Patogenesis kulit gatal

Gatal (pruritus) adalah sensasi sensorik atau nosisepsi yang spesifik pada kulit (dan selaput lendir di sekitarnya), yang secara fisiologis bertindak sebagai sistem sinyal peringatan untuk iritasi geli, sensasi nyeri subambang, dan dalam berbagai gradasi kualitatif dan kuantitatif menyertai berbagai penyakit kulit.

Gatal merupakan salah satu keluhan yang paling umum mengenai kulit. Gatal merupakan sensasi yang tidak menyenangkan yang disertai dengan kebutuhan terus-menerus akan respons mekanis terhadap kulit. Gatal kronis, seperti halnya nyeri, dapat secara signifikan memengaruhi kondisi umum pasien dan dalam kasus yang ekstrem dapat menyebabkan ancaman bunuh diri. Namun, gatal dan garukan yang terjadi kemudian dianggap negatif dalam konteks sosial dan oleh karena itu, terutama di daerah anogenital, sering digambarkan oleh pasien sebagai sensasi terbakar atau kering. Gatal, di satu sisi, merupakan nosisepsi fungsional yang berfungsi untuk menghilangkan parasit berbahaya dan sisa-sisa tanaman dari kulit, di sisi lain, merupakan gejala penyakit yang dapat menyebabkan kerusakan kulit.

Rasa gatal sangat erat kaitannya dengan rasa sakit, tetapi berbeda dari rasa gatal dalam beberapa hal berikut: kedua sensasi tersebut tidak menyenangkan, tetapi rasa sakit menerapkan refleks "penghindaran", dan rasa gatal, sebaliknya, merupakan refleks "pemrosesan" yang hampir dipaksakan, yang penerapannya selama menggaruk, menggosok mengarah pada kelegaan yang memuaskan secara langsung (meskipun jangka pendek). Perubahan sensasi seperti itu dari tidak menyenangkan menjadi menyenangkan adalah salah satu alasan mengapa penyakit kulit dianggap bersifat pribadi. Selain itu, efek garukan akibat rasa gatal termasuk dalam gambaran morfologi sejumlah penyakit kulit dan, pada bagiannya, lagi-lagi melalui lingkaran setan, dapat terlibat dalam patogenesis rasa gatal dan penyakit kulit.

Dasar struktural umum dari nyeri dan gatal diilustrasikan oleh banyak pengamatan: tidak adanya sensasi ini, baik bawaan maupun yang didapat, hampir selalu terjadi secara berpasangan. Namun, gatal tidak identik dengan nyeri ringan, karena kedua sensasi memiliki kualitas dan spektrum intensitasnya sendiri, tidak saling berpindah dan dapat dipisahkan: memanaskan kulit hingga 40C menghalangi rasa gatal, tetapi meningkatkan sensasi nyeri; pengangkatan epidermis menyebabkan hilangnya sensasi gatal, namun sensasi nyeri tetap ada; iritasi dengan arus frekuensi tinggi menghasilkan nyeri dengan sedikit iritasi gatal.

Dalam memediasi rasa gatal dan nyeri, ujung bebas serabut delta tipe A dan serabut tipe C memegang peranan penting. Jika sebelumnya hal ini hanya dikonfirmasi oleh pengamatan klinis, kini juga terdapat penelitian neurofisiologis yang mendukung teori bahwa serabut gatal dan nyeri merupakan satu kesatuan dengan ambang aktivitas yang berbeda.

Spektrum persepsi gatal bervariasi dari rasa geli ringan, rasa terbakar-hangat, rasa teriris hingga rasa nyeri yang tumpul. Oleh karena itu, "reaksi pemrosesan" yang mirip refleks sama sekali berbeda: menggaruk, seperti pada eksim, berhubungan dengan upaya untuk menghilangkan sumber gatal dari kulit (tindakan yang merusak); menggosok dengan lembut, seperti pada lichen planus; dengan sumber gatal yang tidak terlokalisasi atau menyebar (misalnya, mikosis fungoides atau urtikaria mekanis) atau dingin (urtikaria akut). Oleh karena itu, menggaruk bukanlah konsekuensi yang jelas dari rasa gatal. Mungkin, perbedaan persepsi gatal ini diimbangi oleh berbagai mediator kausal atau perubahannya.

Selain fungsi penghalang fisik, kimia, biokimia, antimikroba, dan imunologi kulit, dalam perannya sebagai zona batas antara tubuh dan lingkungan, persarafan dermis dan epidermis memainkan peran yang menentukan dalam hal sensasi dan respons yang sesuai. Saat ini, tidak lagi dapat diterima bahwa ada reseptor spesifik yang terpisah untuk sensasi yang berbeda. Sekarang diasumsikan bahwa ada reseptor campuran untuk persepsi panas, dingin, nyeri, gatal, dan sentuhan. Beberapa nociceptor bereaksi terhadap rangsangan kimia, tetapi perilaku mereka terhadap bahan kimia yang berbeda juga jelas berbeda. Saat ini, tidak ada bahan kimia yang didefinisikan dengan jelas yang hanya menyebabkan gatal atau hanya nyeri; bahkan histamin menyebabkan gatal atau nyeri, tergantung pada dosisnya.

Baik mikroskop cahaya maupun mikroskop elektron tidak dapat membedakan neuron sensorik epidermis secara lengkap dan jelas. Dan hanya teknik imunohistokimia yang dikombinasikan dengan mikroskopi imunoelektron dan penggunaan antibodi terhadap neuropeptida yang memungkinkan diferensiasi lebih lanjut. Di dalam serabut saraf kulit, dimungkinkan untuk melokalisasi zat-zat seperti zat P, peptida gen kalsitonin, neurotrofin, dan peptida intestinal vasoaktif (VIP). Diketahui juga bahwa beberapa serabut disuplai dengan kombinasi neuropeptida tersebut.

Dari sudut pandang fisiologi indera, proses timbulnya rasa gatal sebagai suatu gejala bergantung pada persarafan kulit. Berbagai reseptor kulit mengirimkan sensasi rasa gatal terutama melalui serabut saraf polimodal C dan A. Di antara reseptor kulit, berikut ini dibedakan:

• Reseptor taktil: (cakram Merkel, serabut A, badan taktil Meissner, badan lamelar Vater-Pacini, dan badan Golgi-Mazzoni).
• Reseptor suhu: (jaringan saraf superfisial dermis mengandung reseptor untuk persepsi dingin - labu Krause, dan untuk persepsi panas - sel-sel Ruffini).
• Reseptor nyeri diwakili oleh ujung saraf bebas.

Gatal terutama ditularkan melalui serabut-C yang tidak bermielin dan berjalan lambat ke sistem saraf pusat. Gatal disebabkan oleh rangsangan mekanis, termal, listrik, atau kimiawi pada serabut saraf C polimodal. Ujung saraf bebas dari serabut saraf yang tidak bermielin ini di sambungan epidermis-dermal berfungsi sebagai nosiseptor dan dirangsang baik secara langsung maupun tidak langsung oleh pelepasan berbagai mediator. Zat yang menyebabkan gatal meliputi amina (histamin, serotonin), protease (papain eksogen, kalikrein, tripsin), dan berbagai peptida (bradikinin, sekretin), neuropeptida (zat P, polipeptida intestinal vasoaktif), hormon tiroid kalsitonin, serta metabolit asam arakidonat, interleukin-2, faktor pertumbuhan, dan berbagai zat aktif biologis eosinofil dan trombosit. Prostaglandin dan endorfin bertindak sebagai modulator sistem saraf perifer dan pusat. Banyak dari zat ini merupakan pembebas histamin potensial; yang lain, seperti papain dan kallikrein, secara langsung menyebabkan rasa gatal. Histamin merupakan mediator gatal yang penting tetapi bukan satu-satunya, yang menjelaskan respons terapeutik yang terkadang tidak memuaskan terhadap antihistamin.

Impuls saraf yang menimbulkan rasa gatal dihantarkan melalui serabut saraf aferen ke tanduk posterior sumsum tulang belakang, yang kemudian dialihkan ke neuron traktus spinotalamikus, yang kemudian dihantarkan ke talamus dan selanjutnya ke zona sensorik korteks serebral.

Karena rangsangan silang serat-C polimodal, rasa gatal memiliki kualitas yang berbeda. Misalnya, mucanain, yang diisolasi dari polong tanaman Mycina pruriens, menyebabkan rasa gatal murni, sedangkan sensasi histamin yang khas terdiri dari sekitar 60% rasa gatal dan 40% rasa sakit. Sebaliknya, minyak mustard menyebabkan rasa sakit terbakar murni. Stimulasi reseptor nociceptif oleh bradikinin dan, mungkin, lingkungan jaringan asam pada dermatosis inflamasi menyebabkan aksi elektroforesis histamin dianggap sebagai rasa terbakar.

Mediator individual atau kombinasinya mampu mengaktifkan reseptor individual dalam serat C yang disebutkan di atas, akibatnya ambang iritasi tertentu terlampaui atau suatu kaskade diluncurkan, yang, selama stimulasi saraf, diproses dalam sistem saraf pusat sebagai sinyal interpretatif gatal.

Pusat gatal yang khas di SSP belum teridentifikasi. Dengan menggunakan tomografi emisi positron fungsional, peningkatan kecepatan aliran darah di korteks cingulate telah dibuktikan sebagai tanda aktivasi neuronal pada gatal yang diinduksi histamin. Beberapa peneliti berpendapat bahwa daerah ini mungkin bertanggung jawab atas aspek sensorik dari gatal yang diinduksi histamin, sedangkan daerah premotorik kemungkinan bertanggung jawab atas persiapan untuk menggaruk.

Histamin merupakan zat yang paling dikenal dan diteliti terkait dengan pruritus. Histamin merupakan komponen sel mast, dan ketika dilepaskan melalui degranulasi dan pengikatan ke reseptor alfa, tiga fenomena terjadi, menurut Lewis (1927): eritema berbintik dengan dilatasi kapiler, kemerahan tanpa peningkatan massa jaringan, terbentuknya bentol setelah 60-90 detik, diikuti oleh pembentukan area anemia kecil yang disebabkan oleh edema dan kompresi kapiler terkait.

Tindakan histamin dapat dihentikan secara keseluruhan atau sebagian dengan memblokir reseptor histamin menggunakan antihistamin H1. Oleh karena itu, antihistamin selalu digunakan untuk menekan rasa gatal pada berbagai penyakit kulit dan berbagai penyakit dalam. Pada saat yang sama, ternyata sejumlah bentuk rasa gatal tidak merespons antihistamin, sehingga pencarian mediator lain menjadi semakin diperlukan.

Amina biogenik lain, serotonin, juga mampu menyebabkan gatal dan bentol saat disuntikkan atau dielektroforesis. Namun, ia merupakan pruritogen yang lebih lemah daripada histamin. Serotonin tidak terakumulasi dalam sel mast dan dapat menghasilkan efek algesik dan analgesik. Ia mungkin memainkan peran khusus dalam gatal uremik atau hati. Penelitian telah menunjukkan bahwa capsaicin, meskipun mengurangi bentol yang diinduksi serotonin, tidak dapat memengaruhi eritema di sekitarnya. Proteinase juga bersifat pruritogenik. Tripsin dan kimotripsin menyebabkan gatal, namun efeknya dihapuskan dengan penggunaan antihistamin, perlu dicatat bahwa modulasi terjadi melalui pelepasan histamin. Papain dan kallikrein, sebaliknya, tidak menyebabkan efek ketergantungan histaminnya sendiri.

Banyak perhatian akhir-akhir ini diberikan pada hubungan antara neuropeptida dan rasa gatal. Substansi P menyebabkan rasa gatal yang hebat, sebagian melalui histamin. Penggunaan capsaicin secara terapeutik telah memperjelas masalah ini lebih lanjut. Aplikasi capsaicin secara lokal pada kulit mengakibatkan penipisan substansi P oleh neuropeptida hingga merusak serat tipe C yang tidak bermielin. Awalnya, rasa terbakar dan nyeri yang hebat terjadi, begitu pula rasa gatal, kemudian persepsi atau produksi substansi P terhambat.

Tindakan opioid telah membantu menjelaskan sifat gatal. Morfin menghilangkan rasa sakit, tetapi di sisi lain menyebabkan rasa gatal. Meskipun opioid seperti morfin menyebabkan rasa gatal dengan melepaskan histamin dari sel mast, antihistamin tidak dapat menghentikannya melalui blokade reseptor.

Prostaglandin dan eikosanoid, yang ditemukan dalam jumlah besar di kulit sebagai bagian dari reaksi imunologi dan alergi, tampaknya juga berperan dalam rasa gatal. Setelah injeksi, prostaglandin dapat menyebabkan rasa gatal ringan, yang, bagaimanapun, jauh lebih sedikit daripada rasa gatal yang disebabkan oleh histamin, tetapi yang tampaknya dimediasi oleh histamin atau rasa gatal histamin dapat diintensifkan oleh prostaglandin E2. Leukotrien, seperti LTB4, menyebabkan eritema, tetapi tidak menghasilkan lepuh setelah injeksi kulit. Inhibitor sintesis prostaglandin, seperti asam asetilsalisilat atau indometasin, tidak dapat mengatur rasa gatal ini. Di sisi lain, asam asetilsalisilat memainkan peran yang menentukan dalam pengobatan rasa gatal parah pada trimester ketiga kehamilan dan lebih efektif daripada antagonis H1 klorfeniramin.

Peran sitokin dan faktor pertumbuhan dalam kaitannya dengan kemungkinan hubungannya dengan rasa gatal sedang diperjelas. Dalam hal ini, yang paling penting adalah penelitian yang mampu membuktikan bahwa faktor neurotropik neurotrofin-4 berperan dalam konteks rasa gatal pada dermatitis atopik.

Gatal merupakan gejala yang paling umum dalam dermatologi, yang dapat terjadi terkait dengan sejumlah penyakit kulit atau tanpa penyakit kulit yang terlihat secara klinis: xeroderma (kulit kering), dermatozoonosis (kudis, pedikulosis, gigitan serangga), dermatitis atopik, dermatitis kontak, toksikoderma akibat obat, liken planus, eksim, urtikaria, prurigo, dermatosis herpetiformis Duhring, dermatitis solar.

Pada penyakit kulit, gatal merupakan gejala dan akibat dari suatu penyakit kulit. Penyakit kulit yang sesuai didiagnosis dengan ruam yang khas. Banyak penyakit kulit yang disertai dengan rasa gatal. Rasa gatal yang hebat, yang menyebabkan garukan dan efeknya, diamati pada eksim, dermatitis atopik, beberapa mikosis, dan penyakit kulit parasit. Pada banyak penyakit kulit (lichen planus, urtikaria), meskipun rasa gatalnya hebat, tidak ada efek garukan, karena kulit digosok, bukan digaruk. Pasien tersebut memiliki lempeng kuku mengilap yang khas. Krisis rasa gatal merupakan ciri khas dermatitis atopik. Pada prurigo subakut sederhana, garukan menyebabkan ruam, setelah itu rasa gatal tiba-tiba berhenti, hanya tersisa kerak hemoragik, tetapi tidak ada bekas garukan. Rasa gatal juga merupakan gejala urtikaria dan bertambah parah dengan garukan, tetapi tidak terjadi ekskoriasi.

Mandi air panas secara rutin atau mandi air panas setiap hari dengan sabun rendah lemak dan terutama bahan tambahan mandi dapat mengeringkan kulit, sering kali dengan pengelupasan yang hampir tidak terlihat, dan kulit bereaksi dengan rasa gatal yang hebat. Pada orang tua, area kulit yang kekurangan kelenjar sebasea akan terasa gatal, terutama lengan bawah dan tulang kering, terutama di musim dingin ketika kelembapan udara di apartemen rendah karena pemanas.

Setiap pasien yang menderita gatal-gatal harus diperiksa untuk dermatozoonosis (skabies, gigitan serangga, pedikulosis). Skabies adalah penyakit kulit gatal parasit yang paling umum. Gatal-gatal dengan skabies terutama umum terjadi pada malam hari. Dalam kasus gatal-gatal pada kulit kepala dan telinga, kutu harus disingkirkan; dalam kasus gatal-gatal di daerah kemaluan, perineum, dada, ketiak - pedikulosis kemaluan; dalam kasus gatal-gatal di daerah pinggang, tulang belikat, leher - pedikulosis yang disebabkan oleh kutu tubuh.

Gatal merupakan hal yang selalu menyertai dermatitis atopik. Intensitasnya bervariasi; bisa bersifat difus atau terlokalisasi, terkadang terbatas pada area ruam tersendiri. Yang terakhir terjadi pada pasien atopik lanjut usia dengan perubahan pruritus. Gatal dapat mendahului kekambuhan dermatitis atopik. Efek garukan yang disebabkan oleh rasa gatal menutup lingkaran setan, menyebabkan peradangan, yang mengarah pada infeksi stafilokokus, dan dengan demikian kembali ke peradangan, yang berkontribusi pada persistensi penyakit.

Gatal-gatal pada kulit disertai ruam urtikaria, serta dermatitis atopik, disebabkan oleh mediator klasik histamin. Banyak penyakit kulit lainnya juga dapat disertai dengan gatal-gatal pada kulit. Diagnosis "pruritus sine materia" dapat ditegakkan ketika semua kemungkinan diagnostik telah habis, dan penyebab somatik dari gatal yang berkepanjangan tidak dapat dipastikan. Garukan paksa yang tidak disadari menyebabkan garis-garis linier pada kulit. Terkadang dokter kulit berbicara tentang "pruritus sine materia" ketika, setelah pemeriksaan, kulit dalam keadaan sehat. Gatal sebagai gejala tidak terlalu bergantung pada histamin, tetapi lebih pada mediator lain (serotonin, prostaglandin, dan zat vasoaktif lainnya). Gatal kronis tanpa penyebab yang jelas lebih sering menyerang orang tua, terutama pria. Dalam diagnosis banding, pruritus senilis atau xerosis umum (kulit kering) harus diperhitungkan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]