Paraparesis spastik bagian bawah (paraplegia): penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Paraparesis spastik bawah (paraplegia) berkembang dengan kerusakan bilateral pada neuron motorik atas (di area lobus parasentral hemisfer serebral) atau dengan kerusakan pada traktus kortikospinalis (piramidal) pada tingkat daerah subkortikal, batang otak atau (lebih sering) sumsum tulang belakang. Dalam proses akut pada periode awal kerusakan akut, paraparesis dapat menjadi lembek, kemudian digantikan oleh spastisitas khas dan manifestasi lain dari sindrom piramidal.

[ 1 ], [ 2 ]

Penyebab utama paraparesis spastik bawah (paraplegia):

A. Lesi kompresi.

1. Tumor ekstrameduler dan intrameduler pada sumsum tulang belakang.
2. Kompresi traumatik lanjut pada sumsum tulang belakang.
3. Abses epidural dan proses peritekal lainnya di area sumsum tulang belakang.
4. Hernia diskus toraks.
5. Penyakit tulang belakang lainnya.
6. Malformasi Arnold-Chiari.

B. Penyakit keturunan.

1. Paraplegia spastik familial Strumpell.
2. Degenerasi spinocerebellar.

C. Infeksi.

1. Infeksi spirochete (neurosifilis, penyakit Lyme).
2. Mielopati vakuolar (AIDS).
3. Paraparesis spastik tropis.
4. Mielitis transversal (termasuk demielinasi akut, pasca vaksinasi, nekrosis).

D. Penyakit pembuluh darah.

1. Oklusi arteri spinalis anterior.
2. Perdarahan epidural dan subdural.
3. Kondisi lakuna.
4. Mielopati serviks.

E. Alasan lainnya.

1. Tumor parasagital atau (jarang) proses atrofi kortikal.
2. Sklerosis ganda.
3. Siringomielia.
4. Sklerosis lateral primer.
5. Mielopati radiasi.
6. Sindrom Shay-Drager.
7. Kekurangan vitamin B12.
8. Latirisme.
9. Adrenoleukodistrofi.
10. Mielopati paraneoplastik.
11. Penyakit autoimun (lupus eritematosus sistemik, sindrom Sjogren).
12. Mielopati heroin (atau racun lainnya).
13. Mielopati dengan etiologi tidak diketahui.

Paraparesis spastik bawah sindromik terkadang harus dibedakan dari distonia tungkai bawah. Misalnya, pada penyakit Segawa ("distonia yang sensitif terhadap levodopa"), distonia pada tungkai dapat bermanifestasi sebagai hipertonia distonik pada otot adduktor tungkai, hiperrefleksia pada tungkai, dan bahkan gejala semu distonik Babinski; dalam kasus ini, disbasia dapat menyerupai paraparesis spastik. Analisis dinamika distonia membantu dalam diagnosis. Nama lain untuk penyakit Segawa adalah "distonia dengan fluktuasi harian yang nyata."

A. Lesi kompresi.

Tumor ekstrameduler dan intrameduler pada sumsum tulang belakang. Lesi pada sumsum tulang belakang di atas lumbar dan di bawah tulang belakang leher, terutama prosesus intrameduler yang menempati ruang, menyebabkan paraparesis bawah spastik. Gejalanya meliputi nyeri, gangguan radikular bilateral, paraparesis spastik dengan tanda piramidal, dan gangguan buang air kecil. Gangguan sensorik pada prosesus ekstrameduler terkadang terbatas pada gejala pertama yang disebutkan di atas; tingkat gangguan sensorik muncul kemudian. Lesi tersebut diperjelas dengan pungsi lumbal dan mielografi. Penyebab pertama adalah tumor yang dapat berkembang selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun (dalam kasus meningioma atau neurinoma) atau (dalam kasus metastasis) dapat menyebabkan paraplegia selama beberapa hari atau minggu. Saat melakukan radiografi tulang belakang, perhatian khusus harus diberikan pada pelebaran jarak interpedunkular atau deformasi kontur posterior badan vertebra, kerusakan lengkungan, atau pelebaran kanal tulang belakang.

Kompresi traumatik lanjut pada sumsum tulang belakang dimanifestasikan oleh sindrom neurologis dengan berbagai tingkat keparahan dan manifestasi (tergantung pada tingkat keparahan cedera dan karakteristik agresi bedah), di antaranya paraparesis spastik bawah dengan gangguan sensorik dan panggul paling sering mendominasi. Riwayat trauma tidak menyisakan keraguan untuk diagnosis.

Penyebab lainnya adalah hematoma epidural, yang dapat terjadi bahkan tanpa trauma sebelumnya, misalnya, selama terapi antikoagulan, yang menyebabkan paraparesis nyeri yang berkembang pesat. Arachnoiditis kronis, terkadang kistik (proses adhesif) dapat menyebabkan peningkatan kelemahan pada kaki secara perlahan. Abses epidural, yang terkadang berkembang setelah trauma minimal, atau furunkulosis pada kulit (atau infeksi lainnya), awalnya hanya bermanifestasi sebagai demam dan nyeri punggung, yang setelah beberapa hari digantikan oleh nyeri radikular yang diikuti oleh paraparesis atau paraplegia yang berkembang pesat dengan gangguan konduktif sensorik dan panggul.

Hernia diskus toraks dengan kompresi sumsum tulang belakang (terutama dengan stenosis kanal tulang belakang) menyebabkan paraplegia spastik bagian bawah. CT atau MRI mengonfirmasi diagnosis. Biasanya berkembang secara akut selama aktivitas fisik. Diagnosis banding paling sering melibatkan tumor sumsum tulang belakang.

Penyakit lain pada tulang belakang toraks (spondilitis berbagai etiologi, spondilosis, osteomielitis, kelainan bentuk, stenosis kanal tulang belakang, kista arakhnoid, penyakit Paget, komplikasi osteoporosis) menyebabkan paraparesis spastik bawah karena transisi proses ke sumsum tulang belakang atau kompresi mekanisnya.

Malformasi Arnold-Chiari dibagi menjadi empat tipe: tipe I menunjukkan herniasi ke dalam foramen magnum hanya pada tonsil serebelum; tipe II - pada serebelum dan bagian bawah batang otak; tipe III - varian langka herniasi batang otak yang dikombinasikan dengan ensefalokel serviks atau oksipital; tipe IV - mencerminkan hipoplasia serebelum yang jelas dan perpindahan kaudal isi fosa kranial posterior. Malformasi dapat bermanifestasi pada anak-anak dan orang dewasa dalam bentuk gejala disfungsi serebelum, gejala keterlibatan sumsum tulang belakang serviks, kelumpuhan bulbar, hipertensi intrakranial paroksismal, spastisitas, nistagmus, dan manifestasi lainnya. Rongga siringomielik di sumsum tulang belakang serviks, sleep apnea pada orang dewasa (tipe sentral), disfagia, mielopati progresif, sinkop, sakit kepala dan nyeri servikspital (dan neuralgia trigeminal), gejala hidrosefalus sering terdeteksi.

Gambaran sindrom Arnold-Chiari mungkin juga mencakup paraparesis spastik bawah.

Diagnosis banding meliputi tumor otak dan sambungan kranioservikal, meningitis kronis, sklerosis multipel, mielopati serviks, siringomielia traumatis.

B. Penyakit keturunan.

Paraplegia spastik familial Strumpell dapat dimulai pada usia berapa pun, mulai dari masa kanak-kanak hingga usia lanjut. Gambaran klinisnya berupa kelemahan yang berkembang perlahan pada tungkai dan spastisitas dengan disbasia yang meningkat. Refleks tendon meningkat, gejala Babinski terungkap. Pada awal penyakit di masa kanak-kanak, pseudokontraktur otot gastrocnemius dapat diamati saat berjalan "dengan jempol kaki". Lutut sering kali sedikit ditekuk (kadang-kadang diluruskan sepenuhnya - genu recurvarum), tungkai diadduksi. Lengan terlibat dalam berbagai tingkatan. "Gejala plus" seperti disartria, nistagmus, atrofi optik, degenerasi pigmentasi retina, kelumpuhan saraf okulomotor, ataksia (baik serebelum maupun sensorik), polineuropati sensorimotor, epilepsi, dan demensia (pada beberapa keluarga) mungkin terjadi. Dengan onset yang lambat (40-60 tahun), gangguan sensorik dan kandung kemih, serta tremor kinetik, lebih umum terjadi.

Diagnosis banding meliputi penyakit seperti tumor sumsum tulang belakang atau foramen magnum, spondylosis serviks dengan mielopati, multiple sclerosis, malformasi Arnold-Chiari, sklerosis lateral primer, dan penyakit lain yang melibatkan sumsum tulang belakang.

Degenerasi spinocerebellar merupakan kelompok besar penyakit keturunan dan sporadis yang disatukan oleh keterlibatan neuron dan konduktor serebelum dan sumsum tulang belakang dalam proses degeneratif. Manifestasi utamanya adalah inkoordinasi gerakan yang progresif. Gejala awal pada bayi biasanya berupa hipotonia dan perkembangan motorik yang tertunda. Pada anak yang lebih besar, paraparesis bagian bawah, nistagmus, ataksia, spastisitas, tanda Babinski, dan sering kali retardasi mental muncul. Refleks tendon bervariasi dari arefleksia hingga hiperrefleksia. Pada remaja dan dewasa, berbagai kombinasi ataksia, demensia, oftalmoplegia, retinitis, disartria, tuli, gejala kerusakan pada kolom lateral atau posterior sumsum tulang belakang, gejala ekstrapiramidal, dan neuropati perifer diamati.

Degenerasi spinocerebellar meliputi: ataksia Friedreich; ataksia herediter akibat defisiensi vitamin E; ataksia spinocerebellar dominan autosomal, yang didasarkan pada apa yang disebut fenomena perluasan pengulangan CAG pada berbagai kromosom mutan); ataksia-telangiektasia, abetalyproteinemia, beberapa bentuk paraplegia spastik familial, atrofi olivo-ponto-cerebellar dari beberapa jenis, penyakit Machado-Joseph, atrofi dentato-rubro-pallido-Lewis, ataksia mioklonik progresif, adrenoleukodistrofi. Beberapa peneliti memasukkan sejumlah penyakit lain dalam degenerasi spinocerebellar (ataksia episodik, hipoplasia serebelar kongenital, bentuk OPCA sporadis).

C. Infeksi.

1. Neurosifilis spinal (selain bentuk tabes dorsalis) memanifestasikan dirinya dalam dua bentuk lagi. Kita berbicara tentang meningomielitis sifilis (paraplegia spastik Erb) dan sifilis meningovaskular spinal. Yang terakhir kadang-kadang dimanifestasikan oleh sindrom arteri spinalis anterior. Gumma pada membran sumsum tulang belakang juga terjadi, tetapi bahkan lebih jarang. Pakhimeningitis hipertrofik sifilis dengan nyeri radikular, amiotrofi lengan dan sindrom piramidal di kaki (amiotrofi sifilis dengan paraparesis spastik-ataksik) telah dijelaskan.

Infeksi spirochete lain yang dapat memengaruhi sumsum tulang belakang dan menyebabkan perkembangan paraparesis bawah adalah penyakit Lyme.

Mielopati vakuolar (AIDS) ditandai dengan kerusakan pada kolom posterior dan lateral sumsum tulang belakang pada tingkat daerah toraks atasnya dan dimanifestasikan oleh paraparesis spastik bawah (paraplegia) dan ataksia sensorik. Tes serologis untuk infeksi HIV penting untuk diagnosis bentuk ini.

Paraparesis spastik tropis disebabkan oleh human T-lymphotropic virus (HTLV-I) dan ditandai dengan paraparesis yang progresif lambat dengan hiperrefleksia, tanda-tanda kaki yang abnormal, dan disfungsi panggul. Beberapa pasien juga memiliki gejala polineuropati. Cairan serebrospinal menunjukkan pleositosis limfositik kecil (10 hingga 50 sel), kadar protein dan glukosa normal, dan peningkatan IgG dengan antibodi terhadap HTLV-I. Diagnosis dipastikan dengan mendeteksi antibodi terhadap virus dalam serum.

Mielitis transversal disebabkan oleh virus, bakteri, jamur, parasit, dan proses inflamasi non-infeksi (pasca infeksi dan pasca vaksinasi, nekrosis subakut, idiopatik). Timbulnya penyakit ini biasanya akut disertai demam dan tanda-tanda meningomielitis. Parestesia atau nyeri punggung pada tingkat proses mielitis, kelemahan pada tungkai, dan gangguan sfingter merupakan ciri khas. Pada awalnya, paresis sering lembek, kemudian berkembang menjadi spastisitas. Setelah mencapai puncak penyakit, pemulihan selanjutnya merupakan hal yang umum. Perbaikan paling menonjol dalam 3-6 bulan pertama.

Diagnosis banding mielitis transversal dilakukan dengan abses sumsum tulang belakang, poliomielitis akut, ensefalomielitis diseminata akut, leukoensefalitis hemoragik nekrotikans akut, adrenoleukodistrofi, penyakit Behcet, spondilosis serviks, mielopati heroin, penyakit Lyme, sklerosis multipel, mielopati radiasi, dan penyakit lainnya.

D. Penyakit pembuluh darah.

Oklusi arteri spinalis anterior jarang terjadi dan bermanifestasi secara berbeda tergantung pada ukuran infark. Gejala khasnya adalah nyeri leher dan punggung, kelemahan pada tungkai, gangguan sensorik dan panggul. Gejala berkembang segera atau dalam 1-2 jam. Terkadang nyeri radikular muncul di tingkat atas lesi. Kelumpuhan biasanya bilateral, terkadang unilateral, dan jarang komplet.

Perdarahan epidural atau subdural pada tingkat sumsum tulang belakang terjadi jauh lebih jarang daripada infark iskemik dan dimanifestasikan oleh mielopati kompresif yang berkembang secara tiba-tiba.

Kondisi lakuna, yang berkembang sebagai akibat dari infark lakuna multipel serebral pada hipertensi, dapat bermanifestasi sebagai sindrom pseudobulbar, gejala piramida pada kedua sisi tubuh, kelemahan umum (terutama pada tungkai), disbasia, dan terkadang demensia. Gangguan berjalan akibat paraparesis spastik bawah dan jatuh terkadang menjadi faktor maladaptif utama dari bentuk ensefalopati dissirkulasi ini.

Mielopati servikal merupakan komplikasi serius dari spondilosis servikal atau, yang lebih jarang, kalsifikasi ligamen longitudinal posterior pada tingkat servikal, terutama jika disertai dengan penyempitan kanal tulang belakang bawaan. Mielopati berkembang pada sekitar 5-10% pasien dengan spondilosis servikal. Karena terutama memengaruhi kolom lateral dan posterior sumsum tulang belakang, keluhan khas pasien ini adalah mati rasa dan kecanggungan tangan, penurunan fungsi motorik halus, dan penurunan gaya berjalan secara bertahap.

Di masa depan, beberapa varian manifestasi klinis mungkin berkembang:

1. sindrom lesi transversal yang melibatkan traktus kortikospinalis, spinotalamikus, dan konduktor kolom posterior sumsum tulang belakang dengan spastisitas berat, gangguan sfingter, dan gejala Lhermitte;
2. sindrom keterlibatan tanduk anterior dan traktus piramidalis dengan paresis, spastisitas berat, tetapi tanpa gangguan sensorik (sindrom sklerosis lateral amiotrofik);
3. sindrom cedera tulang belakang dengan gangguan motorik dan sensorik yang parah, ditandai terutama oleh kelemahan pada lengan dan spastisitas pada kaki;
4. Sindrom Brown-Sequard dengan defisit sensorik kontralateral yang khas dan defisit motorik ipsilateral;
5. brakialgia dengan gejala keterlibatan neuron motorik bawah (tanduk anterior) di lengan.

Banyak pasien juga melaporkan nyeri di area leher. Gangguan panggul umumnya jarang terjadi. Gejala pertama dan selanjutnya yang terus berkembang sering kali adalah disbasia.

Diagnosis banding meliputi multiple sclerosis, mielopati vakuolar pada AIDS, mielopati lupus, abetalipoproteinemia, degenerasi gabungan subakut pada sumsum tulang belakang, tumor, siringomielia, malformasi Arnold-Chiari, sklerosis lateral primer, insufisiensi vertebrobasilar kronis, dan terkadang sindrom Guillain-Barré, poliomielitis, dan neuropati perifer. Radiografi fungsional tulang belakang leher, serta tomografi terkomputasi dan pencitraan resonansi magnetik digunakan untuk memperjelas diagnosis.

E. Alasan lainnya.

Tumor parasagital atau (jarang) proses atrofi kortikal dapat menjadi penyebab paraparesis spastik bawah. Proses atrofi kortikal, yang terutama terbatas pada girus presentral, dapat bermanifestasi sebagai gangguan motorik unilateral (pada tahap awal) atau bilateral dengan tingkat keparahan yang bervariasi dari (para)paresis hingga tetraparesis, yang perlahan-lahan berkembang selama bertahun-tahun. Atrofi otak dapat dideteksi dengan computed tomography (Mills' palsy).

Sklerosis ganda.

Bentuk spinal dari multiple sclerosis, yang dimanifestasikan oleh paraparesis spastik bagian bawah, tanpa adanya gangguan ataksik dan visual yang jelas dapat sulit didiagnosis. Penting untuk mencari setidaknya satu lesi lagi, melibatkan MRI, potensi bangkitan dari berbagai modalitas, dan menentukan kelompok IgG oligoklonal dalam cairan serebrospinal. Namun, kita tidak boleh lupa bahwa multiple sclerosis terutama merupakan diagnosis klinis. Mielitis transversal pada tahap akut umumnya bermanifestasi dengan gejala klinis yang lebih parah daripada bentuk spinal dari multiple sclerosis.

Siringomielia adalah penyakit degeneratif kronis pada sumsum tulang belakang, ditandai dengan pembentukan rongga terutama di bagian tengah sumsum tulang belakang, lebih sering di daerah serviksnya, dan dimanifestasikan oleh amiotrofi (lengan) dan gangguan sensitivitas segmental yang terdisosiasi. Refleks tendon di zona amiotrofi hilang. Cukup sering, paraparesis spastik bawah (tidak terlalu parah) dengan hiperrefleksia berkembang. Kemungkinan keterlibatan kolom posterior dengan ataksia. Sekitar 90% siringomielia disertai dengan gejala malformasi Arnold-Chiari. Tanda-tanda disrafik lainnya sering terdeteksi. Sindrom nyeri terjadi pada sekitar setengah dari pasien. Siringomielia dapat bersifat idiopatik atau dikombinasikan dengan penyakit sumsum tulang belakang lainnya (paling sering tumor dan trauma). CT atau MRI dapat memastikan diagnosis.

Sklerosis lateral primer merupakan varian langka dari penyakit neuron motorik yang ditandai dengan keterlibatan neuron motorik atas yang dominan tanpa adanya tanda klinis keterlibatan neuron motorik bawah, dan awalnya bermanifestasi sebagai paraparesis spastik bawah, kemudian tetraparesis dengan hiperrefleksia, dan kemudian dengan keterlibatan otot orofaring. Tidak ada gangguan sensorik. Banyak peneliti menganggapnya sebagai bentuk sklerosis lateral amiotrofik.

Mielopati radiasi dikenal dalam dua bentuk: mielopati radiasi progresif sementara dan tertunda. Paraparesis spastik bawah hanya berkembang dalam bentuk kedua. Penyakit ini muncul 6 bulan (biasanya 12-15 bulan) setelah terapi radiasi dalam bentuk parestesia di kaki dan tangan. Kemudian, kelemahan unilateral atau bilateral di kaki berkembang. Seringkali, pada awalnya, ada gambaran sindrom Brown-Sequard, tetapi kemudian kompleks gejala kerusakan sumsum tulang belakang transversal dengan paraplegia spastik, gangguan sensorik konduktif dan panggul terbentuk. Sedikit peningkatan kandungan protein dicatat dalam cairan serebrospinal. Pemeriksaan MRI membantu dalam diagnosis.

Sindrom Shy-Drager. Tanda piramidal pada penyakit ini terkadang berupa paraparesis spastik yang cukup jelas terutama di bagian bawah. Gejala parkinsonisme, ataksia serebelum, dan kegagalan vegetatif progresif yang menyertainya membuat diagnosis sindrom Shy-Drager tidak terlalu sulit.

Kekurangan vitamin B12 tidak hanya bermanifestasi sebagai hematologi (anemia pernisiosa), tetapi juga sebagai gejala neurologis berupa degenerasi gabungan subakut sumsum tulang belakang (kerusakan pada kolom posterior dan lateral sumsum tulang belakang). Gambaran klinisnya berupa parestesia pada kaki dan tangan, yang secara bertahap disertai dengan kelemahan dan kekakuan pada tungkai, ketidakstabilan saat berdiri dan berjalan. Jika tidak diobati, paraplegia ataksik berkembang dengan tingkat spastisitas dan kontraktur yang bervariasi. Refleks tendon di tungkai dapat berubah ke bawah dan ke atas. Klonus dan refleks plantar patologis mungkin terjadi. Terkadang ada neuropati saraf optik dengan penurunan ketajaman penglihatan dan perubahan kondisi mental (gangguan afektif dan intelektual hingga demensia reversibel). Hanya pengobatan tepat waktu yang mengarah pada perkembangan gejala yang terbalik.

Latirisme berkembang akibat keracunan oleh jenis lentil khusus (kacang polong) dan ditandai dengan kerusakan dominan pada traktus piramidalis di kolom lateral sumsum tulang belakang. Gambaran klinisnya terdiri dari paraplegia spastik yang berkembang secara subakut dengan disfungsi organ panggul. Ketika kacang polong dikeluarkan dari makanan, pemulihan yang lambat diamati, seringkali dengan paraperesis residual tanpa atrofi dan gangguan panggul. Diagnosis tidak sulit jika data anamnestik diketahui. Epidemi latirisme telah dijelaskan di masa lalu.

Adrenoleukodystrophy. Bentuk adrenoleukodystrophy pada orang dewasa ("spino-neuropatik") muncul antara usia 20 dan 30 tahun dan disebut adrenomyeloneuropathy. Pada pasien ini, insufisiensi adrenal sudah ada sejak masa kanak-kanak (mungkin subklinis), tetapi baru pada dekade ketiga paraparesis spastik progresif dan polineuropati yang relatif ringan berkembang (kadang-kadang dikombinasikan dengan hipogonadisme pada pria).

Diagnosis banding bentuk dewasa dilakukan dengan multiple sclerosis progresif kronis, paraplegia spastik familial, mielopati servikal, dan tumor sumsum tulang belakang.

Mielopati nekrotikans subakut paraneoplastik terjadi terkait dengan karsinoma bronkogenik atau limfoma viseral dan muncul dengan paraparesis progresif cepat disertai gangguan konduktif sensorik dan pelvis.

Paraparesis spastik bawah yang “tidak dapat dijelaskan” dan berkembang dengan cepat tanpa adanya penyebab yang jelas harus menjadi alasan untuk pemeriksaan onkologis menyeluruh terhadap pasien.

Penyakit autoimun (penyakit Sjogren dan, khususnya, lupus eritematosus sistemik) terkadang menyebabkan perkembangan mielopati inflamasi dengan gambaran paraparesis spastik bagian bawah.

Mielopati heroin ditandai dengan perkembangan paraplegia yang tiba-tiba disertai gangguan konduktif, sensorik, dan pelvis. Mielopati nekrosis yang meluas berkembang di tingkat toraks dan terkadang serviks.

Mielopati dengan etiologi yang tidak diketahui didiagnosis cukup sering (lebih dari 25% dari semua kasus mielopati), meskipun telah digunakan semua metode diagnostik modern, termasuk mielografi, MRI, pemeriksaan cairan serebrospinal, potensial bangkitan dari berbagai modalitas, dan EMG.

Beberapa bentuk mielopati yang langka juga perlu diingat. Secara khusus, mielopati dengan paraparesis bawah yang dikombinasikan dengan periphlebitis dan perdarahan retina dapat diamati pada penyakit Eales (penyakit oklusif non-inflamasi terutama pada arteri retina; keterlibatan pembuluh serebral jarang terjadi) dan sindrom Vogt-Koyanagi-Gerada (uveitis dan meningitis). Paraparesis juga telah dijelaskan pada displasia ektodermal tipe Bloch-Sulzberger (kombinasi dermatosis pigmen dengan anomali kongenital), hiperglikemia, sindrom Sjogren-Larson (anomali herediter), hipertiroidisme (jarang terjadi).

Studi diagnostik untuk paraparesis spastik bawah

• MRI otak, tulang belakang dan sambungan kraniovertebral;
• Mielografi;
• Analisis cairan serebrospinal;
• EMG (Elektromagnetik)
• Potensial yang dibangkitkan dari berbagai modalitas;
• Hitung darah lengkap;
• Biokimia darah;
• Diagnostik serologis infeksi HIV dan sifilis;
• Penentuan kadar B12 dan asam folat dalam darah;
• Konsultasi genetik;
• Pencarian onkologi.

[ 3 ], [ 4 ]