Paraparesis spastik yang lebih rendah (paraplegia): penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Paraparesis rendah spastik (paraplegia) dikembangkan dengan lesi bilateral dari neuron motorik atas (di belahan lobulus paracentral otak) atau dalam kekalahan saluran kortikospinalis (piramida) di tingkat daerah subkortikal, otak atau (lebih sering) batang otak dorsal. Pada proses akut pada periode awal lesi akut, paraparesis mungkin lembek, diikuti oleh kejang dan manifestasi khas sindrom piramida.

[1], [2]

Penyebab utama dari paraparesis spastik yang lebih rendah (paraplegia):

A. Kecintaan kompresi.

1. Tumor ekstramedullary dan intramedullary dari sumsum tulang belakang.
2. Kompresi trauma akhir dari sumsum tulang belakang.
3. Abses epidural dan proses cangkang dekat lainnya di daerah sumsum tulang belakang.
4. Binding horisontal dari tulang belakang toraks.
5. Penyakit lain dari tulang belakang.
6. Malformatsiya Arnold-Chiari.

B. Penyakit keturunan.

1. Paraplegia kejang keluarga Strumpel.
2. degenerasi spinocerebellar.

C. Infeksi.

1. Infeksi spirochete (neurosifilis, penyakit Lyme).
2. Vaksin myelopathy (SPID).
3. Paraparesis spastik tropis
4. Myelitis melintang (termasuk demyelinating akut, postvaccinal, necrotizing).

D. Penyakit vaskular.

1. Oklusi arteri spinal anterior.
2. Epidural dan perdarahan subdural.
3. Negara bagian Lacunar
4. Mielopati serviks

E. Alasan lainnya.

1. Tumor parasagital atau (jarang) proses atrofik kortikal.
2. Multiple sclerosis.
3. Syringomyelia.
4. Sklerosis lateral lateral.
5. Radiasi myelopathy.
6. Sindrom Shaya-Dryger.
7. Ketidakcukupan vitamin B12.
8. Latourism
9. Adrenolekodistrofi.
10. myelopathy paraneoplastic.
11. Penyakit autoimun (lupus eritematosus sistemik, sindrom Sjogren).
12. Heroin (atau racun lainnya) myelopathy.
13. Myelopathy dari etiologi yang tidak diketahui.

Secara statistik, paraparesis spastik yang lebih rendah terkadang harus dibedakan dengan distonia ekstremitas bawah. Dengan penyakit Segawa ("distonia yang peka terhadap levodopa"), misalnya, distonia di kaki dapat bermanifestasi sebagai hipertonus dystonic pada otot-otot kaki depan, hyperreflexia di dalamnya, dan bahkan gejala pseudosimosis dari Babinsky; sedangkan dysbasia mungkin menyerupai paraparesis spastik. Diagnosis membantu menganalisis dinamika distonia. Nama lain untuk penyakit Segawa adalah "distonia dengan fluktuasi diurnal yang diucapkan."

A. Kecintaan kompresi.

Tumor ekstramedullary dan intramedullary dari sumsum tulang belakang. Lesi medula spinalis di atas tulang belakang servikal lumbal dan bawah, terutama proses volumetrik intramedulla, menyebabkan paraparesis rendah spastik. Gejalanya meliputi rasa sakit, gangguan radikuler bilateral, paraparesis spastik dengan tanda piramida, kelainan buang air kecil. Gangguan sensitivitas dalam proses ekstrameduller terkadang hanya terbatas pada gejala pertama di atas; Tingkat kelainan sensitif muncul kemudian. Lesi semacam itu disempurnakan dengan tusukan lumbar dan mielografi. Yang pertama dari alasannya adalah tumor yang dapat berkembang selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun (dalam kasus meningioma atau neurinoma) atau (dalam kasus metastase) dapat menyebabkan paraplegia dalam beberapa hari atau minggu. Saat memotret tulang belakang, perhatian khusus harus diberikan untuk memperluas jarak interpeduncular atau deformasi kontur posterior dari badan vertebra, penghancuran lengkungan, atau perluasan kanal tulang belakang.

Kompresi traumatik yang lambat dari sumsum tulang belakang dimanifestasikan oleh sindrom neurologis, tergantung pada tingkat keparahan trauma dan ciri agresi bedah, di antaranya paraparesis spastik bawah dengan kelainan sensitif dan pelvis paling sering terjadi. Trauma di anamnesis tidak diragukan lagi untuk diagnosisnya.

Alasan lain - hematoma epidural, yang dapat terjadi bahkan tanpa cedera sebelumnya, misalnya, dalam masa terapi antikoagulasi, sehingga paraparesis progresif cepat menyakitkan. Kronis, kadang kistik arachnoiditis (proses perekat) dapat menyebabkan peningkatan lambat pada kelemahan pada kaki. Abses epidural, kadang-kadang berkembang setelah trauma minimal, atau kulit furunculosis (atau infeksi lainnya) awalnya hanya terjadi demam dan nyeri di punggung, yang diganti setelah beberapa hari nyeri radikuler diikuti paraparazom cepat paraplegia progresif atau dengan kabel sensitif dan gangguan panggul.

Datar horisontal dari tulang belakang toraks dengan kompresi sumsum tulang belakang (terutama dengan stenosis kanal tulang belakang) menyebabkan paraplegia spastik yang lebih rendah. CT atau MRI mengkonfirmasikan diagnosisnya. Biasanya berkembang dengan tajam saat berolahraga. Diagnosis banding paling sering dilakukan dengan tumor sumsum tulang belakang.

Penyakit lain dari tulang belakang dada (yang berbeda etiologi spondylitis, spondylosis, osteomyelitis, deformasi, stenosis tulang belakang, kista arachnoid, penyakit Paget, komplikasi osteoporosis) memimpin untuk menurunkan transisi paraparesis spastik karena sumsum tulang belakang atau kompresi mekanik.

Malformasi Arnold-Chiari dibagi menjadi empat jenis: tipe I menunjuk tonjolan hernia ke foramen oksipital besar hanya pada tonsil serebelum; Tipe II - cerebellum dan bagian bawah batang otak; Tipe III - varian herniasi batang serebral yang jarang terjadi dikombinasikan dengan ensefalokel serviks atau oksipital; Tipe IV - mencerminkan hypoplasia cerebellar yang diekspresikan dan perpindahan kaudal dari isi fosa kranial posterior. Malformasi dapat menampakkan dirinya pada anak-anak dan orang dewasa dalam bentuk gejala disfungsi serebelum, gejala keterlibatan sumsum tulang belakang serviks, kelumpuhan bulbar, hipertensi intrakranial paroksismal, spastisitas, nistagmus dan manifestasi lainnya. Seringkali rongga syringomyelic di sumsum tulang belakang serviks, apnea tidur pada orang dewasa (tipe sentral), disfagia, mielopati progresif, sinkop, nyeri leher kepala dan leher (dan neuralgia trigeminal), gejala hidrosefalus sering terdeteksi.

Gambaran sindrom Arnold-Chiari mungkin termasuk paraparesis spastik bawah.

Diagnosis banding dilakukan dengan tumor otak dan persimpangan kranioserviks, meningitis kronis, multiple sclerosis, myelopathy serviks, syringomyelia traumatis.

B. Penyakit keturunan.

Paraplegia spastik keluarga Stryumpel bisa dimulai pada usia berapapun dari masa kanak-kanak hingga orang tua. Gambaran klinis terdiri dari kelemahan pelan-pelan di kaki dan spastisitas dengan meningkatnya dysbasia. Refleks tendon meningkat, gejala Babinsky terungkap. Saat debut penyakit di masa kanak-kanak, pseudocontractures otot gastrocnemius dengan berjalan "di jempol" bisa diamati. Lututnya sering sedikit membungkuk (kadang-kadang benar-benar diluruskan - genu recurvarum), kakinya dibawa. Tangan terlibat dalam berbagai tingkat. Kemungkinan seperti "plus tanda-tanda" sebagai disartria, nistagmus, atrofi saraf optik, retinitis pigmentosa, kelumpuhan saraf okulomotor, ataxia (sebagai serebelar dan sensitivitas), sensorimotor polineuropati, epilepsi dan demensia (di beberapa keluarga). Dengan debutnya yang terlambat (40-60 tahun), ada lebih banyak gangguan sensorik dan kemih, serta getaran kinetik.

Dalam diagnosis banding, penyakit seperti sumsum tulang belakang atau pembukaan oksipital besar, spondylosis serviks dengan myelopathy, multiple sclerosis, malformasi Arnold-Chiari, sklerosis lateral lateral dan penyakit lain yang melibatkan sumsum tulang belakang dipertimbangkan.

Degenerasi spinocerebellar adalah kelompok besar penyakit turun temurun dan sporadis, yang dikombinasikan dengan partisipasi dalam proses degeneratif neuron dan konduktor serebelum dan sumsum tulang belakang. Manifestasi kardinal adalah progresif inkoordinasi gerakan. Tanda awal pada bayi biasanya terdiri dari hipotensi dan keterlambatan perkembangan motor. Pada usia yang lebih tua, anak-anak mengembangkan paraparesis lebih rendah, nistagmus, ataksia, spastisitas, gejala Babinsky, dan sering kali menunda perkembangan mental. Refleks tendon bervariasi dari hiperfleksia. Pada remaja dan dewasa, kombinasi variatif ataksia, demensia, ophalmalmoplegia, retinitis, disartria, tuli, gejala lesi tulang belakang lateral atau posterior, gejala ekstrapiramidal dan neuropati perifer diamati.

Degenerasi spinocerebellar meliputi: ataksia Friedreich; ataksia herediter akibat kekurangan vitamin E; autosomal dominan penyakit degeneratif syaraf, yang didasarkan pada apa yang disebut fenomena perluasan CAG mengulangi pada kromosom mutan yang berbeda); Ataksia-telangiectasia, abetaliproteinemiya, beberapa bentuk paraplegia spastik familial, atrofi Olivo-ponto-serebelum dari beberapa jenis, penyakit Machado-Joseph, dentate-Rubra-pallido-Lewis atrofi, progresif ataksia mioklonik, adrenoleukodystrophy. Beberapa peneliti termasuk spin-cerebellar degenerasi, dan sejumlah penyakit lain (episodik ataksia, cerebellar hypoplasia bawaan, sporadis bentuk OPTSA).

C. Infeksi.

1. Neurosyphilis spinal (selain bentuk tabes dorsalis) diwujudkan dengan dua bentuk lagi. Ini tentang meningomielitis sifilis (paraplegia spastik Erba) dan sifilis meningovaskular tulang belakang. Yang terakhir ini terkadang termanifestasi oleh sindrom arteri spinal anterior. Kerang Gunma dari sumsum tulang belakang juga ditemukan, namun lebih jarang lagi. Pachymeningitis hipertrofi sifilis dengan nyeri akar, amyotrophies pada tangan dan sindrom piramida di kaki (amyotrofi sifilis dengan paraparesis spastico-atactic) dijelaskan.

Infeksi spirochete lain yang dapat mempengaruhi sumsum tulang belakang dan menyebabkan perkembangan paraparesis lebih rendah adalah penyakit Lyme.

Adenopati vakuolar (AIDS) ditandai dengan kekalahan kolom posterior dan lateral sumsum tulang belakang pada tingkat bagian toraks bagian atas dan memanifestasikan dirinya sendiri dengan paraparesis spastik yang lebih rendah (paraplegia) dan ataksia peka. Untuk mendiagnosa bentuk ini, tes serologis untuk infeksi HIV penting dilakukan.

Paraparesis spastik tropis disebabkan oleh virus T-lymphotropic manusia (HTLV-I) dan memanifestasikan dirinya sendiri dalam paraparesis progresif yang lambat dengan hiperfleksia, tanda berhenti patologis dan gangguan organ panggul. Beberapa pasien secara bersamaan memiliki gejala polineuropati. Pada cairan serebrospinal ada pleositosis limfositik kecil (dari 10 sampai 50 sel), protein normal dan kadar glukosa dan peningkatan jumlah IgG dengan antibodi terhadap HTLV-I. Diagnosis ditegakkan dengan mendeteksi antibodi terhadap virus dalam serum.

Herelitis transversal, yang disebabkan oleh virus, bakteri, jamur, parasit, dan juga proses peradangan non-infeksi (pasca infeksi dan postvaskular, subakut nekrosis, idiopatik). Permulaan penyakit ini biasanya akut disertai demam dan tanda meningomielitis. Karakteristik paresthesia atau sakit punggung pada tingkat proses myelitik, kelemahan pada kelainan kaki dan sfingter. Awalnya, paresis sering menjadi lamban, spastisitas berkembang nantinya. Setelah mencapai puncak penyakit, khas pemulihan berikutnya. Perbaikan ini paling terasa dalam 3-6 bulan pertama.

Diagnosis mielitis transversa dilakukan dengan abses dari sumsum tulang belakang, poliomyelitis akut, ADEM, leykoentsefalitom necrotizing hemoragik akut, adrenoleukodystrophy, penyakit Behcet, spondylosis serviks, heroin myelopathy, penyakit Lyme, multiple sclerosis, myelopathy radiasi dan penyakit lainnya.

D. Penyakit vaskular.

Oklusi arteri spinal anterior diamati jarang dan bermanifestasi dengan berbagai cara tergantung pada besarnya infark. Rasa sakit khas di leher dan punggung, kelemahan pada kaki, sensitif dan gangguan panggul. Gejala berkembang seketika atau dalam waktu 1-2 jam. Terkadang ada nyeri radikular pada tingkat atas lesi. Kelumpuhan biasanya bersifat bilateral, kadang unilateral dan jarang lengkap.

Perdarahan epidural atau subdural pada tingkat sumsum tulang belakang jauh lebih jarang terjadi pada serangan jantung iskemik dan memanifestasikan dirinya sendiri secara tiba-tiba mengalami kompresi myelopathy.

Negara Lacunary, berkembang sebagai hasil dari otak beberapa infark lakunar pada hipertensi dapat bermanifestasi sindrom pseudobulbar, gejala piramida di kedua sisi tubuh, kelemahan umum (terutama di kaki), disbaziey kadang-kadang - demensia. Gangguan berjalan karena paraparesis spastik yang lebih rendah dan kadang kala menjadi faktor disadaptif utama dari bentuk ensefalopati dyscirculatory ini.

Mielopati serviks adalah komplikasi serius dari spondylosis serviks atau lebih jarang kalsifikasi ligamentum longitudinal posterior pada tingkat serviks, terutama jika dikombinasikan dengan penyempitan kanal tulang belakang bawaan. Mielopati berkembang pada sekitar 5-10% pasien dengan spondylosis serviks. Karena kolom lateral dan posterior sumsum tulang belakang terpengaruh, keluhan khas pasien ini berkurang sampai mati rasa dan kecanggungan tangan, kemunduran fungsi motorik halus dan kemunduran gaya kiprah secara bertahap.

Ke depan, beberapa varian manifestasi klinis dapat berkembang:

1. sindrom lesi transversal yang melibatkan saluran corytic-spinal, spinal-thalamic dan konduktor dari kolom posterior sumsum tulang belakang dengan kejang yang parah, gangguan sfingter dan gejala Lermitt;
2. sindrom keterlibatan tanduk anterior dan saluran piramida dengan paresis, ditandai spastisitasnya, namun tanpa kelainan sensitif (sindrom sklerosis lateril amyotrophic);
3. sindrom cedera tulang belakang dengan motor dan gangguan sensorik yang parah, dimana sebagian besar terdapat kelemahan pada lengan dan kejengkelan pada tungkai;
4. Sindrom Brown-Sekar dengan defisit sensorik kontralateral khas dan sindrom motor ipsilateral;
5. Brachialgia dengan gejala keterlibatan neuron motor bawah (tanduk anterior) pada lengan.

Banyak pasien juga mencatat nyeri di leher. Kelainan panggul umumnya tidak umum. Gejala pertama yang terus berlanjut adalah dysbasia.

Diagnosis dilakukan dengan multiple sclerosis, myelopathy vacuolar, lupus myelopathy AIDS, abetalipoproteinemia, degenerasi kombinasi subakut tumor sumsum tulang belakang, syringomyelia, malformasi sindrom Arnold-Chiari, sklerosis lateral primer, insufisiensi vertebrobasilar kronis, kadang-kadang - dengan sindrom Guillain-Barre, poliomielitis dan neuropati perifer. Untuk memperjelas diagnosis resor ke radiografi fungsional tulang belakang servikal, serta pencitraan resonansi komputer dan magnetik.

E. Alasan lainnya.

Tumor parasagital atau (jarang) proses atrofik kortikal dapat menyebabkan paraparesis spastik yang lebih rendah. Proses atrofik kortikal, yang terutama terbatas pada gyrus prekursor, dapat terjadi secara sepihak (pada tahap pertama) atau gangguan motor bilateral dengan tingkat keparahan yang bervariasi dari (par) paresis menjadi tetraparesis, yang berkembang perlahan selama bertahun-tahun. Atrofi otak dapat dideteksi dengan computed tomography (Mills paralysis).

Multiple sclerosis.

Bentuk spinal multiple sclerosis, yang diwujudkan oleh paraparesis spastik bawah, dengan tidak adanya gangguan ataktis dan visual yang jelas, dapat menjadi sulit untuk didiagnosis. Penting untuk mencari setidaknya satu lesi lagi, untuk menarik MRI, potensi timbul dari modalitas yang berbeda, dan untuk menentukan kelompok IgG oligoklonal di CSF. Namun, kita tidak boleh lupa bahwa multiple sclerosis terutama merupakan diagnosis klinis. Myelitis transversal pada stadium akut secara keseluruhan dimanifestasikan oleh gejala klinis yang lebih parah daripada bentuk sklerosis multiple spinal.

Syringomyelia adalah penyakit degeneratif kronis pada sumsum tulang belakang, ditandai dengan pembentukan rongga terutama di bagian tengah sumsum tulang belakang, lebih sering terjadi di daerah serviks, dan dimanifestasikan oleh amyotrophy (lengan) dan gangguan sensitivitas yang terpisah dari tipe segmental. Refleks tendon di zona amyotrophic rontok. Cukup sering mengembangkan paraparesis spastik yang lebih rendah (tidak terlalu kasar dinyatakan) dengan hyperreflexia. Mungkin keterlibatan kolom posterior dengan ataksia. Sekitar 90% syringomyelia disertai gejala malformasi Arnold-Chiari. Tanda-tanda disraphic lainnya sering diidentifikasi. Nyeri sindrom terjadi pada sekitar setengah dari pasien. Syringomyelia bisa bersifat idiopatik atau dikombinasikan dengan penyakit lain pada sumsum tulang belakang (paling sering tumor dan trauma). CT atau MRI bisa mengkonfirmasi diagnosisnya.

Primary lateral sclerosis jarang untuk penyakit neuron motorik ini, yang ditandai dengan lesi primer dari neuron motorik atas dengan tidak adanya tanda-tanda klinis dari lesi motor neuron yang lebih rendah, dan dimanifestasikan pertama lebih rendah kejang paraparesis, dan kemudian - tetraparesis dengan hyperreflexia dan selanjutnya - yang melibatkan otot orofaringeal. Gangguan sensorik tidak ada. Banyak peneliti menganggapnya sebagai bentuk sklerosis lateral amyotrophic.

Radiasi myelopathy dikenal dalam dua bentuk: mielopati progresif transien dan tertunda. Paraparesis spastik yang lebih rendah hanya berkembang dalam bentuk kedua. Penyakit ini muncul setelah 6 bulan (lebih sering dalam 12-15 bulan) setelah terapi radiasi berupa paresthesia di kaki dan tangan. Ke depan, kelemahan satu sisi atau bilateral pada kaki berkembang. Seringkali pada awalnya ada gambaran sindrom Brown-Sekar, namun kemudian terjadi kompleks gejala cedera tulang belakang melintang dengan paraplegia spastik, gangguan sensorik dan panggul konduktif terbentuk. Dalam minuman keras, ada sedikit peningkatan kandungan protein. Diagnosis ditolong oleh studi MRI.

Sindrom Shaya-Dryger. Tanda-tanda piramidal pada penyakit ini kadang-kadang berbentuk paraparesis spastik yang cukup jelas. Gejala parkinson yang menyertainya, ataksia cerebellar dan insufisiensi otonom progresif membuat diagnosis sindrom Shay-Dryger tidak terlalu sulit.

Ketidakcukupan vitamin B12 dimanifestasikan tidak hanya oleh hematologis (anemia pernisiosa), tetapi juga oleh gejala neurologis dalam bentuk degenerasi gabungan subacute sumsum tulang belakang (kasih sayang pada kolom posterior dan lateral sumsum tulang belakang). Gambaran klinis terdiri dari paresthesia di kaki dan tangan, yang secara bertahap diikuti oleh kelemahan dan kekakuan pada kaki, ketidakstabilan saat berdiri dan berjalan. Dengan tidak adanya pengobatan, paraplegia ataktik berkembang dengan tingkat kejang dan kontraktur yang bervariasi. Refleks tendon pada kaki bisa berubah baik ke bawah maupun ke atas. Klon dan refleks stop patologis mungkin dilakukan. Kadang neuropati saraf optik diamati dengan penurunan ketajaman penglihatan dan perubahan keadaan mental (gangguan afektif dan intelektual hingga demensia reversibel). Untuk membalik perkembangan gejala hanya mengarah pada penanganan tepat waktu.

Latirisme berkembang dengan keracunan dengan jenis miju-miju (pangkat) khusus dan ditandai oleh lesi pyramidal yang dominan di kolom lateral sumsum tulang belakang. Gambaran klinis terdiri dari pengembangan paraplegia spastik subakut dengan fungsi gangguan organ panggul. Dengan mengesampingkan pangkat dari makanan, pemulihan yang lambat diamati, seringkali dengan paresis residual dari penyakit ini tanpa atrofi dan gangguan panggul. Diagnosis tidak menimbulkan kesulitan jika data anamnestic diketahui. Di masa lalu, epidemi lathyisme digambarkan.

Adrenoleukodistrofi. Bentuk adrenoleukodystrophy dewasa ("tulang belakang-neuropati") diwujudkan antara usia 20 dan 30 tahun dan disebut adrenomieloneuropati. Pada pasien ini, insufisiensi adrenal dipresentasikan dari masa kanak-kanak (mungkin subklinis), namun hanya pada dekade ketiga ada paraparesis kejang progresif dan polineuropati yang jarang diekspresikan (kadang dikombinasikan dengan hipogonadisme pada pria).

Diagnosis banding bentuk orang dewasa dilakukan dengan bentuk multiple sclerosis kronis, paraplegia kejang keluarga, mielopati serviks dan tumor sumsum tulang belakang.

Mielopati subakut paraneoplastik nekrotik terjadi dengan karsinoma bronkogenik atau limfoma viseral dan memanifestasikan dirinya dalam paraparesis progresif cepat dengan gangguan sensorik dan panggul konduksi.

Paraparesis spastik cepat yang "tidak dapat dijelaskan" dengan cepat dalam "ketiadaan" penyebab yang jelas harus dijadikan dalih untuk pemeriksaan menyeluruh terhadap pasien.

Penyakit autoimun (penyakit Sjogren dan terutama sistemik lupus erythematosus) kadang menyebabkan perkembangan myelopathy inflamasi dengan gambaran paraparesis spastik bawah.

Heroin myelopathy ditandai dengan perkembangan paraplegia yang mendadak dengan gangguan sensorik dan panggul konduktif. Mielopati nekrosis yang luas berkembang pada tingkat toraks dan kadang-kadang serviks.

Myelopati etiologi yang tidak diketahui didiagnosis cukup sering (lebih dari 25% dari semua kasus mielopati), walaupun menggunakan semua metode diagnostik modern, termasuk myelography, MRI, mempelajari cairan serebrospinal, membangkitkan potensi modalitas dan EMG yang berbeda.

Hal ini juga berguna untuk mengingat beberapa bentuk mielopati yang jarang terjadi. Secara khusus, dengan paraparesis myelopathy lebih rendah dalam kombinasi dengan periflebita dan perdarahan retina dapat terjadi ketika penyakit Eales (penyakit oklusi non-inflamasi terutama dari arteri retina, keterlibatan pembuluh darah otak jarang) sindrom dan Vogt-Koyanagi-Gerada (uveitis dan meningitis). Paraparesis juga dijelaskan dengan ectodermal dysplasia Bloch-Sulzberger (pigmentdermatoza kombinasi dengan kelainan bawaan), hiperglikemia, sindrom Sjogren-Larsson (kelainan herediter), hipertiroidisme (jarang).

Diagnosis dengan parapaperesis spastik lebih rendah

• MRI otak, tulang belakang dan persimpangan craniovertebral;
• Myelografi;
• Investigasi cairan serebrospinal;
• Departemen Kesehatan;
• Potensi membangkitkan modalitas yang berbeda;
• Tes darah umum;
• Tes darah biokimia;
• Diagnosis serologis infeksi HIV dan sifilis;
• Penentuan kadar asam B12 dan asam folat dalam darah;
• Konsultasi seorang ahli genetika;
• Pencarian onkop

[3], [4]