengan bantuan raspator berbentuk kait, karena ini pasti menyebabkan pecahnya lengkungan. Ketika perpaduan sikatrik dari lengkungan dengan amigdala ditemukan, bekas luka dengan gunting dibedah, menekan amigdala, pertama kali menguras rongga operasi dengan bola kasa. Manipulasi serupa juga dilakukan sehubungan dengan lengkungan belakang. Tahap yang paling penting dari bagian prosedur pembedahan ini adalah sekresi ekstra kapsul dari kutub atas amigdala, karena semuanya tidak menimbulkan kesulitan teknis khusus. Dengan struktur amandel palatine biasa, kutub atas dipisahkan oleh detasemen awal dari lengkungan ceruk dengan dekompresor berbentuk kait dan kemudian menurunkannya dengan sendok teh spoon. Kesulitan tertentu dengan alokasi tiang atas muncul di hadapan fosa supramaxel di mana lobus amigdala berada. Dalam kasus ini, sendok dari rasper disuntikkan tinggi di sepanjang dinding lateral faring antara lengkungan palatine secara lateral, dan lobulus yang disebutkan di atas dikeluarkan secara medial dan ke bawah dengan menyapu gerakan medial dan ke bawah. Selanjutnya, memperbaiki amigdala dengan penjepit 1 atau 2, sedikit menariknya ke bawah dan ke bawah, adalah vyseparovyvayut dari ceruknya dengan spora-raspora, secara bertahap memindahkan sendok di antaranya dan dinding ceruk dan mendorongnya ke arah medial. Pada tahap ini, tidak perlu terburu-buru. Selain itu, dalam kasus pendarahan yang mengganggu, vysepakurovka harus diskors dan mengeringkan bagian bebas ceruk dengan bola kasa kering, dijepit dengan bantuan penjepit dengan penjepit Mikulich. Untuk menghindari aspirasi kasa atau bola kapas, potong amigdala, dan sebagainya, semua benda "bebas" di mulut dan faring harus dipastikan terjaga dengan klip dengan kunci. Anda tidak bisa, misalnya, memotong amandel palatal dengan satu lingkaran, memperbaikinya hanya dengan kekuatan tangan oleh forceps Brunigs yang tidak memiliki kunci. Jika perlu, bejana pendarahan dijepit oleh penjepit Pehan atau Kocher, jika perlu, diligasi atau dikenai diathermocoagulation. Selanjutnya, pelepasan amigdala selesai ke bagian paling bawah, termasuk kutub bawah, sehingga tetap tetap hanya di flap mukosa. Setelah ini, untuk mencapai hemostasis, beberapa penulis merekomendasikan agar tonsil palatine yang teraba (namun belum dilepas) ditempatkan kembali ke ceruk dan ditekan selama 2-3 menit. Penjelasan untuk teknik ini didasarkan pada asumsi bahwa zat aktif secara biologis dilepaskan pada permukaan amigdala yang dilepaskan (ini adalah bagian belakang amandel yang dibuang yang menghadap ceruk), yang meningkatkan koagulabilitas darah dan meningkatkan trombogenesis lebih cepat.

Langkah terakhir dalam pengangkatan amandel adalah eksisi amigdala dengan menggunakan tonzillotoma loop. Untuk melakukan ini, sebuah klip dengan cremalier dimasukkan ke dalam loop tonsillotome, dengan cara dimana amygdala palatina yang tergantung di kaki disarungkan dengan aman. Saat menariknya dengan klip, loop diikatkan di atasnya dan maju ke dinding lateral faring, sambil memastikan bahwa loop tidak menjepit bagian amigdala, namun hanya mencakup selaput lendir. Kemudian loop perlahan diperketat, menghancurkan dan menghancurkan pembuluh darah di jalurnya, dan usaha terakhir terputus dan diarahkan pada pemeriksaan histologis. Selanjutnya, hemostasis diproduksi. Untuk melakukan ini, sebuah bola katun kering yang besar yang dipasang dengan penjepit Mikulich dimasukkan ke dalam ceruk dan ditekan di dindingnya selama 3-5 menit, yang pada dasarnya, berdarah dari arteriol dan kapiler kecil berhenti. Beberapa penulis mempraktikkan pengolahan ceruk dengan bola kasa dengan etil alkohol, memotivasi teknik ini dengan kemampuan alkohol untuk membungkus pembuluh darah kecil.

Komplikasi

Pada terjadinya pendarahan dari kapal yang lebih besar, yang memanifestasikan aliran berdenyut baik darah, perdarahan situs bersama-sama dengan jaringan sekitarnya, yang harus terletak end pendarahan pembuluh, grip penjepit dan diikat dengan benang sutra (yang tidak aman) atau dijahit, keluaran klip akhir lebih pengikat . Jika sumber perdarahan tidak dapat dibangun atau berdarah beberapa kapal kecil pada suatu waktu, atau semua ceruk dinding, niche tamponiruyut kasa, digulung menjadi bola ukuran ceruk, direndam dalam larutan novocaine dengan adrenalin, dan erat memperbaikinya dengan cara dijahit di atasnya lengkungan palatine - satu , selain fungsional, alasan kebutuhan untuk secara hati-hati melestarikan lengkungan palatine secara keseluruhan. Jika operasi dilakukan sehingga, bersama-sama dengan amigdala dihapus salah satu atau kedua lengkungan palatal dan pada saat yang sama menjadi perlu untuk menghentikan pendarahan dari niche, Anda dapat menggunakan klip khusus, salah satu ujung yang tetap untuk itu dengan bola kasa dimasukkan ke dalam ceruk amandel, dan yang lainnya sudah terpasang pada daerah submaxillary dalam proyeksi ceruk pendarahan dan menekan kulit. Clamp menyebabkan ketidaknyamanan yang cukup untuk pasien, sehingga membebankan tidak lebih dari 2 jam. Jika prosedur tidak menyebabkan hemostasis atas yang yang diterima mengancam, maka resor untuk ligasi arteri karotis eksternal.

[6], [7], [8]

Berpakaian dari arteri karotid eksternal

Oleh ligasi karotis eksternal ruang operasi arteri umumnya di fossa karotis atau segitiga karotis dibatasi di dalam dan di bawah otot omohyoid perut bagian atas, di dalam top - perut posterior dari otot digastrikus melayani kelanjutan dari perut depan otot ini saling berhubungan tendon menengah, menempel pada tulang hyoid, dan dari belakang - tepi anterior otot sternokleidomastoid.

Operasi dilakukan dengan anestesi infiltrasi lokal pada posisi pasien berbaring telentang dengan kepala mengarah ke arah yang berlawanan dengan sisi yang dioperasikan. Insisi kulit dan otot subkutan leher dibuat di sepanjang tepi luar otot sternokleidomastoid di daerah segitiga karotis, dimulai dari puncak rahang bawah hingga ke tengah tulang rawan tiroid. Di bawah potongan kulit dan otot subkutan leher, ditemukan pembuluh darah jugularis eksternal, yang entah disingkirkan atau dipilah-pilah di antara kedua ligatur tersebut. Selanjutnya, fasia leher superfisial dibedah, dan otot sternokleidomastoid dibedakan mulai dari anterior margin, yang dipindahkan ke luar oleh retractor yang mudah digunakan (misalnya, ekspeditor Farabef).

Fasia dalam otot sternokleidomastoid dibedah dari probe jeli seperti dari bawah ke atas sepanjang seluruh luka. Pada tingkat tanduk besar tulang hyoid, ditentukan oleh palpasi, yang terletak di tengah-tengah luka, membangun dua kait tumpul, dan setelah pindah ke samping otot arah luar sternokleidomastoid ditemukan di bagian atas dari saraf hypoglossal dan bawah batang vena schitoyazychno-wajah yang mendorong ke bawah dan ke dalam. Pada segitiga yang terbentuk oleh saraf sublingual, vena jugularis internal dan batang vena yang ditunjukkan pada tingkat tanduk besar tulang hyoid, arteri karotis eksternal diidentifikasi di sepanjang cabang agunan dan cabang yang meninggalkannya. Di bawah arteri dalam arah miring ada saraf peritoneal. Setelah arteri diisolasi, diverifikasi dengan menjepitnya dengan penjepit lembut dan memeriksa kekurangan aliran darah di arteri temporal wajah dan dangkal. Tidak adanya pulsasi pada arteri ini menunjukkan definisi yang benar dari arteri karotid eksternal. Setelah ini, arteri karotid eksternal diikat dengan dua ligatur.

[9], [10], [11]