Patogenesis hepatitis A

Banyak pertanyaan tentang patogenesis hepatitis A belum sepenuhnya diselesaikan sampai saat ini. Dalam konsep patogenetik umum, yang dapat diambil sebagai dasar, adanya efek sitopatik langsung virus hepatitis A secara langsung pada parenkim hati diperbolehkan.

Pengenalan virus hepatitis A

Infeksi hampir selalu terjadi melalui mulut. Virus dengan air liur, massa makanan atau air pertama menembus ke dalam perut, dan kemudian ke dalam usus kecil, di mana, tampaknya, itu disuntikkan, diserap ke dalam aliran darah portal. Jawab pertanyaan apa yang terjadi pada virus di perut, dan kemudian di usus kecil, itu tidak mungkin. Dapat diasumsikan bahwa dalam beberapa kasus, tindakan jus lambung sangat merugikan virus dan, oleh karena itu, sanasi lengkap dari patogen sudah pada tingkat infeksi. Namun, hasil infeksi semacam itu secara teoritis mungkin terjadi, namun tetap tidak mungkin, karena virus hepatitis A, seperti enterovirus lainnya, stabil di kisaran pH 3,0-9,0, yang menjamin kelangsungan hidup, selanjutnya masuk ke duodenum, dan kemudian menjadi kurus. Bagian usus. Menurut gagasan modern, virus hepatitis A di usus kecil tidak berlama-lama dan, apalagi, tidak memiliki efek merusak pada mukosa. Fase rantai patogenetik (enteral) ini rupanya; lebih karakteristik virus hepatitis hewan.

Mekanisme penetrasi virus hepatitis A dari usus ke dalam darah tidak diketahui secara pasti. Kemungkinan besar pengenalan virus yang aktif melalui mukosa ke dalam sistem limfatik, lalu masuk ke kelenjar getah bening regional, namun kemungkinan transportasi pasif dengan partisipasi khusus "vektor" yang memfasilitasi penetrasi virus melalui membran lipid tidak dikesampingkan.

Namun, terlepas dari mekanisme penetrasi melalui dinding usus kecil, virus kemungkinan besar tidak tinggal di kelenjar getah bening regional dan, terlebih lagi, tidak berkembang biak, seperti yang diduga sampai saat ini, namun lebih cepat dalam aliran darah dan parenkim hati secara umum. Fase rantai patogenetik ini dapat disebut sebagai difusi parenkim. Ada berbagai gagasan tentang mekanisme penetrasi virus hepatitis A ke dalam parenkim hepatik. Pendapat umum tentang kerusakan primer pada virus hepatitis A pada sistem hati retikuloendotelial sekarang dapat dianggap keliru. Menurut ide modern, virus tersebut langsung menembus ke dalam hepatosit, dimana ia menemukan kondisi reproduksi yang optimal. Pendapat tersebut menyatakan bahwa penetrasi virus melalui membran hepatosit dapat dilakukan dengan cara pinositosis, namun proses aktif melalui reseptor terkait lebih mungkin terjadi. Kehadiran reseptor semacam itu pada membran hepatosit akan berarti kerentanan seseorang terhadap infeksi hepatitis A, sedangkan ketidakhadiran mereka justru sebaliknya. Arah penelitian ilmiah ini kepada penulis buku ini nampaknya sangat menjanjikan.

Virus intraselular terletak mulai berinteraksi dengan makromolekul biologis yang terlibat dalam proses detoksifikasi. Konsekuensi dari interaksi ini adalah pelepasan radikal bebas, memulai proses peroksidasi lipid lipida membran sel. Amplifikasi peroksidasi lipid menyebabkan perubahan dalam organisasi struktural dari komponen lipid dari membran akibat pembentukan kelompok-kelompok hidroperoksida, yang menyebabkan munculnya "lubang" dalam penghalang hidrofobik membran biologis dan karena itu. Meningkatkan permeabilitas mereka Ada kaitan sentral dalam patogenesis sindroma hepatitis A-sitolysis. Menjadi mungkin untuk memindahkan zat aktif secara biologis sepanjang gradien konsentrasi. Karena konsentrasi enzim dalam hepatosit dari puluhan bahkan ratusan ribu kali lebih besar dari isinya ke dalam ruang ekstraselular, serum darah meningkatkan aktivitas enzim dengan sitoplasma, mitokondria, lisosom, dan lokalisasi lain, yang secara tidak langsung menunjukkan pengurangan konten mereka dalam struktur intraseluler dan, akibatnya, pada sebuah rezim bioenergi yang diturunkan dari transformasi kimia. Melanggar semua jenis metabolisme (protein, lemak, karbohidrat, pigmen, dll.), Menghasilkan kekurangan senyawa kaya energi, dan potensi bioenergi hepatosit menurun. Kemampuan hepatosit untuk mensintesis albumin, faktor pembekuan (protrombin, proconvertin, proaccelerin, fibrinogen, dll), berbagai vitamin terganggu; kemunduran penggunaan glukosa, asam amino untuk sintesis protein, kompleks protein kompleks, senyawa aktif secara biologis; proses transaminasi dan deaminasi asam amino diperlambat; Ada kesulitan dalam ekskresi bilirubin terkonjugasi, esterifikasi kolesterol dan glukuronisasi banyak senyawa. Semua ini menunjukkan adanya pelanggaran tajam terhadap fungsi detoksifikasi hati.

Permeabilitas meningkat dari membran subselular, mungkin mengarah ke kalium intraseluler menggantikan natrium dan kalsium ion dalam mitokondria, yang selanjutnya meningkatkan "kegagalan" dalam sistem dan fosforilasi oksidatif mempromosikan intraseluler dan ekstraseluler asidosis, dan kemudian - akumulasi H-ion.

The berubah gepatopitah reaksi lingkungan dan gangguan dari membran subselular organisasi struktural menyebabkan aktivasi asam hidrolisis (RNA-ase, leusin aminopeptidase, cathepsin G, B, C dan sebagainya.), Yang memberikan kontribusi untuk batas tertentu dan jatuh aktivitas inhibitor a2-makroglobul proteolisis. Final proteolitik enzim hidrolisis menjadi sel-sel hati nekrosis dengan kemungkinan pelepasan kompleks protein yang dapat bertindak sebagai auto-antigen dan, bersama-sama dengan virus hepatotropic, merangsang T dan populasi sel B, mengaktifkan di satu sisi, sel-sel peka - pembunuh, di sisi lain - menyebabkan pembentukan antibodi spesifik yang mampu menyerang parenkim hati. Perlu dicatat, mekanisme autoaggresi untuk hepatitis A tidak sepenuhnya terwujud, Bentuk berat dengan bentuk hepatitis ini jarang terjadi.

Fase rekoneksi ditandai dengan penerapan faktor pelindung dan proses reparatif, penghilangan virus secara lengkap dan pemulihan keadaan fungsional hati. Hampir semua pasien sembuh dengan restorasi lengkap struktur dan fungsi organ dalam periode 1,5 sampai 3 bulan sejak awitan penyakit. Hanya pada beberapa pasien (3-5%) faktor awal perlindungan tidak mencukupi, dan aktivitas replikasi virus di hepatosit dengan pelanggaran struktur dan fungsinya dapat diamati secara relatif lama (dari 3 sampai 6-8 bulan dan lebih lama). Dalam kasus seperti itu, perjalanan penyakit yang berlarut-larut dengan mekanisme perubahan struktural dan fungsional yang berkepanjangan terbentuk. Namun, pada pasien ini, pada akhirnya, mekanisme pertahanan menang - aktivitas virus diblokir, dan pemulihan penuh datang. Pembentukan proses kronis akibat infeksi hepatitis A tidak terjadi.

Data yang diberikan, tentu saja, tidak menghilangkan patogenesis kompleks hepatitis A, di mana semua organ dan sistem menderita. Dari hari pertama infeksi, SSP terpengaruh, terbukti dengan munculnya gejala seperti kelesuan, adynamia, sakit kepala, insomnia, mudah tersinggung dan gangguan lainnya. Penyebab gangguan CNS adalah keracunan karena, di satu sisi, terhadap viralemia dan efek virus di SSP, di sisi lain, sebagai akibat dari disintegrasi sel-sel hati yang terkena dan pelepasan racun endogen, serta penurunan kapasitas fungsional hati.

Dari hari-hari pertama penyakit ini, fungsi saluran pencernaan terganggu, sementara ada penghambatan sekresi lambung dan fungsi pankreas. Hasilnya adalah penurunan nafsu makan, turun ke anoreksia, sering mual, muntah, gangguan pada tinja, yang biasanya diamati pada awal penyakit.

Secara umum, dapat dikatakan bahwa pada hepatitis A, proses patologis mengalami serangkaian tahap sekuensial dan saling tergantung, dengan virus yang menyebabkan munculnya sindrom toksik umum pada tahap pertama, dan gangguan metabolik berikutnya dengan kemungkinan terjadinya toksikosis metabolik sekunder. Namun, terlepas dari stadium penyakitnya, hati merupakan arena utama proses patologis.

Pertanyaan khusus tentang patogenesis hepatitis A

Nilai replikasi virus

Meskipun beberapa peneliti melaporkan efek sitopatik langsung dari virus hepatitis A, bukti sebenarnya yang mendukung posisi ini tidak diberikan dalam pekerjaan. Dalam percobaan pada kera dan kultur sel, lokalisasi antigen virus di sitoplasma hepatosit ditunjukkan dengan ketidakhadiran lengkap di nukleus. Ketika mempelajari dinamika perkembangbiakan virus hepatitis A, terungkap bahwa produksi maksimum antigen virus intraselular diamati pada minggu ke 3-4 sejak timbulnya infeksi, yang bertepatan dengan dinamika deteksi virus pada pasien. Namun, tidak mungkin untuk benar-benar mentransfer hasil yang didapat secara in vitro ke penyakit pada manusia. Ada pendapat bahwa keunikan reproduksi virus hepatitis A secara in vitro adalah reproduksi itu sangat panjang dalam budaya dan tidak memiliki efek sitopati sepenuhnya. Jika kita masih mengakui bahwa virus hepatitis A tidak memiliki efek sitopati, maka kita harus mengakui bahwa kerusakan hepatosit pada hepatitis A terutama terkait dengan sensitisasi limfosit terhadap antigen patogen dan, mungkin, protein denyut nadi yang terdenaturasi.

Pentingnya parameter imunologi

Saat ini, dalam patogenesis hepatitis virus, termasuk hepatitis A, sangat penting melekat pada mekanisme imunologis kerusakan sel hati. Dalam studi baru-baru ini, telah ditetapkan bahwa lesi sel hati yang terinfeksi pada hepatitis A dilakukan oleh limfosit T sitotoksik yang peka.

Mekanisme tambahan lain dari hepatodefisiensi pada hepatitis A dapat berupa sitokimia k-sel dan lesi imunokompleks hepatosit.

Menurut pengamatan kami dan dengan mempertimbangkan data literatur, kita dapat mengasumsikan bahwa untuk hepatitis A, periode akut penyakit ini ditandai dengan limfopenia T-limfopenia, sel limfositosis - aktif, termostabil dan autoroset. Dalam hal ini, rasio limfosit-T dengan aktivitas penolong dan limfosit-T dengan aktivitas penekan menurun.

Kandungan sel B tidak berubah secara signifikan. Perubahan tingkat respons imunologis ini sangat bergantung pada tingkat keparahan penyakit. Penurunan sel T yang sangat signifikan diamati pada bentuk penyakit yang parah, dan sebaliknya, kandungan sel T-aktif, T-multiresupertal, termostabil dan sel pembentuk autoroset lebih besar, proses patologis yang lebih berat di hati. Proporsi terhadap peningkatan keparahan penyakit, sensitisasi spesifik terhadap lipoprotein hati meningkat, dan aktivitas pembunuh alami dan peningkatan sitotoksisitas seluler yang bergantung pada antibodi meningkat.

Pergeseran yang dicatat dalam respons imunologi mencerminkan kecukupan respon kekebalan pada pasien dengan hepatitis A, yang ditujukan untuk menghilangkan hepatosit yang terinfeksi dan memberikan kekebalan penuh dan pemulihan penuh.

Dengan perkembangan hepatitis berkepanjangan A menunjukkan penurunan lebih besar dalam jumlah T-limfosit dalam mobilisasi relatif lemah subset sel fungsional aktif T dan rasio geser moderat pembantu dan penekan T limfosit di dominasi yang pertama, yang akhirnya menyebabkan peningkatan sintesis produksi IgM, dan juga meningkatkan sensitisasi sel T ke LP4. Respon imunologi jenis ini menentukan siklus tertunda proses infeksi. Dalam kasus ini, dapat diasumsikan bahwa antigen virus hepatitis A yang terletak di permukaan hepatosit menyebabkan aktivasi lemah sel T dari inducati respons imun dan penekanan yang sama lemahnya terhadap sel T penekan. Interaksi sel imunokompeten ini menciptakan kondisi untuk imunogenesis spesifik tertunda, mengakhiri (melalui siklus tertunda) dengan pembentukan kekebalan protektif yang tahan.

Sesuai sepenuhnya dengan sifat respon imunologis seluler, terjadi perubahan mekanisme pembentukan imunokompleks.

Penelitian telah menunjukkan bahwa pada semua pasien dengan hepatitis A pada puncak manifestasi klinis dalam darah, konsentrasi kompleks imun meningkat tajam dan aktivitas pengikatan komplemen mereka meningkat. Penting untuk dicatat bahwa dalam periode ini penyakit dalam darah beredar kompleks terutama berukuran besar, yang komposisi didominasi oleh imunoglobulin M. Kompleks imun tersebut dikenal untuk mengikat melengkapi dengan mudah, cepat dibersihkan dari sel-sel tubuh dari sistem mononuklear fagosit. Dalam kelancaran hepatitis A, dinamika CIC dalam serum darah berkorelasi ketat dengan sifat proses patologis di hati, sedangkan pada pasien dengan kelanjutan penyakit ini, tingkat kompleks imun yang tinggi berfungsi sebagai pertanda hasil yang tidak menguntungkan. Pada saat yang sama sebagai bagian dari CEC secara dramatis meningkatkan proporsi menengah dan kompleks imun kecil, memiliki aktivitas komplemen-fixing yang lemah, dan, di samping itu, mereka termasuk meningkatkan proporsi imunoglobulin G, yang membuat mereka sulit untuk penghapusan sel-sel dari sistem makrofag dan, karena itu, bisa menjadi alasan yang menentukan untuk kursus berlarut-larut hepatitis A.

Dengan demikian, bahan yang sebenarnya memungkinkan untuk mempertimbangkan hepatitis A, seperti hepatitis B, penyakit imunopatologis. Namun, kesamaan penyakit ini hanya bersifat eksternal dan terutama dilihat dari sifat respon imunologis. Perubahan imunologi pada hepatitis A timbul pada antigen membran hepatosit dengan antigen virus yang diekspresikan, yang mencerminkan efek nekrosogenik patogen. Selanjutnya, meskipun hepatitis A dan timbul sensitisasi sel imun spesifik untuk hepatosit lipoprotein, tetapi masih mengekspresikan sitolisis kekebalan hepatosit terjadi karena virus hepatitis A tidak terintegrasi ke dalam genom sel. Dalam hal ini, reaksi dari sitolisis kekebalan tubuh tidak berkepanjangan dalam waktu, dan mewakili semua hanya nilai untuk respon kekebalan tubuh, membantu menghapuskan cepat hepatosit yang terinfeksi dan penghapusan virus, yang sampai batas tertentu juga dipromosikan oleh mekanisme yang memadai immunokompleksoobrazovaniya memastikan mengikat cepat antigen didominasi kelas antibodi IgM, Dengan pembentukan kompleks besar yang mudah dihilangkan oleh sistem makrofag, keseluruhan mekanisme ini memastikan pembatas sendiri. Proses tanpa risiko hepatitis fulminan atau kronis.

Peran pergeseran biokimia

Menurut ekspresi figuratif hepatologists, patogenesis hepatitis virus adalah patogenesis gangguan metabolisme. Meskipun dari sudut pandang modern, definisi semacam itu tidak dapat sepenuhnya dianggap benar, kelainan metabolik memainkan peran penting dalam patogenesis penyakit ini.

Dengan hepatitis A, semua jenis metabolisme (protein, lemak, karbohidrat, pigmen, dll) dilanggar. Dasar biokimia untuk proses tersebut pelepasan enzim intraseluler dan transisi mereka dari hepatosit ke dalam darah Awalnya sel meninggalkan enzim lokalisasi sitoplasma (ALT, ACT, F-1, FA sorbitdegidrogeneza et al.), Diikuti oleh mitokondria (glutamat, urokaninaza, dehidrogenase malat, dll). Dan lokalisasi lysosomal (cathepsins D, C, leucinamineoneptidase, dll.). Enzim hepatosit rugi adalah katalis utama untuk transformasi metabolik menyebabkan gangguan fosforilioovaniya oksidatif, dan akibatnya mengurangi sintesis donor energi (ATP, NADH, dll) yang mendasari gangguan metabolisme prohressiruyushego. Mengurangi sintesis albumin, faktor koagulasi, vitamin, elemen terganggu pertukaran, hormon, karbohidrat, lemak, dan lain-lain. Oleh karena itu, gangguan metabolisme pada hepatitis virus selalu terjadi lagi, setelah kerugian besar enzim-sel hati.

Secara skematis terjadi pada tingkat hepatosit dapat dianggap sebagai rangkaian gangguan metabolik yang saling bergantung yang melalui tiga tahap: gangguan enzimatik, pergeseran fungsional, nekrosis dan lisis hepatosit dengan peluruhan autolitik mereka. Peran yang paling penting dalam peluruhan autolitik hepatosit yang terkena dimainkan oleh enzim proteolitik yang dilepaskan dari organel subselular - lisosom. Di bawah tindakan mereka, struktur protein rusak dengan pelepasan sejumlah besar asam amino yang memainkan peran penting dalam permulaan gejala keracunan.

Dalam mekanisme pengembangan proses patologis, peran penting dimainkan oleh pelanggaran metabolisme pigmen. Diketahui bahwa hati berfungsi sebagai organ terpenting yang mengubah bilirubin, akibatnya pigmen kehilangan sifat toksiknya dan dihilangkan dari tubuh. Dalam kondisi fisiologis, bilirubin terbentuk di jaringan retikuloendotel dari hemoglobin yang dilepaskan selama hemolisis sel darah merah.

Pada hepatitis virus, kelainan pada pigmentasi terjadi terutama pada tingkat ekskresi hepatosit dari bilirubin terikat. Pada saat bersamaan, fungsi penangkapan dan konjugasi bilirubin bebas pada tahap pertama penyakit ini praktis tidak terasa. Alasan utama terjadinya pelepasan ekskresi bilirubin harus dianggap sebagai kekalahan sistem enzim dan penurunan potensi energi hepatosit. Bilirubin terikat yang terbentuk dalam perjalanan transformasi metabolik pada akhirnya tidak memasuki kapiler empedu, namun langsung ke dalam darah (parachiolia). Mekanisme lain, seperti penyumbatan mekanis karena pembentukan trombi biliaris atau kompresi saluran empedu, pada hepatitis A tidak memiliki signifikansi yang berarti. Satu-satunya pengecualian adalah bentuk penyakit kolestasis, di mana faktor mekanis dapat memperoleh signifikansi dalam patogenesis ikterus jangka panjang.

Patomorfologi hepatitis A

Morfologi hepatitis A telah dipelajari berdasarkan data biopsi hati tusukan intravital. Perubahan dicatat di semua komponen jaringan parenkim hati, stroma jaringan ikat, retikuloendotelium, saluran empedu. Derajat kerusakan organ dapat bervariasi dari perubahan distrofi nekrotik minor dan tunggal pada jaringan epitel lobus hati dalam bentuk ringan sampai nekrosis fokus yang lebih menonjol dari parenkim hati dalam bentuk sedang hingga berat. Nekrosis luas dari parenkim hepatik dan, apalagi, nekrosis hati besar pada hepatitis A tidak terjadi.

Dengan sifat perubahan morfologi, seseorang dapat membedakan antara bentuk penyakit akut dan berkepanjangan.

Pada bentuk siklik akut di hati, lesi diffuse hepatosit, elemen endotelial dan mesenchymal terdeteksi. Ada keragaman perubahan mikroskopis karena kompilasi struktur balok dan sifat lesi hepatosit yang berbeda, polimorfisme signifikan mereka: seiring dengan perubahan distrofi yang meluas, ada juga regenerasi yang diucapkan. Ditandai dengan adanya hepatosit necrotized yang tersebar di sepanjang lobulus, serta adanya sel hati individu dengan sitoplasma asam sitopati homogen dengan nukleus pycnotic (selubung eosinofilik). Obesitas sel hati tidak diperhatikan. Kurangi glikogen hanya sel nekrotik.

Perubahan elemen mesenkhimal dalam lobulus dinyatakan dalam proliferasi retikuloendotelosit stellata (sel Kupffer), mengubahnya menjadi makrofag yang ditemukan di dalam lumen kapiler. Sitoplasma sel ini bersifat basofilik, mengandung pigmen empedu dan lipofuscin. Akumulasi limfohistiosit kecil dicatat di lokasi hepatosit nekrotik yang tersebar di sepanjang lobus. Kapiler di tengah lobulus membesar. Stroma tanpa perubahan yang terlihat. Dalam proliferasi saluran portal unsur-unsur limfogistok dengan campuran sel plasma, eosinofil dan neutrofil dicatat.

Perubahan morfologis pada hati bersifat siklis. Pada akhir minggu pertama - awal minggu kedua penyakit ini di saluran portal dan di sekitar pembuluh darah vena hati melawan latar belakang edema struktur jaringan ikat, sudah ada infiltrasi yang longgar dan melimpah. Pada puncak penyakit (2-3 minggu penyakit), intensitas proses alteratif-degeneratif meningkat sampai munculnya nekrosis fokal dengan peningkatan simultan dalam reaksi proliferatif.

Struktur parenkim hati pada periode ini terganggu secara maksimal karena adanya diskompleks dan perubahan dystrophic yang nyata pada sel hati. Pada kasus yang lebih parah, bidang sel "tercerahkan" (balon) mendominasi dan banyak sel mumi ditemukan (tubuh Kaunsilmen). Fokus kecil atau bahkan nekrosis fokal yang tersebar di seluruh lobulus dapat dideteksi,

Pada hepatitis A, berbeda dengan hepatitis B, perubahan inflamasi-distrofi dan proliferatif dilokalisasi di sekitar pinggiran lobus, mengarah ke pusat, di dalam parenkim, dalam bentuk jaring dan lintasan halus. Di zona perifer lobulus, sel multinukleat dengan kecenderungan membentuk struktur mirip symplastic adalah mungkin: peningkatan khas jumlah sel plasma.

Kapiler empedu mungkin muncul trombus empedu, kemungkinan jejak bingkai reticular kasar dan collagenization, tapi masih di pinggiran lobulus dapat disimpan dengan nekrosis kecil multicore regenerasi sel dan proliferasi saluran empedu palsu yang harus dianggap sebagai manifestasi dari regenerasi parenkim hati.

Selama minggu ke-4, perubahan nekrotik-distrofi pada parenkim hilang, infiltrasi mesenkhim berkurang secara signifikan. "Pencerahan" sitoplasma benar-benar lenyap (distrofi balon).

Pada bekas fokus nekrosis, ada zona pencabutan - "cacat" parenkim. Fenomena regenerasi dan restorasi mendominasi.

Menurut kebanyakan ahli morfologi, pada akhir minggu ke-6-6 penyakit, semua fenomena inflamasi hilang, dan pada akhir bulan ke-3, proses patologis di hati dengan hepatitis A dalam sebagian besar kasus telah selesai sepenuhnya. Ada sebuah restorasi struktur dan fungsi hati.

Tingkat perubahan destruktif pada parenkim hati sesuai dengan tingkat keparahan manifestasi klinis penyakit ini.

Dari perubahan ekstra hati-hati pada hepatitis A, peningkatan kelenjar getah bening portal dan limpa dengan hiperplasia retikuler stroma dan myelosis pulpa limpa dicatat. Ada juga perubahan reaktif dari sistem retikuloendotelial pankreas, ginjal dan organ lainnya. Perubahan digambarkan dari sisi sistem saraf pusat.

Pada pasien dengan bentuk ringan hepatitis A, yang meninggal karena sebab disengaja, gangguan peredaran darah, perubahan sel endotel, meningitis serosa dan serosa-produktif, dan perubahan degeneratif pada sel saraf ditemukan di sistem saraf pusat.

Menurut ahli patologi, lesi CNS terjadi dengan semua hepatitis virus. Dalam kasus ini, efek utama virus pada sistem saraf pusat diungkapkan terutama oleh endotelium vaskular (venula). Pada sel saraf tampak perubahan patologis dengan tingkat keparahan yang bervariasi, hingga nekrobiosis sel individu.

Pendapat tersebut menyatakan bahwa perubahan dari sisi sistem saraf pusat pada hepatitis virus analog dengan sindrom hepatocerebral pada degenerasi hepatolenticular.