Pengobatan megouretera

Pengobatan Megaureter selalu melibatkan intervensi operasi (kecuali varian vesikular-dependen penyakit). Dalam kasus di mana megaureter - sebuah konsekuensi dari ureterocele, occluding distal batu ureter atau hambatan lain untuk aliran urine, operasi megaureter harus diarahkan ke penghapusan, dan, jika perlu, dikombinasikan dengan mulut koreksi dan ureter antireflux plastik.

Kelompok megaureter pengobatan operatif tergantung pada akses ke zona kandung kemih-ureter sfingter:

• intravesical;
• ekstravesikal;
• gabungan.

Operasi Cohen (1975) menemukan popularitas terbesar di antara metode intravesikal reimplantasi ureter. Operasi Barry adalah varian ureterocystoanastomosis ekstravesikal yang paling sukses. Di antara metode uretero-cystoanastomosis dari akses gabungan, yang paling aktif adalah operasi Politano-Lidbetter.

Pemodelan ureter

Cakupan yang lebih luas dalam artikel ini layak mendapat fitur seperti ureterocystoanastomosis, sebagai pemodelan. Sangat jelas bahwa dengan perluasan VMP yang jelas dengan mega-sensor tidak cukup hanya untuk merestrukturisasi evakuasi urin. Dalam kondisi ini, perlu untuk mengurangi diameter ureter yang membesar, yaitu dengan melakukan "latihan" nya. Di antara cara "melatih" ureter, metode Kalitsinsky, Matisse, Hodson dan Hendren, Lopatkin-Pugachev telah menemukan aplikasinya. Lopatkina-Lopatkina.

Setelah eksisi ureter dari kandung kemih, dikosongkan, yang menyebabkan pengurangan parsial.

Jalan tajam dan tumpul untuk melakukan ekspansi bertahap lipatan dan kemajuan ureter ke arah ginjal. Dalam kebanyakan kasus, megoureter dimakamkan dengan membran jaringan ikat embrionik ("paku"), yang berfungsi sebagai mekanisme pemasangan lesi ureter. Pembedahan dari "pertengkaran" ini memungkinkan untuk meluruskan ureter, yang, pada umumnya, sangat memanjang. Ini "menanggalkan pakaian" tidak melanggar suplai darah dan persarafannya, yang dikonfirmasi oleh data dari pemeriksaan follow-up pasien yang dioperasi dengan aktivitas kontraktil normal dari ureter (adanya sistoid pada urogram ekskretoris).

Tahap selanjutnya dari pemodelan adalah reseksi transversal ureter untuk memberikan panjang yang diperlukan untuk penerapan ureterocysto-anastomosis yang tepat. Jaringan resisten dinding ureter dirujuk untuk pemeriksaan histologis, yang sangat penting dalam menentukan waktu pemisahan postoperatif anastomosis dan prognosis pemulihan kontraktilitas.

Pada tahap berikutnya, perawatan operatif megaureter melakukan reseksi miring longitudinal pada bagian distal ureter. Bergantung pada usia pasien, panjang reseksi longitudinal dapat bervariasi, namun, secara umum, sesuai dengan sepertiga bagian bawah. N.A. Lopatkin menghasilkan ureter duplikat, dan bukan reseksi untuk tujuan trauma trauma yang paling sedikit dan pelestarian elemen neuromuskular terbesar. Saat melakukan dally, dianjurkan untuk menggunakan lapisan nodal, dan ureterocystoanastomosis harus diterapkan sesuai dengan prinsip "inkwell-non-spillage".

Jahitan ureter di sepanjang dinding samping dilakukan dengan menggunakan bahan jahit resorbable secara terus menerus. Pencerahan ureter setelah pemodelan harus memastikan urin tanpa hambatan dalam kondisi fungsi evakuasi yang berkurang, dan diameternya harus sesuai dengan ukuran terowongan antireflux pada dinding kandung kemih. Perlakuan operasi lebih lanjut dari megaureter tidak berbeda dari prosedur standar ureterocystoanastomosis. Segera sebelum anastomosis diterapkan, ureter dilumasi oleh tabung pengeringan intubasi dengan diameter yang dibutuhkan (10-12 SN). Bergantung pada beratnya perubahan sklerotik di dinding, yang ditentukan oleh pemeriksaan histologis, lapisan ureter dilakukan selama 7 sampai 14 hari.

Sebagai aturan, pemeriksaan histologis menunjukkan penurunan tajam pada serat saraf dan elastis. Ekspresi sklerosis pada lapisan otot dengan atrofi otot hampir lengkap, fibrosis di bawah lapisan lendir. Ureteritis segmentaris

Efektivitas ureterocystoanastomosis dengan mega -ureter, tergantung pada metode operasi, adalah 93-99%.

Dengan penurunan yang sangat nyata pada kapasitas sekretori ginjal (ketidakcukupan sekresi dengan nefrosintigrafi dinamis lebih dari 95%) dilakukan nephroureterectomy.

Dengan ancaman langsung terhadap kehidupan pasien karena gagal ginjal atau komplikasi septik purulen dengan alat pengukur tekanan tinggi melakukan "penghematan" ureterokutaneomostomi (gantung, berbentuk T, terminal), yang memungkinkan Anda menarik pasien dari kondisi parah. Kemudian, setelah menghilangkan alasan utama pengembangan megaureter, penutupan dilakukan oleh ureterokutaneostom.

Cara alternatif untuk mendapatkan urin dari VMP adalah nephrostomy tusukan perkutan, yang dianggap kurang traumatis dibanding ureterokutaneostomi. Di masa depan, Anda tidak perlu melakukan perawatan operatif megaureter untuk menutup ureterokutaneumostomi.

Pengobatan megouradera: metode minimal invasif

Baru-baru ini, semakin aktif memperkenalkan berbagai metode invasif minimal dari megifteters pengobatan:

• diseksi endoskopi; 
• bougie; 
• dilatasi balon; 
• stenting PMS dalam megaureter obstruktif;
• pengenalan endoskopi zat pembentuk volume di rongga ureter dengan megaureter refraksi.

Namun, kurangnya data mengenai konsekuensi jangka panjang dari metode perawatan megourarea minimal invasif menentukan penerapan metode ini secara terbatas. Penerapan utama metode invasif minimal adalah pada pasien yang lemah; di hadapan penyakit bersamaan yang parah dan dengan kontraindikasi lainnya terhadap metode perawatan opera megaureter yang umum diterima.

Dengan demikian, perawatan operatif dari sebuah mega -ureter pada displasia neuro-otot dari ureter ditujukan untuk mengembalikan bagian urin pada pelvis mZ di sepanjang ureter ke dalam kandung kemih, mengurangi panjang dan diameter tanpa mengganggu integritas alat neuromuskular dan menghilangkan PMR. Lebih dari 200 metode koreksi untuk displasianya telah diusulkan. Pilihan metode dan metode intervensi bedah ditentukan oleh sifat dan derajat manifestasi klinis penyakit, adanya komplikasi, kondisi umum pasien.

Konservatif pengobatan megaureter tidak menjanjikan. Ini dapat digunakan pada periode pra operasi, karena dengan pemilihan agen antibakteri yang paling hati-hati adalah mungkin untuk mencapai pengampunan pielonefritis selama beberapa minggu dan sangat jarang selama beberapa bulan.

Namun, ketika membangun fungsi normal ginjal (metode penelitian radioisotop), disarankan untuk sementara menunda perawatan operatif megaureter, karena diagnosis banding antara displasia neuromuskular ureter, obstruksi fungsional, ketidakseimbangan pertumbuhannya pada bayi sangat sulit dilakukan.

Saat memastikan hilangnya fungsi ginjal, perawatan operatif megaureter ditunjukkan.

Operasi paliatif (nephro-, pyelo-, uretero- dan epicystostomy) tidak efektif. Metode radikal untuk pengobatan displasia neuromuskular ureter diperlihatkan. Hasil terbaik diperoleh pada pasien yang dioperasi pada tahap ke-1 dan ke-2 dari penyakit ini. Mayoritas pasien dirujuk ke klinik untuk pemeriksaan dan perawatan urologi pada tahap III atau II penyakit ini. Pada tahap ketiga, indikasi pembedahan relatif, karena pada saat ini proses di ginjal dan ureter praktis tidak dapat diubah. Akibatnya, efektivitas pengobatan dengan megalocera toraks dapat ditingkatkan, terutama dengan memperbaiki diagnosis defek perkembangan ini, yaitu pengenalan metode pemeriksaan urin-radiologis yang lebih luas ke dalam praktik rumah sakit dan poliklinik somatik anak-anak.

Stereo perawatan operatif ditunjukkan pada usia berapa pun setelah diagnosis dan persiapan pra operasi untuk kebutuhan umum. Taktik yang menunggu untuk penyakit ini tidak dapat dibenarkan. Operasi plastik memberikan hasil terbaik, sebelumnya mereka diproduksi.

Nephroureterectomy digunakan hanya untuk perubahan destruktif ireversibel di ginjal, penurunan tajam fungsinya dan adanya ginjal kontralateral yang sehat.

A.Ya. Pytel, A.G. Pugachev (1977) percaya bahwa tugas utama operasi rekonstruktif dan plastik untuk displasia neuromuskular ureter adalah eksisi dari situs yang menciptakan hambatan, memodelkan diameter ke kaliber normal, neoimplantasi ke dalam kandung kemih, dan operasi antireflux.

Pengalaman menunjukkan bahwa dengan reimplantasi ureter sederhana, tidak mungkin untuk menciptakan celah yang berfungsi dengan memuaskan, karena dengan reseksi bagian distal, seluruh mekanisme antiphluko yang kompleks rusak. Megaureter perawatan operatif harus ditujukan untuk normalisasi urodinamika dan eliminasi MTCT. Oksidoklinostomi langsung atau tidak langsung tanpa koreksi antireflux pada kebanyakan pasien dipersulit oleh TMR, yang mempromosikan proses perusakan ireversibel di dalam parenkim ginjal. Operasi antireflux bisa berhasil disediakan kanal submukosa yang panjang. Diameter ureter re-implan harus mendekati normal. Oleh karena itu, ketika merekonstruksi ureter, tidak cukup untuk menyaring panjang berlebih sepanjang panjangnya.

Operasi dengan megureter

Operasi oleh Bischoff

Memobilisasi separuh kandung kemih dan bagian panggul dari ureter. Ureter dibedah, menjaga bagian panggul dari departemen. Bagian yang diperbesar dari bagian distal direkam. Sisa tabung dibentuk dan dijahit bersama dengan bagian yang tersisa dari bagian dinding intra-dinding ureter. Dalam kasus anomali bilateral, perawatan bedah megaureter dilakukan pada kedua sisi.

J. Williams, setelah reseksi megalocerera, implan ureter ke dinding kandung kemih dengan arah miring, menciptakan "manset" dari dinding.

Operasi oleh V. Gregor

Lakukan sayatan pararektal yang lebih rendah. Tas peritoneal secara blak-blakan dikelupas dan dialihkan ke arah yang berlawanan. Saluran ureter terbuka dan terisolasi secara extraperitoneal dari lubang di kandung kemih. Kemudian dinding posterior kandung kemih dipisahkan dan dibedah ke selaput lendir dari tempat pertemuan ureter menuju puncak pada jarak 3 cm. Ureter ditempatkan pada luka, dan jahitan yang diikat dijahit di atas dinding kandung kemih. Lukanya dijahit ketat.

V. Politano, V. Lidbetter reimplanted ureter terlebih dahulu selama 1-2 cm dilakukan di bawah membran mukosa kandung kemih dan baru kemudian diangkat ke permukaan dan tetap.

Beberapa penulis mengecualikan penyempitan lubang ureter dan ujungnya dijahit pada lubang dinding kandung kemih yang terbentuk.

Operasi NA. Lopatkunu-A.J. Svidleru

Setelah pembentukan urin dengan metode M. Bishov, dia direndam di bawah membran serosa dari bagian bawah usus besar, yaitu, mereka melakukan ureteroenteropexy. Menurut para penulis, ureter itu "ditanamkan" dengan baik di jaringan sekitarnya, dan antara usus dan ureter membentuk jaringan vaskular yang menyediakan suplai darah tambahan. Kelemahan dari megaureter perawatan ini adalah kemampuan untuk melakukan itu hanya di sisi kiri. Di sebelah kanan, perendaman hanya bisa anti peristaltik, yang melanggar urin. Selain itu, operasi ini tidak memungkinkan untuk menghilangkan perluasan ureter cystoid yang lebih rendah. Kelemahan yang signifikan dari metode ini adalah perlunya mobilisasi lengkap dari cystoid yang lebih rendah, yang menyebabkan terjadinya avaskularisasi dan denervasi.

Dengan kekurangan ini, N.A. Lopatkin, L.N. Lopatkina (1978) mengembangkan teknik baru untuk perawatan bedah megaureter, yang terdiri dari pembentukan katup intramural sambil mempertahankan vaskularisasi dan pengawetan ureter, lapisan ototnya, dan penyempitan pencerahan bagian yang diperbesar ke celah seperti melalui duplikasi.

Operasi di Lopatkin-LN. Lopatkina

Melakukan sayatan arkuata di pangkal paha. Sudut atas potongan bisa mencapai lengkungan tepi. Memobilisasi bagian yang diperbesar dari ureter. Fitur khusus dari tahap ini adalah sikap yang sangat berhati-hati terhadap pembuluh darah dari ureter. Daerah yang paling terkena dampak, yang telah kehilangan kontraktilitasnya (biasanya sistoid bawah), tidak terpengaruh sepanjang batas penyempitan interstisial, namun dengan 1 cm, yaitu turun sistoid. Bentuklah ureter duplikat selama sisa sistoid yang tersisa (dengan pelestarian penuh pembuluh darahnya) pada ban dengan catgut krom jahitan kontinu, mulai dari penyempitan selang sumbu. Lapisannya harus saling berdekatan. Gambaran ureterocystoanastomosis adalah pembentukan rol antireflux dari flap cystoid bagian bawah (di depan bukaannya).

Bukaannya menyerupai formasi seperti siput. Dengan demikian, duplikasi ureter menyempit lumen ektopik, dan saluran buta yang terbentuk berfungsi sebagai katup anatomis: pada saat buang air kecil atau dengan tekanan intravesif yang meningkat, aliran urin mengalir ke saluran kencing dan mengisi kedua saluran. Kanal buta, dipenuhi urin, dengan dindingnya bersentuhan dengan arus masuk dan menutupi arus urin dari kandung kemih ke panggul.

Operated treatment megaureter, diusulkan oleh NA. Lopatkin dan LN Lopatkina (1978), secara kualitatif berbeda dari intervensi berdasarkan reseksi ureter di seluruh lintang. Penulis mencapai penyempitan lumen ureter bukan dengan memotong strip ini atau yang lebar darinya, melainkan dengan membuat duplikat. Teknik ini memiliki beberapa keunggulan. Reseksi dengan lebar di atas cukup panjang mengganggu suplai darah ke ureter abnormal. Saat jaringan parut luka panjang, ureter berubah menjadi tabung kaku dengan kontraktilitas yang sangat terganggu. Pembentukan duplikasi tidak mengganggu suplai darahnya, dan karena "penggandaan" dinding, aktivitas peristaltik ureter sedikit meningkat. Dengan neoimplantasi, dinding "dua kali lipat", membentuk rol di sekitar lubang buatan, mencegah refluks.

A.V. Lyulko (1981) melakukan operasi ini sebagai berikut. Dengan sayatan berbentuk kunci, ureter terbuka secara ekstraperitoneal dan memobilisasinya sepanjang bagian yang diperbesar. Kemudian, mundur 2 cm dari dinding kandung kemih, cystoid bagian bawah dihidupkan kembali dan ujung distalnya melalui lubang masuk ke dalam kandung kemih. Selama sisa sistoid yang diperluas dari segmen pusat ureter dengan pelestarian mesenterium dan pembuluhnya membentuk duplikasi dengan memasang ban pada jahitan catgut terus menerus. Setelah itu, ujung tengah dengan penjepit yang dibuat khusus dibawa ke dalam kandung kemih melalui ujung distal yang teragungkan. Kedua ujungnya dijahit dengan jahitan catgut yang rumit. Jika ujung distal ureter invaginated sangat sempit dan ujungnya tidak memungkinkan, ia membelah sepanjang panjang dan tambahan dengan jahitan catgut terpisah yang menempel pada duplikasi.

A.V. Lyulko, Т.А. Chernenko (1981) melakukan penelitian eksperimental. Yang menunjukkan bahwa "papila" terbentuk tidak atrofi, tapi flattenes dan menjadi ditutupi dengan epitel kandung kemih. Bahkan dengan terciptanya tekanan intravesikal yang tinggi, anastomosis yang terbentuk pada kebanyakan kasus mencegah onset MTCT.

Sangat sulit untuk menyusun rencana perawatan untuk pasien dengan displasia neuromuskular bilateral pada ureter pada stadium III dari penyakit dengan gejala CRF. Pada pasien tersebut, perawatan bedah dapat dilakukan dalam dua tahap. Awalnya memaksakan nefrostomi. Dan kemudian melakukan operasi radikal pada bagian distal. Dalam beberapa tahun terakhir, taktik semacam itu telah ditinggalkan. Pertama, terapi detoksifikasi intensif, pengobatan antibakteri, merupakan rezim yang sering buang air kecil.

Setelah beberapa perbaikan dalam kondisi ini, penurunan aktivitas gejala pielonefritis diikuti oleh operasi radikal diikuti dengan drainase ureter dan kandung kemih yang lebih lama. Pada pasien ini, operasi satu langkah efektif dari dua sisi, karena pada periode pascaoperasi risiko eksaserbasi pielonefritis atau pengembangan bentuk purulen di ginjal yang dikeringkan oleh ureter yang tidak beroperasi sangat tinggi. Dalam kasus-kasus ketika kondisi pasien tidak memungkinkan melakukan operasi korektif pada waktu yang sama dari kedua sisi, nefrostomi diterapkan pada sisi kedua.

Pembedahan untuk displasia neuromuskular ureter harus dipertimbangkan sebagai satu tahap dalam terapi kompleks. Sebelum dan sesudah operasi, pasien harus diberi obat antiinflamasi secara ketat di bawah kontrol antibiotikogram. Untuk anak-anak di bawah usia muda (sampai 3 tahun) dan lebih tua dengan manifestasi klinis gagal ginjal kronis pada periode pasca operasi segera, di samping pengobatan antibakteri intensif, terapi infus diindikasikan selama 5-7 hari. Pengendalian dan koreksi komposisi elektrolit plasma darah, normalisasi keadaan asam-basa sangat diperlukan. Menunjukkan dosis pecahan transfusi darah tergantung pada usia anak dengan selang waktu 2-3 hari, terapi vitamin. Untuk keperluan sanitasi rumah sakit yang lebih cepat, perlu mencuci tabung drainase yang dimasukkan ke dalam ureter dan kandung kemih, larutan dimetilsulfoksida atau antiseptik lainnya.

Setelah keluar dari rumah sakit, pasien harus berada di bawah pengawasan ahli urologi, dan pasien usia anak - di bawah pengawasan dokter anak. Setiap 10-14 hari terus menerus selama 10-12 bulan pengobatan antibakteri harus dilakukan dengan perubahan obat, sebaiknya berdasarkan analisis data bakteriologis dan antibiogram urin. Hal ini bijaksana untuk menggabungkan pemberian oral agen antibakteri dengan aplikasi lokal mereka dengan iontophoresis (Iontophoresis antiseptik, kalium iodida, neostigmin, strychnine, induktotermnya, listrik). Hialuronidase tujuan pasca operasi, basis pirimidin, lidah dan stimulan biogenik lainnya membantu untuk meningkatkan suplai darah ke ureter, pengurangan sclerosing dioperasikan dan penguatan proses reparatif di dinding saluran kemih dan di jaringan sekitarnya.

Manajemen lebih lanjut

Tindak lanjut klinis pasien yang telah menjalani perawatan bedah dari mega -ureter harus dilakukan oleh ahli urologi dan nefrologis, dan pasien anak-anak untuk pasien anak-anak. Kelangsungan hidup PMS yang baik dan tidak adanya eksaserbasi pielonefritis selama 5 tahun memungkinkan anak tersebut diperhitungkan.

Perkiraan

Prognosis postoperatif untuk sebuah mega -ureter sangat bergantung pada pelestarian fungsi ginjal.