Pengobatan kehamilan ektopik

Tujuan pengobatannya adalah eliminasi kehamilan ektopik. Metode utama mengobati kehamilan ektopik dianggap sebagai pembedahan.

Pengenalan operasi laparoskopi dalam praktik menyebabkan pengurangan jumlah operasi laparotomi untuk kehamilan ektopik dari jumlah total intervensi bedah. Ruang lingkup intervensi bedah (tubotomy atau tubectomy) pada masing-masing kasus diputuskan secara terpisah. Ketika memutuskan apakah akan melakukan operasi pengawetan organ, perlu mempertimbangkan sifat akses operatif (laparoskopi atau laparotomi) dan faktor-faktor berikut:

• Keinginan pasien untuk memiliki kehamilan di masa depan;
• Perubahan morfologis di dinding tabung (kehamilan ektopik tua), penipisan dinding tabung di seluruh sumur janin);
• kehamilan berulang di tabung yang sebelumnya mengalami operasi pengawetan organ tubuh;
• kehamilan ektopik setelah operasi plastik rekonstruktif pada tuba falopi untuk faktor peritoneum tuba infertilitas;
• lokalisasi telur janin di bagian interstisial tuba falopi;
• Diucapkan proses adhesi organ panggul.

Indikasi untuk rawat inap

• Keterlambatan menstruasi, adanya pelepasan darah dari saluran kelamin dan nyeri di perut bagian bawah dengan sifat dan intensitas yang berbeda dengan kemungkinan iradiasi (ke paha, ke pangkal paha, anus).
• Keterlambatan menstruasi, tidak adanya debit darah dari saluran genital dan hasil positif HGT dalam darah, terlepas dari ada tidaknya tanda ultrasound kehamilan ektopik.
• Keterlambatan menstruasi, tekad dalam pemeriksaan pasteur dua tangan di kubah (kiri atau kanan).
• Identifikasi tanda ultrasound kehamilan ektopik.

Perawatan bedah kehamilan ektopik

Saat ini, ginekolog di seluruh dunia memiliki pandangan umum tentang pengobatan kehamilan ektopik tuba: setelah diagnosis ditetapkan, pasien harus menjalani perawatan bedah. Pada saat yang sama, ada diskusi aktif, klarifikasi dan perbaikan metode tradisional dan pengembangan metode intervensi bedah baru. Sifat operasi diatur oleh banyak faktor: lokalisasi telur janin, tingkat keparahan perubahan patologis pada tabung yang terkena dan yang berlawanan, tingkat perdarahan, kondisi umum, usia dan keinginan pasien untuk memiliki kehamilan di masa depan.

Jika gangguan kehamilan terjadi di ballroom oleh jenis pecahnya tabung atau kasus abortus tuba disertai pendarahan berat, faktor waktu adalah prioritas pertama dalam pemberian perawatan darurat. Anda bisa mengandalkan kesuksesan jika interaksi ahli bedah-ginekolog dan anestesi-resuscitator dilakukan dengan jelas dan cepat. Ahli anestesi melakukan tindakan resusitasi dalam waktu singkat "yang bertujuan menyingkirkan pasien dari syok, mencapai stabilisasi kondisinya secara relatif, dan memulai anestesi. Untuk saat ini ginekolog harus siap untuk intervensi bedah. Operasi pilihan dalam situasi ini adalah pengangkatan janin, yaitu tabung rahim. Kondisi pasien yang mengancam jiwa mendikte perlunya intervensi operasi dalam 3 tahap:

1. perdarahan perut, menghentikan pendarahan;
2. tindakan resusitasi;
3. kelanjutan operasi

Pembukaan rongga perut dapat dilakukan dengan akses yang bisa dilakukan ahli bedah lebih baik: laparotomi bagian bawah, insisi suprapubik melintang di sepanjang Pfannensthln atau Cherni. Pada luka, tabung yang terkena segera diangkat dan klem hemostatik ditempatkan pada ujung rahim dan mesosalpinx. Operasi ini dihentikan sementara sampai ahli anestesi menandakan kemungkinan kelanjutannya. Pada titik ini, dokter operasi dapat membantu ahli anestesi dalam melakukan tindakan resusitasi, memberinya darah yang diambil dari rongga perut. Autoblood reinfusion tidak menghadirkan kompleksitas teknis. Kakak operasi harus selalu memiliki set steril, yang terdiri dari toples kaca (lebih baik dinilai), corong dan cangkir scoop. Dalam toples tuangkan 100-200 ml larutan natrium klorida isotonik dan melalui corong, ditutupi dengan 8 lapis kasa, dibasahi dengan larutan yang sama, saring darah, keluar dari rongga perut. Untuk reinfusion diperbolehkan untuk menggunakan darah eksternal tidak berubah (tidak ada hemolisis berlimpah inklusi lemak) pada perdarahan akut "(resep dari onset gejala tidak lebih dari 12 jam) tanpa adanya tanda-tanda infeksi (suhu tubuh normal, keadaan yang sesuai dari organ perut). Infus autoblood membantu pasien shock lebih cepat, tidak memerlukan penentuan awal kelompok darah dan rhesus-affiliation, melakukan tes untuk kompatibilitas.

Yang paling rasional adalah memulai reinfusi darah setelah menerapkan klem hemostatik. Namun, cukup dapat diterima dan bahkan mempermudah pendarahan masif untuk segera melakukan transfusi untuk mencegah hilangnya darah. Dalam kasus tersebut, setelah membuka peritoneum, ujung-ujungnya diangkat oleh empat instrumen, dengan cepat mengeluarkan darah, siap menuangkannya dari rongga perut. Kemudian, memperluas sayatan peritoneum, lepaskan tabung fallopi, oleskan klem hemostatik dan kumpulkan sisa darahnya.

Lanjutkan operasi hanya dengan izin ahli anestesi. Potong pipa. Penjepit pada ujung rahimnya dan mesosalpinex diganti dengan ligatur catgut. Peritonisasi biasanya dilakukan dengan menggunakan ligamentum uterus bulat. Kemudian, di bawah anestesi penuh, sisa cairan darah dan gumpalan dilepaskan dengan hati-hati. Dinding perut dilapisi dengan ketat.

Pembedahan salpingectomy dilakukan pada beberapa wanita dan jika tidak ada perdarahan hebat. Dalam kasus tersebut, indikasi untuk itu adalah perubahan patologis yang signifikan pada tabung rahim, karena gangguan kehamilan atau pembengkakan sebelumnya. Penghapusan tunduk pada sangkakala pada wanita yang tidak tertarik untuk mempertahankan fungsi reproduksi dan berusia di atas 35 tahun.

Operasi dengan kehamilan tuba tua dengan perituburn yang teratur atau hematoma zamatochnoy cukup sulit karena perpaduan dengan loop usus, omentum, rahim dan ligamennya. Lengan berkepala dengan hati-hati dipisahkan oleh jalan tumpul, padat - tajam. Hematoma harus dikeluarkan dari kapsul, tapi harus dilakukan dengan hati-hati. Lebih baik meninggalkan bagian kapsul di dinding usus, daripada menyebabkan luka-lukanya. Setelah melepaskan pelengkap, mereka harus diperiksa dengan saksama, dengan menggunakan tuber, dengan hati-hati lepaskan dari permukaan gumpalan darah tua ovarium dan sisa-sisa kapsul. Dalam sebagian besar kasus, ini bisa dilakukan, dan ruang lingkup operasi terbatas pada salpingectomy. Jika ovarium rusak, maka baik resect itu, atau menghapus pelengkap seluruhnya.

Operasi organoservicing untuk kehamilan tuba dapat dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut:

• kondisi memuaskan pasien dengan kehilangan darah kompensasi pada saat operasi;
• keadaan kesehatan pasien, yang tidak mencegah kehamilan dan persalinan di masa depan;
• Perubahan minimal pada tabung rahim (kondisi ideal - kehamilan progresif);
• Keinginan wanita untuk mempertahankan fungsi reproduksi;
• kualifikasi tinggi ahli bedah.

Kisaran operasi konservatif yang paling luas di institusi khusus, di mana teknik microsurgical digunakan untuk mengobati kehamilan ektopik tuba. Yang paling umum adalah: salpingotomy, dilakukan di bagian ampullar atau ismic pada tabung; reseksi segmenal dari departemen isthmic dengan aplikasi anastomosis end-to-end. Untuk keberhasilan penerapan intervensi mikrosurgical, mikroskop operasi, instrumentasi khusus, bahan jahitan tidak aktif secara biologis (benang nylon atau dexon 6-0 atau 8-0) diperlukan. Dengan salpingo-geologi, sayatan dibuat di tepi anti-gesekan tabung dengan elektroda jarum dengan arus pemotongan minimal. Telur janin dilepaskan dengan hati-hati dengan pinset atau pompa listrik. Dengan hati-hati koagulasi semua pembuluh darah yang berdarah. Insisi dijahit dengan dua baris jahitan.

Jika sel telur janin berada di kompartemen ampullar yang dekat dengan pili, maka tidak perlu membuka pipa. Telur janin dapat dipencet dengan lembut, teliti dengan teliti sumur janin, koagulasi pembuluh darah. Operasi semacam itu dimungkinkan dilakukan di rumah sakit nonspesifik konvensional, yang merupakan unsur mikro bedah yang cukup mudah diakses.

Reseksi segmen dengan anastomosis end-to-end dilakukan dengan kehamilan istemik. Pada kedua sisi bagian pipa yang berisi telur janin, klip mini diaplikasikan. Melalui mesosalpinx, ligatur nilon 6-0 dilakukan, memasukkan jarum di bawah satu penjepit dan menusuk di bawah yang lain. Bagian yang berubah dari pipa dipotong. Ligatur diperketat. Pembekuan pembuluh darah membeku. Ujung pipa digabungkan dengan dua baris jahitan: baris pertama - melalui lapisan otot dan serosa, serabut abu-abu kedua.

Jika tidak ada kondisi untuk melakukan operasi mikrosurgis, dan pasien sangat tertarik untuk mempertahankan fungsi reproduksi, adalah mungkin untuk membatasi diri pada reseksi bagian yang berubah dari tabung dengan ligasi tunggul dengan ligatur yang tidak mudah diserap. Restorasi mikrosurgik integritas tabung rahim oleh anastomosing situs yang disimpan dilakukan setelah 6 bulan jika pasien hanya memiliki tabung ini, atau 12 bulan kemudian, jika pasien tidak hamil dengan tabung kedua yang diawetkan namun tidak berfungsi.

Keberhasilan operasi penyimpan organ sebagian besar dilakukan dengan langkah-langkah yang bertujuan mencegah proses adhesi. Ini termasuk:

1. Hati-hati membuang rongga perut dari cairan darah dan gumpalan;
2. pelembab konstan bidang operasi dengan larutan natrium klorida isotonik;
3. pemeliharaan periode pascaoperasi terhadap latar belakang hydroperitoneum yang dibuat oleh administrasi larutan dekstro (poliginin).

Pada kondisi kehamilan yang kurang berkembang, ketika diameter tuba falopi tidak melebihi 4 cm, atau dengan kehamilan abnormal dengan kerusakan tabung kecil dan kehilangan darah sedang, operasi lembut dapat dilakukan dengan kondisi laparoskopi. Varian intervensi yang paling umum dalam kondisi ini adalah salpingolotomy. Instrumen dimasukkan melalui sayatan tambahan di daerah suprapubik. Dengan bantuan koagulator listrik atau laser karbon dioksida, dinding pipa dibedah; Telur dengan hati-hati dilepaskan dengan pompa listrik atau pinset; situs berdarah membeku. Penulis yang memiliki pengalaman operasi semacam itu mencatat sejumlah keuntungan dari metode ini: luka minimal pada dinding perut, rawat inap singkat, pemulihan kapasitas kerja yang cepat, persentase pelestarian kesuburan yang tinggi.

Dalam beberapa tahun terakhir, ada beberapa laporan dalam literatur tentang kemungkinan pengobatan non-operatif kehamilan ektopik progresif dengan istilah kecil. Kursus singkat persiapan metotreksat atau steroid tindakan antiprogestronic menyebabkan resorpsi telur janin tanpa merusak selaput lendir tabung. Area terapeutik ini tentu menjanjikan dan membutuhkan studi yang komprehensif.

Pengobatan kehamilan ektopik abdomen dengan istilah apapun hanya bersifat bedah. Sifat intervensi bedah sangat luas dan tidak dapat diprediksi. Tergantung pada masa kehamilan dan tempat implantasi sel telur janin. Pada tahap awal kehamilan perut yang dibatalkan, eksisi kecil jaringan di lokasi pendarahan dan pengenaan beberapa jahitan cukup. Dalam situasi seperti itu, kesulitan utama tidak dalam pelaksanaan teknis operasi, namun dalam mendeteksi lokalisasi kehamilan. Situs implantasi paling sering ditemukan pada peritoneum alur rahim-dubur.

Pada kehamilan yang tinggi plasenta villi menembus dalam ke jaringan di bawahnya, sehingga Anda memiliki, bersama dengan plasenta untuk menghapus situs plasenta: menghasilkan amputasi atau histerektomi, menghapus pelengkap resect usus diamputasi bagian dari omentum yang lebih besar, dll Sering untuk operasi yang sukses membutuhkan sendi .. Partisipasi ahli bedah dan ginekolog.

Pengobatan kehamilan ovarium, tentu saja, adalah operasi. Berbagai varian operasi dimungkinkan: mulai dari reseksi ovarium hingga pelepasan pelengkap. Pilihan jumlah intervensi tergantung pada tingkat kerusakan ovarium.

Salpingotreatment

Pertimbangkan operasi utama pada tabung kehamilan ektopik. Kondisi:

• pelestarian kesuburan;
• hemodinamika stabil;
• ukuran telur janin <5 cm;
• Telur janin terletak di bagian ampullar, infundibular atau isthmic.

Ekstrusi telur janin dihasilkan saat dilokalisasi di bagian fimbrial tabung. Pembedahan sudut rahim dilakukan saat telur janin dilokalisasi di bagian interstisial tabung.

Indikasi:

• isi CGT> 15 ribu IU / ml;
• kehamilan ektopik pada anamnesia;
• Ukuran telur janin lebih dari 5 cm.

Dengan perubahan patologis lainnya pada tabung lainnya (hydrosalpinx, saktosalpinks), direkomendasikan salpingectomy dua sisi. Kemungkinan itu harus didiskusikan dengan pasien terlebih dahulu dan persetujuan tertulis diperoleh untuk jumlah intervensi bedah yang ditentukan.

Metode konservatif pengobatan kehamilan ektopik

Kondisi untuk perawatan konservatif kehamilan ektopik:

• perkembangan kehamilan tuba;
• Ukuran telur janin tidak lebih dari 2-4 cm.

Dipercaya bahwa terapi obat kehamilan ektopik cukup menjanjikan. Namun metode ini tidak banyak digunakan, terutama karena rendahnya frekuensi diagnosis kehamilan tuba progresif. Dalam ginekologi praktis modern, metode pengobatan bedah dianggap sebagai prioritas.

Dalam kebanyakan kasus, metotreksat digunakan untuk pengelolaan konservatif pasien dengan kehamilan ektopik, kurang umum digunakan: kalium klorida, dekstrosa hipertonik, preparat prostaglandin, mifepristone. Obat-obatan digunakan secara parenteral dan topikal (disuntikkan ke dalam tabung rahim melalui fornix vagina lateral di bawah pengawasan ultrasound, dengan laparoskopi atau kateterisasi transkerviks pada tuba falopi).

Metotreksat adalah agen antitumor kelompok antimetabolit yang menghambat reduktase asam dihidrofatat yang terlibat dalam pengurangannya menjadi tetrahidrofolik (pembawa fragmen karbon yang diperlukan untuk sintesis nukleotida purin dan turunannya). Efek sampingnya meliputi leukopenia, trombositopenia, anemia aplastik, stomatitis ulserativa, diare, enteritis hemoragik, alopecia, dermatitis, peningkatan aktivitas enzim hepatik, hepatitis, pneumonia. Dengan kehamilan ektopik, obat ini diberikan dalam dosis rendah, tidak menyebabkan efek samping yang serius. Jika beberapa administrasi metotreksat dijadwalkan, kalsium folinate diresepkan. Penangkal ini terhadap metotreksat, mengurangi risiko efek sampingnya (dosisnya harus sama dengan dosis metotreksat, masuk dalam 1 jam).

[1], [2]

Skema No. 1

Metotreksat dalam dosis 1 mg / kg / hari / m / hari, kalsium folinate pada dosis IM 0,1 mg / kg / hari dalam sehari, dimulai pada hari ke 2 pengobatan. Metotreksat dibatalkan bila kandungan β-subunit CGT dalam serum dikurangi 15% per hari. Kalsium folinate disuntikkan terakhir kali sehari setelah pembatalan methotrexate. Pada akhir pengobatan, konsentrasi subunit β CGT ditentukan setiap minggu sampai normalisasi. Jika subunit β CGT berhenti menurun dan terjadi peningkatan, metotreksat diberikan berulang kali. Keefektifan pengobatan menurut skema ini adalah 96%.

Skema No. 2

Metotreksat diberikan sekali dalam dosis 50 mg / m ², kalsium folinate tidak ditentukan. Efektivitas pengobatan dengan skema ini adalah 96,7%.

Efektivitas dan kemungkinan kehamilan normal setelah penerapan kedua skema kira-kira sama. Indikasi untuk pengangkatan metotreksat.

• Peningkatan isi β-subunit HGT dalam serum darah setelah operasi pengawetan organ pada tuba falopi dilakukan untuk kehamilan ektopik (kehamilan ektopik persisten).
• Stabilisasi atau peningkatan konsentrasi subunit β CGT dalam serum darah selama 12-24 jam setelah kuretase diagnostik terpisah atau aspirasi vakum, jika ukuran telur janin di daerah pelengkap uterus tidak melebihi 3,5 cm.
• Definisi telur janin dengan diameter tidak lebih dari 3,5 cm di daerah pelengkap uterus bila kandungan β-subunit HGT dalam serum darah melebihi 2000 IU / L tanpa adanya janin atau akumulasi cairan di rongga rahim.

Pasien diamati secara rawat jalan. Dengan nyeri yang berkepanjangan di perut, hematokrit ditentukan dan dilakukan ultrasound vagina, yang memungkinkan untuk menentukan apakah tabung telah pecah. Untuk menilai kondisi telur janin di latar belakang pengobatan dengan metotreksat, ultrasound tidak dilakukan. Evaluasi hasil ultrasound dengan kehamilan ektopik harus diwaspadai, karena akumulasi cairan di rongga rektum-rahim diamati pada kehamilan ektopik yang sedang berkembang dan terganggu. Dengan pengurangan cepat gangguan hematokrit atau hemodinamik, perawatan bedah ditunjukkan. Setelah diobati dengan metotreksat, kontrasepsi direkomendasikan selama 2 bulan.

Tetapi dengan mempertimbangkan efek samping metotreksat, jika perlu, pemberian berulang dalam dosis yang cukup besar untuk pengobatan EB, sejumlah peneliti telah berupaya memperbaiki teknik ini. Pada tahun 1987, W. Feichtinger dan Kemeter memecahkan masalah ini, memberikan efek maksimal dengan dosis methotrexate minimal dengan menggunakan suntikan lokal obat di bawah kendali pemantauan transvaginal. Obat tersebut disuntikkan ke dalam lumen telur janin setelah aspirasi awal cairan ketuban. Dosis tunggal adalah 5 sampai 50 mg dan ditentukan oleh usia gestasi. A. Fujishita dkk. Untuk meningkatkan efek terapeutik metotreksat, suspensinya, termasuk lipidol ultra-cairan dengan fosfatidilkolin, digunakan. Menurut penulis, penggunaan suspensi mengurangi kejadian kehamilan persisten sebesar 44% dibandingkan penggunaan metotreksat murni.

Namun, data pengalaman praktis dan literatur meyakinkan kita bahwa ultrapound salpingo-centeses dikaitkan dengan risiko tinggi kerusakan pada jaringan vaskular mesosalpinx dan tuba falopi. Karena itu, saat ini disarankan melakukan salpingosentesis laparoskopi.

Manfaat Tuboscopy Laparoskopi

• Penilaian obyektif keadaan tabung rahim "hamil".
• Penentuan titik tusukan yang paling aman dari pipa.
• Memberikan hemostasis dengan menyuntikkan hemostatik ke dalam mesosalpinks dan / atau koagulasi titik pada daerah tusukan yang diusulkan. Teknologi organisasional dan terapeutik, memungkinkan untuk melakukan operasi penyimpanan organ dari kehamilan tuba.
• Pengobatan dini terhadap pasien dalam konsultasi wanita atau klinik.
• Dilaksanakan dari tindakan diagnostik (β-CGT, ultrasound) dan pengamatan tidak lebih dari 2 hari dalam konsultasi dan poliklinik wanita.
• Rawat inap dan laparoskopi tepat waktu paling lambat 24 jam setelah dirawat di rumah sakit.
• Layanan endoskopik round-the-clock di rumah sakit.

[3], [4], [5], [6]

Pengamatan

Wanita yang telah mengalami kehamilan ektopik memerlukan follow up reguler di tempat tinggal mereka. Pasien dengan fungsi reproduksi yang belum direalisasi ditunjukkan dengan laparoskopi kontrol untuk mengklarifikasi keadaan tuba falopi setelah 3 bulan, setelah operasi penyimpan organ.

Hasil jangka panjang pengobatan kehamilan ektopik (ektopik) tidak dapat dianggap aman. Pada 25-50 % kasus, wanita tetap tidak subur, dalam 5-30 % - mengalami kehamilan tuba berulang. Penyebaran data statistik semacam itu bergantung pada jalan klinis kehamilan ektopik (sifat kerusakan janin dan tingkat kehilangan darah), volume dan teknik perawatan bedah, kelengkapan dan lama kegiatan rehabilitasi pada periode pasca operasi. Hasil yang paling menguntungkan diberikan oleh operasi pelepasan organ tubuh, dilakukan dengan menggunakan teknik mikrosurgik sebelum terjadi pelanggaran kehamilan tuba.

Pada periode pascaoperasi, rencana perawatan individual direncanakan untuk setiap pasien, termasuk seperangkat tindakan yang beroperasi dalam tiga arah:

1. efek umum pada tubuh dengan penunjukan dana yang meningkatkan kekuatan protektif nonspesifik, merangsang hemopoiesis, meningkatkan proses anabolik;
2. melakukan fisioterapi;
3. melakukan hidrotubasi.

Sediaan obat diresepkan dari hari pertama periode pasca operasi, fisioterapi dan hidroturbasi - dari hari ke 4 sampai 5 (segera setelah penghentian pelepasan darah dari saluran genital). Kursus berulang terapi rehabilitasi sebaiknya dilakukan pada 3, 6, 12 bulan setelah operasi. Selama ini wanita itu harus terlindungi dari kehamilan.

Tindakan rehabilitasi ditunjukkan kepada mereka yang sakit. Di mana kedua pipa dilepas dan tidak ada pertanyaan untuk mengembalikan kesuburan. Diketahui bahwa kontingen wanita seperti itu sering mengalami perubahan non-neuroendokrin, disfungsi ovarium dan perubahan vegetovaskular. Pasien semacam itu menunjukkan penggunaan obat penenang, vitamin, pengaturan fisioterapi dan obat hormonal.