Nefrologis: penyakit ginjal

Nefrologi adalah dokter spesialis pencegahan, diagnosis, dan pengobatan penyakit ginjal pada semua stadium, mulai dari gangguan dini hingga gagal ginjal stadium akhir, termasuk persiapan terapi penggantian ginjal dan penanganan pascatransplantasi. Tujuan mereka adalah memperlambat hilangnya fungsi ginjal, mengurangi risiko kardiovaskular, dan menjaga kualitas hidup pasien. [1]

Pekerjaan seorang nefrologis meliputi penilaian gejala dan faktor risiko, pemesanan tes laboratorium dan pencitraan, interpretasi hasil, dan pemilihan perawatan yang dipersonalisasi. Penanganannya seringkali memerlukan pendekatan tim yang melibatkan dokter umum, kardiolog, endokrinolog, ahli gizi, dan spesialis lainnya. [2]

Seorang nefrologis mengawasi pasien sebelum dan sesudah transplantasi, mengelola imunosupresi, mencegah komplikasi, dan tindak lanjut jangka panjang. Mereka juga mengelola perawatan selama dialisis dan mengedukasi pasien tentang cara berpartisipasi secara sadar dalam perawatan mereka. [3]

Bidang keahlian yang terpisah adalah nefrologi pediatrik dan masalah kehamilan pada penyakit ginjal kronis. Situasi ini memerlukan pemantauan yang lebih sering, penyempurnaan terapi, dan koordinasi dengan dokter spesialis kandungan dan kebidanan serta dokter anak. [4]

Kapan harus menemui dokter spesialis nefrologi

Alasan konsultasi meliputi perubahan analisis urin umum, adanya protein atau darah, edema, busa dalam urin, tekanan darah tinggi yang terus-menerus, penurunan produksi urin, nyeri punggung bawah disertai demam, serta kelelahan yang tidak dapat dijelaskan dan gatal-gatal pada kulit. Rujukan dini ke dokter spesialis mengurangi risiko perkembangan penyakit dan komplikasi kardiovaskular. [5]

Konsultasi dengan dokter spesialis ginjal wajib dilakukan jika dicurigai adanya penyakit ginjal primer, jika fungsi ginjal memburuk dengan cepat, jika diagnosisnya kompleks, atau jika biopsi ginjal diperlukan. Konsultasi juga dianjurkan saat mempersiapkan terapi penggantian ginjal dan jika perkiraan laju filtrasi glomerulus di bawah 30 ml per menit per 1,73 meter persegi. [6]

Pasien dengan diabetes, hipertensi, obesitas, riwayat penyakit ginjal keluarga, dan penyakit kardiovaskular harus menjalani skrining penyakit ginjal kronis secara berkala dengan perkiraan laju filtrasi glomerulus (EGFR) dan rasio albumin terhadap kreatinin urin (UACR). Albuminuria merupakan indikator dini kerusakan ginjal. [7]

Pada kondisi akut – penurunan produksi urine secara tiba-tiba, kelemahan berat, kebingungan, sesak napas berat, nyeri dada, demam tinggi disertai nyeri saat buang air kecil – diperlukan perawatan darurat segera, karena hal ini mungkin mengindikasikan cedera ginjal akut atau infeksi berat. [8]

Tabel 1. Keluhan umum dan tindakan dokter

Keluhan	Mengapa ini penting?	Apa saja yang akan diperiksa oleh dokter spesialis nefrologi?	Langkah pertama
Busa dalam urin, pembengkakan	Kemungkinan albuminuria dan retensi natrium	Urinalisis, rasio albumin terhadap kreatinin, biokimia darah	Pembatasan garam, klarifikasi obat
Tekanan darah tinggi	Tekanan merusak glomeruli	Pemantauan tekanan darah di rumah, tes darah dan urine	Memilih terapi untuk mengontrol tekanan darah
Darah dalam urin	Risiko kerusakan glomerulus	Mikroskopi sedimen, albuminuria, ultrasonografi	Pengecualian penyebab urologi, rujukan sesuai indikasi
Penurunan tajam dalam urin	Tanda cedera akut	Kreatinin, elektrolit, diagnostik ultrasonografi	Penghentian agen nefrotoksik, pemulihan volume

Bagaimana seorang nefrologis membuat diagnosis?

Kit dasar mencakup urinalisis lengkap, penilaian kuantitatif albuminuria menggunakan rasio albumin terhadap kreatinin dalam satu sampel urin, dan estimasi laju filtrasi glomerulus (LFG) berdasarkan kreatinin menggunakan persamaan terkini tanpa penyesuaian ras. Jika terdapat keraguan atau jika estimasi tidak sesuai dengan gambaran klinis, laju cystatin C atau estimasi gabungan akan dihitung. [9]

Rasio albumin terhadap kreatinin merupakan penanda sensitif kerusakan glomerulus dini. Nilai terkonfirmasi sebesar 3 mg/mmol atau lebih tinggi dianggap signifikan secara klinis. Untuk nilai antara 3 dan 70 mg/mmol, sampel ulang pagi hari direkomendasikan untuk verifikasi. Nilai 70 mg/mmol atau lebih tinggi tidak memerlukan konfirmasi. [10]

Diagnostik instrumental meliputi pemeriksaan ultrasonografi ginjal dan saluran kemih untuk menilai ukuran, struktur, dan keberadaan obstruksi. Computed tomography dan magnetic resonance imaging (MRI) dilakukan sesuai indikasi, dengan mempertimbangkan keamanan agen kontras pada pasien dengan penurunan fungsi ginjal. Biopsi ginjal dilakukan jika dicurigai adanya penyakit imun-inflamasi, perjalanan penyakit tidak khas, atau terdapat perubahan yang cepat. [11]

Seorang nefrologis menilai risiko kardiovaskular secara keseluruhan, anemia, gangguan mineral-tulang, defisiensi nutrisi, dan nutrisi, karena penyakit ginjal kronis merupakan kondisi sistemik yang memengaruhi pembuluh darah, tulang, darah, dan metabolisme. Hal ini tidak hanya menentukan pengobatan tetapi juga frekuensi tindak lanjut. [12]

Tabel 2. Pemeriksaan laboratorium dasar oleh dokter spesialis nefrologi

Belajar	Apa yang ditunjukkannya?	Kapan obat ini diresepkan?	Cara menafsirkan
Analisis urin umum	Leukosit, eritrosit, protein, silinder	Kepada semua orang pada kontak awal dan secara dinamis	Nitrit dan leukosit pada gejala infeksi, eritrosit pada kerusakan glomerulus
Rasio albumin terhadap kreatinin	Cedera glomerulus dini	Penyaringan kelompok risiko dan pemantauan pengobatan	<3 mg per mmol adalah normal, 3-30 adalah peningkatan sedang, >30 adalah peningkatan yang nyata
Kreatinin dan perkiraan laju filtrasi glomerulus	Fungsi penyaringan	Ada kecurigaan adanya kerusakan	Kategori laju filtrasi glomerulus dari G 1 hingga G 5
Cystatin C	Klarifikasi fungsi sebenarnya	Ketidakkonsistenan dengan presentasi klinis, nilai berat badan ekstrem, usia lanjut	Membantu memastikan penyakit ginjal kronis

Bagaimana penyakit ginjal kronis diklasifikasikan?

Penyakit ginjal kronis didefinisikan sebagai penurunan fungsi ginjal yang persisten selama lebih dari tiga bulan atau bukti kerusakan struktural dengan konsekuensi klinis. Penilaian didasarkan pada dua sumbu: laju filtrasi glomerulus dan kategori albuminuria. Pendekatan ini menstandardisasi diagnosis dan prognosis. [13]

Laju filtrasi glomerulus dibagi menjadi lima kategori penurunan fungsi dari G 1 hingga G 5. Hal ini membantu menentukan risiko, frekuensi pemantauan dan waktu persiapan untuk terapi penggantian ginjal. [14]

Kategori albuminuria dari A1 hingga A3 mencerminkan tingkat kerusakan filtrasi glomerulus. Semakin tinggi albuminuria, semakin tinggi risiko progresi dan kejadian kardiovaskular, bahkan dengan laju filtrasi glomerulus yang relatif terjaga. [15]

Kombinasi kategori laju filtrasi glomerulus dan albuminuria menentukan risiko individu serta intensitas pengobatan dan pemantauan. Pendekatan berbasis risiko ini mendasari rekomendasi terkini. [16]

Tabel 3. Klasifikasi berdasarkan laju filtrasi glomerulus

Kategori	Laju filtrasi glomerulus, ml per menit per 1,73 meter persegi	Interpretasi klinis
G 1	≥ 90	Normal atau meningkat jika ada tanda-tanda kerusakan lainnya
G 2	60-89	Sedikit berkurang jika ada tanda-tanda kerusakan lainnya
G 3a	45-59	Sedikit berkurang
G 3b	30-44	Berkurang secara signifikan
G 4	15-29	Penurunan yang parah
G 5	< 15	Gagal ginjal

Tabel 4. Kategori Albuminuria

Kategori	Rasio albumin terhadap kreatinin, mg/g	Rasio albumin terhadap kreatinin, mg/mmol	Keterangan
Sebuah 1	< 30	< 3	Normal atau sedikit meningkat
Sebuah 2	30-300	jam 3:30	Cukup tinggi
Sebuah 3	> 300	> 30	Sangat tinggi

Tabel 5. Penilaian risiko perkembangan berdasarkan kombinasi kategori laju filtrasi glomerulus dan albuminuria

Kombinasi kategori	Risiko prognostik	Taktik pengawasan
G 1-G 2 dengan A 1	Pendek	Pemantauan dan koreksi faktor risiko secara berkala
G 1-G 2 dengan A 2, atau G 3a dengan A 1	Sedang	Pemantauan rutin, farmakoterapi nefroprotektif
G 3b dengan A 2, atau G 3a dengan A 3	Tinggi	Nefroproteksi intensif, pemantauan rutin dan konsultasi dengan dokter spesialis nefrologi
G 4-G 5 atau A 3 pada kecepatan berapa pun	Sangat tinggi	Supervisi nefrologis, persiapan terapi penggantian ginjal

Nefroproteksi: tujuan dan langkah pertama

Tujuan dasar meliputi kontrol tekanan darah, pengurangan albuminuria, berhenti merokok, pembatasan garam, dan manajemen berat badan. Pengukuran tekanan darah standar lebih disukai, dan tekanan sistolik harus diturunkan ke target pedoman jika dapat ditoleransi dan aman. [17]

Pola makan memainkan peran independen: asupan natrium dianjurkan kurang dari 2 g per hari, setara dengan sekitar 5 g garam dapur, serta asupan protein individual dengan bantuan ahli gizi klinis. Penekanan diberikan pada produk segar, dan kadar kalium dan fosfor dipantau sesuai kebutuhan. [18]

Penting untuk menghindari dehidrasi, penggunaan obat antiinflamasi nonsteroid yang berlebihan, dan penggunaan agen kontras yang tidak terkontrol. Jika terjadi nyeri, alternatif lain harus dipertimbangkan dengan berkonsultasi dengan dokter untuk mengurangi risiko cedera ginjal akut. [19]

Pasien dianjurkan untuk mendapatkan vaksinasi yang sesuai dengan usia dan kondisinya, serta pemantauan kadar gula darah secara teratur untuk diabetes, lipid, anemia, dan gangguan mineral-tulang. Kombinasi tindakan ini secara bersamaan mengurangi tingkat kehilangan fungsi dan risiko kardiovaskular secara keseluruhan. [20]

Tabel 6. Sasaran dan tindakan harian nefroproteksi

Arah	Target	Langkah-langkah praktis
Tekanan	Menurunkan tekanan sistolik ke target yang aman	Pemantauan di rumah, pemilihan terapi, pengurangan garam
Albuminuria	Penurunan dalam jumlah yang signifikan secara klinis	Optimalisasi terapi, kontrol setelah 3-6 bulan
Nutrisi	Natrium kurang dari 2 g per hari	Hindari menambahkan garam dan pilih makanan dengan kandungan garam rendah
Merokok	Penolakan total	Dukungan dan program berhenti merokok

Terapi obat dengan manfaat yang terbukti

Inhibitor enzim pengubah angiotensin dan penghambat reseptor angiotensin II mengurangi protein dalam urin dan memperlambat perkembangan penyakit ginjal kronis. Setelah memulai atau meningkatkan dosis, kreatinin dan kalium dipantau selama 1-2 minggu; perubahan kreatinin sedang diperkirakan terjadi. Menggabungkan kedua kelompok tidak direkomendasikan. [21]

Inhibitor kotransporter natrium-glukosa tipe 2 diindikasikan untuk orang dewasa dengan penyakit ginjal kronis sebagai bagian dari terapi standar, termasuk mereka yang menderita diabetes, untuk memperlambat penurunan fungsi ginjal dan mengurangi risiko kardiovaskular. Sejumlah sistem kesehatan telah mengonfirmasi manfaat obat ini dengan perkiraan laju filtrasi glomerulus (EGFR) mulai sekitar 20 ml per menit per 1,73 meter persegi. [22]

Pada pasien diabetes melitus dan albuminuria persisten meskipun telah menjalani terapi dengan penghambat enzim pengubah angiotensin atau penghambat reseptor angiotensin II, penambahan antagonis reseptor mineralokortikoid nonsteroid, seperti finerenon, dipertimbangkan, asalkan kadar kalium dan laju filtrasi glomerulus normal. Hal ini selanjutnya mengurangi risiko gangguan ginjal dan kardiovaskular. [23]

Pilihan terapi hipoglikemik untuk diabetes dengan penyakit ginjal kronis mencakup kelas prioritas dengan nefroproteksi dan kardioproteksi yang terbukti. Standar saat ini menekankan peran inhibitor kotransporter natrium-glukosa tipe 2 sebagai terapi lini pertama, tergantung pada laju filtrasi glomerulus, serta kemungkinan penambahan agonis reseptor peptida mirip glukagon tipe 1 jika diperlukan. [24]

Tabel 7. Kelompok obat utama untuk penyakit ginjal kronis

Kelompok	Untuk siapa ini diindikasikan?	Efek yang diharapkan	Apa yang harus dikontrol
Penghambat enzim pengubah angiotensin atau penghambat reseptor angiotensin II	Albuminuria, hipertensi arteri	Pengurangan albuminuria, perlindungan glomeruli	Kreatinin dan kalium setelah 1-2 minggu
Inhibitor kotransporter natrium-glukosa tipe 2	Orang dewasa dengan penyakit ginjal kronis, termasuk diabetes	Penurunan fungsi yang lebih lambat, lebih sedikit rawat inap	Volume, risiko infeksi genital
Antagonis reseptor mineralokortikoid nonsteroid	Diabetes dengan albuminuria selama terapi dasar	Perlindungan nefro dan kardioproteksi tambahan	Kalium, kreatinin
Diuretik dan agen antihipertensi lainnya	Kontrol tekanan dan pembengkakan	Mengurangi risiko perkembangan dan kejadian	Elektrolit, gejala

Kondisi akut: apa yang dianggap mendesak?

Cedera ginjal akut adalah penurunan fungsi ginjal yang cepat dan berlangsung dalam beberapa hari, ditandai dengan peningkatan kreatinin dan perubahan produksi urin. Penyebab umumnya meliputi dehidrasi, infeksi, efek obat, dan obstruksi saluran kemih. Langkah awal meliputi penanganan penyebab yang mendasari, penghentian obat yang berpotensi nefrotoksik, dan pemulihan volume urin. [25]

Obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS) dapat menyebabkan cedera ginjal akut, terutama pada lansia, dengan penurunan fungsi ginjal, dehidrasi, gagal jantung, atau bila dikonsumsi bersamaan dengan inhibitor enzim pengubah angiotensin atau penghambat reseptor angiotensin II (ARB) dan diuretik. Pengobatan sendiri dengan obat-obatan tersebut tanpa berkonsultasi dengan dokter tidak disarankan. [26]

Selama kehamilan, penggunaan obat antiinflamasi nonsteroid setelah minggu kedua puluh membawa risiko bagi janin karena efeknya pada ginjal dan volume cairan ketuban; obat-obatan tersebut harus dihindari kecuali jika diindikasikan secara ketat dan di bawah pengawasan spesialis. [27]

Jika terdapat tanda-tanda obstruksi, sepsis, hiperkalemia persisten, penurunan tajam laju filtrasi glomerulus, peningkatan dispnea, atau gejala uremik berat, perawatan medis darurat dan kemungkinan rawat inap diperlukan. [28]

Tabel 8. Tanda-tanda bahaya yang memerlukan tindakan segera

Situasi	Apa yang harus dilakukan	Untuk apa
Penurunan tajam dalam buang air kecil	Segera pergi ke ruang gawat darurat	Risiko cedera akut
Suhu tinggi dan nyeri saat buang air kecil	Penilaian dan pengobatan yang mendesak	Risiko sepsis dan obstruksi
Hiperkalemia persisten menurut tes	Koreksi darurat	Risiko aritmia
Kombinasi obat pereda nyeri dan dehidrasi	Hentikan dan ganti cairan di bawah kendali	Pencegahan penurunan fungsi

Kapan seorang nefrologi benar-benar diperlukan?

Pedoman saat ini merekomendasikan rujukan ke nefrologi jika albuminuria terus-menerus tinggi, penurunan fungsi yang signifikan, atau penurunan laju filtrasi yang cepat, serta hipertensi resisten dan gangguan penyerta yang sulit diobati seperti anemia atau gangguan mineral-tulang. Jika perkiraan risiko kegagalan terminal dalam lima tahun adalah 3% hingga 5%, konsultasi juga disarankan. [29]

Kriteria rujukan klasik meliputi rasio albumin terhadap kreatinin sebesar 70 mg/mmol atau lebih, kombinasi albuminuria signifikan lebih dari 30 mg/mmol dengan darah tanpa rasa sakit dalam urin, penurunan laju filtrasi yang terus-menerus sebesar 25% atau lebih ke kategori yang lebih parah, penurunan sebesar 15 ml/menit/1,73 meter persegi per tahun, dan kurang dari 30 ml/menit/1,73 meter persegi.[30]

Anak-anak dan remaja dengan tanda-tanda penyakit ginjal kronis, ibu hamil dengan penyakit ginjal kronis, atau mereka yang mengalami albuminuria berat juga memerlukan konsultasi spesialis. Hal ini memungkinkan penyesuaian pengobatan yang tepat waktu dan pemantauan yang aman. [31]

Dalam kasus ketidakpastian diagnostik, kecurigaan lesi imun-inflamasi, atau kebutuhan biopsi ginjal, keputusan dibuat oleh dokter spesialis nefrologi, dengan mempertimbangkan risiko, manfaat, dan alternatif. [32]

Tabel 9. Kriteria rujukan ke dokter spesialis nefrologi

Kriteria	Ambang	Komentar
Rasio albumin terhadap kreatinin	≥ 70 mg/mmol	Arah tidak tergantung pada kecepatan filtrasi
Albuminuria lebih dari 30 mg/mmol dan hematuria tanpa rasa sakit	Ya	Singkirkan penyebab urologi
Penurunan laju filtrasi	< 30 ml per menit per 1,73 meter persegi	Konsultasi wajib
Penurunan fungsi yang cepat	≥ 15 ml per menit per 1,73 meter persegi per tahun atau ≥ 25% dengan transisi kategori	Diagnostik dan koreksi intensif

Diet dan gaya hidup untuk penyakit ginjal

Membatasi asupan natrium hingga kurang dari 2 g per hari membantu mengendalikan tekanan darah dan pembengkakan. Membaca label makanan, menghindari penambahan garam, dan memilih makanan segar daripada makanan olahan sangatlah bermanfaat. Asupan protein, kalium, dan fosfor disesuaikan secara individual dengan bantuan ahli gizi, dengan mempertimbangkan stadium penyakit dan kondisi terkait lainnya. [33]

Pola makan yang menekankan sayur-sayuran, buah-buahan, makanan utuh, lemak sehat, dan serat yang cukup mendukung kesehatan metabolisme. Bagi mereka yang rentan terhadap hiperkalemia, jenis dan porsi makanan harus dipilih dengan cermat, dan bagi mereka yang memiliki gangguan mineral-tulang, kelebihan fosfor harus dibatasi, terutama dari suplemen dan minuman berkarbonasi. [34]

Regimen minum sebaiknya didiskusikan dengan dokter: pada kasus edema, gagal jantung, dan laju filtrasi rendah, pembatasan cairan terkadang diperlukan, sementara pada kasus kecenderungan dehidrasi, asupan yang cukup dianjurkan. Melakukan hal yang ekstrem sendirian tidaklah disarankan. [35]

Aktivitas fisik intensitas sedang, berhenti merokok, dan pengendalian berat badan melengkapi terapi obat dan meningkatkan prognosis. Komponen-komponen ini sama pentingnya dengan pengobatan, dan efeknya bersifat aditif terhadap terapi obat. [36]

Tabel 10. Pedoman diet untuk penyakit ginjal kronis

Komponen	Rekomendasi	Catatan
Garam	Kurang dari 2 g natrium per hari	Sekitar 5 g garam dapur
Protein	Secara individu berdasarkan tahap	Dengan partisipasi ahli gizi
Kalium	Secara individu	Koreksi hiperkalemia
Fosfor	Membatasi kelebihan	Hindari aditif fosfat

Persiapan untuk kunjungan Anda dan apa yang harus dibawa

Membawa catatan harian tekanan darah berisi tanggal dan waktu pengukuran, daftar semua obat dan suplemen beserta dosisnya, hasil tes terbaru, dan daftar pertanyaan Anda akan sangat membantu. Ini menghemat waktu dan membantu menyesuaikan perawatan dengan lebih tepat. [37]

Sebelum memeriksa rasio albumin terhadap kreatinin, sebaiknya lakukan tes pagi hari, dan jika hasilnya antara 3 dan 70 mg/mmol, disarankan untuk mengulang tes. Hal ini meningkatkan akurasi diagnostik. [38]

Jika Anda sedang mengonsumsi obat pereda nyeri, terutama obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID), pastikan untuk memberi tahu dokter Anda. Bersama-sama, Anda dapat mengembangkan strategi manajemen nyeri yang lebih aman. [39]

Jika Anda menderita diabetes dan penyakit ginjal kronis, diskusikan tujuan pengendalian gula darah dan tekanan darah Anda terlebih dahulu untuk membuat rencana komprehensif yang mencakup obat-obatan yang melindungi ginjal dan jantung Anda. [40]

Ringkasan singkat

Nefrologi adalah spesialis kunci dalam deteksi dini dan perlambatan progresi penyakit ginjal. Pendekatan modern didasarkan pada penilaian laju filtrasi glomerulus dan albuminuria, pemantauan tekanan darah, diet rendah natrium, pengobatan yang terbukti efektif, dan rujukan tepat waktu ke spesialis berdasarkan kriteria yang jelas. Pendekatan komprehensif ini mengurangi risiko progresi menjadi gagal ginjal dan kejadian kardiovaskular. [41]